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FORMATO

Código: SSM.FR.07
Versión: 01
INVESTIGACION DE INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha: 21/10/2016

INFORMACION DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE LA OCURRENCIA FECHA EN QUE SE INFORMÓ HORA EVENTO REINCIDENTE (S/N) CÓDIGO DEL REPORTE
ANTERIOR

UBICACIÓN EXACTA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:

ACCIDENTE CON LESIÓN PERSONAL


ACCIDENTE CON DAÑO MATERIAL OTROS INCIDENTES

NOMBRE DEL ACCIDENTAD: DNI EDAD

OCUPACIÓN TIEMPO EN LA EMPRESA FECHA DE INGRESO

DÍAS PERDIDOS SI FUERA FATAL, INDICAR LA FECHA DE LA FATALIDAD:

PARTE DEL CUERPO LESIONADO NATURALEZA DEL DAÑO:


(SEÑALICE CON: D – DERECHO, I – IZQUIERDO Y A – AMBOS)
Cabeza Mano Herida Asfixia

Ojos Pierna Contusión Excoriación

Cara Pie Quemadura Luxación

Cuello Múltiple Fractura Descarga Eléctrica

Tronco Interno Inflamación Amputación

Abdomen Otros: Distensión Envenenamiento

Brazos Múltiples Otros:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / OTROS INCIDENTES

DESCRIBIR COMO OCURRIÓ EL EVENTO

ANÁLISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS: ¿QUE ACCIONES O CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES CONDUJERON AL ACONTECIMIENTO?

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES


1. CARGA IMPROPIA 11. OPERAR SIN AUTORIZACIÓN 1. PROTEC./BARRERAS 11. ORDEN/LIMPIEZA
INADECUADA DEFICIENTES

2. UBICACIÓN IMPROPIA 12. USAR EQUIPO 2. PROTEC./BARRERAS 12. TEMPERATURAS ALTAS O


IMPROPIAMENTE INEXISTENTES BAJAS

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Código: SSM.FR.07
Versión: 01
INVESTIGACION DE INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha: 21/10/2016

3. FALLA EN ADVERTIR 13. FALLA USO HERRAMIENTA 3. EPP 13. ILUMINACIÓN INADECUADA
APROP. INADECUADOS/IMPROPIOS

4. FALLA EN ASEGURAR 14. POSICIÓN IMPROPIA DE 4. HERRAM./EQUIPO 14. VENTILACIÓN INADECUADA


TRABAJO DEFECTUOSOS

5. FALLA EN PRODUCIR 15. REMOCIÓN DISPOSITIVO DE 5. HERRAM./EQUIPO 15. PRODUCTOS QUÍMICOS


SEG. INADECUADOS REACTIVOS

6. VELOCIDAD IMPROPIA 16. INUTILIZAR DISPOSITIVO DE 6. ESPACIO 16. AGENTES FÍSICOS


SEG. CONGEST./RESTRINGIDO

7. LEVANTE IMPROPIO 17. MANTENIM. MÁQUINA 7. SIST. DE ADVERTENCIA 17. RUIDO


OPERANDO INADEC.

8. TRABAJO DESCUIDADO 18. USAR EQUIPO DEFECTUOSO 8. RIESGO DE INCENDIO 18. RIESGOS ERGONÓMICOS

9. NO CUMPLIR 19. NO USAR E.P.P. 9. RIESGO DE EXPLOSIÓN 19. CONDIC. AMBIENT.


PROCEDIMIENTO PELIGROSAS

10. HACER BROMAS 20. BAJO INFLUENC. 10. PELIGROS DE SALUD 20. OTROS (DETALLAR):
ALCOHOL/DROGAS OCUPACIONAL

21. OTROS (DETALLAR):

CAUSAS BÁSICAS: ¿QUÉ FACTORES PERSONALES O DE TRABAJO CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL ACONTECIMIENTO? VER 39A

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO


1. INCAPACIDAD FÍSICA 8. FALTA DE HABILIDADES 1. LIDERAZGO INADECUADO 7. MANTENIMIENTO
INADECUADO

2. INCAPACIDAD MENTAL 9. PRÁCTICA INADECUADA 2. SUPERVISIÓN INADECUADA 8. ESTAND. DE TRABAJO


INADEC.

