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Revisión de tema

Asma en población pediátrica: Factores de riesgo y


diagnóstico. Una revisión actual.

Asthma in pediatric population: Risk factors and diagnosis. An updated revision.

Juan-Camilo Arias-López1,a, María-Alejandra Ortíz-Vidal1,a, Julio-César Restrepo2,a

RESUMEN
1. Estudiante de medicina. Semillero de Innova- Objetivo: Determinar explícitamente los factores de riesgo mayormente implicados en la patología
dores en Salud ISSEM. de asma en población pediátrica y los criterios diagnósticos de esta, de forma clara y sencilla, para
2. Médico, Especialista en Pediatría, Profesor lograr una adecuada prevención y diagnóstico por parte del personal de salud. Materiales y métodos:
Departamento de Maternoinfantil. Se realizó una revisión del estado del arte de los últimos cinco años en bases de datos como Medline
y Embase; plataformas virtuales como GINA y UptoDate, y las guías sobre asma de la Asociación
a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia Española de Pediatría, la Sociedad Colombiana de Pediatría y el National Heart Lung and Blood
Universidad Javeriana Cali (Colombia). Institute; utilizando las palabras clave “Asma”, “Pediatría”, “Factores de riesgo”, “Diagnóstico”,
“Asma severa”. Resultados: Múltiples factores de riesgo se han asociado con una fuerte relación
causa-efecto en cuanto al aumento en la morbilidad del asma en la población pediátrica. El cigarrillo
CORRESPONDENCIA e historia familiar han sido los más asociados a mayor incidencia y recaídas de esta enfermedad; en
Juan Camilo López contraste con otros factores que no son tan determinantes como la edad y deficiencias de Vitamina
Facultad de Ciencias de la Salud D pero que, en combinación con otros, pueden llegar a aumentar la morbilidad de estos pacientes.
Pontificia Universidad Javeriana Cali Conclusiones: Existe un gran número de factores que pueden predisponer al desarrollo del asma
E-mail: camilopez0204@javerianacali.edu.co en niños como es el caso de la predisposición genética como factor no prevenible, de gran impor-
tancia para el padecimiento de la enfermedad. Sin embargo, hay muchos otros factores que, siendo
prevenibles, han evidenciado que ante su exposición pueden ocasionar recaídas.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores del artículo hacen constar que no Palabras clave: Asma, pediatría, factores de riesgo, diagnóstico, asma severa.
existe, de manera directa o indirecta, ningún
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en ABSTRACT
peligro la validez de lo comunicado. Aim: To determine explicitly the risk factors mainly involved in asthma pathology in pediatric po-
pulation and the diagnostic criteria of it, in a clear and simple way to achieve adequate prevention
and diagnosis by health personnel. Materials and methods: A review of the state of the art of the last
5 years was performed in databases such as Medline and Embase; virtual platforms such as GINA
and UptoDate, asthma guidelines, such as the Spanish Association of Pediatrics, the Colombian
Society of Pediatrics and the National Heart Lung and Blood Institute using the keywords “Asthma”,
“Pediatrics”, “Risk factors”, “Diagnosis”, “Severe asthma”. Results: Multiple risk factors have been
associated with a strong cause-effect relationship in terms of the increase in asthma morbidity in
pediatric population; cigarette and family history have been the most associated with higher incidence
and relapses of this disease; in contrast with other factors that are not as determinant as age and
deficiencies of Vitamin D, but that in combination with others, can increase the morbidity of these
patients. Conclusions: There are many factors that can predispose to the development of asthma in
children, as is the case of genetic predisposition as an unpreventable factor, of great importance for
the disease, but there are many other factors that, being preventable, has been shown that after an
exposure, they can cause relapses.
RECIBIDO: 5 de mayo del 2018.
ACEPTADO: 24 de mayo del 2018. Key words: Asthma, pediatrics, risk factors, diagnosis, severe asthma.

Arias-López JC, Ortíz-Vidal MA, Restrepo JC. Asma en población pediátrica: Factores de riesgo y diagnóstico. Una revisión actual.
Salutem Scientia Spiritus 2018; 4(1):35-40.

