FRACTURAS DE PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR

PELVIS
- La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se encuentran estabilizados por la sínfisis del pubis, el
complejo de los ligamentos sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables dependiendo de que
interrumpan el anillo pélvico en uno o más puntos.
 En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en las que se insertan los diferentes músculos
su tratamiento es conservador.
 Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que sufren los pacientes de edad avanzada por
caídas al suelo son también subsidiarias de tratamiento conservador.
-Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario,
fracturas inestables en el plano mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroilíacos anteriores), y
además pueden serlo en el plano vertical (si se lesionan los ligamentos sacroilíacos posteriores).
-posibilidad de que existan lesiones asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lumbosacro, rect o,
vagina o vía urinaria. La mortal idad, precisamente por este motivo, oscila entre el 10-20%.
-La fijación externa debe ser urgente porque la est abilización del an illo pélvico frena el sangrado V evita, en muchos
casos, la muerte por un shock hipovolémico.
-El tratamiento defin itivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabi li zación con fijador externo u osteosíntesis
anterior en las fracturas inestables en el plano mediolatera.
ACETÁBULO
-La cavidad aceta bu lar en sí tiene una pared anterior (parte de la columna anterior) y una pared posterior (parte de la
columna posterior).
-Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta energía, y se asocian con cierta frecuencia a
luxaciones de la cabeza femoral.
-Su correcta valoración requiere proyecciones radiológicas anteroposterior de pelvis, obl icua alar y oblicua obturatriz (las
dos proyecciones oblicuas de ludet).
-TC es imprescindible para la planificación si se opta por tratar la fractura de forma quirúrgica.
Las indicaciones de cirugía incluyen:
1) fracturas desplazadas
2) fracturas en las que la articulación de la
cadera permanezca subluxada (fracturas
inestables)
3) luxación de cadera asociada que no
pueda reducirse de forma cerrada
4) incarceración intraarticular de fragmentos
óseos.
EXTREMIDAD PROXIMAL DEL
FÉMUR
Dos grandes tipos de fracturas de fémur
proximal
-se producen habitualmente como
consecuencia de una caída.

-impotencia funciona l absoluta (no puede

caminar).

-En la exploración, la extremidad inferior se

encuentra acortada, y en rotación externa
marcada, contactando el borde externo del
pie con la cama. En ocasiones se aprecia
una equimosis sobre la cara latera l de la
región de la cadera sobre e l trocánter
mayor, indicativo de la zona de impacto,
siendo éste un fenómeno característico de las fracturas extracapsula res.
1. Fracturas intracapsulares del cuello femoral: ocurren en una zona de vascularización precaria. la
vascularización del foco y de la cabeza se ven comprometidas.
-dos complicaciones: necrosis isquémica de la cabeza femoral y ausencia de consolidación.

Existen dos alternativas básicas

de tratamiento, la osteosíntesis
con tornillos V la artroplastia;
optar por una u otra depende de
dos circunstancias:
 Grado de
desplazamiento. Cuanto más
desplazada esté la fractura, más
probabilidades existen de necrosis
o alteraciones del proceso de
consolidación .
El desplazamiento se evalúa con
la clasificación de Garden (Figura
29), que reconoce cuatro tipos:
1. tipo I (incompleta, no
desplazada, impactada en
valgo)
2. tipo ll (completa, no
desplazada ni impactada)
3. tipo lll (completa, desplazada
parcialmente en varo)
4. tipo IV (completa, totalmente
desplazada).
 Edad del paciente.

*EL TRATAMIENTO: de las fracturas no desplazadas (grados I y 11) Y

de las desplazadas (grados III V IV) en jóvenes es la osteosíntesis con
torn illos canulados. Mientras que en las fracturas desplazadas de
pacientes de edad avanzada es la artroplastia

