CREACIÓN DE UNA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD MIXTA

ALTERNATIVA COMO RESPUESTA A LAS DIFERENTES FALENCIAS

PRESENTADAS EN EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO: SALUD SOCIAL
S.A EPS.

Autores:
Geraldine Henríquez Payares.
Ingrid Galarcio.
María José Espitia.
Vanessa Hernández Villadiego.

Universidad de Córdoba.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Programa de Administración en Salud.
Comunicación Empresarial.
Montería – Córdoba.
2016.
 1. Introducción.

La crisis del sistema de salud Colombiano se ha venido evidenciando desde hace

varios años. Prueba de ello es el incremento acelerado de las tutelas interpuestas
por los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para
acceder a servicios de salud. En este sentido se pronunció la Corte Constitucional
en sentencia T-760 de 2008. Expresó la Corte que gran cantidad de las tutelas
presentadas en salud corresponden a servicios médicos que ya están reconocidos
a los usuarios en el Plan Obligatorio de Salud, llamó la atención sobre graves
fallas en los órganos estatales de control y protección del derecho a la salud, tales
como, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la Comisión de Regulación
de la Salud y el Ministerio de la Protección Social, y detectó omisiones de los
entes de vigilancia del sector, como la Superintendencia Nacional de Salud.

Se necesita entonces una reforma profunda que aborde integralmente los

problemas de insuficiente cobertura, corrupción y oportunidad y calidad en la
prestación de los servicios de salud; sumándole a ello la necesidad de establecer
una estructura financiera sólida que permita ofrecer servicios de calidad a costos
razonables a todos los pacientes que requieran de los servicios, un adecuado flujo
de recursos y mejoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores del
sector salud.

Por lo anterior, ha surgido SALUD SOCIAL S.A E.P.S, la cual es una sociedad
anónima de naturaleza abierta, con personería jurídica, aprobada por la
superintendencia Nacional de Salud mediante la resolución 1231 del 20 de abril de
2016, para administrar los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS a nivel
nacional. En SALUD SOCIAL S.A E.P.S nos hemos convertido en innovadores,
ya que nuestro actual Modelo de Salud, diferente al resto de modelos del mercado
se fundamenta en lo preventivo (PYP Promoción y Prevención) para evitar la
presencia de las enfermedades. Este modelo nos hace la administradora de salud
en Colombia que valora al usuario como lo más importante, como su centro, su
principio y su fin.
 2. Objetivos.

2.1 Objetivo General.

 Mantener una efectiva, proactiva y real participación de los asociados y

usuarios de los servicios de la Entidad, en el direccionamiento,
administración, control social, vigilancia, evaluación y seguimiento de la
gestión empresarial; para lo cual, facilitará su desarrollo profesional y su
crecimiento personal y estimulará su concurso y compromiso en el
desarrollo empresarial al interior y al exterior de esta; para que puedan
proyectarse y progresar con ella como una verdadera empresa social que
no pierde su esencia solidaria y comunitaria al ampliar su participación en
el mercado; sino que por el contrario proyecta su modelo en otros
escenarios y contribuye a la construcción del tejido social para el país.

2.2 Objetivos específicos:

 Garantizar a los afiliados el acceso a un Plan de Beneficios de Salud,

financiado con recursos públicos de la Seguridad Social que asegure el
derecho a la salud, desarrollando un Modelo de Atención ajustado a las
necesidades en salud y las expectativas de los usuarios, a las exigencias
de la normatividad vigente y a un desarrollo empresarial que tome
decisiones adecuadas y oportunas acerca de la cantidad y calidad de
los servicios en salud de los afiliados, a partir de una evaluación
sistemática de variables epidemiológicas y demográficas, de la
capacidad de respuesta e infraestructura instalada de la red hospitalaria
y de las condiciones jurídicas de la seguridad social; con acciones
costo efectivas en la inversión y en el uso eficiente de los recursos,
contribuyendo a minimizar el impacto negativo de los factores de riesgo
que inciden en las condiciones de salud de la población afilia.

 Asegurar una administración transparente, idónea, eficiente y efectiva de

los recursos recaudados por la gestión empresarial, que garantice un
crecimiento organizacional sostenido en el tiempo, bajo condiciones de
calidad y competitividad en el mercado, que permita un incremento ético y
progresivo de la solvencia económica y patrimonial de la Entidad; de
forma que responda adecuadamente con sus compromisos económicos;
optimice los recursos humanos, técnicos, tecnológicos, físicos de
conocimiento y de infraestructura disponibles y desarrolle las
capacidades humanas, técnicas y profesionales de las personas que
 conforman la Entidad, en la búsqueda de la excelencia empresarial y
social, como su deber ser.