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Arias-López JC, Ortíz-Vidal MA, Restrepo JC.

INTRODUCCIÓN
Referencias identificadas Referencias identificadas en
El asma es una enfermedad crónica multifactorial con una gran en las bases de datos (n=18) otras fuentes (n=6)
carga etiológica alérgica y genética por lo que tiende a manifestar-
se en los primeros años de vida. El diagnóstico inicial depende de
la historia clínica del paciente, donde antecedentes familiares jun-
to con algunos signos y síntomas como tos, sibilancias, dificultad Número total de Referencias duplicadas
respiratoria y reducción de la actividad física son los encargados referencias (n=24) eliminadas (n=0)
de generar una sospecha clínica de esta patología. Pero, debido
a la alta carga en los centros de salud, la profundización durante
la anamnesis no es la adecuada y los detalles que permiten un Referencias tenidas
adecuado diagnóstico suelen pasarse por alto; siendo éste de vital en cuenta
importancia en los primeros episodios, puesto que realizando un (n=24)
buen diagnóstico se podrá dar un manejo apropiado, además de
encaminar las recomendaciones a los padres, para así poder evitar
que el niño se exponga constantemente a factores de riesgo, que Referencias que cumplen
con los criterios de inclusión
conlleven a recaídas y deterioren la condición clínica del infante1.
(n=24)
En gran medida, los niños mal diagnosticados que son dados de
alta sin tratamiento para sus hogares, con pobres o nulos esquemas Número total de referencias
terapéuticos, y que además presentan problemas en la adherencia incluidas en la discusión
o falta de educación en cuanto a los factores de riesgo, son quienes (n=24)
van a reconsultar a los servicios, siendo éstas prevenibles mediante
un buen manejo inicial. Es por esta razón que el clínico debe estar
sensibilizado, ampliando su campo de visión desde lo netamente Figura 1. Diagrama de selección de referencias tenidas en cuenta
clínico hacia la valoración integral del paciente1,2. en esta revisión de tema.

MATERIALES Y MÉTODOS
la enfermedad crónica más frecuente en los niños y en constante
Se realizó una búsqueda en Medline, Embase, GINA y UptoDate, aumento en los próximos 10 años, si no se toman medidas3.
para identificar guías sobre asma, utilizando las palabras clave
“Asma”, “Pediatría”, “Factores de riesgo”, “Diagnostico”, “Asma Según los artículos revisados, la prevalencia en diferentes países
severa”. De los resultados arrojados, se aplicaron los criterios varía del 1 a 18%. En los Estados Unidos hasta finales del 2017,
de inclusión a títulos y resúmenes, se seleccionaron 18 artículos el asma afectaba a más de siete millones de niños4, y se estimó
obtenidos de la búsqueda sistemática y 6 artículos más obtenidos que en España para el año 2015 la prevalencia se encontraba
de otras fuentes como guías y protocolos, al determinarse que entre el 7,1 y el 12,9% en niños de 6-7 años, y el 7,1 y 15,3% de
eran relevantes para la investigación (Figura 1). Los criterios de 13-14 años5. En Colombia, para el año 2011 se encontraba una
inclusión fueron: Artículos entre el 2013 y enero del 2018, artí- prevalencia total del asma del 18,8% en promedio, en niños de
culos sobre estudios en humanos, artículos publicados en inglés uno a 18 años, aunque en un rango de edad de uno a cuatro años
y español, textos completos y revisiones de tema, artículos sobre se encontró que esta cifra asciende hasta un 29%6. Los datos de
factores de riesgo para padecer asma, artículos con estudios en prevalencia de la enfermedad por género reportan que los niños
edades desde 0 a 18 años. No se tuvieron en cuenta artículos con están más propensos a desarrollar asma en comparación con las
población mayor a 18 años, artículos o publicaciones antes del niñas7. Se habla que el porcentaje de incidencia del asma severa
año 2013 y estudios en animales. puede alcanzar 2-3% de los niños con asma2, entendiendo asma
severa como un cuadro clínico que no se logra controlar, incluso
RESULTADOS con tratamiento óptimo a altas dosis.

