Está en la página 1de 141

EPS COMFAMILIAR

572410
ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion 28-10-2016


Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA. 108015
Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO


Tipo Documento CC
Identificacion 572410
Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA


Registro Médico 1269
Especialidad Cirugia General
Fecha solicitud 26-10-2016
Fecha de radicacion de la solicitud al CTC 28-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Forma Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion
farmaceutica tratamiento dia Autorizada
GEL CON HIDROCOLOIDES-PECTINA 0.1% Y
1 0 30gr TUBO 30 1 10
CARBOXIMETILCELULOSA 3.40%

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente
1

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia
GEL CON HIDROCOLOIDES-PECTINA 0.1% Y
1 Tratamiento Diaria 10 30
CARBOXIMETILCELULOSA 3.40% TUBO X 30gr

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS,
CHOQUE EN RESOLUCION SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO
1 LACTATO DENTRO DE LIMITES NORMALES – SIN DETERIORO DE LA INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL
OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE SIN AUMENTO DE ENZIMAS USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
HEPATICAS VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si
b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que conste N
en la historia clinica. o
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si
N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o
e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien lo
requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate
(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.
(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa
(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si


Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si
Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion
1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072
2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641
3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 11 Sep 2017 15:05:29


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion 28-10-2016


Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA. 107971
Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO


Tipo Documento CC
Identificacion 572410
Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA


Registro Médico 1269
Especialidad Cirugia General
Fecha solicitud 26-10-2016
Fecha de radicacion de la solicitud al CTC 28-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada
1 BARRERA CUTANEA NO IRRITANTE 0 50ml SPRAY 30 1 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente
1

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1 BARRERA CUTANEA NO IRRITANTE X 50 ML SPRAY Tratamiento Diaria 5 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON FAFFA VENTILATORIA EN PLAN DE RETIRO DE VENTILACION SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS,
MECANICA POR LO CUAL SE DECIDE INICIO DE DEXMEDETOMIDINA PARA NECESARIO PARA GARANTIZAR ACCESO
1
VALORACION NEUROLOGICA OBJETIVA ACOPLE VENTILATORIO Y AVANCE DE OPORTUNO A TRATAMIENTO REQUERIDO PARA
RETIRO DEL VENTILADOR. SU PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si
b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que conste N
en la historia clinica. o
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si
N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o
e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si
VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien lo
requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate
(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.
(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa
(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si


Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si
Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion
1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072
2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641
3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 11 Sep 2017 15:42:18


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion 28-10-2016


Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA. 107970
Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO


Tipo Documento CC
Identificacion 572410
Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR


Registro Médico 7218547
Especialidad Medicina interna
Fecha solicitud 24-10-2016
Fecha de radicacion de la solicitud al CTC 28-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada
DEXMEDETOMIDINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN CONCENTRADA 0.4 a 1.4
1 200 mc 10 200
EQUIVALENTE A DEXMEDET PARA INFUSIÓN mcg/k

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Principio activo Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto
sustituto sustituto sustituto Equivalente
SOLUCION
1 MIDAZOLAM N05CD0802 5 mg 10 0.4 a 1.4 mcg/k 200
INYECTABLE

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON FAFFA VENTILATORIA EN PLAN DE RETIRO DE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS,
VENTILACION MECANICA POR LO CUAL SE DECIDE INICIO DE NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO
1
DEXMEDETOMIDINA PARA VALORACION NEUROLOGICA OBJETIVA INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO
ACOPLE VENTILATORIO Y AVANCE DE RETIRO DEL VENTILADOR. CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si
b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que conste N
en la historia clinica. o
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si
N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o
e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien lo
requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate
(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.
(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa
(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si


Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si
Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion
1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072
2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641
3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 11 Sep 2017 15:46:15


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion 12-12-2016


Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA. 107970
Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO


Tipo Documento CC
Identificacion 572410
Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR


Registro Médico 7218547
Especialidad Medicina interna
Fecha solicitud 24-10-2016
Fecha de radicacion de la solicitud al CTC 08-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada
DEXMEDETOMIDINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN CONCENTRADA 0.4 a 1.4
1 200 mc 10 200
EQUIVALENTE A DEXMEDET PARA INFUSIÓN mcg/k

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Principio activo Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto
sustituto sustituto sustituto Equivalente
SOLUCION
1 MIDAZOLAM N05CD0802 5 mg 10 0.4 a 1.4 mcg/k 200
INYECTABLE

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia
1

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON FAFFA VENTILATORIA EN PLAN DE RETIRO DE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS,
VENTILACION MECANICA POR LO CUAL SE DECIDE INICIO DE NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO
1
DEXMEDETOMIDINA PARA VALORACION NEUROLOGICA OBJETIVA INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO
ACOPLE VENTILATORIO Y AVANCE DE RETIRO DEL VENTILADOR. CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si
b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que conste N
en la historia clinica. o
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si
N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o
e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien lo
requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate
(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.
(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa
(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si


Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si
Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion
1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072
2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641
3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 11 Sep 2017 18:00:38


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


18-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
107969

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO

Tipo Documento CC

Identificacion
572410

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ROBERTO PEREZ Y

Registro Médico
1831

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
16-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


18-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 15 15ML/8H 6

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 YODO USP D08AG0201 0.12 % SOLUCION TOPICA 15 15ML/8H 6

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE CHOQUE EN SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
RESOLUCION SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON LACTATO DENTRO DE PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
LIMITES NORMALES – SIN DETERIORO DE LA OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
SIN AUMENTO DE ENZIMAS HEPATICAS PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 08:40:52


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


20-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
107968

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO

Tipo Documento CC

Identificacion
572410

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
18-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


20-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado
IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS
a.Medicamento no incluido en el POS
Forma Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion
farmaceutica tratamiento dia Autorizada

SOLUCION DE ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS FRASCO 98% ACIDOS


1 0 30ml FRASCO 30 1 5
GRASOS ESENCIALES

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

SOLUCION DE ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS FRASCO X 30ML, 98% ACIDOS


1 Tratamiento Diaria 5 30
GRASOS ESENCIALES

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE CHOQUE EN SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
RESOLUCION SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON LACTATO DENTRO DE PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
LIMITES NORMALES – SIN DETERIORO DE LA OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
SIN AUMENTO DE ENZIMAS HEPATICAS PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico
Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 08:55:08


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


20-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
107967

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO

Tipo Documento CC

Identificacion
572410

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
18-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


20-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO DE PREVENCION PARA HERIDAS CRONICAS (TALON) Tratamiento Diaria 8 30


V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS
Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE CHOQUE EN RESOLUCION SE
SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS,
LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON LACTATO DENTRO DE LIMITES NORMALES – SIN
1 NECESARIO PARA GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO
DETERIORO DE LA OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE SIN AUMENTO DE ENZIMAS
A TRATAMIENTO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA.
HEPATICAS

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 08:57:55


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


18-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
107966

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO

Tipo Documento CC

Identificacion
572410

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ROBERTO PEREZ Y

Registro Médico
1831

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
16-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


18-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal A419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 904112 PROCALCITONINA Tratamiento Diaria 5 5

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE CHOQUE EN SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS,
RESOLUCION SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON LACTATO DENTRO DE NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
LIMITES NORMALES – SIN DETERIORO DE LA OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
SIN AUMENTO DE ENZIMAS HEPATICAS PARA SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 09:07:48