 Desarrollar sistemática e integralmente la organización empresarial bajo

los parámetros de un Sistema de Gestión de Calidad orientado a la
satisfacción de los usuarios y clientes en general y a la excelencia
empresarial, empleando modernas técnicas y tecnologías para
estandarizar, implementar, evaluar, hacer seguimiento y controlar los
procesos que adelanta; sobre la base de un Sistema de Información
confiable y seguro con capacidad para almacenar, procesar, analizar,
generar y garantizar un oportuno flujo de información a nivel
interinstitucional e intra-institucional, de forma que la entidad sea,
altamente competitiva en el mercado del aseguramiento en salud y
orientada al mejoramiento continúo en las diferentes instancias y niveles
de gestión.

 Generar un contexto social participativo, solidario y cooperativo; citando a

SALUD SOCIAL S.A E.P.S como una legitima expresión de comunidad
en su deber de la racional y pertinente utilización social y económica de
los recursos disponibles para el aseguramiento de la calidad de vida de la
población vulnerable.
 3. Referentes Teóricos.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia fue

creado en el año de 1993 (Ley 100). Es un sistema de salud de competencia
regulada, basado en la mezcla pública privada y mercado-regulación, cuyas
principales fuentes de financiamiento son las cotizaciones de empleados y
empleadores, que financian el régimen contributivo, y los recursos fiscales
obtenidos por medio de impuestos generales, que financian el régimen
subsidiado. Las Empresas Promotoras de Salud-E.P.S son entidades públicas y
privadas que operan como aseguradoras y administradoras. Las Instituciones
Prestadoras de Servicios (IPS) se encargan de proveer los servicios de atención
a los usuarios, de acuerdo con las prestaciones o beneficios definidos en el Plan
Obligatorio de Salud-POS. El contenido del POS del régimen subsidiado
representa cerca del 60% del que tiene el régimen contributivo. El Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA), se encarga de reconocer el pago a las E.P.S,
según el número de afiliados y el valor de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC) y trasladar recursos fiscales para el régimen subsidiado. Las grandes
fuerzas que regulan el SGSSS son la macroeconomía (estructura productiva y
salarial, empleo, distribución del ingreso y tendencias económicas) el desarrollo
social, en especial la pobreza, el grado de desarrollo general, el modelo de
industrialización, el sistema productivo y laboral, la concentración del ingreso,
los recursos fiscales, la descentralización y otros similares. El modelo de
financiamiento mixto del SGSSS es quizás el más difundido en el mundo, en
especial en los países en desarrollo o de ingresos bajos y medios. En cada país
este modelo se ubica en alguna combinación de recursos de seguridad social,
obtenidos por medio de cotizaciones y recursos fiscales, originados en los
impuestos. Adicionalmente, en cada país el sistema de salud adopta una
estructura, una organización y unos arreglos institucionales específicos. En
Colombia, los recursos financieros que se obtienen por medio de cotizaciones y
aportes representan cerca del 70% del total, mientras que más del 50% de los
afiliados se encuentran en el régimen subsidiado. Debido al diseño del SGSSS
son numerosos los actores e instituciones que hacen parte de las líneas de
planeación, decisión, asignación de recursos y operación: Ministerio de la
Protección Social, Superintendencia de Servicios de Salud, entidades
territoriales y Secretarías de Salud, E.P.S, IPS, hospitales de diferente nivel y
comunidades. Cada uno de ellos juega un papel en términos del mercado o de
regulación y se encuentran en medio de esquemas de relación, articulación,
subordinación y participación. Quizás los actores más complicados son las
E.P.S, instituciones de naturaleza pública o privada, con o sin ánimo de lucro.
Pueden operar como instituciones aseguradoras, administradoras y como
agencia, en defensa del usuario. Por lo general, operan como entidades
aseguradoras y con frecuencia su papel es poco transparente. No ha sido
posible establecer de manera precisa su margen de rentabilidad, cuando se
trata de entidades con ánimo de lucro. La aproximación al balance de largo
plazo y actual del sistema de salud de Colombia se llevó a cabo utilizando los
siguientes medios y métodos: – Revisión sistemática de revistas indexadas en
ISI, Scopus, Medline y Scielo, en el período correspondiente a 1993-2010,
utilizando la estrategia de búsqueda con los términos cobertura, Colombia,
afiliación, equidad, financiación, SGSSS, y otras similares. Se evaluó el nivel de
evidencia de los artículos utilizando métodos reconocidos – Libros con estudios
o análisis sobre el SGSSS, empleo, equidad, subsidios y desarrollo social. –
Encuestas de hogares, calidad de vida y Profamilia, realizadas en el período de
1990-2010. – Documentos de análisis y reflexión sobre el SGSSS o aspectos
específicos del mismo, de tipo administrativo u oficial.

