03 ACT 84 (20-25).
qxp 30/7/07 10:54 Página 5408
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIÓN
Trastornos
de personalidad
M. Magariños López y P. García-Parajuá
Hospital de Día. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Concepto
El trastorno de personalidad aparece en las clasificaciones
psiquiátricas como un intento por definir el límite que sepa-
ra los rasgos normales de personalidad (lo que en lenguaje
coloquial llamaríamos formas de ser) de sus alteraciones. Se
entiende por rasgos de personalidad formas persistentes de
relacionarse, percibir y pensar sobre el entorno y sobre uno
mismo que se ponen de manifiesto en diferentes ámbitos so-
ciales y personales. Se dice que un individuo presenta un tras-
torno de personalidad si sus características personales son inflexibles
desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta y hacen que el in-
dividuo viva y se comporte de tal manera que no pueda adaptarse
a las exigencias de la vida cotidiana y de la cultura en la que vive.
Esto se manifiesta en diferentes áreas (cognoscitiva, afectiva, en las
relaciones interpersonales o en el control de los impulsos) y produce
malestar o deterioro social, laboral o de otras áreas. Esta manera
de comportarse no se debe a la presencia de una enfermedad
médica o psiquiátrica (por ejemplo, esquizofrenia), ni a los
efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, droga,
medicación o exposición a un tóxico).
En la clasificación y la definición de los trastornos de
personalidad según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, 4.a edición revisada (DSM-IV-TR), di-
chos trastornos son síndromes clínicos cualitativamente dife-
rentes (perspectiva categorial). Teorías alternativas sugieren
que los trastornos de personalidad representan variantes de-
sadaptativas de los rasgos de personalidad que se superponen
con la normalidad y con ellos mismos (perspectiva dimensio-
nal)1.
La etiología de los trastornos de personalidad no está
aclarada. Se cree que sobre una predisposición genética ac-
túan factores ambientales que darían lugar al trastorno. El
trastorno en que se han realizado mayor número de estudios
genéticos ha sido el trastorno antisocial de la personalidad
donde se estima que el 50% de la variabilidad que se da en
esta población se debe a factores genéticos2.
5408 Medicine. 2007;9(84):5408-5413
PUNTOS CLAVE
Concepto. Se dice que un individuo presenta un
trastorno de personalidad si sus características
personales son inflexibles desde la adolescencia
o el inicio de la edad adulta y hacen que el
individuo viva y se comporte de tal manera que no
pueda adaptarse a las exigencias de la vida
cotidiana y de la cultura en la que vive • Esto se
manifiesta en diferentes áreas (cognoscitiva,
afectiva, en las relaciones interpersonales o en el
control de los impulsos) y produce malestar o
deterioro social, laboral o de otras áreas • Se
estima que entre el 4,4 y el 13,4% de la población
general tiene un trastorno de personalidad.
Clasificación. Los trastornos de personalidad se
clasifican en tres grupos diferentes (DSM-IV-TR)
• El grupo A comprende los trastornos paranoide,
esquizoide y esquizotípico de la personalidad; el
grupo B incluye los trastornos antisocial,
histriónico, límite y narcisista de la personalidad,
y el grupo C agrupa los trastornos de la
personalidad dependiente, evitativo y obsesivo-
compulsivo.
Manifestaciones precoces y en fase establecida.
En el trastorno de personalidad antisocial se ha
encontrado que el trastorno de conducta en la
infancia es un precursor establecido y ha sido
incluido como criterio diagnóstico para el mismo
• Tanto el trastorno antisocial como el trastorno
límite de la personalidad tienden a mejorar con el
paso del tiempo.
Complicaciones evolutivas. Es bastante frecuente
que los pacientes tengan características de varios
trastornos de personalidad, que presenten
frecuentemente trastornos afectivos así como
abuso de sustancias • También las personas con
trastornos de personalidad tienen más riesgo de
suicidio y de autolesionarse.
Manejo terapéutico. En el trastorno límite de
personalidad puede ser de ayuda tanto el
tratamiento farmacológico como el
psicoterapéutico.
Se estima que entre el 4,4 y el 13,4% de la población ge-
neral tiene un trastorno de personalidad3-5, aunque proba-
blemente estas diferencias se deben más a diferencias en la
metodología empleada en los distintos estudios que a dife-
rencias reales entre las poblaciones estudiadas (tabla 1).
03 ACT 84 (20-25).qxp 30/7/07 10:54 Página 5409