Epidemiología Fisiopatología

Según la OMS para junio del 2017 se calculaba que aproximada- El asma alérgica se basa en una reacción de hipersensibilidad
mente 235 millones de personas en el mundo sufrían asma, siendo tipo I, en la cual se requiere la exposición inicial a un potencial

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Asma en pediatría: Factores de riesgo y diagnóstico

alérgeno como polvo, humedad y ácaros, entre otros. Estos en la familia y que el niño esté expuesto a los productos de la
provocan la sensibilización de los mastocitos al alérgeno al que combustión del tabaco de forma indirecta, aumenta la predisposi-
fueron expuestos, de tal forma que al haber una reexposición a ción a padecer asma, puesto que estos productos actúan generando
este alérgeno se dará la segunda fase llamada degranulación de inflamación del epitelio respiratorio y aumentando los niveles de
los mastocitos8. La sensibilización se da cuando el individuo es IgE. Prenatalmente, el cigarrillo también puede llegar a producir
expuesto por primera vez al alérgeno, este va entrar al organismo predisposición al desarrollo de esta enfermedad, ya que se ha
y va a ser reconocido y fagocitado por una célula presentadora de evidenciado que niños producto de madres consumidoras de ci-
antígenos (CPA). Esta célula presenta los antígenos del alérgeno garrillo en el periodo gestacion tienden a tener parto pretérmino
en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y bajo peso al nacer, lo que a su vez se relaciona con cierto grado
de clase II a un linfocito TCD4+, el cual mediante la producción de inmadurez de las vías respiratorias, factor que predispone al
de Interleuquina-12 (IL-12) y de la expresión nuclear de ciertos desarrollo del asma10-13.
factores de transcripción, se diferencia a un linfocito TH2 y con
la ayuda de un ambiente rico en IL-4 e IL-13 estimularán la limentación
A
diferenciación de linfocitos B a plasmocitos, y con ello la pro- Diversos estudios han mostrado que las dietas altas en sodio, como
ducción de inmunoglobulina-E (IgE) específica para el alérgeno. productos enlatados y empacados que usualmente se envían –a
Estas inmunoglobulinas posteriormente se adhieren mediante su raíz del mercadeo– en las loncheras de los niños, se han asociado
fracción cristalizable a las membranas plasmáticas de basófilos, con mayor número de crisis y recaídas en pacientes previamente
linfocitos y mastocitos, entre otras células8. controlados. La explicación a esto no es muy bien conocida, pero
se cree que radica en el efecto que tienen algunos alimentos, mas
En el momento en que el individuo es expuesto nuevamente al específicamente sus proteínas, que activan una respuesta mediada
alérgeno, la IgE específica en la membrana de las células sensibi- por IgE en el huésped. En cuanto a la alimentación, se ha evi-
lizadas reconocerá su secuencia antigénica, lo que provocará una denciado que la dieta mediterránea posnatal es considerada un
respuesta temprana reconocida como la liberación de mediadores factor protector contra enfermedades alérgicas, aunque la adhe-
–previamente sintetizados y almacenados en vesículas– como rencia tiende a no ser muy buena. También se consideran factores
histamina, triptasa, quinasa, carboxipeptidasa y factor de ne- protectores el consumo de frutas, en particular las que contienen
crosis tumoral alfa (TNF-α), entre otras. Posterior a esta rápida Vitamina C, pescados, productos lácteos, nueces –por su efecto
liberación, se dará inicio a la síntesis de nuevos mediadores que antioxidante– y hortalizas verdes. Ciertos estudios describen que
permiten la atracción de eosinófilos, entre los que destacan las no se puede hablar de una correlación comprobada de asma y
prostaglandinas, leucotrienos, TNF-α, IL-3, IL-5, IL-6, IL-10 y alimentos azucarados o con grasas, ya que el planteamiento de los
IL-13, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos estudios que buscaron relacionar estos factores fue transversal, y
(GM-CSF) y factor activador de plaquetas (PAF), entre otros8,9. no se preguntó sobre antecedentes en la dieta, por lo que los niños
Todos estos procesos y mediadores proinflamatorios van a pro- pudieron haber cambiado sus hábitos de alimentación y omitirse
vocar la inflamación de las vías aéreas y la broncoconstricción en el reporte. Además, dentro de la alimentación es importante
característica de esta patología. recalcar la importancia de la lactancia materna exclusiva los
primeros 6 meses de vida, lo que ha demostrado tener efectos
Factores de riesgo y prevención protectores en cuanto al desarrollo del asma7,14,15.