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


23-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
107965

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos LUIS ALFONSO HENAO

Tipo Documento CC

Identificacion
572410

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
21-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 HIDROGEL CON ACIDO BORICO TUBO 0 X85Gr DIARIA 30 1 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 HIDROGEL CON ACIDO BORICO TUBO X 85Gr Tratamiento Diaria 5 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA CON SIGNOS DE CHOQUE EN SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
RESOLUCION SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE VASOACTIVO CON LACTATO DENTRO DE PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
LIMITES NORMALES – SIN DETERIORO DE LA OXIGENACION – METABOLICAMETNE ESTABLE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
SIN AUMENTO DE ENZIMAS HEPATICAS PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 09:13:30


EPS COMFAMILIAR

33369206

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


16-08-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
100822

Tipo de Atencion Ambulatoria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos AMPARO BAEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
33369206

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante OSCAR E. REYES

Registro Médico
7179599

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
14-08-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


16-08-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal Z933 COLOSTOMIA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 POLVO PARAPROTECCION+ PASTA PARA COLOSTOMIA Tratamiento Diaria 3 90

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE DE 54 AÑOS CON OBSTRUCCION INTESTINAL EN POP DE SE APRUEBA SERVICIO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR ACCESO
1
SIGMOIDECTOMIA MAS COLOSTOMIA TIPO HARTMAN OPORTUNO A TRATAMIENTO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion No

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR 40374395

2 IPS EDGAR VARGAS GRANADOS 9397293

3 USUARIOS HUGO RAMIREZ RAMIREZ 4397920

FIRMAS:

EPS: GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR IPS: EDGAR VARGAS GRANADOS USUARIOS: HUGO RAMIREZ RAMIREZ

Impreso: 12 Sep 2017 09:45:24


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


16-08-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
100821

Tipo de Atencion Ambulatoria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos AMPARO BAEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
33369206

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante OSCAR E. REYES

Registro Médico
7179599

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
14-08-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


16-08-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal Z933 COLOSTOMIA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 BOLSA+CARALLA 0 Tratamiento Diaria 30 90

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 BOLSA+CARALLA Tratamiento Diaria 30 90

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE DE 54 AÑOS CON OBSTRUCCION INTESTINAL EN POP DE SE APRUEBA SERVICIO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR ACCESO
1
SIGMOIDECTOMIA MAS COLOSTOMIA TIPO HARTMAN OPORTUNO A TRATAMIENTO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion No

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR 40374395

2 IPS EDGAR VARGAS GRANADOS 9397293

3 USUARIOS HUGO RAMIREZ RAMIREZ 4397920

FIRMAS:

EPS: GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR IPS: EDGAR VARGAS GRANADOS USUARIOS: HUGO RAMIREZ RAMIREZ

Impreso: 12 Sep 2017 09:48:47


EPS COMFAMILIAR

1024482873

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


30-05-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
98133

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos NURY YADIRA GARCIA TELLO

Tipo Documento CC

Identificacion
1024482873

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ELIANA VARGAS

Registro Médico
1049621300

Especialidad Ginecobstetricia

Fecha solicitud
28-05-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


30-05-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal G409 EPILEPSIA TIPO NO ESPECIFICADO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 LEVETIRACETAM 20018997-01 500MG TABLETA 30 1 90

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 Carbamazepina N03aco1 200mg Tableta 30 1 1

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 20018997-01 LEVETIRACETAM 500MG TABLETA Tratamiento Diaria 90 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTE DE 28 AÑOS DE EDAD, CON EMBARAZO DE 26.3 SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR
SEMANAS, CON EPILEPSIA FOCAL , SE HOSPITALIZA PARA TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
MANEJO Y VIGILANCIA. PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR 40374395

2 IPS EDGAR VARGAS GRANADOS 9397293

3 USUARIOS HUGO RAMIREZ RAMIREZ 4397920

FIRMAS:

EPS: GINA CONSUELO ROCHA CORREDOR IPS: EDGAR VARGAS GRANADOS USUARIOS: HUGO RAMIREZ RAMIREZ

Impreso: 12 Sep 2017 09:59:18


EPS COMFAMILIAR

6742766

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


26-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
108969

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos TOMAS APERADOR RIAÑO

Tipo Documento CC

Identificacion
6742766

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
24-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


26-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal S320 FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO DE PREVENCION PARA HERIDAS CRONICAS (TALON 0 Tratamiento Diaria 8 30

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO DE PREVENCION PARA HERIDAS CRONICAS (TALON) Tratamiento Diaria 8 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTE FEMENINA 20 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. FX VERTEBRA LUMBAR 2. RADICULOPATIA SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS,
3. FRACTURA PATOLOGICA L1 4. OSTEOPOROSIS 5. SD DE CANAL MEDULAR A/: PACIENTE NECESARIO PARA GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON IMPOSIBILIDADA PARA LA MARCHA POR PARAPARESIA A TRATAMIENTO REQUERIDO PARA SU
ESPASTICA PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 10:45:04


EPS COMFAMILIAR

2417521

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


26-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109000

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ROSA ADELIA PEREZ GUIO

Tipo Documento CC

Identificacion
24175211

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ADRIANA PATRICIA GONZALES

Registro Médico
1610-01

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
24-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


26-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO (BNP) 903066 Tratamiento Diaria 1 1

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO (BNP) Tratamiento Diaria 1 1

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 pACIENTE FEMENINA CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. DISNEA 2. SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS, NECESARIO PARA
ORTOPNEA 3. DOLOR TORAXICO 4. I.C.C. 5. DM TIPO II 6. SINDROME GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO
NEFROTICO EDEMATOSO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 10:51:53


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


23-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
108990

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ROSA ADELIA PEREZ GUIO

Tipo Documento CC

Identificacion
24175211

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante LILIANA GUZMAN-ISABEL CAMARGO

Registro Médico
15097-14

Especialidad Medicina general

Fecha solicitud
21-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal e43x DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Forma Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion
farmaceutica tratamiento dia Autorizada

FORMULA POLIMERICA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA


1 0 8 ONZ FRASCO 30 1 90
GLUCERNA

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 FORMULA POLIMERICA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA GLUCERNA SR X 8 ONZ Tratamiento Diaria 90 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 pACIENTE FEMENINA CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. DISNEA 2. SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR
ORTOPNEA 3. DOLOR TORAXICO 4. I.C.C. 5. DM TIPO II 6. SINDROME TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO
NEFROTICO EDEMATOSO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:01:04


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


23-10-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
108985

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ROSA ADELIA PEREZ GUIO

Tipo Documento CC

Identificacion
24175211

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante LILIANA GUZMAN-ISABEL CAMARGO

Registro Médico
15097-14

Especialidad Medicina general

Fecha solicitud
21-10-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-10-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal e43x DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 01 MODULO DE PROTEINA NUTRAL PRO 0 275Gr FRASCO 30 1 14

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 19906321-01 MODULO DE PROTEINA NUTRAL PRO FRASCO X 275Gr Tratamiento Diaria 14 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

pACIENTE FEMENINA CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. DISNEA 2. ORTOPNEA SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR INDICACIÓN DEL
1 3. DOLOR TORAXICO 4. I.C.C. 5. DM TIPO II 6. SINDROME NEFROTICO MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO
EDEMATOSO POR PATOLOGÍA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:14:55