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

TABLA 1 de conducirse y enfrentarse con los

Prevalencias de los trastornos de personalidad en diferentes estudios poblacionales
problemas. Para ello también es re-
Torgersen et al (2001) 5
Samuels et al (2002) 4
Coid et al (2006) 3 comendable entrevistar a alguna
Tamaño muestral 2.053 742 628 persona que conozca bien al pacien-
Lugar Oslo, Noruega Baltimore, EE. UU. Inglaterra, Escocia y Gales, te. Si se produce un cambio en la
Gran Bretaña personalidad con respecto al funcio-
Instrumento diagnóstico namiento basal en un paciente adul-
utilizado SIDP IPDE SCID-II
Sistema diagnóstico DSM-III-R DSM-IV DSM-IV
to o anciano, debe pensarse en pri-
Tipo de muestra Individuos del censo (datos Individuos reentrevistados Pacientes del estudio británico mer lugar que se deba al inicio de
ponderados) de un estudio previo nacional de morbilidad otro trastorno psiquiátrico o de una
(datos ponderados) psiquiátrica (2 fases y datos
ponderados) patología orgánica.
Paranoide 2,4 0,7 0,7 Hay algunos datos que se pue-
Esquizoide 1,7 0,9 0,8 den observar en las consultas médi-
Esquizotípico 0,6 0,6 0,06 cas y que pueden hacer pensar que
Grupo A 1,6 se está ante un paciente con un
Antisocial 0,7 4,1 0,6 trastorno de la personalidad. A ve-
Límite 0,7 0,5 0,7 ces son bastante evidentes desde la
Histriónico 2,0 0,2 0 primera visita, y otras se van mani-
Narcisista 0,8 0,03 0 festando en las visitas sucesivas o
Grupo B 1,2
cuando se recoge la historia social y
Por evitación 5,0 1,8 0,8
psiquiátrica del paciente. En la re-
Dependiente 1,5 0,1 0,1
lación médico-paciente es frecuen-
Obsesivo-compulsivo 2,0 0,9 1,9
te observar que la actitud del pa-
Grupo C 2,6
ciente es a menudo inadecuada a
Pasivo-agresivo 1,7 –
la situación. Por ejemplo, puede
Derrotista 0,8 –
Sádico 0,2 –
mostrarse excesivamente seductor,
Cualquiera 13,4 9,0 4,4
distante, hostil o familiar. Esto sue-
a
DSM-III-R: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3. ed); DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los
le provocar sentimientos intensos
trastornos mentales (4.a ed); IPDE: International Personality Disorder Examination (examen internacional para los trastornos de en el médico, que muchas veces
personalidad); SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis-II disorders (entrevista clínica estructurada para el
diagnóstico DSM-IV de los trastornos del eje II); SIDP: Structured Interview for DSM-III-R personality disorders (entrevista son de rechazo. También es fre-
estructurada para el diagnóstico DSM-III-R de los trastornos de personalidad).
cuente que el paciente tenga expec-
tativas poco realistas con respecto a
la disponibilidad del médico, al
En otros ámbitos la prevalencia es bastante mayor, por tiempo que le puede dedicar o a cómo le puede ayudar. Mu-
ejemplo, en la población carcelaria se estima en un 42%6 y en chas veces presentan patología médica y psiquiátrica atípica
Atención Primaria, entre un 20 y un 30%7,8. y no responden como se espera al tratamiento. Su manera de
reaccionar ante la enfermedad exacerba todavía más sus ras-
gos de personalidad, lo cual hace que tengan dificultad para
Clasificación y criterios de diagnóstico pedir de forma adecuada la ayuda que necesitan cuando en-
ferman. Por lo general, los pacientes con trastorno de perso-
El DSM-IV-TR clasifica los trastornos de personalidad en nalidad suelen ser poco o nada conscientes de este problema.
tres grupos diferentes. El grupo A comprende los trastornos De los datos recogidos en la historia, pueden aparecer
paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad problemas laborales, con las relaciones afectivas, o presentar
(grupo raro-excéntrico); el grupo B incluye los trastornos an- patologías médicas y psiquiátricas asociadas (como abuso de
tisocial, histriónico, límite y narcisista de la personalidad sustancias), que se comentan más adelante9.
(grupo dramático-emocional) y el grupo C agrupa los tras- Para el diagnóstico, en el DSM-IV-TR es necesario que
tornos de la personalidad dependiente, evitativo y obsesivo- la alteración de la personalidad se haya iniciado en la adoles-
compulsivo (grupo ansioso-temeroso). cencia o al inicio de la edad adulta y que no sea debida a otro
No existe consenso sobre qué grupos son los más fre- trastorno psiquiátrico, a los efectos fisiológicos directos de
cuentes aunque un hallazgo que se repite es el predominio de una sustancia (droga, fármaco o exposición tóxica) o a una
los trastornos del grupo B entre las personas más jóvenes3,4 y enfermedad médica. Del grupo A (tabla 2), en el trastorno
la mayor probabilidad de que los pacientes con trastornos del paranoide de la personalidad la característica central es la
grupo A no vivan en pareja3-5. Algunos estudios encuentran desconfianza y la suspicacia hacia los demás; en el esquizoi-
que la prevalencia de algunos trastornos es mayor en varo- de predomina la frialdad emocional y el distanciamiento de
nes, sobre todo los del grupo B3-5. las relaciones sociales y en el esquizotípico, la ansiedad social
Para poder realizar un diagnóstico de trastorno de perso- y las distorsiones cognoscitivas y perceptivas. Del grupo B
nalidad es preciso recoger información del comportamiento (tabla 3), en el trastorno antisocial lo característico es el des-
del paciente a lo largo de su vida y en diferentes situaciones precio y violación de los derechos de los demás; en el límite,
porque esto es lo que permite valorar sus maneras habituales la inestabilidad interpersonal, afectiva y de la propia imagen