Existen múltiples factores por los que un niño puede estar pre- Antecedente familiar de asma y atopia
dispuesto a desarrollar asma o a presentar recaídas frecuentes, es Este es uno de los factores no prevenibles, por ser heredable, que
por esto que los médicos deben estar sensibilizados en este tema, por sí solo puede favorecer la aparición de asma en el niño. La
para así poder brindar una clara consejería a los padres y evitar, historia familiar de atopia o de asma, sobre todo en familiares
en lo posible, la exposición a los factores prevenibles, como la de primer o segundo grado puede resultarnos útil en la práctica
exposición al humo del cigarrillo, la alimentación alergénica y clínica para sospechar el diagnóstico de asma en un niño con
los niveles de vitamina D, entre otros; logrando así, disminuir el la clínica sugestiva de un cuadro asmático. Aunque este es un
número de recaídas e impactando positivamente en la prevalencia factor no prevenible, lo importante en los pacientes que tienen
de esta enfermedad. A continuación se van a describir las princi- esos antecedentes es no someterlos a exposición de otros factores
pales causas asociadas. de riesgo, ya que esto tiende a volver más recurrentes las crisis
e incluso puede hacer evolucionar la enfermedad, volviendo las
Cigarrillo recurrencias más severas, menos controlables y con aumento de
En múltiples estudios se ha demostrado que el tabaquismo es la dosis de los medicamentos. En estudios realizados en hijos de
uno de los factores de riesgo prevenibles más importantes en el madres asmáticas se evidenció que presentaron una mayor pre-
desarrollo del asma en la edad escolar. Con tan solo un fumador valencia de esta enfermedad en comparación con hijos de madres