Ahora bien, Las relaciones entre el incremento de la cobertura del seguro de

salud y la distribución del ingreso, especialmente la pobreza, se expresan en
aspectos relativamente bien documentados. La afiliación al SGSS se ha
incrementado en todos los quintiles de ingreso, pero más intensamente en los
quintiles de menor ingreso, en los cuales predomina el régimen subsidiado. En
el año 1995 la población ubicada en el quintil de más altos ingresos tenía un
nivel de afiliación cincuenta puntos porcentuales más alto que la del quintil más
pobre. En el año 2008 esta diferencia se había reducido a 12 puntos
porcentuales. Mientras en el año 2007 el 14% de la población con ingresos altos
no estaban afiliados, el 43% de la población con ingresos bajos carecían de
seguro de salud, Sin embargo, la Encuesta de Calidad de Vida de 2008
encontró que el 81% de la población perteneciente al quintil de menores
ingresos se encontraba afiliada al sistema. En el año 2005 la afiliación al
SGSSS en el área urbana ascendía al 71,2 %, mientras que en el área rural era
de 59,5 %. Sin embargo, el incremento de la cobertura se ha dado con mayor
velocidad en el área rural, lo que llevó a que las diferencias entre mayores y
menores coberturas urbano-rurales se redujeran de 4,5 veces a 1,2 veces, entre
los años de 1995 y 2005.

3.1 Recursos del sistema: fuentes de financiación, usos y gasto en salud

El SGSSS cuenta con varias fuentes de financiación. Dos son las más
significativas: – Cotizaciones de empleadores y empleados, que representan el
12,5% del salario mensual. El empleado asume el 4% de la cotización y el
empleador el 8.5%. – Recursos fiscales nacionales, que dan lugar a las
transferencias intergubernamentales (Departamentos y municipios),
denominadas Sistema General de Participaciones-SGP. A esto se deben
agregar los recursos fiscales de origen regional y local. Con las cotizaciones se
financia el régimen contributivo. En tanto se trata de un impuesto al trabajo, su
magnitud está gobernada en gran parte por el empleo en el sector formal de la
economía y los niveles salariales; es debilitada por el desempleo, la
informalidad, la evasión y elusión de las cotizaciones. Por otra parte, desde el
año 1991 las trasferencias a las regiones se calculaban como una parte de los
ingresos corrientes de la nación (ICN). Este criterio se modificó por medio de la
Ley 715 de 2001, que separó la estimación de las transferencias de los ICN. Se
ha indicado que tal modificación redujo las transferencias a los Departamentos y
municipios en un 12% del PIB, en el período de 2002-2009. Las tendencias del
PBI y del gasto en salud se dieron en un contexto macro de dificultades. En la
fase inicial del SGSSS se produjo la caída del PBI, en el lapso de 1994 a 1999.
Del año 2000 en adelante el PBI tiende a recuperarse, pero en el período de
2002 a 2007 el nivel salarial se ajustó hacia abajo como resultado de la política
de flexibilización laboral y el desempleo tuvo un valor promedio superior al 15%.
Por otra parte, cerca del 52% de la población se encontraba en situación de
pobreza y la informalidad económica se situó por encima del 50%.

Los aspectos anteriores sugieren con fuerza la configuración de escenarios

poco favorables para el desarrollo del SGSSS. Sin embargo, la afiliación y el
gasto en salud se incrementan en todo el período considerado y, de manera
más intensa, durante la crisis económica de 1997 a 1999. Probablemente este
último incremento corresponde a la fase de crecimiento rápido de la afiliación al
régimen contributivo, aún en medio de la crisis económica. Del año 2003 en
adelante el régimen subsidiado crece más intensamente y el gasto en salud
tiende a estabilizarse. Pero mientras que en la primera fase de incremento del
gasto en salud el SGSSS mantiene el equilibrio financiero y la sostenibilidad, no
ocurre lo mismo del año 2007 en adelante, fase en la que se da el mayor
crecimiento del régimen subsidiado. Para el año 2009 los recursos totales del
sistema de salud se estimaron en $ 30.135.957 millones de pesos colombianos.