Medicine. 2007;9(84):5408-5413 5409

03 ACT 84 (20-25).qxp 30/7/07 10:54 Página 5410

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

TABLA 2
Trastornos de personalidad del grupo A

Criterios para el diagnóstico de trastorno paranoide Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizoide Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizotípico
de la personalidad de la personalidad de la personalidad
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones A. Un patrón general de déficit social e interpersonal
de la edad adulta, de forma que las intenciones de los sociales y de restricción de la expresión emocional en el asociado a malestar agudo y una capacidad reducida
demás son interpretadas como maliciosas. Esto se plano interpersonal, que comienza al principio de la edad para las relaciones personales, así como distorsiones
manifiesta por sospechas sin base suficiente de que adulta y que se manifiesta en que no disfrutan de las cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
los demás se van a aprovechar de él, preocupaciones relaciones personales, escogen actividades solitarias, comportamiento, que comienzan al principio de la edad
acerca de lealtad o fidelidad de amigos o de la pareja, tienen poco interés en las relaciones sociales o íntimas adulta y se manifiestan por ideas de referencia, creencias
dificultades para confiar en los demás o ver significados y muestran frialdad emocional raras, experiencias perceptivas poco habituales,
ocultos degradantes en observaciones inocentes suspicacia, comportamiento o apariencia excéntricos,
que hacen los demás afectividad restringida y ansiedad social excesiva
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son
debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica ni a un trastorno generalizado del desarrollo
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido” después del trastorno de la personalidad que corresponda.

TABLA 3
Trastornos de personalidad del grupo B

Criterios para el diagnóstico de Criterios para el diagnóstico de trastorno Criterios para el diagnóstico de trastorno Criterios para el diagnóstico de trastorno
trastorno antisocial de la personalidad límite de la personalidad histriónico de la personalidad narcisista de la personalidad
A. Un patrón general de desprecio Un patrón general de inestabilidad en las Un patrón general de excesiva emotividad Un patrón general de grandiosidad
y violación de los derechos de los relaciones interpersonales, la autoimagen y una búsqueda de atención que empiezan (en la imaginación o en el comportamiento),
demás que se presenta desde la edad y la afectividad, y una notable impulsividad, al principio de la edad adulta y se manifiestan una necesidad de admiración y una falta
de 15 años y se manifiesta en no que comienzan al principio de la edad adulta por comportamientos provocadores de empatía, que empiezan al principio de
adaptarse a las normas legales, ser y se manifiestan por hacer grandes esfuerzos o seductores, utilización del aspecto físico la edad adulta y que se manifiestan por
poco honesto y engañar a los demás, para evitar el abandono, tener relaciones para llamar la atención de los demás, forma preocupaciones de éxito ilimitado, creer que
ser impulsivo, irritable y agresivo, interpersonales inestables e intensas, de hablar excesivamente subjetiva y sin uno es especial y único, exigir admiración
despreocuparse de forma imprudente comportamientos suicidas recurrentes, matices, exagerada expresión emocional excesiva, ser muy pretencioso, carecer
por la seguridad propia o de los demás, sentimientos crónicos de vacío o ira o sugestionabilidad de empatía, envidiar a los demás o creer que
ser irresponsable y mostrarse inapropiada le envidian y tener comportamientos
indiferente ante haber dañado arrogantes
o maltratado a los demás
B. El sujeto tiene al menos 18 años
C. Existen pruebas de un trastorno
disocial que comienza antes de la edad
de 15 años
D. El comportamiento antisocial no aparece
exclusivamente en el transcurso
de una esquizofrenia o un episodio
maníaco

