DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA PERSONAS NATURALES

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

Nombre del Titular:       C.I /RIF/ Pasaporte N°:       Teléfono N°:       Fecha:      
Dirección:       Celular N°:      
DATOS DE LA CUENTA
Número de Cuenta (Colocar los 20 dígitos de la cuenta):       Monto de la Operación ($):     
ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de los fondos recibidos según el origen autorizado por el Banco Exterior):

Personas naturales mayores de edad domiciliadas en el país:

Compra de divisas y/o títulos valores denominados en moneda extranjera a través del
Sistema Cambiario Alternativo de Divisas (SICAD II).
Recepción de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos depositados en
moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.
Remesas enviadas por familiares domiciliados en el extranjero.
Pensiones y Jubilaciones causadas en el exterior.
Asignaciones pagadas por organismos internacionales con ocasión del desempeño de
funciones de dirección o asesoría.
Pagos por la representación de la República Bolivariana de Venezuela en organismos
internacionales que no deriven de la prestación de servicios remunerados en el territorio nacional.
Devengos pagados por la prestación de servicios profesionales en el exterior.
Rentas pagadas con ocasión de la inversión en instrumentos financieros, así como el pago de
capital de los mismos.
Ingresos percibidos en razón de las exportaciones realizadas y que pueden retener y/o administrar
conforme a la normativa cambiaria aplicable.
OTRO:      

DESTINO DE FONDOS: (indique el destino o uso que le dará a los fondos):      
Quien suscribe, arriba debidamente identificado declaro bajo fe de juramento que los fondos que ingresen y se mantengan en la cuenta en moneda extranjera son de
procedencia legal y licita y que los mismos serán destinados para actividades igualmente legales y licitas, con estricto apego a la Ley, en cumplimiento de las
normas de Prevención Control y Fiscalización de las Operaciones de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, al Convenio Cambiario N° 20, a las
Normas que regirán las Cuentas en Moneda Extranjera en el Sistema Financiero Nacional y a las demás normas y leyes vigentes que regulan la materia cambiaria; que
no estoy relacionado ni vinculado, directa o indirectamente con recursos o con las actividades ilícitas referidas en la Ley Orgánica de Drogas, la Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada, el Código Penal, la Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos, así como en cualquier otra Ley que la regule, amplíe o modifique. Asimismo
declaro que Banco Exterior C.A. Banco Universal podrá reservarse el derecho de ejecutar las instrucciones de recepción de transferencias en moneda extranjera aquí
indicadas, por lo cual eximo a EL BANCO de toda responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la presente operación.
Declaro y certifico que los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y autorizo AL BANCO para que realice en cualquier momento las verificaciones que considere
pertinentes.

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Firma y huella dactilar del Titular de la Cuenta
Espacio para ser llenado por el Banco
Certifico que los datos de identificación del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido verificados
Nombre Funcionario
NM/CT:
Agencia: Firma del Ejecutivo o Gestor (incluir el sello de la agencia)

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