EPS COMFAMILIAR

23942460

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


08-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112655

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JAVIER BARON /BIBIANA ANGARITA

Registro Médico
141102

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
06-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


08-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 BUDESONIDA R03BA02 0.5MG/2ML % SUSPENSION PARA NEBULIZACION 5 mnb/8h 15

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

SALBUTAMOL SULFATO EQUIVALENTE A SUSPENSION PARA


1 R03AC02 100 mc 5 1PUFF/8H 1
SALBUTAMOL INHALACION

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1
V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS
Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

ADULTA MAYOR EN PRIMER DIA DE ESTANCIA EN UCI, BAJO SEDACION CON FENTANIL
SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
RASS ACTUAL DE -3 AUN CON SOPORTE CARDIOVASCULAR EN PLAN DE DESTETE PARA
1 GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
METAS DE PAM, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR, NO BAJO GASTO EN RITMO
PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
SINUSAL.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:26:14


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112647

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
23-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal c187 TUMOR MALIGNO DEL COLON SIGMOIDE

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ENEMA FOSFATO A06AG01 16GR (133 ML SOLUCION PARA ADMINISTRAR POR VIA RECTAL 4 133cc/6h 12

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 GLICERINA USP A06AX01 2.349 g SUPOSITORIO 4 1/6H 12

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON TUMOR DE COLON SIGMOIDE QUE REQUIERE DE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR
1 ESTUDIO CON COLONOSCOPIA TOTAL Y ASI MISMO PREPARAION TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO
CON ENEMAS C/5H RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:40:22


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


29-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112640

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
1597-14

Especialidad

Fecha solicitud
27-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


29-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal e441 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 NUTREN LATA 0 400GR LATA 30 1 30

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 NUTREN LATA X 400 G Tratamiento Diaria 30 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL, CON DESNUTRICION LEVE. SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR INDICACIÓN
1 SE INICIA FORMULA NUTRICIONAL CON GLUTAMINA Y LACTOBACILOS REUTERI DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS,
POR CURSAR CON ENFERMEDAD CRITICA ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:51:18


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


29-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112626

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante LILIANA GUZMAN-ISABEL CAMARGO

Registro Médico
15097-14

Especialidad Medicina general

Fecha solicitud
27-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


29-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 GLUCERNA LIQUIDA 0 237ML TARRO 30 1 90

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 GLUCERNA LIQUIDA X 237 ML Tratamiento Diaria 90 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS (MODULO DE GLUTAMINA


PACIENTE CON IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL, CON
1 CON LACTOBACILOS REUTERI GLUTAPACK R), POR INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO,
DESNUTRICION LEVE. SE INICIA FORMULA NUTRICIONAL CON
RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
GLUTAMINA Y LACTOBACILOS REUTERI POR CURSAR CON
ENFERMEDAD CRITICA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 11:58:25


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


30-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112618

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
28-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


30-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 904112 Diagnostico Diaria 5 5

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SECUNDARIA A NEUMONIA BASAL SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS,
1
IZQUIERDA EN EL MOMENTO CON DISFUNCIONPULMONAR SEVERA CON REQUERIMIENTO NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
DE VENTILACION MECANICA, CURSA CON RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
CAYADEMIA LEUCOCITOSIS PARA SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 12:05:08


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


30-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112616

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
28-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


30-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 14 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 14 15ML/4H 5
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 ADULTA MAYOR EN PRIMER DIA DE ESTANCIA EN UCI, BAJO SEDACION CON FENTANIL SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
RASS ACTUAL DE -3 AUN CON SOPORTE CARDIOVASCULAR EN PLAN DE DESTETE PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
METAS DE PAM, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR, NO BAJO GASTO EN RITMO PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
SINUSAL.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:23:42


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


01-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112606

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
29-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


01-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ENSURE ALIMENTO EN POLVO 0 900 G LATA 15 1 20

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 ENSURE ALIMENTO EN POLVO LATA X 900 G Tratamiento Diaria 20 15

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
ADULTA MAYOR EN PRIMER DIA DE ESTANCIA EN UCI, BAJO SEDACION CON SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS (FORMULA
FENTANIL RASS ACTUAL DE -3 AUN CON SOPORTE CARDIOVASCULAR EN PLAN DE POLIMERICA RICA EN PROTEINA - REPLETE), POR INDICACIÓN DEL
1
DESTETE PARA METAS DE PAM, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR, NO MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS,
BAJO GASTO EN RITMO SINUSAL. ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:28:23


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112585

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
30-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada

DEXMEDETOMIDINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN CONCENTRADA 0.4 a 1.4


1 N05CM18 200 mc 10 200
EQUIVALENTE A DEXMEDET PARA INFUSIÓN mcg/k

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD08 15 mg SOLUCION INYECTABLE 10 0.4 a 1.4 mcg/k 200

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 ADULTA MAYOR EN PRIMER DIA DE ESTANCIA EN UCI, BAJO SEDACION CON FENTANIL SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
RASS ACTUAL DE -3 AUN CON SOPORTE CARDIOVASCULAR EN PLAN DE DESTETE PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
METAS DE PAM, SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR, NO BAJO GASTO EN RITMO PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
SINUSAL.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:33:43


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


28-02-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112580

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos ANA JULIA PEREZ CHAPARRO

Tipo Documento CC

Identificacion
23942460

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JOSE ANTONIO TAMARA-CLAUDIA RAMIREZ

Registro Médico
2052

Especialidad CIRUGIA GENERAL . AUTORIZACIONES

Fecha solicitud
26-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-02-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal C189 TUMOR MALIGNO DEL COLON PARTE NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 KIT DE COLOSTOMIA(BOLSA,BARRERA Y PINZA) 70 MM Tratamiento Diaria 15 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

FEMENINA 76 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. OBSTRUCCION INTESTINAL A/: PACIENTE SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS, NECESARIO PARA
1 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON DIAGNOSTICO ANOTADO EN MANEJO ANTIBIOTICO, GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO A TRATAMIENTO
EN POP LAPAROTOMIA EXPLORATORIA REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:37:49


EPS COMFAMILIAR

1050629085

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


30-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112565

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos SAHIDA MICHELL QUINTERO BORDA

Tipo Documento RC

Identificacion
1050629085

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
1061-02

Especialidad

Fecha solicitud
28-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


30-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal S062 TRAUMATISMO CEREBRAL DIFUSO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 10 10CC/6H 3

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 10 10CC/6H 3
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE DE 07 MESES DE EDAD, QUE SE TRASLADA A LA UNIDAD, REQUIERE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
INTUBACION OROTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO, SEDACION, PASO DE CATETER PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
VENOSO CENTRAL, SOPORTE CARDIOVASCULAR VASOACTIVO A, REANIMACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
VOLUMETRICA, TERAPIA RESPIRATORIA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:42:58


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


30-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112564

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos SAHIDA MICHELL QUINTERO BORDA

Tipo Documento RC

Identificacion
1050629085

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
1061-02

Especialidad

Fecha solicitud
28-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


30-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal S062 TRAUMATISMO CEREBRAL DIFUSO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ACIDO POLIACRÕLICO V08AA05 2 mg GEL ESTERIL INTRAOCULAR 30 3GOTAS/4H 3