TABLA 4
Trastornos de personalidad del grupo C

Criterios para el diagnóstico de trastorno
de la personalidad por evitación
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos
de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluación
negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se
manifiestan por evitar trabajos o actividades que impliquen
contacto interpersonal, ser reacio a relacionarse si no está
seguro de agradar, reprime las relaciones íntimas por
miedo a ser ridiculizado, se ve socialmente inepto o inferior
a los demás y es reacio a correr riesgos o implicarse
en actividades nuevas
Criterios para el diagnóstico de trastorno
de la personalidad por dependencia
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno,
que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión
y temores de separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se manifiesta por dificultades para tomar
las decisiones cotidianas, necesidad de que otros asuman
la responsabilidad en las principales parcelas de su vida,
demás, dificultades para expresar el desacuerdo con los
dificultades para iniciar proyectos o para hacer las
cosas a su manera, deseo de lograr protección y apoyo
de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para
realizar tareas desagradables, miedo al abandono y temor
exagerado de ser incapaz de cuidar de sí mismo
Criterios para el diagnóstico de trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un patrón general de preocupación por el orden,
el perfeccionismo y el control mental e interpersonal,
a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia,
que empieza al principio de la edad adulta y se manifiesta
por la preocupación por los detalles y las normas,
perfeccionismo que interfiere con la realización de tareas,
dedicación excesiva al trabajo, excesiva terquedad en temas
de moral o valores, incapacidad para tirar objetos, ser reacio
a delegar tareas de trabajo en otros, avaro en los gastos
y ser rígido y obstinado

además de la impulsividad; en el histriónico predomina la ex- control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad,
cesiva emotividad y la búsqueda de atención, y en el trastor- la espontaneidad y la eficiencia.
no narcisista, la grandiosidad, la necesidad de admiración y
la falta de empatía. En el grupo C (tabla 4), las característi-
cas principales del trastorno evitativo son la inhibición social, Manifestaciones precoces
los sentimientos de incapacidad y la hipersensibilidad a la y en fase establecida
evaluación negativa de los demás; en el trastorno de la per-
sonalidad por dependencia predomina la necesidad general y Manifestaciones precoces
excesiva de que se ocupen de uno, los temores de separación
y los comportamientos de sumisión y adhesión, y en el tras- A pesar de que los trastornos de personalidad se hacen pre-
torno de la personalidad obsesivo-compulsivo lo característi- sentes clínicamente en la adolescencia, parece que existen
co es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el precursores de los mismos en la infancia que son factores de

