ANALISIS DATA

Nama Pasien : …...………………………………...

Umur : …...………………………………...
Ruangan/kamar : …...………………………………...
No. RM : …...………………………………...
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………….........
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : ..............................................

Umur : ..............................................
Ruangan/Kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………………… Nama Mahasiswa : ……………………………
Ruangan/Kamar : …………………………… NIM : ……………………………
Diagnosis Medis : …………………………… Paraf : ……………………………
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
……………………………….. ………………………………... ……………………………………... ……………………………………...
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu
Dx. Tindakan Keperawatan TTD Evaluasi TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...