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

GENTAMICINA SULFATO EQUIVALENTE A SOLUCION


1 S01AA11 3 mg 30 3GOTAS/4H 3
GENTAMICINA BASE OFTALMICA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTE DE 07 MESES DE EDAD, QUE SE TRASLADA A LA UNIDAD, REQUIERE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
INTUBACION OROTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO, SEDACION, PASO DE CATETER PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
VENOSO CENTRAL, SOPORTE CARDIOVASCULAR VASOACTIVO A, REANIMACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
VOLUMETRICA, TERAPIA RESPIRATORIA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:46:37


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


02-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112563

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos SAHIDA MICHELL QUINTERO BORDA

Tipo Documento RC

Identificacion
1050629085

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante CARLOS MANUEL MOJICA

Registro Médico
15392

Especialidad Pediatria

Fecha solicitud
30-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


02-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal s062 TRAUMATISMO CEREBRAL DIFUSO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada

DEXMEDETOMIDINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN CONCENTRADA 0.2-0.75


1 N05CM18 200 mc 10 20
EQUIVALENTE A DEXMEDET PARA INFUSIÓN MCG/KG

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

MIDAZOLAM CLORHIDRATO EQUIVALENTE A SOLUCION 0.2-0.75


1 N05CD08 5 mg 10 20
MIDAZOLAM BASE INYECTABLE MCG/KG

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE DE 07 MESES DE EDAD, QUE SE TRASLADA A LA UNIDAD, REQUIERE SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
INTUBACION OROTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO, SEDACION, PASO DE CATETER PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
VENOSO CENTRAL, SOPORTE CARDIOVASCULAR VASOACTIVO A, REANIMACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
VOLUMETRICA, TERAPIA RESPIRATORIA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:50:31


EPS COMFAMILIAR

6761897

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


12-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109004

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE ALCIDES BOYACA MOTAVITA

Tipo Documento CC

Identificacion
6761897

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante MIGUEL ANGEL MONTAÑEZ ALDANA / CLAUDIA RAMIREZ

Registro Médico
886

Especialidad GINECOBSTETRICIA - AUTORIZACIONES

Fecha solicitud
09-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


12-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal K590 CONSTIPACION

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ENEMA FOSFATO A06AG01 16GR (133 ML SOLUCION PARA ADMINISTRAR POR VIA RECTAL 2 133CC/8H 6

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 GLICERINA A06AX0101 2.3896 g SUPOSITORIO 2 1/8H 6

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTE DE 68 AÑOS CON DX 1. VOLVULO DE SIGMOIDES 2. OBSTRUCICION INTESTINAL SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
PARCIAL 3. CONSTIPACION PACIENTE CON DEPOSICIONES POSTIVAS FLATOS POTIVOS, PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
DOS EPISODIOS EMETICOS,PACIENTE CON DX ANOTADOS CON SIGNOS DE TRANSITO QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
INTESTINAL VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 14:53:33


EPS COMFAMILIAR

1020757631

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


13-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109058

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos SANDRA PATRICIA MEDINA MORENO

Tipo Documento CC

Identificacion
1020757631

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ALBERTO CAICEDO MESA

Registro Médico
14489

Especialidad NEFROLOGIA

Fecha solicitud
11-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


13-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal R11X NAUSEA Y VOMITO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica
tratamiento dia Autorizada

ONDANSETRON CLORHIDRATO EQUIVALENTE A SOLUCION


1 A04AA01 8 mg 7 8mg/8h 21
ONDANSTRON INYECTABLE

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
1 A03FA0101 10 mg SOLUCION ORAL 7 1/8H 21
MONOHIDRATO 2.73 MG EQU

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1
V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS
Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE FEMENINA DE 26 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE DE 15 DIAS DE EVOLUCION


SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
CONSISITENTE EN EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES QUE SE HA VENIDO TRATANDO
1 GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
CON FUROSEMIDA 40 MG DIA, APESAR DE MANEO DIURETICOHACE 4 DIAS NO
PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
DISMINUYE EL EDEMA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:00:38


EPS COMFAMILIAR

4279724

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


17-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
106372

Tipo de Atencion Ambulatoria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE HECTORJULIO TOBASURA BAYONA

Tipo Documento CC

Identificacion
4279724

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante PIEDAD URIELES A

Registro Médico
03805

Especialidad Nutricion y dietetica

Fecha solicitud
15-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


17-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Cantidad Tiempo Motivo
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

FORMULA POLIMERICA HIPERCALORICA HIPERPROTEICA CON ACEITE DE


1 Tratamiento Diaria 60 30
PESCADO SUPPORTAN DRINK

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

B05BA1002 COMBINACIONES Incluye todas las concentraciones INCLUYE TODAS LAS


1 Tratamiento Diaria 60 30
FORMAS FARMACEUTICAS DE ADMINISTRACION PARENTERAL Res _5592

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1
V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS
Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE DE 58 AÑOS CON DESNUTRICION Y BAJA INGESTA VIA ORAL SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR INDICACIÓN DEL
1 DADA SU PATOLOGIA DE BASE (CANCER GASTRICO) REQUIERE MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO
CONTINUAR NUTRICION ESPECIAL RIESGO POR PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion No

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:04:28


EPS COMFAMILIAR

40016344

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


18-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109061

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos MARGARITA OCHOA

Tipo Documento CC

Identificacion
40016344

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante LILIANA GUZMAN-ISABEL CAMARGO

Registro Médico
15097-14

Especialidad Medicina general

Fecha solicitud
16-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


18-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Forma Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion
farmaceutica tratamiento dia Autorizada

FORMULA NUTRCIONAL PARA PACIENTE RENAL PREDIALISIS BAJO EN


1 0 237 ML LATA 30 1 90
PROTEINAS-NEPRO BP LATA X 237ML

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

FORMULA NUTRCIONAL PARA PACIENTE RENAL PREDIALISIS BAJO EN PROTEINAS-


1 Tratamiento Diaria 90 30
NEPRO BP LATA X 237ML

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE FEMENINA 85 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. EPOC COMPENSADO 2.


SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
TRAQUEOBRONQUITIS 3. FALLA CARDIACA IZQUIERDA EN ESTUDIO 4. EDEMA PULMONAR
1 INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE
SECUNDARIO BILATERAL 5. DERRAME PLEURAL SECUNDARIO BILATERAL 6. ANEMIA
A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
FERROFENICA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:15:25


EPS COMFAMILIAR

2921723

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


10-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109066

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos HECTOR HERNANDO CARDENAS HERNANDEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
2921723

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
91391033

Especialidad

Fecha solicitud
08-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


10-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Forma Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion
farmaceutica tratamiento dia Autorizada

19992726-03 FORMULA PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA


1 0 1500CC ULTRAPACK 15 1 30
(GLYTROL)

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

19992726-03 FORMULA PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (GLYTROL)


1 Tratamiento Diaria 30 15
ULTRAPACK 1KCAL X 1500CC

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON SECUELAS DE ECV, POSTRADO, CON CUADRO DE FIEBRE Y DETERIORO


SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
FUNCIONAL Y FALLA RESPIRATORIA ASOCIADO A RADIOPACIDAD BASAL DERECHA, CON
1 INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO Y PRESOR ES TRASLADADO, SE CONTINUA
A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
CON TERAPIA ANTIBIOTICA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:22:09