3.2 Salud pública: fases, organización y planeación.

La construcción de la política de salud pública quizás ha sido uno de los

aspectos más complejos en el SGSSS. En el paso del anterior Sistema Nacional
de Salud (SNS) al SGSSS, se generaron unas condiciones de competencias
institucionales, capacidades de orientación, decisión y conducción (rectoría),
recursos y actores en el sector de la salud, cuya coordinación y articulación
presentó dificultades, como ocurrió con el flujo de los recursos del SGSSS. En el
SGSS la salud pública, como es usual, incorpora las acciones colectivas
dirigidas a los grupos de población y el ambiente, agrupadas en el Plan de
Acciones Colectivas (PAC). Por otra parte, se encuentran un conjunto de
acciones a cargo de las IPS, centradas en la prevención y promoción
individuales, las cuales desde 2003 se orientan por medio de Normas y Guías
de detección temprana y protección específica de alcance nacional. Es
necesario mencionar que la Salud Pública está principalmente a cargo de los
municipios y Departamentos y, como ocurre con el régimen subsidiado, estos
entes territoriales aportan recursos propios. Es posible presentar, en líneas
gruesas, una aproximación a las fases de desarrollo de la salud pública, y una
aproximación a logros y problemas, como se indica a continuación. Una primera
fase (1993-2000) abarca desde la aprobación de la Ley 100 y la implementación
inicial del SGSSS. Este proceso se da en un marco normativo previamente
aprobado de descentralización política y administrativa –en marcha desde
1996–, con su correspondiente esquema de distribución de los recursos (situado
fiscal) a los entes territoriales (Ley 60 de 1993). El SGSSS se encontró y cruzó
con el proceso de descentralización, que se aplicó progresivamente a la salud,
en medio de los flujos financieros fijados por aquella y por las normas propias
del sistema de salud, lo cual creó un intrincado sistema de relaciones de la
Nación con los Departamentos y municipios y de actores. En esta fase, en
ausencia de un régimen de transición, la rectoría nacional de la salud pública
quedó a la deriva; los Departamentos y municipios debieron construir sus
propios esquemas y prácticas de rectoría. Los efectos de este proceso en la
salud pública fueron negativos, en especial en aquellas problemáticas que en el
anterior SNS se habían organizado y desarrollado como programas verticales
nacionales, como los de control de las enfermedades tropicales, de la
tuberculosis, la vacunación y otras similares. La segunda fase (2001-2006) se
inició con la Ley 715 de 2001 que reordenó la distribución de recursos entre la
Nación y los municipios, acoplándola a los flujos de los recursos de salud, por
medio del Sistema General de Participaciones. Como se mencionó arriba el
nuevo esquema de distribución de los recursos, disminuyó la proporción que se
traslada a las entidades territoriales.

En general, durante esta fase se fortaleció progresivamente la capacidad de

gestión y de dirección de la salud pública en los Departamentos y municipios, lo
cual incidió de manera positiva en las actividades de control de las
enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles, con resultados disímiles. A
partir del año 2003 se diseñaron las Normas y Guías que orientan las acciones
de prevención y promoción individuales y se incorporaron en el Plan Obligatorio
de Salud, lo cual permitió a las E.P.S e IPS implementarlas y colocar recursos
específicos en aquellas. La tercera fase (2007 en adelante) se inició con la
reforma parcial de la Ley 100, por medio de la Ley 1122 de 2007 y la expedición
del Plan Nacional de Salud Pública-PNSP (Decreto 3039 de 2007), obligatorio
para todos los actores e instituciones. Este Plan definió las responsabilidades
políticas en salud pública, a cargo de la Nación, de las entidades territoriales, y
de todos los actores del SGSSS, las cuales deberían complementarse con las
acciones de actores de otros sectores, definidas en el Plan Nacional de
Desarrollo y en los planes de desarrollo territoriales. El PNSP se formuló en
torno a cinco ejes de política (promoción de la salud y la calidad de vida;
prevención de los riesgos; recuperación y superación de los daños en la salud;
vigilancia en salud y gestión del conocimiento, y; gestión integral para el
desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública) que se
despliegan en objetivos, estrategias y metas, lo cual permite identificar
resultados y aproximarse a la valoración de los impactos en salud. En otros
términos, el PNSP generó al tiempo una oportunidad de fortalecimiento de la
salud pública y un escenario para rescatar la rectoría nacional y territorial.

El modelo de competencia regulada que caracteriza el SGSSS de Colombia ha

sido sometido a prueba por cerca de 20 años. Ha afrontado múltiples problemas,
dos reformas y numerosos ajustes. Lejos de ser un fracaso rotundo como
sugieren algunos analistas, el SGSSS puede ser considerado, por sus
resultados, un modelo relativamente exitoso en términos de cobertura y
financiamiento pro-equidad.

3.3 Dinámica actual de las Empresas Promotoras de Salud en Colombia.

La materialización de la obligación del asegurador en cuanto a garantizar el

acceso a la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios se
realiza por parte de la E.P.S bien sea a través de su propia red de instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPS) o mediante la contratación con IPS de
terceros, ya sean de naturaleza pública o privada. Cuando se trata de la
contratación de la prestación de servicios a través de terceros, las E.P.S acuden
a las modalidades de contratación autorizadas; básicamente lo previsto por el
Decreto 4747 de 2007, que en resumen establece tres tipos de contratación:

 Contratación por capitación o de valor fijo por usuario contratado, con

transmisión de riesgo al prestador, definido por el precitado decreto como
el pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo
de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una
tarifa pactada previamente en función del número de personas que
tendrían derecho a ser atendidas.

 Por evento, definido como un mecanismo en el cual el pago se realiza por

las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado
y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la
constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o
medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas
previamente. Generalmente, salvo las intervenciones básicas, dichos
servicios requieren autorización previa por parte del asegurador y para su
pago el ejercicio de auditoría individual por parte del asegurador.
  Y finalmente, el pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete
o grupo relacionado por diagnóstico, definido como el mecanismo
mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un
paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado
por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto,
paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con
unas tarifas pactadas previamente.