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no asmáticas. Por otra parte, en los niños con padre asmático, se Niveles de vitamina D
vio que tendían a presentar cuadros más severos de la enfermedad Se ha presenciado un descenso en los niveles de la vitamina D
y a manifestarse de forma más tardía11,15. de la población en general en los últimos 40 años, lo cual ha sido
asociado al aumento de varias enfermedades, entre ellas el asma
Edad bronquial. La vitamina D es considerada un micronutriente esen-
Los estudios muestran que los anticuerpos IgE a alérgenos inha- cial para la homeostasis del calcio en el organismo al promover
lados, aparecen generalmente a partir de los dos años de edad y su absorción intestinal, una de las dos vías mediante la cual po-
aumentan durante toda la infancia; por lo que a mayor edad –de- demos adquirir la vitamina D. El otro mecanismo es mediante la
bido al acumulo de años de múltiples factores predisponentes y de exposición a los rayos ultravioleta del sol, los cuales promueven
ciertas predisposiciones– se tiende a aumentar la prevalencia del la síntesis de precursores de esta vitamina a nivel periférico. Los
asma, siendo una enfermedad crónica. No obstante, el desarrollo estudios han mostrado que los niños que tienen asma bronquial y
de asma en edades mayores a los 18 años se sale de los objetivos además presentan niveles bajos de vitamina D pueden presentar
de esta revisión7,16. evolución más severa de la enfermedad, incluyendo exacerbacio-
nes frecuentes y graves; además, estudios in vitro han demostrado
Método de nacimiento que la vitamina D tiene un efecto inmunomodulador, al ayudar a
Se ha evidenciado que no existe diferencia estadísticamente sig- disminuir la corticorresistencia y a revertir la remodelación de la
nificativa en la vía de nacimiento, ya sea parto o cesárea; aunque vía aérea inducida por esta enfermedad. La evidencia señala que
se ha reportado que al haber un recién nacido por cesárea, este la suplementación con vitamina D en mujeres con niveles séricos
no se expuso a los microorganismos del tracto vaginal, por lo que bajos durante el embarazo reduce significativamente el riesgo de
puede existir disbiosis de la vía aérea y del tracto gastrointestinal, asma en los menores9,15,21.
lo que sí podría llegar a predisponer a enfermedades alérgicas15,17.
Disbiosis de vía aérea
Edad gestacional En la actualidad, las investigaciones apuntan a la detección de
Se han realizado estudios, principalmente en Estados Unidos, alteración en la microbiota tanto intestinal como de la vía aérea,
sobre la asociación de la edad gestacional y el riesgo de padecer ya que se ha visto que alteraciones del microbioma pueden ser
asma. Un estudio evidenció que los bebés pretérmino de 34-36 causantes de ciertas enfermedades alérgicas, entre ellas el asma
semanas de edad gestacional eran significativamente más propen- bronquial. Estas alteraciones del microbioma generalmente son
sos a desarrollar asma a los 18 meses en comparación con los de debido a los cambios ambientales derivados del estilo de vida
parto a término (9,3% vs 7,6%, respectivamente). Esto ha sido occidental y la urbanización, de tal forma que están estrechamente
principalmente asociado a la función pulmonar disminuida, de tal relacionadas con el aumento de la prevalencia del asma y otras
forma que, en cuanto más baja sea la edad gestacional del niño, enfermedades alérgicas17,18.
más riesgo corre de presentarlo. Por otro lado, otros estudios en
niños pretérmino corroboraron que la lesión pulmonar estructural Diagnóstico
no era significativa para el desarrollo del asma, evidenciando
que otros factores son más importantes en el desarrollo de esta El asma es la enfermedad crónica más prevalente de la infancia,
enfermedad7,12,13,18. por lo que es indispensable su diagnóstico temprano y certero,
para así lograr impactar en el estilo de vida de los pacientes y sus
I nfección viral familias. El diagnóstico de asma inicia con la sospecha clínica
Diversas publicaciones han reportado la posibilidad de que las al ser detectados en el paciente, cuadros broncoobstructivos
infecciones virales están relacionadas con enfermedades sibilantes sibilantes recurrentes, es tosedor crónico y tiene antecedentes
en niños, por ejemplo, el virus sincitial respiratorio (VSR), el familiares de atopia. Los síntomas suelen ser desencadenados
cual se ha establecido como el principal agente causal de bron- por el ejercicio, los alérgenos, la risa o el aire frío en ausencia de
quiolitis. Tambien, el rinovirus (RV) se ha detectado con mayor infecciones respiratorias, o tiene antecedentes de enfermedades
frecuencia en niños con sibilancias. Por tanto, la infección grave alérgicas (eccema o rinitis alérgica). En la Tabla 1 se evidencian
producida por cualquiera de estos virus, se ha asociado con el los síntomas y las características que sugieren el diagnóstico de
posterior desarrollo de asma. Aún es tema de un intenso debate asma, siendo los más prevalentes en los pacientes de acuerdo a
si las enfermedades virales realmente causan asma, pero lo que la guía GINA en su última actualización del 20171,22,23.
se ha podidio comprobar, es que las enfermedades de sibilancias
inducidas por el VSR durante la infancia influyen en la salud Excluyendo la clínica, existen ciertas pruebas de laboratorio
respiratoria durante años, además de existir una fuerte asociación que nos ayudan, tanto para sospechar como para confirmar, el
entre las infecciones respiratorias virales y las exacerbaciones de diagnóstico y estadificar al paciente. La espirometría puede rea-
asma y su severidad18-20. lizarse en el momento en que los niños puedan colaborar y seguir

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Asma en pediatría: Factores de riesgo y diagnóstico

Tabla 1. Síntomas y las características que sugieren el diagnóstico de asma*


Característica Criterio que sugiere asma
Tos no productiva recurrente, que puede empeorar en la noche o se acompaña de difi-
Tos cultad para respirar, ocurre con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al humo del
tabaco en ausencia de una infección respiratoria aparente.
La respiración sibilante recurrente, incluso durante el sueño o con factores desenca-
Sibilancias denantes como la actividad, la risa, el llanto o la exposición al humo del tabaco o la
contaminación del aire.
Dificultad para respirar Que ocurre en el ejercicio, al llorar o reír.
Evita correr, jugar o reír con la misma intensidad que otros niños; refiere deseos de ser
Actividad reducida
cargado durante los paseos (quiere ser transportado).
Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica) o Asma en parientes de
Historia familiar
primer grado
Ensayo terapéutico con corticosteroi- Mejoría clínica durante 2-3 meses del tratamiento del controlador y empeoramiento
des inhalados a dosis bajas y SABA cuando se detiene el tratamiento.
*Tomado y adaptado de Global initiative for asthma 2017: Global Strategy for Asthma Management and Prevention1.