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


10-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109064

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos HECTOR HERNANDO CARDENAS HERNANDEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
2921723

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ROBERTO PEREZ YANGUAS

Registro Médico
72151718

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
08-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


10-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal a419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 904112 PROCALCITONINA Tratamiento Diaria 5 5

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON SECUELAS DE ECV, POSTRADO, CON CUADRO DE FIEBRE Y DETERIORO SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS,
1
FUNCIONAL Y FALLA RESPIRATORIA ASOCIADO A RADIOPACIDAD BASAL DERECHA, CON NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO Y PRESOR ES TRASLADADO, SE CONTINUA PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA
CON TERAPIA ANTIBIOTICA SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:35:04


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


10-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109063

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos HECTOR HERNANDO CARDENAS HERNANDEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
2921723

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ROBERTO PEREZ YANGUAS

Registro Médico
72151718

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
08-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


10-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 15 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 YODO USP D08AG0201 0.12 % SOLUCION TOPICA 15 15ML/4H 5

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

ACIENTE CON SECUELAS DE ECV, POSTRADO, CON CUADRO DE FIEBRE Y DETERIORO SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
FUNCIONAL Y FALLA RESPIRATORIA ASOCIADO A RADIOPACIDAD BASAL DERECHA, CON PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO Y PRESOR ES TRASLADADO, SE CONTINUA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
CON TERAPIA ANTIBIOTICA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:40:13


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


11-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109062

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos HECTOR HERNANDO CARDENAS HERNANDEZ

Tipo Documento CC

Identificacion
2921723

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante ROBERTO PEREZ Y

Registro Médico
1831

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
09-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


11-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 PROPOFOL N01AX10 10 mg EMULSION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD0802 5 mg SOLUCION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE FALLA VANTILATORIA QUIEN ESTABA SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
1 SIENDO MANEJADO EN UCI Y SEGUN EVOLUCION MEDICA SE TRASLADA A PISO GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL
PARA CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA INTERNA USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:42:57


EPS COMFAMILIAR

1057982459

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


15-11-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
109067

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos KEVIN YERITH ALEJANDRO GOMEZ MATEUS

Tipo Documento RC

Identificacion
1057982459

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
1061-02

Especialidad

Fecha solicitud
13-11-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


15-11-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal M009 ARTRITIS PIOGENA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 PARACETAMOL (ACETAMINOFEN) N02BE01 1g SOLUCION INYECTABLE 5 1GR/8H 15

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

ACETAMINOFEN POLVO
1 N02BE0102 100 mg SOLUCION ORAL 5 1GR/8H 1
USP

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE MASCULINO 06 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. NEUMONIA COMPLICADA 2. SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
DERRAME PLEURAL A/: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON DIAGNOSTICOS PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
ANOTADOS EN MANEJO CON ANTIBIOTICO Y OXIGENO CON EVOLUCION HACIA LA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
MEJORIA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 15:47:46


EPS COMFAMILIAR

23966338

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


24-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111430

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante RUBEN FERRO / BIBIANA ANGARITA

Registro Médico
7881

Especialidad Neumologia

Fecha solicitud
22-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


24-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j459 ASMA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 SALMETEROL + FLUTICOSONA R03AK06 50+250 UG SUSPENSION PARA INHALACION 90 2PUFF/12H 1

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

SALBUTAMOL SULFATO 48.20 MG.


1 R03AC0201 40 mg JARABE 90 2PUFF/12H 1
EQUIVALENTE A SALBUTA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
TAQUICARDICOS, TIRAJES INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
TORACOABDOMINAL. VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:30:23


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


15-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111424

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
13-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


15-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 10 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 YODO USP D08AG0201 0.12 % SOLUCION TOPICA 10 15ML/4H 5

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
TAQUICARDICOS, TIRAJES INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
TORACOABDOMINAL. VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:38:13


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


17-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111423

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
15-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


17-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 VITAMINA A

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 19906321-01 MODULO DE PROTEINA NUTRAL PRO FRASCO X 275Gr Tratamiento Diaria 10 15

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

B05BA1001 AMINOÁCIDOS COMBINACIONES AMINOÁCIDOS ESENCIALES CON O SIN


1 Tratamiento Diaria 10 15
ELECTROLITOSIncluye todas las concentraciones SOLUCIÓN ORAL

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE
TAQUICARDICOS, TIRAJES INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
TORACOABDOMINAL.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:44:26


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


15-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111422

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
13-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


15-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ELIMINADOR DE ADHESIVOS 0 150 ml LATA 30 1 8

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 ELIMINADOR DE ADHESIVOS LATA X 150ML Tratamiento Diaria 8 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON CIANOSIS SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS, NECESARIO
1 CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS TAQUICARDICOS, TIRAJES PARA GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO A
INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION TORACOABDOMINAL. TRATAMIENTO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:46:42


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


16-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111416

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
14-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


16-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada

CISATRACURIO BESILATO EQUIVALENTE A SOLUCION 1-


1 M03AC11 10 mg 3 300
CISATRACURIO INYECTABLE 10mcg/kg/

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

BROMURO DE
1 M03AC0101 4 mg SOLUCION INYECTABLE 3 1-10mcg/kg/ 300
PANCURONIO

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
1
TAQUICARDICOS, TIRAJES INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
TORACOABDOMINAL. VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:50:37


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


16-12-201

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111412

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
14-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


16-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Cantidad Tiempo Motivo
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

19992726-03 FORMULA PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (GLYTROL)


1 Tratamiento Diaria 30 15
ULTRAPACK 1KCAL X 1500CC

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Cantidad Tiempo Motivo
Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia
Autorizada total recurrencia

B05BA1001 AMINOÁCIDOS COMBINACIONES AMINOÁCIDOS ESENCIALES CON O SIN


1 Tratamiento Diaria 30 15
ELECTROLITOSIncluye todas las concentraciones SOLUCIÓN ORAL

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PESIMO ESTADO GENERAL CON ALTERACION DE LA ESFERA MENTAL, EN ESTUPOR CON
SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA C/P RSSR CON SILENCIO RESPIRATORIO, RSCS
1 INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE
TAQUICARDICOS, TIRAJES INTESCOSTALES SUPRACLAVICULARES Y DISOCIACION
A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.
TORACOABDOMINAL.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:52:55


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


16-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
111408

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos DORA EMILSE DIAZ SALAMANCA

Tipo Documento CC

Identificacion
23966338

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
14-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


16-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA 904112 Tratamiento Diaria 5 5

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 904112 PROCALCITONINA Tratamiento Diaria 5 5

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON CUADROM CLINICO DE CRISIS ASMATICA QUIEN ESTABA SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS, NECESARIO PARA
1 SIENDO MANEJADA EN UCI Y SEGUN EVOLUCION MEDICA SE TRASLADA A GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL
PISO PARA CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA INTERNA USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior? Si

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, SI
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 16:56:16


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


17-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112954

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
91391033

Especialidad

Fecha solicitud
15-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


17-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal A419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 904112 Tratamiento Diaria 5 5