3. FALTA DE CONOCIMIENTO 10. MOTIVACIÓN INADECUADA 3. PLAN DE TRABAJO INADEC. 9. COMPRAS INADECUADAS

4. FALTA DE EXPERIENCIA 11. TENSIÓN FÍSICA 4. NORMAS DE TRABAJO 10. HERRAM./EQUIPO INADEC.
INADEC.
5. FALTA DE ENTRENAMIENTO 12. TENSIÓN PSICOLÓGICA 5. FALTA DE PROCEDIMIENTO 11. DESGASTE NORMAL

6. INSTRUCCIÓN INADECUADA 13. ORIENTACIÓN INADECUADA 6. DISEÑO DE INGENIERÍA 12. ABUSO Y MALTRATO
INADEC.

7. INSTRUCCIÓN INCOMPLETA 13. OTROS (ESPECIFICAR):

14. OTROS (ESPECIFICAR):

EVALUACIÓN DE RIESGO

NIVEL DE NIVEL DE
NIVEL DE CONSECUENCIA NIVEL DE RIESGO - INTERVENCIÓN
EXPOSICIÓN PROBABILIDAD

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Versión: 01
INVESTIGACION DE INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha: 21/10/2016

MORTAL O
CRÍTICO – CORRECCIÓN URGENTE
CONTINUA MUY ALTA CATASTRÓFICO

FRECUENTE ALTA MUY GRAVE ALTO - CORREGIR

GRAVE MEDIO - MEJORAR SI ES POSIBLE


OCASIONAL MEDIA
LEVE BAJO ANÁLISIS QUE JUSTIFIQUE INTERVENCIÓN
ESPORÁDICA BAJA

ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA

¿SE TOMÓ O RECOMENDÓ ALGUNA ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA? SI NO

SI ES “SI,” INDICAR: ACCIÓN CORRECTIVA


ACCIÓN PREVENTIVA Nº

DESCRIPCIÓN DE ACCIONES REMÉDIALES O DISCIPLINARIAS QUE SE HAN TOMADO O SE RESPONSABLE FECHA


RECOMIENDAN PARA PREVENIR OCURRENCIAS SIMILARES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DAÑO A LA PROPIEDAD DE TERCEROS ( SI HUBIERA)


NOMBRE DEL DUEÑO: TELÉFONO: COSTO DE RENOVACIÓN:

DIRECCIÓN:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO:

PARA EL CASO DE ACCIDENTE VEHICULAR


CONDUCTOR EDAD: Nº DE ACCIDENTE EN LOS 2 AÑOS EXPERIENCIA CONDUCIENDO
PASADO:

VEHÍCULO AUTO CAMIONETA OTRO (ESPECIFICAR):


MOTORIZADO
LIMITE DE VELOCIDAD
____ KM/HR
VELOCIDAD SEÑALADO:

CONTROL DEL SEÑALIZACIÓN DE TRÁNSITO POLICÍA SEMÁFORO

TRÁFICO SIN CONTROL OTRO (ESPECIFICAR):

DESPEJADO NUBLADO LLUVIA NIEVE


CLIMA
CALOR FRÍO NIEBLA/BRUMA OTRO (ESPECIFICAR):

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INVESTIGACION DE INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha: 21/10/2016

AMANECER DÍA RUTA ILUMINADA RUTA NO ILUMINADA


LUMINOSIDAD
ANOCHECER NOCHE OTRO (ESPECIFICAR):

SECA HÚMEDA LODO ANIEGO


CONDICIONES DE VÍA
NIEVE HIELO OTRO (ESPECIFICAR):

ASFALTO BERMA ASCENDENTE BUEN ESTADO

TIPO DE CARRETERA GRAVA/TIERRA DEMARCADA DESCENDENTE MAL ESTADO

CONCRETO ONDULADA OTRO (ESPECIFICAR):

1 SENTIDO 2 SENTIDOS Nº DE CARRILES: 1 2 3


CAMINO DE

INFORMACIÓN ADICIONAL / CONTINUACIÓN DE LA EXPLICACIÓN

COMITÉ INVESTIGADOR:

NOMBRE CARGO O FUNCIÓN FIRMA

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