órdenes, por lo que se recomienda después de los cinco años de han sido evidenciados claramente y cuya evidencia científica en
vida, de tal forma que esta prueba realizada pre y post bronco- la literatura es bastante heterogénea. Los factores más predictivos
dilatador nos ayudaría a clasificar al paciente. Se han estudiado para el desarrollo del asma son el uso de cigarrillo en miembros
otros marcadores para el diagnóstico de asma, entre los que se de la familia, seguido por antecedente de historia familiar con
encuentra la IgE sérica total y la IgE específica. El uso de estas asma. Es indispensable que los médicos de atención primaria
inmunoglobulinas puede ser apropiado para el asma alérgica, ya permanezcan atentos en las consultas e interroguen bien a los
que se pueden encontrar elevadas en pacientes atópicos, y cerca pacientes, para así lograr un diagnóstico temprano y promover
del 80% de los pacientes asmáticos muestran un perfil atópico1,24. estilos de vida que disminuyan la carga de la enfermedad para
estos pacientes; además, de prevenir un gran número de recon-
Otro marcador sanguíneo que se ha estudiado es la eosinofilia sultas, probablemente innecesarias y prevenibles en su mayoría.
sanguínea, la cual ha evidenciado que con un umbral de 270
eosinófilos μl-1 de sangre, se logra un valor predictivo positivo RECOMENDACIONES
y negativo del 79% y 91% respectivamente, para predecir la
eosinofilia en esputo >3% en adultos con asma, pero aún falta En cuanto al manejo de esta patología, la educación a las familias
confirmarse su eficacia en niños. Se han estudiado múltiples resulta indispensable, ya que de ellos también depende que la
biomarcadores para el diagnóstico de asma en los últimos años, enfermedad tenga mejoría o no, por lo que dentro de las recomen-
pero debido a que el asma es una enfermedad compleja y mul- daciones que se deben brindar, se encuentran la promoción de una
tifactorial, ha sido difícil el establecimiento de un biomarcador alimentación saludable y completa, además de la prevención de
ideal24. Otra opción, sobre todo en niños pequeños o en caso de la exposición a factores predisponentes; lo cual incluye –y que
no tener un diagnóstico claro, puede usarse la prueba terapéutica, en caso de no serlo– el hecho de evitar la exposición a injurias
la cual consiste en dar tratamiento a una crisis asmática y reva- adicionales para lograr que el niño tenga un menor número de
lorar para saber si ha mostrado o no mejoría clínica; o incluso crisis y una menor probabilidad de presentar asma severa. Los
se podría tomar una radiografía de tórax para descartar posibles profesionales de la salud deben estar más sensibilizados en
diagnósticos diferenciales y observar signos de atrapamiento de cuanto a este tema, puesto que desde ellos inicia el control de
aire que conlleven a favorecer la impresión diagnóstica inicial1,22. la enfermedad, de tal forma que los profesionales deben realizar
promoción y prevención, sensibilizando y educando a los acudien-
CONCLUSIONES tes de los niños que padecen esta condición, para así disminuir
en gran medida la carga de la enfermedad en estos pacientes, la
Como se pudo observar, hay un gran número de factores que pue- cual se verá reflejada en una mejoría de la calidad de vida, que
den predisponer al desarrollo del asma en niños, unos claramente en consecuencia disminuirá la afluencia a los servicios de salud
establecidos con una firme relación causa efecto, y otros que no por esta enfermedad.

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Salutem Scientia Spiritus | Volumen 4 | Número 1 | Enero-Junio | 2018 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 40

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