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON CUADRO DE DISNEA, DOLOR TORACICO Y FIEBRE, CON ESTUDIOS DE SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS,
1
IMAGENES QUE SUGIEREN DIAGNOSTICO DE EMPIEMA TABICADO, CURSANDO EN EL NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
MOMENTO CON CHOQUE SEPTICO, PARA LO QUE SE REQUIERE REALIZACION DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA
PROCALCITONINA. SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:08:12


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


19-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112953

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
17-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


19-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal A419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica
tratamiento dia Autorizada

COMPLEJO PROTROMBINICO - POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A


1 B02BD01 500 UI 2 30UI/K 6
OCTAPLEX SOLUCION INYECTABLE

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto
sustituto sustituto Equivalente

FACTOR VIII DE POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR


1 B02BD02 500 IU 2 30UI/K 6
COAGULACIÓN HUMANO A SOLUCION INYECTABLE

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE DE 80 AÑOS CON CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN PULMONAR, SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS (COMPLEJO PROTROMBINICO
CON COAGULOPATIA SECUNDARIA CON INDICACION DE TORACOTOMIA HUMANO), NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
POR LO CUAL SE DECIDE ADMINISTRAR COMPLEJO PROTROMBINICO PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
HUMANO. VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:20:01


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


20-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112948

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
18-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


20-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J90X DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 14 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 14 15ML/4H 5
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTE CON TRAUMA CERRADO D TORAX, HEMOTORAX COAGULADO IZQUIERDO EN POP SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
INMEDIATO DE TORACOTOMIA DERECHA CON POSTERIOR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
AGUDA CON REQUERIMIENTO DE VENTILACION MECANICA POR LO QUE SE DECIDE INICIAR PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
ENJUAGUES CON CLORHEXIDINA. PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:30:05


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


22-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112946

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
20-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


22-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal N189 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 NEPRO BP LATA ALUMINIO 0 237ml Lata 14 1 30

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 NEPRO BP LATA ALUMINIO X 237 ML (8 OZ) Tratamiento Diaria 30 14

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE EN DIA 8 DE ESTANCIA EN UCI, ESTADO NEUROLOGICO SIN CAMBIOS AGUDOS EN SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
1
OCASIONES REALIZA APERTURA OCULAR AL ESTIMULO, NO CONECTA CON EL MEDIO INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA
GLASGOW 8/15 SIN CAMBIOS PUPIALRS AGUDOS. EN FA CON CONTROL DE RITMO CON INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR
AMIODARONA ORAL SIN BAJO GASTO PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:36:15


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


22-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112945

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
20-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


22-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 NUTREN JUNIOR LIQUIDO 0 250 ml Frasco 14 1 3

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 NUTREN JUNIOR LIQUIDO X 250 ML Tratamiento Diaria 3 14

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE EN DIA 8 DE ESTANCIA EN UCI, ESTADO NEUROLOGICO SIN CAMBIOS SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS (MODULO
1
AGUDOS EN OCASIONES REALIZA APERTURA OCULAR AL ESTIMULO, NO CONECTA DE PROTEINA NUTRAL PRO), POR INDICACIÓN DEL
CON EL MEDIO GLASGOW 8/15 SIN CAMBIOS PUPIALRS AGUDOS. EN FA CON MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS
CONTROL DE RITMO CON AMIODARONA ORAL SIN BAJO GASTO POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:40:09


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


24-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112944

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L. SEVERICHE

Registro Médico
675284

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
22-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


24-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal l89x ULCERA DE DECUBITO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO HIDROCOLIDE OCLUSIVO 20cm X 20cm Tratamiento Diaria 10 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE EN DIA 8 DE ESTANCIA EN UCI, ESTADO NEUROLOGICO SIN CAMBIOS AGUDOS SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS( APOSITO
1
EN OCASIONES REALIZA APERTURA OCULAR AL ESTIMULO, NO CONECTA CON EL MEDIO HIDROCOLIDE OCLUSIVO 20cm X 20cm), NECESARIO PARA
GLASGOW 8/15 SIN CAMBIOS PUPIALRS AGUDOS. EN FA CON CONTROL DE RITMO CON GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO A TRATAMIENTO
AMIODARONA ORAL SIN BAJO GASTO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:49:00


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


26-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112943

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante

Registro Médico
18852-06

Especialidad

Fecha solicitud
24-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


26-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 GLUCERNA LCP 1.5 KCA/ 0 1000 ML Frasco 14 1 10

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 GLUCERNA LCP 1.5 KCA/ML ENVASE POR 1000 ML Tratamiento Diaria 10 14

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE EN DIA 8 DE ESTANCIA EN UCI, ESTADO NEUROLOGICO SIN CAMBIOS AGUDOS EN SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
OCASIONES REALIZA APERTURA OCULAR AL ESTIMULO, NO CONECTA CON EL MEDIO INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA
1
GLASGOW 8/15 SIN CAMBIOS PUPIALRS AGUDOS. EN FA CON CONTROL DE RITMO CON INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR
AMIODARONA ORAL SIN BAJO GASTO PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:51:06


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


27-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112941

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JUSTO ELISEO SANCHEZ VILLAMIL

Tipo Documento CC

Identificacion
1128841

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante HAROLD FERNANDO VELANDIA SANTOS

Registro Médico
761-09

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
25-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


27-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J90X DERRAME PLEURAL NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 PROPOFOL N01AX10 10 mg EMULSION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD08 1 mg SOLUCION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE EN DIA 8 DE ESTANCIA EN UCI, ESTADO NEUROLOGICO SIN CAMBIOS AGUDOS SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
EN OCASIONES REALIZA APERTURA OCULAR AL ESTIMULO, NO CONECTA CON EL MEDIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
GLASGOW 8/15 SIN CAMBIOS PUPIALRS AGUDOS. EN FA CON CONTROL DE RITMO CON QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
AMIODARONA ORAL SIN BAJO GASTO Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 12 Sep 2017 17:54:33


EPS COMFAMILIAR

80427427

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


19-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112919

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
17-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


19-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal I260 EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 15 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 15 15ML/4H 5
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTECON FALLAVENIITATOREAT5N REQUERIMIENTO DE SOPORTEVENTILATORI0 SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
1 DEBE CONTINUARCON ENJUAGUES CON CLORHEXIDINA PARA PREVENCION DE GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
NEUIVIONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA (DRA CLARA BARRETO) PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 08:23:34


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


18-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112918

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
16-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


18-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal I260 EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 PROPOFOL N01AX10 10 mg EMULSION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD08 1 mg SOLUCION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE TRM ASIA B TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
HOSPITALIZACION Y VENTILACION MECANICA PROLONGADA, SE DECIDE REALIZAR PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA CON EL FIN DE AVANZAR EN PLAN DE RETIRO DE QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y
VENTILACION VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 08:27:09


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


13-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112914

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
11-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


13-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 GLUCERNA LCP 1.5 KCA/ML 0 1000ML Frasco 15 1 30

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 GLUCERNA LCP 1.5 KCA/ML ENVASE POR 1000 ML Tratamiento Diaria 30 15

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS (FORMULA
1
SECUNDARIA A EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA - GLUCERNA 1.0), POR INDICACIÓN
VENTILATORIO, ÓR IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS
CON ALTO REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 08:31:01


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


15-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112845

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
13-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


15-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal s129 FRACTURA DEL CUELLO PARTE NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 904112 Tratamiento Diaria 5 5

