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2. Concepto | O 2 ¡Actualización
Espacio reservado para la DIAN ¿Due , E '.. e
4. Número de formulario 14319164681
A
(415)77072124899 4(8020) 00000143191646
5, Número de Identificación Tributaria (NIT): 6.DV| ! 12. Dirección seccional AS 1 14. Buzón
electrónico 1102348400!.] 4 [tovostosde Bogorá , 3 [2
IDENTIFICACION 3 , ] 24, Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 126. Número de
Identificación: _ AAN 27. Fecha expedición: A] Persona natural o sucesión iliquida [2]
Cédula de ciudadanía a 31 (1 lito [213 1418 [45 »9 T o > p | 200401 ¡2 8| Lugar de
expedición 28. Pais: , 29. Departamento: . [rio baja COLOMBIA H1T6]9] santander [5 ENA |
Piédecuesta [sT417] 31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34, Ótros
nombres MAY BARRIOS KRYSTHIAN 2 7 pe 7] 35. Razón social: EN . q
CN A e
36. Nombre comercial: A NA |37. Sigla: SALON DE ONCES CAFE Y MUFIS ñ $ A
E UBICACIÓN — , 38. País: 39. Departamento: PONIA PES cc. | 40. Ciudad/Municipio: O:
COLOMBIA 111619 Bogotá D.c. LES E 11] 1] Bogota, D.c. 01011] 41. Dirección principal ER
5 e Y CL 35SUR 8 15 BRR SAN ISIDRO PONSA AR 42. Correo electrónico: 143. Apartado
aéreo le, AT 44. Teiéfonod; ON Teléfono 2: luciakmoGhotmail.com LE LT NAO orar (11111
TsT2T0]2T8[8]0I5Ta72
AZ e CLASIFICACION | A , Ocupación | Actividad principal —Activisad secu ar: Otras
actividades | 52. Número
| 46. Código: | | 47. Fecha inicio actividad: 48. Código: i 50. Código: | 1 2 7] 51. Código
establecimientos | (0,3, 012050 ir 55131201 0lueja e (4,9,2,31 ,,] LIT T7] | ME | he ___ .
Responsabilidades, Calidades y Atributos |
; : ó al Lola la oa alo] 21114 [+1] 1] |
53, Código: [7 234 LLANOS a, 2 : ]
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Usuarios aduaneros Exportadores
MX 2 ¡ 3 | | | | [ss Forma | 56. Tipo ] | Servicio | 1 | E 2 | . 7] 54. Código: | E SE 3 | ENS LALO]
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Para uso exclusivo de la DIAN _
59. Anexos: — SI [Xx] NO [] $0. No. de Folios: | | Tr] ZN 61. Fecha: 12 0 1 4|1 Ql3 9) |
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Sin perjuicio de las verificacione: que l4/DIAN realice. consecuencia corresponde
exactamente a la realidad, por lo anterior, cualquier falsedad o Firma autorizada:
inexactitud en que incurra ns ser pe
Artículo 18 Decreto 2450-4e
Firma del soljetá
Fecha generación documento PDF: 30-10-2014 02:14:44PM