5410 Medicine. 2007;9(84):5408-5413

03 ACT 84 (20-25).qxp 30/7/07 10:54 Página 5411
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
riesgo para el desarrollo de los trastornos de la personalidad.
Casi toda la investigación en torno a esta cuestión se ha cen-
trado en el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha en-
contrado que para éste el trastorno de conducta en la infan-
cia es un precursor establecido y ha sido incluido como
criterio diagnóstico para el trastorno de personalidad antiso-
cial en el adulto. Se piensa que quizá lo que determina que el
trastorno de conducta en la infancia persista en la edad adul-
ta son factores sociales10. En el trastorno límite de la perso-
nalidad no hay estudios prospectivos que analicen sus pre-
cursores. No obstante, en estudios retrospectivos se
encuentra que también existen ciertas dificultades en la in-
fancia en los pacientes límite como alta reactividad emocio-
nal y peor tolerancia a la frustración cuando se los compara
con pacientes con otros trastornos de personalidad11. Otros
hallazgos más cuestionables son que los pacientes con tras-
torno evitativo de la personalidad parece que han sido niños
excesivamente tímidos y los que tienen un trastorno esqui-
zoide o esquizotípico tienden a presentar rasgos similares en
la infancia12.
Otros factores de riesgo para el trastorno límite son los
abusos en la infancia (sexuales o físicos) o la negligencia en
los cuidados 11,13.
Fase establecida
Otra área de investigación es la evolución en el tiempo de es-
tos trastornos pues, aunque por definición son trastornos
crónicos y persistentes, parece que pueden presentar varia-
ciones a lo largo del tiempo.
La mayor parte de los estudios de seguimiento a medio y
largo plazo se centran, una vez más, en los trastornos antiso-
cial y límite de la personalidad. Parece que éstos tienden a
mejorar con el paso del tiempo. Por ejemplo, los individuos
con trastorno antisocial de la personalidad pueden no cum-
plir criterios para el trastorno en la edad media de la vida,
aunque continúan teniendo problemas en las relaciones in-
terpersonales. También se observa menor probabilidad de
cometer crímenes, aunque continúan siendo malas parejas,
padres inadecuados y trabajadores inestables12. En los estu-
dios prospectivos del trastorno límite de la personalidad, al-
gunos pacientes alcanzan la remisión, entendiendo por tal
que ya no cumplen todos los criterios para el trastorno11,12. A
pesar de ello, la mayoría presenta niveles bajos de funciona-
miento en casi todas las áreas (las escalas que miden funcio-
namiento recogen información sobre funcionamiento en el
trabajo o estudios, trabajo doméstico, relaciones interperso-
nales con amigos, pareja, hijos, padres y otros familiares, ac-
tividades de ocio, valoración de funcionamiento global, satis-
facción global y ajuste social global), aunque es necesario
confirmar este hecho en más estudios11,14.
También se ha hallado un estudio prospectivo de dos
años de seguimiento en el que los trastornos de personalidad
esquizotípico, evitativo y obsesivo-compulsivo pueden no
cumplir todos los criterios diagnósticos cuando se reevalúan
pasado el tiempo. No obstante, es necesario que estos ha-
llazgos se repliquen, se realicen estudios con más años de se-
guimiento y se esclarezca qué criterios son los que mejoran y
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
cuáles persisten para llegar a determinar cuáles son realmen-
te los síntomas nucleares de cada trastorno15,16.
Complicaciones evolutivas
Los trastornos de personalidad se pueden asociar con una se-
rie de problemas tanto médicos como psiquiátricos. A conti-
nuación se expone la relación entre los trastornos de perso-
nalidad y la patología psiquiátrica, los problemas médicos, el
suicidio y otros.
Psiquiátrica
Con otros trastornos de personalidad
Es bastante frecuente que los pacientes tengan características
de varios trastornos de personalidad, sobre todo cuando se
utilizan para el diagnóstico entrevistas clínicas estructura-
das3,17. Por ejemplo, esto se objetiva en un 29% de los pa-
cientes con trastorno de personalidad de un estudio norue-
go5. Este hecho puede ser reflejo de las limitaciones de las
definiciones categoriales actuales.
Con patología psiquiátrica
Trastornos afectivos. Ésta es una de las asociaciones que se
da con mayor frecuencia. Hasta el 93% de los pacientes con
trastorno de personalidad (límite, evitativo, esquizotípico u
obsesivo compulsivo) habían padecido un trastorno afectivo a
lo largo de su vida y el 63% lo presentaban en el momento de
la evaluación18. Parece que los pacientes con depresión y tras-
torno de personalidad tienen mayor incapacidad y menor ni-
vel de bienestar que aquéllos que sólo tienen depresión18.
Con respecto a la respuesta al tratamiento de pa-
cientes con depresión mayor y trastorno de personalidad, no
se puede afirmar que existan diferencias en ella con respecto
a los pacientes deprimidos pero sin trastorno de personalidad,
si se tienen en cuenta ensayos aleatorizados y controlados19.
Cuando se asocia con el trastorno bipolar, algunos datos
muestran que la patología de la personalidad predice menor
cumplimiento terapéutico, que los pacientes con ambos pro-
blemas pasan más días en el hospital en un año y tienen
menos posibilidades de recuperación completa, además de
tener síntomas afectivos más graves y mayor probabilidad
de tener ideación suicida20.
Abuso de sustancias. Los estudios muestran una asociación
general entre ambas entidades. Los trastornos de personalidad
del grupo B se asocian con el uso de alcohol, cannabis y coca-
ína21-23. Además de los hallazgos anteriores, un estudio recien-
te realizado en adultos jóvenes también encuentra una asocia-
ción significativa entre este grupo y el consumo de tabaco23.
Trastornos de ansiedad. Otras patologías que están asocia-
das frecuentemente con trastornos de personalidad son los
trastornos de ansiedad incluido el estrés postraumático17,24,
de la alimentación25 y el juego patológico26.
El trastorno límite está significativamente asociado al