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 Tratamiento Diaria 5 5

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON CUADRO DE FALLA RESPIRATORIA SE INDICA SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS, NECESARIO PARA GARANTIZAR
1 TOMA DE MARCADOR CONFIABLE DE SEPSIS CON TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
PROCALCITONINA PARA SU SALUD Y VIDA.
VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 08:34:58


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


12-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112841

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
10-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


12-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal s129 FRACTURA DEL CUELLO PARTE NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 PROPOFOL N01AX10 10 mg EMULSION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD08 1 mg SOLUCION INYECTABLE 1 3-8mg/k/h 2

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE TRM ASIA B TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
HOSPITALIZACION Y VENTILACION MECANICA PROLONGADA, SE DECIDE REALIZAR PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA CON EL FIN DE AVANZAR EN PLAN DE RETIRO DE QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
VENTILACION MECANICA Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 08:43:37


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


06-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112836

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
04-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


06-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 15 15CC/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 15 15CC/4H 5
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACIENTECON FALLAVENIITATOREAT5N REQUERIMIENTO DE SOPORTEVENTILATORI0 SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
DEBE CONTINUARCON ENJUAGUES CON CLORHEXIDINA PARA PREVENCION DE GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
NEUIVIONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA (DRA CLARA BARRETO) PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:03:48


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112835

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
23-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal A419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 VASOPRESINA H01BA01 20 U SOLUCION INYECTABLE 5 2UI/H 15

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 DOPAMINA CLORHIDRATO C01CA04 200 mg SOLUCION INYECTABLE 5 2UI/H 15

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA


PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN ABDOMINAL, CON ALTO
1 GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
REQUERIMIENTO DE VASOPRESORES, POR LO QUE REQUERIE DE SEGUNDO
PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
VASOPRESOR: VASOPRESINA PARA MEJOR BIODISPONOBILIDAD DE RECEPTORES
ADRENERGICOS.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:09:15


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112832

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
23-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal R579 CHOQUE NO ESPECIFICADO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica
tratamiento dia Autorizada

COMPLEJO PROTROMBINICO - POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A


1 B02BD01 500 UI 1 30UI/K 4
OCTAPLEX SOLUCION INYECTABLE

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto
sustituto sustituto Equivalente

FACTOR VIII POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A


1 B02BD02 500 UI 1 30UI/K 4
ANTIHEMOFILICO SOLUCION INYECTABLE

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO DE ORIGEN ABDOMINAL CON
SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE COAGULOPATICO CON FALLA HEPATICA, FALLA
1 GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
RENAL FALLA RESPIRATORIA, QUIEN REQUIERE INTERVENCION QUIRURGICA
PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
URGENTE

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:11:34


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112832

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
23-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal R579 CHOQUE NO ESPECIFICADO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de No. Dosis Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica
tratamiento dia Autorizada

COMPLEJO PROTROMBINICO - POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A


1 B02BD01 500 UI 1 30UI/K 4
OCTAPLEX SOLUCION INYECTABLE

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto
sustituto sustituto Equivalente

FACTOR VIII POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A


1 B02BD02 500 UI 1 30UI/K 4
ANTIHEMOFILICO SOLUCION INYECTABLE

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE CON CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO DE ORIGEN ABDOMINAL CON
SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO PARA
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE COAGULOPATICO CON FALLA HEPATICA, FALLA
1 GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA QUE
RENAL FALLA RESPIRATORIA, QUIEN REQUIERE INTERVENCION QUIRURGICA
PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA
URGENTE

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:14:06


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


22-01-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112831

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
20-01-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


22-01-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal K590 CONSTIPACION

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ENEMA FOSFATO A06AG01 16GR (133 ML SOLUCION PARA ADMINISTRAR POR VIA RECTAL 2 1/4H 12

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 GLICERINA USP A06AX01 2.349 g SUPOSITORIO 2 1/4H 12

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, ÓR PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, CON ALTO QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU
REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:17:26


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


23-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112829

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
21-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal l89x ULCERA DE DECUBITO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO DE HIDROFIBRA CON PLATA -AQUACEL Tratamiento Diaria 20 20

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 APOSITO DE HIDROFIBRA CON PLATA -AQUACEL Tratamiento Diaria 20 30

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A SE APRUEBA SERVICIO EXCLUIDO DEL POS (APOSITO
1
EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, ÓR HIDROCOLOIDE OCLUSIVO 20cm X 20cm), NECESARIO PARA
IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, CON ALTO GARANTIZAR ACCESO OPORTUNO A TRATAMIENTO
REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO REQUERIDO PARA SU PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:24:36


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


23-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112828

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante VICTOR BELTRAN GUAQUETA

Registro Médico
1269

Especialidad Cirugia General

Fecha solicitud
21-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


23-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal L89X ULCERA DE DECUBITO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 COLAGENASA D03BA02 120 IU UNGUENTO TOPICO 30 1 apl/72h 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 SULFADIAZINA DE PLATA D06BA01 1g CREMA TOPICA 30 1 apl/72h 5

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, ÓR PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, CON ALTO QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU
REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:27:53


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


24-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112825

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante HAROLD FERNANDO VELANDIA SANTOS

Registro Médico
761-09

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
22-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


24-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal v499 OCUPANTE [CUALQUIERA] DE AUTOMOVIL LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSITO NO ESPECIFICADO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 CLORHEXIDINA DIACETATO A01AB03 0.2 g SOLUCION BUCAL 15 15ML/4H 5

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion
sustituto sustituto sustituto Equivalente

YODO POLIVINILPIRROLIDONA 8G SOLUCION


1 R02AA15 0.8 g 15 15ML/4H 5
EQUIVALENTE IODO ACTI BUCOFARINGUEA

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

1 PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, ÓR PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, CON ALTO QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU
REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:30:10


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


27-02-2017

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112823

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante DIEGO L SEVERICHE

Registro Médico
6752-84

Especialidad Otras consultas (subespecialidades)

Fecha solicitud
25-02-2017

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


27-02-2017

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 JEVITY NUTRICION ENTERAL 0 1500ml Frasco 15 1 30

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 JEVITY NUTRICION ENTERAL X 1500 ML Tratamiento Diaria 30 15

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS, POR
1
EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, ÓR INDICACIÓN DEL MEDICAMENTO, RESPUESTA
IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, CON ALTO REQUERIMIENTO INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS POS, ALTO RIESGO POR
PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:32:43


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


28-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112816

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
26-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


28-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal k590 CONSTIPACION

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 ENEMA FOSFATO A06AG01 16GR (133 ML SOLUCION PARA ADMINISTRAR POR VIA RECTAL 3 1/8H 8

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 GLICERINA USP A06AX01 2.349 g SUPOSITORIO 3 1/8H 8

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR QUIEN CUMPLE 8 DIAS SIN DEPOSICION, PESE A SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
1
LA MEDICACION CONVENCIONAL, CON DISTENSIÓN ABDOMINAL Y UN ALTISIMO RIESGO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE PATOLOGÍA
DE ULCERAS INTESTINALES, POR LO QUE REQUIERE DE ENEMAS FOSFATO BIFOSFATO QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO PARA SU SALUD
HASTA LOGRAR DEPOSICIÓN Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:36:35


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


28-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112805

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
26-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


28-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal j960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