Las tarifas son fijas por relaciones de mercado entre aseguradores y

prestadores, con distorsiones propias que genera el poder de negociación por
parte de la E.P.S frente a prestadores con servicios no diferenciados o con
servicios no exclusivos o las que generan los prestadores en el caso de contar
con servicios altamente especializados y con oferta insuficiente en el mercado.
En cuanto al flujo de recursos, si bien los contratos de capitación generan riesgo
para el prestador, facilitan el proceso de facturación y revisión y por consiguiente
agilizan su pago. Los contratos por evento implican la generación de un mayor
número de documentos soportes para su facturación y trámite y la resolución de
glosas y conciliaciones originadas en las diferentes interpretaciones de
pertinencias, costos de insumos y medicamentos, soportes de diagnósticos
entre otros. Los conjuntos integrales de atención facilitan la labor de auditoría y
facturación pero requieren un sistema de información bien desarrollado por parte
de la IPS en cuanto a los costos y desviaciones que puedan presentarse. Para
el caso del régimen contributivo, si bien las normas que reglamentan la
oportunidad en los pagos que deben observar los aseguradores frente a los
prestadores garantizan dicha oportunidad, el ejercicio del control para
materializar tales objetivos no ha resultado eficaz. Esta afirmación se ve
soportada en parte por la información acopiada en las visitas realizadas a los
diferentes actores y de acuerdo con la opinión de una de las entidades que
agrupan las IPS, como es el caso de la Asociación Colombiana de Hospitales y
Clínicas, quienes en carta al Ministerio de la Protección Social del 20 de junio en
algunos apartes afirman:

“No es un secreto que el problema de la cartera y el flujo de recursos ha sido

objeto de innumerables cambios de normas y reglas de juego para tratar de
contener su avance, eso hace que este tema esté casi que perfectamente
normado en tiempos, responsables, movimientos y procedimientos tanto en
leyes, como en decretos y resoluciones. Si usted revisa, las últimas leyes que
aspiraban a reformar el sistema, se han encargado del asunto (…)”

Esas normas se han ocupado en extenso de esta problemática y obviamente

sus decretos reglamentarios han ido al detalle, tratando de circunscribir o limitar
la inventiva o interpretación de las instancias que no muestran interés por
cumplir con las obligaciones al interior del sector. Superado ese eslabón de lo
meramente normativo, las instituciones hospitalarias consideraron que el paso
lógico a seguir era invocar el poder de la vigilancia y el control para tratar de
hacer que esos mandatos legales pudieran ser una realidad.

En síntesis, en el siguiente diagrama se puede apreciar el flujo de los recursos

del sector salud en Colombia:
 4. Referentes Conceptuales.

4.1 Salud Pública.

En concordancia con el Ministerio de Salud Colombiano, se dice que la Salud

Pública, es la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud
como un derecho esencial, individual, colectivo y comunitario logrado en función
de las condiciones de bienestar y calidad de vida.

4.2 Prestación de Servicios.

La Prestación de Servicios de Salud en Colombia se encuentra reglamentada

por la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, obedeciendo a
la Ley 1122 de 2007 y sus decretos reglamentarios, cuyo principal objetivo es
garantizar el acceso y la calidad de los servicios, optimizar el uso de los
recursos, promover los enfoques de atención centrada en el usuario y lograr la
sostenibilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Públicas.

4.3 Plan Obligatorio de Salud (POS).

Son los beneficios a los cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud en Colombia.

4.4 Empresa Promotora de Salud (E.P.S).

Las Entidades Prestadoras de Salud (E.P.S) son empresas que brindan

servicios de seguridad social en salud privada a los trabajadores que están
afiliados a ellas, complementando la cobertura del Sisben. Para cumplir con los
servicios que ofrecen, las E.P.S cuentan con infraestructura propia o de terceros
y están bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud.
4.5 Promoción y Prevención (P y P).

4.51 Conceptos de promoción de la salud:

Protección de la salud y prevención de la enfermedad. Dada en un proceso de

capacitar a la población para que aumente el control sobre su propia salud y la
mejore. Se dirige al individuo o personas, su objetivo es cambiar las conductas
en sentido positivo. En cuanto a la Protección de la salud, son aquellas medidas
que mejoren la salud de la población pero se dirigen al medio ambiente. Y la
Prevención es cualquier medio que permita reducir la probabilidad de aparición
de la enfermedad o aminorar la progresión.

4.52 Diferencia entre promoción y prevención:

La prevención se dirige a las personas en riesgo de enfermar (probabilidad), la

promoción se dirige a la población en general.

4.6 Régimen Subsidiado.

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más

pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de
un subsidio que ofrece el Estado.

Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la

encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y
permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de
entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con
más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen
Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).
4.7 Régimen Contributivo.

El Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud comprende a los

trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Es financiado
por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.