trastorno por estrés postraumático y al uso de sustancias, y el
de trastorno de evitación a la fobia social24.
Medicine. 2007;9(84):5408-5413 5411
03 ACT 84 (20-25).qxp 30/7/07 10:54 Página 5412
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
Suicidio
Las personas con trastornos de personalidad tienen más ries-
go de suicidio y de autolesionarse, además de una historia de
mayor número de intentos de quitarse la vida.
Esto ocurre tanto en la población general, como en las
cárceles o en los pacientes que reciben atención psiquiátrica.
En estos últimos, los que tienen un trastorno límite de la
personalidad presentan un elevado riesgo de conductas suici-
das (entendiendo por éstas tanto autoagresiones sin clara in-
tención suicida como con ella que requieran atención médi-
ca)17,27.
Médica
Los pacientes con determinadas patologías psiquiátricas,
como pueden ser la depresión o el abuso de sustancias, mues-
tran una mayor morbilidad médica general. Y cuando, ade-
más, los trastornos de personalidad se presentan asociados a
estas patologías también se encuentran más problemas médi-
cos. Un ejemplo de esto sería la asociación de la patología
antisocial con el abuso de sustancias28. También se han en-
contrado más problemas médicos en jugadores patológicos
con trastorno antisocial de la personalidad29.
No es fácil encontrar estudios en los que se analice la co-
morbilidad médica en los tipos concretos de trastornos de
personalidad. En un artículo que forma parte del Estudio
McLean del desarrollo en el adulto (MSAD) se analiza la pa-
tología médica en pacientes con trastorno límite de persona-
lidad30. Se comparan 200 pacientes con trastorno límite de
personalidad en remisión con 64 pacientes con dicho tras-
torno activo y se siguen durante 6 años. Encuentran lo si-
guiente en los pacientes en remisión:
1. Probabilidad significativamente menor de padecer fa-
tiga crónica, fibromialgia o el síndrome de la articulación
temporomandibular. Estos trastornos son crónicos y pueden
estar relacionados con trastornos afectivos.
2. Menor probabilidad de ser obesos que los pacientes
activos. Todos los pacientes, independientemente del estado
de su trastorno, tenían una mayor prevalencia de obesidad a
los 6 años de seguimiento que al inicio. Los problemas aso-
ciados con la obesidad como diabetes, hipertensión, dolor de
espalda, osteoartritis e incontinencia urinaria eran significa-
tivamente mayores en los pacientes activos.
3. Menor probabilidad de referir ser fumadores, consu-
mir alcohol diariamente, utilizar analgésicos durante perío-
dos de tiempo mantenidos o tomar medicación hipnótica.
Asimismo tenían mayor probabilidad de hacer ejercicio de
forma regular.
4. Probabilidad significativamente menor de acudir a ur-
gencias o requerir hospitalización.
Relación de los trastornos de personalidad
con enfermedades médicas crónicas
Los trastornos de personalidad pueden influir en la evolu-
ción y el tratamiento de otras enfermedades médicas, espe-
cialmente cuando éstas son crónicas. Las dificultades de una
enfermedad crónica son diversas e incluyen pérdida de bie-
5412 Medicine. 2007;9(84):5408-5413
nestar, problemas económicos, cambios en la imagen corpo-
ral, interferencia y cambio en las relaciones íntimas, pérdida
de autonomía, etc. Muchos de estos problemas ya están pre-
sentes en las personas con patología de la personalidad, por
lo que el manejo de enfermedades como la diabetes o la pa-
tología renal crónica es complejo.
La investigación en este terreno es incipiente y no per-
mite, de momento, llegar a resultados concluyentes. En un
estudio en diabetes mellitus tipo 1 se halló que las mujeres
con características de personalidad límite tenían más altera-
ciones de la conducta como no administrarse la insulina, dar-
se atracones o tener un pobre control de la glucosa medido
por la hemoglobina A1c.
En pacientes con enfermedades renales avanzadas, la de-
presión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los dia-
lizados y se asocia a una mayor morbimortalidad. Se realizó
un estudio en pacientes en diálisis peritoneal con depresión
y se observó que de los que abandonaron el tratamiento far-
macológico un 38% tenía un trastorno de personalidad. Los
autores señalaron que los pacientes con trastorno de la per-
sonalidad tienen dificultades para seguir el tratamiento y po-
drían beneficiarse de intervenciones psicosociales29.
Manejo terapéutico
Los dos trastornos de la personalidad sobre los que se han
publicado mayor número de estudios han sido, una vez más,
el límite y el antisocial. Clásicamente se aceptaba que los pa-
cientes con trastorno antisocial de la personalidad no eran
susceptibles de tratamiento, y que incluso estaba contraindi-
cado, especialmente en aquellos más graves que habían co-
metido delitos. En una revisión de estudios sobre esta cues-
tión, los autores concluyen que no hay pruebas para realizar
dicha afirmación31.
Por lo general se encuentran estudios que analizan el
efecto de fármacos y otros que analizan el efecto de inter-
venciones psicoterapéuticas en el trastorno límite de la per-
sonalidad. Son escasos los trabajos en los que se estudian
otros trastornos de personalidad. Primero se expone el trata-
miento farmacológico y a continuación el psicoterapéutico.
Tratamiento farmacológico
En el trastorno límite de personalidad se han realizado estu-
dios comparando antidepresivos diferentes con placebo, an-
tidepresivos con antipsicóticos, antipsicóticos entre sí y esta-
bilizadores del ánimo con placebo.
De la revisión de los estudios realizados en sujetos con
trastorno límite de la personalidad se puede concluir lo si-
guiente32:
1. No hay pruebas convincentes provenientes de ensayos
clínicos para afirmar que determinados fármacos se deban
administrar en personas con trastorno límite de personali-
dad.
2. Esto no significa que la medicación no se pueda utili-
zar o no produzca beneficios, y no existen comunicaciones
de que ésta produzca daños significativos. Por lo tanto, se
03 ACT 84 (20-25).qxp 30/7/07 10:54 Página 5413