1 NUTREN JUNIOR LIQUIDO 0 250 ml Frasco 15 1 15

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 NUTREN JUNIOR LIQUIDO X 250 ML Tratamiento Diaria 15 15

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACTENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE AUTORIZA COMPLEMENTO NUTRICIONAL NO POS (MODULO
1
SECUNDARIA A EMBOLISMO PULMONAR CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE PROTEINA NUTRAL PRO), POR INDICACIÓN DEL
VENTILATORIO, ÓR IMPOSIBILIDAD PARA LA VIA ORAL BAJO APORTE NUTRICIONAL, MEDICAMENTO, RESPUESTA INSUFICIENTE A MEDICAMENTOS
CON ALTO REQUERIMIENTO PROTEICO POR ESTADO CATABOLICO POS, ALTO RIESGO POR PATOLOGÍA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

N
a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país
o

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que N
conste en la historia clinica. o

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

N
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva
o

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
lo requiere, Si
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
recomendaciones Si
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
especial que Si
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:38:34


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


25-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112800

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
23-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


25-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal s128 FRACTURA DE OTRAS PARTES DEL CUELLO

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Dias de Cantidad
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica No. Dosis dia
tratamiento Autorizada

DEXMEDETOMIDINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN CONCENTRADA 0.4 a 1.4


1 N05CM18 200 mc 10 200
EQUIVALENTE A DEXMEDET PARA INFUSIÓN mcg/k

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

1 MIDAZOLAM N05CD08 1 mg SOLUCION INYECTABLE 100 0.4 a 1.4 mcg/k 200

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion
PACIENTE EN POP DE ARTRODESIS CERVICAL QUEIN PRESENTA TROMBOEMBOLISMO SE APRUEBA USO DE MEDICAMENTO NO POS, NECESARIO
PULMONAR AGUDO CONFIRMADO POR ANGIOTOMOGRAFIA, QUEIN EL DIA DE HOY PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL DE
1
PRESENTA INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y DISFUNCION PULMONAR SEVERA ALTERNADO PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO RIESGO
CON EPISODIOS DE BRADICARDIA EXTREMA PARA SU SALUD Y VIDA

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:42:50


EPS COMFAMILIAR

ACTA DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO

Ciudad TUNJA - BOYACA Fecha de Elaboracion


26-12-2016

Entidad Recobrante COMFAMILIAR HUILA - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA NUMERO DE ACTA.
112687

Tipo de Atencion Hospitalaria

I. Datos de identificacion del usuario

Nombres y Apellidos JOSE LEONEL MERCHAN SIAUCHO

Tipo Documento CC

Identificacion
80427427

Regimen SUBSIDIADO

II. Datos del medico tratante:

Profesional tratante JULIOALBERTO VELANDIA ESCOBAR

Registro Médico
7218547

Especialidad Medicina interna

Fecha solicitud
24-12-2016

Fecha de radicacion de la solicitud al CTC


26-12-2016

III. Diagnostico del caso objeto del estudio

Dx_Principal A419 SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA

Dx_Relacionado

IV. Solicitud de la Tecnologia en salud NO POS


a.Medicamento no incluido en el POS
Nº Principio activo ATC Concentracion Forma farmaceutica Dias de tratamiento No. Dosis dia Cantidad Autorizada

b.Medicamento incluido en el POS del mismo Grupo farmaceutico que lo reemplaza o sustituye o su comparador administrativo si lo tiene
Nº Principio activo sustituto ATC Concentracion Forma farmaceutica sustituto Dias de tratamiento sustituto No. Dosis dia sustituto Cantidad Equivalente

c.procedimiento no incluido en el POS que se lleve a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Medico recobrado
Nº Servicio y/o suministro CUPS objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 904112 Diagnostico Diaria 5 5

d.procedimiento incluido en el POS que lo reemplaza o sustituye


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

e.Dispositivos Medicos, Insumos o Exclusiones del POS


Nº SERVICIO MEDICO O PRESTACION DE SALUD SUSTITUTO: objetivo frecuencia Cantidad Autorizada Tiempo total Motivo recurrencia

1 PROCALCITONINA -DESHABILITADO RES 1132 2017 Diagnostico Diaria 5 5

V.Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS


Nº Analisis Soporte de la evidencia y justificacion

PACIENTE EN POP DE ARTRODESIS CERVICAL QUEIN PRESENTA TROMBOEMBOLISMO SE APRUEBA REALIZACION DE LABORATORIO NO POS,
1
PULMONAR AGUDO CONFIRMADO POR ANGIOTOMOGRAFIA, QUEIN EL DIA DE HOY NECESARIO PARA GARANTIZAR TRATAMIENTO INTEGRAL
PRESENTA INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y DISFUNCION PULMONAR SEVERA ALTERNADO DE PATOLOGÍA QUE PADECE EL USUARIO CON ALTO
CON EPISODIOS DE BRADICARDIA EXTREMA RIESGO PARA SU SALUD Y VIDA.

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización resolucion 5395 de 2013

a. El uso, ejecución o realización de la tecnología en salud NO POS debe estar autorizada por el INVIMA o las demas entidades u órganos competentes en el país Si

b. Haberse agotado posibilidades de POS, Observacion de reacciones adversas o intolerancia del paciente, existencia de indicaciones o contraindicaciones expresas. Que
Si
conste en la historia clinica.

N
c. La tecnología en salud NO POS NO tiene un propósito cosmético, suntuario, se encuentra en fase de experimentación o tiene que ser prestada en el exterior?
o

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clínica respectiva Si

e. Los documentos que aporta el medico fueron entregados a tiempo y fueron suficientes para justifcar la necesidad de la tecnologia en salud solicitada Si

VII. Verificación de criterios definidos por la honorable corte constitucional para LA APROBACION DE EXCLUSIONES del POS definidos en la sentencia
T160 de 2014

(i).la falta del servicio, intervención, procedimiento, medicamento o elemento, vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad personal y/o de quien
N
lo requiere,
o
sea porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no ate

(ii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento no puede ser sustituido por otro que si se encuentre incuido en el POS y supla al excluido, con el mismo
N
nivel de Calidad y
o
efectividad.

(iii).El servicio, intervención, procedimiento, medicina o elemento ha sido dispuesto por un medico, adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente de historias clinicas,
N
recomendaciones
o
o conceptos medicos que el paciente lo necesita, siendo pa

(iv).Se cobila la falta de capacidad economica del peticionario o de su familia para costear el servicio requerido dejando claro que, por el principio de buena fe y la proteccion
N
especial que
o
debe darse a quienes se encuentran en circunstancias de debi

VIII. Decision del Comite:


Manifestacion de la decision adoptada por el Comite Tecnico Cientifico

Tecnologia en Salud Aprobada Si

Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta u Hospitalizacion Si

Tecnología en salud para Victimasde la Violencia (Ley 1448/2011). No

IX. Responsables del Comite:


Nº Entidad Representante Numero de identificacion

1 EPS GLORIA CAMPILLO NIÑO 52261072

2 IPS GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO 72000641

3 USUARIOS LUZ MARINA DIAGAMA 40028432

FIRMAS:

EPS: GLORIA CAMPILLO NIÑO IPS: GUSTAVO ADOLFO QUIROZ CARREÑO USUARIOS: LUZ MARINA DIAGAMA

Impreso: 13 Sep 2017 10:44:27

También podría gustarte