5. Cuerpo.

5.1 Razón Social.

SALUD SOCIAL S.A E.P.S

5.2 Objetivo Social.

El objeto social de SALUD SOCIAL S.A E.P.S es la realización de las

actividades propias de una entidad promotora de salud, entre las que se
encuentran las siguientes:

 Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General

de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien
sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado,
garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de
Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador
y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y
a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

 Administrar el riesgo de salud de sus afiliados, trabajando para disminuir

la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de
enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de
personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el sistema.

 Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad

Social en Salud, mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación
del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los
recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a
dicho Fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los
servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato.
 Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en
el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de
salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación
correspondientes. Con este propósito gestionará y coordinará la oferta de
servicios de salud, directamente o a través de la contratación con
instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementará
sistemas de control de costos; informará y educará a los usuarios para el
uso racional del sistema; establecerá procedimientos de garantía de
calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en
las instituciones prestadoras de salud.

 Organizar la prestación del servicio de salud derivado del Sistema de

Riesgos Profesionales, conforme a las disposiciones legales que rigen la
materia.

 Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al

Plan Obligatorio de Salud.

5.3 Misión.

Somos una entidad promotora de Salud a nivel nacional, que garantiza el

acceso oportuno a los servicios en salud, a todos nuestros afiliados,
conforme a los principios y valores de SALUD SOCIAL S.A E.P.S y a la
normatividad legal vigente, con un profundo respeto a nuestros usuarios y
proveedores.

5.4 Visión.

En el 2030 seremos la E.P.S reconocida a nivel nacional, sostenible, con

altos estándares de calidad y posicionada por la promoción de servicios en
salud competitivos y con valores agregados que aumenten la satisfacción de
los afiliados impactando en su calidad de vida.
 5.5 Organigrama.

SALUD SOCIAL S.A E.P.S, tiene en efecto el siguiente organigrama.

5.6. Plan de comunicación.

5.6.1. Publicidad

Aprovechando la presencia de los medios masivos de comunicación, SALUD

SOCIAL S.A E.P.S, enviará a sus usuarios actualizaciones dadas en la E.P.S,
como también de las nuevas ofertas que se ofrecerán.
5.6.2. Manteniendo al día a nuestros usuarios.

También se notificará a los usuarios afiliados a los diferentes regímenes, sobre

nuestros nuevos servicios y alguna novedad en nuestra E.P.S.

5.6.3 En nuestras sedes.

A cualquier público que desee conocer un poco más de SALUD SOCIAL S.A
E.P.S, Lo puede hacer acercándose a nuestras sedes de atención y números
telefónicos.

6. Tipo de empresa.

SALUD SOCIAL S.A E.P.S, es una Empresa Promotora de Salud de

sociedades anónimas de tipo mixto, Su función principal es organizar y
garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios en el plan obligatorio de
salud, ya sea directamente o a través de contratos con terceros. Se dedicará a
la Gestión del Riesgo desde un enfoque de promoción y prevención.

7. Constitución Jurídica.

Ley 100 de 1993. La cual otorga la avalidad de una E.P.S.

De acuerdo a lo consagrado en el Artículo 22 de la Ley 1438 de 2011, la cual

establece que: “Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar el
acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos
con prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud. Las
Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer los planes de beneficios en los
dos regímenes, preservando los atributos de continuidad, longitudinalidad,
integralidad, y adscripción individual y familiar a los equipos básicos de salud y
redes integradas de servicios. El acceso a la atención de salud será a través de
la cédula de ciudadanía u otro documento de identidad.”; y conforme a lo que
para el mismo reglamenta el Decreto 1683 de 2013.

SALUD SOCIAL S.A E.P.S es una Sociedad Anónima constituida mediante

aprobada por la superintendencia Nacional de Salud mediante la resolución
1231 del 20 de abril de 2016. Con NIT 9878906542-1 SALUD SOCIAL S.A
E.P.S iniciará operaciones el primero de agosto de 2017 con los afiliados
nuevos que fueron trasladados a la compañía. Así pues, y en desarrollo de su
objeto social, SALUD SOCIAL S.A E.P.S es responsable de garantizar el
derecho de los ciudadanos a la portabilidad nacional de su seguro de salud y, en
consecuencia, su acceso a los servicios de salud, sin trámites excesivos o
innecesarios en cualquier parte del territorio nacional, así como garantizar la
ordenada operación de la portabilidad.

8. Procedencia del capital.

8.1 Capital mínimo.

Es el aporte inicial que debe tener la E.P.S independientemente del número de

afiliados que tenga. En este caso, SALUD SOCIAL S.A E.P.S, al ser una
E.P.S con los dos regímenes y el Plan Complementario, su capital inicial será de
$12.112.000.000. (Decreto 2702 de 2014).

8.2 Margen de Solvencia.

De acuerdo a los ingresos que obtiene El Patrimonio Adecuado se calcula como

un porcentaje (8%) de todos los ingresos operacionales de los últimos doce (12)
meses (Unidades de Pago por Capitación+ Recursos para acciones de
promoción y prevención + cuotas moderadoras + copagos + valor reconocido
para pago de incapacidades + los demás que determine la Supersalud),
multiplicado por el porcentaje de costos y gastos netos de siniestros relativos a
la cobertura de riesgos en salud. Este patrimonio se acredita a través de
cuentas patrimoniales y deducciones de dichas cuentas.