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

pueden utilizar antidepresivos, antipsicóticos y estabiliza- ✔

dores del ánimo, ya que éstos podrían ayudar a disminuir
algunos síntomas como la ansiedad, el bajo ánimo o la agresi-
vidad33.
Tratamiento psicoterapéutico
Hay muy pocos ensayos controlados y aleatorios sobre tera-
pias psicológicas en trastornos de personalidad. Se han revi-
sado estudios que comparan terapia dialéctico-conductual
con diferentes tratamientos y hospitalización parcial de
orientación psicoanalítica con la atención psiquiátrica gene-
ral. De éstos se puede concluir que en el trastorno límite de
la personalidad la terapia dialéctico-conductual y la hospita-
lización parcial (hospital de día) de orientación psicoanalíti-
ca pueden ayudar a disminuir la ansiedad, la depresión, el
daño autoinfligido, el ingreso en el hospital y el empleo de
medicación prescrita34.
En el momento actual están en curso investigaciones con
otras psicoterapias que parece que pueden ser útiles en el tra-
tamiento de pacientes con trastorno límite de personalidad
como son la terapia cognitivo analítica35 o la cognitivo con-
ductual36.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
13. Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, Reich RB, Vera SC, Marino MF,
et al. Reported pathological childhood experiences associated with the
development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1997;
154:1101-6.
✔
14. Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, Dick IR, Stout RL, Bender
DS, et al. Functional impairment in schizotypal, borderline, avoidant,
and obsessive-compulsive disorders. Am J Psychiatry. 2002;159:276-83.
✔
15. • Mc Glashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, Ralevski E, Morey
LC, Gunderson JG, et al. Two-year prevalence and stability of indi-
vidual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and ob-
sessive-compulsive disorders: toward a hybrid model of axis II di-
sorders. Am J Psychiatry. 2005;162:883-9.
✔
16. • Shea MT, Stout R, Gunderson J, Morey LC, Grilo CM, Mc
Glashan T, et al. Short-term diagnostic stability of schizotypal, bor-
derline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders.
Am J Psychiatry. 2002; 159:2036-41.
✔
17. • Bank PA, Silk KR. Axis I and axis II interactions. Curr Opin Psy-
chiatry. 2001;14:137-42.
✔
18. Skodol AE, Stout RL, Mc Glashan TH, Grilo CM, Gunderson JG, Shea
MT, et al. Co-occurrence of mood and personality disorders: a report
from the collaborative longitudinal personality disorders study (CLPS).
Depress Anxiety. 1999;10:175-82.
✔
19. • Kool S, Schoevers R, Maat S, Van R, Molenaar P, Vink A, et al.
Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without
personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Af-
fect Disord. 2005; 88:269-78.
✔
20. Bajaj P, Tyrer P. Managing mood disorders and comorbid personality di-
sorders. Curr Opin Psychiatry. 2005;18:27-31.
✔
21. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE. Axis II comorbidity of substance
use disorders among patients referred for treatment of personality disor-
ders. Am J Psychiatry. 1999;156:733-8.
✔
22. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ, Pickering RG.
Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and persona-
lity disorders in the United States: results from the national epidemiolo-
gic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;
61:361-8.
✔
23. Moran P, Coffey C, Mann A, Carlin JB, Patton GC. Personality and
substance use disorders in young adults. Br J Psychiatry. 2006;188:374-9.
✔
24. Mc Glashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Mo-
rey LC, et al. The collaborative longitudinal personality disorder study:
baseline axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr
Scand. 2000;102:256-64.
✔
25. Ro O, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvenge J. Two-year prospective
study of personality disorders in adults longstanding eating disorders. Int
✔
26.
J Eat Disord. 2005;37:112-8.
Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Comorbidity of DSM-IV pathological
gambling and other psychiatric disorders: results from the national epi-