2. fracturas extracapsulares del macizo trocantéreo: se producen en

hueso metafisario muy bien vascularizado, y con abundancia de
inserciones musculares, por este motivo plantean fundamentalmente un
problema mecánico.
-El tratamiento de elección de
estas fracturas es la osteosíntesis
a cualquier edad
DIÁFISIS FEMORAL
-tratamiento de estas fracturas
varía en función de la edad del
paciente.
 Niños, en la mayoría de
los casos, la tracción 900 -90'
durante unas dos semanas
seguida de otras dos semanas de
yeso.
-Las fracturas de fémur del niño
pequeño suponen un estímulo para
el crecimiento del hueso en longitud, la extremidad inferior que ha sufrido
la fractura sea más larga que la contra lateral
 Adulto: Pueden condicionar la pérdida de hasta 500-800 mi de sangre en el foco de fractura y están frecuen·temente
implicadas en el desarrollo de síndrome de embolia grasa
-El tratamiento de elección es el enclavado intramedular,
incluyendo la mayor parte de las fracturas abiertas.
FÉMUR DISTAL Y MESET A TIBIAL
-Se t rata genera lmente de fracturas intraarticulares, lo que
significa que siempre que estén desplazadas (las de fémur
distal, por su frecuente extensión diafisaria), suelen requerir
reducción abierta y fijación interna.
-Las fracturas de la meseta tibiallateral suelen producirse por
valgo forzado (típicamente un traumatismo sobre la cara latera
l de la rodilla por el parachoques de un vehículo en un
atropello).
- Las de la meseta tibial medial se producen por varo forzado,
suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del
nervio peroneo por elongación del mismo en el momento del
traumatismo
RÓTULA
-La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el
aparato extenso en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene
los fragmentos permanentemente desplazados, y el lo
condiciona la necesidad de osteosíntesis, generalmente con
dos agujas y un cerclaje.
DIÁFISIS TIBIAL
-Las fracturas de tibia pueden ser fracturas de baja energía
(generalmente espiroideas) o de alta energía (generalmente
transversas y conminutas).
-Son, en la actualidad, las fracturas que más frecuentemente se presentan como abiertas.
-El tratamiento conservador en fracturas no desplazadas consiste en inmovilizarlas con yeso inguinopédico en descarga,
que se cambia pasado un mes por un yeso u ortesis funcional.
-La reducción debe conseguir que haya menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10· de angulación, buen alineam
iento rotacional y un contacto de al menos el 50%.
-El tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas desplazadas es el enclavado intramedular, exepto en las abiertas
que suelen estabilizarse con fijador externo.
-Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son la ausencia de consolidación, la consolidación en mala
posición y el síndrome compartimental (actua lmente, las fracturas de tibia son la causa más frecuente de síndrome
compartimental).
*La tibia es el hueso "dianaN para la mayoría de las fracturas de alta energía y también la localización más frecuente
para la existencia de una fractura abierta y para el desarrol lo de un síndrome compartimental.
TOBILLO
-El complejo medial lo forman el maléolo medial y el ligamento deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento
colateral lateral y el peroné en toda su extensión. La superficie dista l de carga de la tibia se denomina "pilón" tibial, y el
tercio posterior de dicha superficie se denomina "canto posterior" o "tercer maléolo".
-Cuando se produce una eversión del pie, se puede lesionar el maléolo med ial o el ligamento latera l media l,
combinándose a distancia con una fractura del peroné en la diáfisis (Dupuytren) o en la metáfisis proximal
(Maisonneuve).
-La mayoría de las fracturas de tobillo suelen deberse a un traumatismo indirecto con giro, y se clasifican en función de la
altura del trazo en el peroné con respecto a la posición de la sindesmosis:
 Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avu lsiones aisladas del peroné. Cuando hay lesión asociada en el
complejo medial, suele tratarse de una fractura vertical de maléolo tibial.
 Fracturas suprasindesmales. La fractura puede ha llarse desde encima de la sindesmosis hast a en el cuello del
peroné.
*Se denomina fractura de Maisonneuve a la fractura del tercio proximal del peroné asociada a lesión del
ligamento deltoideo. Las fracturas bimaleolares con frecuencia se presentan con el tobillo luxado lateralmente,
aplicándose entonces el epónimo de fractura de Dupuytren (fractura-luxación de tobillo)
-Las fracturas de pilón tibial suelen producirse en traumatismos axiales en los que el astrágalo impacta sobre dicha
estructura tibia l, provocando una fractura habitualmente conminuta y desplazada, en cuyo caso requerirá reducción
abierta y osteosíntesis.

ASTRÁGALO
- también llamadas "fracturas del aviador" suelen producirse por hiperfle)(ión dorsal.
-Este hueso comparte las características del escafoides carpiano y del cue ll o femoral: su vascularización es precaria y su
consolidación es problemática.
-Las fracturas desplazadas de astrága lo deben tratarse urgentemente con reducción abierta y osteosíntesis. Las no “ consevador.
-Sus principales complicaciones son la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia de consolidación, que pueden requerir una
artrodesis de tobillo.
-). El signo de Hawkins es la resorción subcondral en e l cuerpo del astrága lo, que ocurre en las fracturas en las que se mantiene una
buena vascularización, por lo que es un signo radiológico de buen pronóstico.
*Las fracturas más frecuentemente asociadas a caídas desde atura son, en este orden, calcáneo, meseta tibia l y vértebra lumbar.

EXTREMO PROXIMAL DEL QUINTO METATARSIANO

La extremidad proximal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de fracturas:
 Fracturas por avulsión de la apófisis estiloides (arrancamiento de la inserción del peroneo lateral corto y la fascia plantar).
Son las más frecuentes, consolidan prácticamente siempre y se tratan mediante yeso u ortesis, durante tres o cuatro
semanas, y carga precoz.
 Fracturas por inflexión en la unión metafisodiafisaria (fracturas de Jones). Suelen producirse al torcerse el tobillo en
inversión.
 Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis proximal. Se producen en pacientes que realizan importante actividad física y
tienen pies cavovaros.