Las principales fuentes de recursos de la salud son públicas, de las cuales se

destacan las correspondientes a las cotizaciones de trabajadores y los aportes
patronales -que obligatoriamente se deben hacer para todo trabajador afiliado al
régimen contributivo-, a los recursos del presupuesto nacional y a las rentas
cedidas. Igualmente, se encuentran aportes de otras cargas parafiscales, como
los de las Cajas de Compensación Familiar para financiar el régimen subsidiado.
Para la financiación de la atención a este régimen, también se destinan recursos
propios de departamentos y municipios, las regalías y otros recursos de libre
destinación de las entidades territoriales. SALUD SOCIAL S.A E.P.S, no sería
la excepción, los recursos provienen de las cotizaciones mensuales de los
usuarios (régimen contributivo), también provienen de los recursos que otorga el
FOSYGA, que son dineros destinados a la salud, por medio del presupuesto
nacional.

9. Identificación del modelo gerencial.

El nuevo sistema general de seguridad social en salud impone una

modernización en el estilo de dirección y administración que tradicionalmente se
viene aplicando en las entidades públicas del sector salud, las cuales deben
transformarse en E.P.S, A.R.S, E.S.S, E.S.E.

Los procesos de transformación y reorganización institucional permitieron a

SALUD SOCIAL S.A E.P.S, responder adecuadamente a las tendencias que
impusieron cambios en el modelo gerencial tradicional aplicable a las entidades
de salud del Sistema General de Seguridad Social durante los próximos años
entre lo que se destaca lo siguiente:

9.1 Usuarios cada vez más exigentes

Para el conocimiento de las necesidades y/o requerimientos de nuestros clientes

la empresa cuenta con dependencias que de acuerdo a su quehacer, tienen
dentro de sus funciones, en mayor o menor grado la de receptar información
directa de nuestros usuarios, respecto a la calidad y oportunidad de los servicios
fuera y dentro de la entidad, lo cual con lleva a fundamentar la toma de
decisiones tendientes a mejorar y a suplir necesidades planteadas.

La relación de la empresa con el cliente, se maneja de manera directa e

indirecta.

Desde el enfoque directo, la institución contempla la existencia de una

Asociación de Usuarios, cuyo representante tiene asiento en la Junta Directiva
de SALUD SOCIAL S.A E.P.S., acorde a los estatutos legalmente establecidos.
Así mismo, esta relación directa se evidencia a través de las diferentes
dependencias de la organización establecidos para tal fin.

La relación indirecta que se presenta en la mayoría de los casos, se realiza a

través de la red de prestadores de servicios de la institución.
Este enfoque busca la oportunidad en el servicio y la satisfacción del usuario,
minimizando los riesgos de una deficiente atención a nivel de las E.P.S. La
entidad previamente ha acreditado la calidad de la red de prestadores,
mantienen un seguimiento en la prestación de los servicios, y cumple a
satisfacción con los compromisos legales y económicos previamente pactados.
Estas situaciones han llevado a que nuestros clientes tengan acceso directo y
oportuno a los servicios de salud.

Para verificar el cumplimientos de estas actividades la institución realiza

procesos de auditoría, tanto puntuales como aquellos programados en el
cronograma de actividades anuales de la oficinas de auditoría medica, control
interno y división de cuentas y acreditaciones de la entidad.

9.2 Creciente Competencia.

En Colombia, desde que entro en vigencia el Sistema General de Seguridad

Social en Salud, se han conformado y establecido E.P.S., A.R.S., E.S.S.
Algunas E.P.S., han llegado a establecerse desde otras regiones del país por lo
tanto, a la E.P.S., SALUD SOCIAL S.A E.P.S tanto en el régimen contributivo
como el régimen subsidiado ha tenido que liberar una ardua competencia con
las siguientes E.P.S: Comfacor, Cajanal, Nueva E.P.S, Comparta, Saludcoop,
Colseguros, Colsanitas, entre muchas otras.

9.3 Cambio en el perfil de los trabajadores de la salud.

Existe una alta participación del nivel directivo en la selección del personal,
siendo competencia de la gerencia y subgerencia administrativa cuando se trata
de un profesional de la salud donde se involucra en la selección desde la oficina
de auditoría médica y la subgerencia.

Actualmente, la inducción está más orientada hacia el aspecto operativo y

funcional de la persona frente al cargo que ocupará. SALUD SOCIAL S.A
E.P.S, destina recursos para la capacitación y entrenamiento de su personal,
desde la educación no formal, hasta la educación continuada. SALUD SOCIAL
S.A E.P.S no posee indicadores y tendencias en la eficiencia y efectividad en los
procesos de enseñanza y aprendizaje.
9.4 Toma de decisiones basadas en los nuevos esquemas de financiación.

