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Formulario “Conozca a su Proveedor”

Con el objetivo de cumplir con los lineamientos respecto al "Conocimiento del Proveedor",
por favor sírvase completar la información a continuación. La información tiene carácter de
declaración jurada y será considerada información confidencial.
1. Identifique a las personas jurídicas afiliadas a su empresa
Razón Social de la empresa País R.U.C. Actividad económica

2. Identifique a los accionistas que posean más del 5% de la Empresa.


Nacionalidad/ País de Porcentaje
Nombre completo / Documento de identidad /
constitución acciona
Razón social R.U.C.
rio

3. Identifique a los miembros del Directorio u órgano equivalente de la Empresa.


Nombre completo Numero de Nacionalidad Cargo
Documento

4. Identifique a la Alta Gerencia de la Empresa (o personas que mantienen funciones similares).


Numero de
Nombre completo Nacionalidad Cargo
Documento

5. Identifique a los principales empleados que trabajarán en el proyecto. (V.g. Gerente de Proyecto,
Jefe de Proyecto, Coordinador de Proyecto y puestos Senior).
Nombre completo Numero de Documento Posición en la empresa

6. ¿Cuenta su empresa con un Código de Conducta o Ética? SI NO N/A ___


7. ¿Alguno de los directores, accionistas, gerentes o representantes legales es una persona
calificada como Persona Expuesta Políticamente1 (PEP) o se encuentra relacionada con éstas?
SI NO N/A ___

a. ¿Se encuentra en una posición de conflicto de interés? SI NO N/A ___

8. ¿Alguno de los Representantes Legales, Accionistas, Directores o Gerentes de la empresa tiene


vinculación familiar con algún trabajador o funcionario de Antamina? SI NO N/A ___
Si su respuesta es afirmativa, indique:
Nombre del funcionario Nombre del funcionario de
Cargo Cargo Vinculo
de Antamina su empresa

9. ¿Alguno de los Representantes Legales, Accionistas, Directores o Gerentes de la empresa tiene


antecedentes negativos en las Centrales de Riesgo? SI NO N/A ___

1
La Persona Expuesta Políticamente (PEP) se define como: Todas aquellas personas que desempeñan o hayan desempeñado,
hasta los dos años anteriores, funciones públicas destacadas en el Perú o en el extranjero.
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Versión 2.0
Formulario “Conozca a su Proveedor”

Si su respuesta es afirmativa, indique:


Nombre completo Numero de Documento Cargo Detalle

10. ¿Alguno de los Representantes Legales, Accionistas, Directores o Gerentes de la empresa ha


sido condenado por delito doloso? SI NO N/A ___
Si su respuesta es afirmativa, indique:
Nombre completo Numero de Documento Cargo Detalle

11. ¿La empresa o un Representante Legal, Accionista, Director o miembro de la Alta Gerencia se
encuentra en la Lista OFAC2, listas de sancionados por la ONU o listas sancionados por la Unión
Europea? SI NO N/A ___

12. ¿Su empresa se encuentra inhabilitada para contratar con el Estado según el registro del
Organismo Supervisor de Contrataciones del Estado (OSCE)? SI NO N/A ___

Certificación, Autorización y Comunicación

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación


de lo declarado; asumiendo la responsabilidad administrativa, civil y penal en caso de falsedad.

FIRMA

Nombre Cargo
Empresa Fecha

Para uso exclusivo de Antamina

No Sensible Aceptado
Sensible No Aceptado

Evaluador Evaluador
Fecha Fecha

2
Lista OFAC: Es una lista de empresas y personas vinculadas de tener relaciones con dineros provenientes del narcotráfico en el
mundo emitida por la Oficina de Control de Bienes Extranjeros (Office of Foreign Assets Control (OFAC) del Departamento del Tesoro
de los Estados Unidos.
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