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Yo ________________________________________________________, con
domicilio en ____________________________________, apoderado (a) del/ la menor
_______________________________________________ de ____ años de edad,
acepto voluntariamente a que mi hijo/ hija participe en el tratamiento, conducido por el
(la) estudiante _______________________________________________ del curso de
Fundamentos de la Psicoterapia de la Universidad San Pedro – Huacho.
_____________________________ __________________________
Firma del apoderado (a) Firma del estudiante