Antes de la Ley 100, se contaba con un obsoleto sistema de salud,

descoordinado y fragmentado entre subsectores con tres modelos diferentes de
financiamiento y provisión de los servicios de la salud.

Así las cosas, en desarrollo del Artículo 48 de la Constitución Política de

Colombia, se organizaron el Sistema de Seguridad Social Integral como el
conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que dispone la persona y
la comunidad para gozar de una calidad de vida acorde con la dignidad humana.

9.5 Crecientes exigencias del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

El sistema de garantía de calidad es el conjunto de acciones y procesos

regulados con los que cuenta el Estado para la evaluación, seguimiento y
control para obtener calidad en la atención en salud. SALUD SOCIAL S.A E.P.S
cuenta con un subsistema de información, control de gestión, idoneidad del
recurso humano, acreditación, participación de usuario, auditoría médica, red de
servicios, evaluación de la satisfacción del usuario e incentivos para su mejor
servicio.

9.6 Proceso de Formulación e Implementación del direccionamiento

estratégico de SALUD SOCIAL S.A E.P.S.

Para desarrollar los cambios que impuso el nuevo Sistema General de

Seguridad Social en SALUD SOCIAL S.A E.P.S, desarrolló dentro de su modelo
gerencial la planeación estratégica donde se destaca el proceso de formulación
e implementación del direccionamiento de SALUD SOCIAL S.A E.P.S.

El proceso cuenta con la participación de todos los trabajadores y así se logró

implementar herramientas gerenciales; con respecto a la toma de decisiones
empresariales corresponde al enfoque de Gerencia estratégica y las funciones
con una estructura administrativa que se han ido implementando y adecuando.
Cuenta con un organigrama formal que incluye una definición y organización de
cargos en correlación directa con las actividades objeto de la entidad y que
identifican las funciones, responsabilidades, niveles de toma de decisiones y
perfil de cada cargo; en consecuencia garantiza un adecuado flujo de
información y comunicación, así como procesos integrados, coherentes entre sí
y con propósitos comunes.
10. Prolongaciones, más que Conclusiones.

 La participación de las EPS en mercados consolidados internos o

externos, en crecimiento y rentables, es fundamental para construir
alianzas verticales o negocios inclusivos exitosos y sostenibles.

 Para las EPS, un gran estímulo hacia el negocio inclusivo es la

posibilidad de incrementar el volumen y calidad de materias primas
suministradas, con la perspectiva de asegurar esta oferta a largo plazo, y
posiblemente a menor precio.

 Es preciso señalar la importancia de mejorar el sistema de información.

De la misma manera como se lleva un registro relativamente adecuado
de la población afiliada y la contabilidad en el sistema financiero, se
debería implementar un sistema de contabilidad poblacional que permita
conocer en cualquier momento el número y las características de las
personas que nacen, las que fallecen y las que se retiran del sistema.

 El sistema de información en salud debería ser único e integrarse con

fuentes confiables que permitan realizar análisis con validez interna y
externa.

 Se debe crear conciencia en los prestadores sobre la importancia de la

vigilancia en salud pública, para así generar políticas encaminadas a la
creación de condiciones sociales que permitan la protección y promoción
de la salud de los afiliados.

 La auditoría debe ser centrada en la calidad, con el objetivo de

estandarizar el rol de cada uno de los auditores y difundir los
instrumentos disponibles en SALUD SOCIAL S.A E.P.S. De esta forma
es posible facilitar el proceso de auditoría y promover la adecuada
comunicación entre ésta y los responsables de las actividades de la
prestación del servicio, en especial en el área de promoción y prevención.
 Desarrollar estrategias de información, comunicación y educación sobre
deberes y derechos en salud y signos y síntomas de alarma, para así
promover la aplicación de los criterios de alto riesgo para la identificación
e intervención oportuna de los mismos.

 Es indispensable coordinar con la oficina de Riesgos Profesionales de

cada regional, la capacitación de médicos notificadores de casos de
enfermedad profesional, para así crear cultura de comunicación de este
tipo de eventos.

 El sistema de salud colombiano, está saturado de normas que terminan en

algunos casos siendo incoherentes e inaplicables, lo que dificulta su
funcionamiento, especialmente en lo local donde se da la operación del
sistema.

 El sistema de información de afiliados es una necesidad grande del

sistema, sin embargo; el enfoque y organización actual no parece estar
dando resultados, por ello es necesario que el Ministerio de la Protección
Social reevalué los mecanismo utilizados en la actualidad, para diseñar y/o
ajustar, y asó se garantice un sistema de información.

 Para terminar; los alcaldes municipales son los actores, que en el momento
actual del SGSSS pueden dar legitimidad, gobernabilidad y
direccionamiento al Régimen Subsidiado, por ello todos los esfuerzos que
hagamos para apoyarlos y darles herramientas, que sin duda harán un
cambio importante en el sistema.
11. Bibliografía.

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