✔ Epidemiología demiologic survey en alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry.

2005;65:564-74.
✔
27. • Krysinska K, Heller TS, De Leo D. Suicide and deliberate self-
✔1. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta-
les. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.
harm in personality disorders. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:
95-101.
✔2. Moffit TE. Genetic and environmental influences on antisocial beha-
viours: evidence from behavioural-genetic research. Advances in Gene-
28. Comptom WM, Conway KP, Stinson FS, Colliver JD, Grant BF. Preva-
lence, correlates, and comorbidity of DSM-IV antisocial personality syn-
tics. 2005;55:42-104. dromes and alcohol and specific drug use disorders in the United States:
✔
3. • Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts A, Ullrich S. Prevalence and
correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry.
results from the national epidemiologic survey on alcohol and related
conditions. J Clin Psychiatry. 2005;66:677-85.
2006;188: 423-31. ✔
29. • Frankenburg F, Zanarini MC. Personality disorders and medical
✔
4. • Samuels J, Eaton WW, Bienvenu III OJ, Brown CH, Costa PT,
Nestadt G. Prevalence and correlates of personality disorders in a ✔
30.
comorbidity. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:428-31.
Frankenburg F, Zanarini MC. The association between borderline per-
community sample. Br J Psychiatry. 2002;180:536-42. sonality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related li-
✔
5. • Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of perso-
nality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry. 2001;
festyle choices and costly forms of health care utilization. J Clin Psy-
chiatry. 2004;65:1660-5.
58:590-6. ✔
31. D’Silva K, Duggan C, McCarthy L. Does treatment really make psycho-
✔
6. • Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a
systematic review of 62 surveys. Lancet. 2002;359:545-50.
paths worse? A review of the evidence. J Personal Disord. 2004;18:
163-77.
✔
7. Moran P, Jenkins R, Tylee A, Blizard R, Mann A. The prevalence of per-
sonality disorders among UK primary care attenders. Act Psychiatr Scand.
✔
32. • Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan
C. Pharmacological interventions for people with borderline perso-
2000;102:52-7. nality disorder. Cochr Library. 2006;4:
✔8. Casey PR, Tyrer P. Personality and psychiatric illness in general practi-
ce. Br J Psychiatry. 1990;156:261-5.
✔
33. Markovitz PJ. Recent trends in the pharmacotherapy of personality di-
sorders. J Personal Disord. 2004;18:90-101.
✔9. Ward RK. Assesment and management of personality disorders. Am Fam
Physician. 2004;70:1505-12.
✔
34. • Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan
C. Psychological therapies for people with borderline personality
✔
10. Hill J. Early identification of individuals at risk for antisocial personality
disorder. Br J Psychiatry. 2003:182:S11-4. ✔
35.
disorder. Cochr Library. 2006;4:
Ryle A. The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment
✔
11. • Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich B, Silk R. The
McLean study of adult development (MSAD): overview and impli- ✔
36. •
of borderline personality disorder. J Personal Disord. 2004;18:3-35.
Davidson K, Norrie J, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Murray H, et
cations of the first six years of prospective follow-up. J Personal Di- al. The effectiveness of cognitive behaviour therapy for borderline
sord. 2005:19:505-23. personality disorder: results from the borderline personality disor-
✔
12. Paris J. Personality disorder over time: implications for psychotherapy.
Am J Psychotherapy. 2004;58:420-9.
der study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. J Personal Disord.
2006;20:450-65.

Medicine. 2007;9(84):5408-5413 5413