ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN

PERTUKARAN GAS DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Candra Bagus R., M.Kep., Sp. KMB
Pembimbing Klinik : Ns. Dhinamita Nivalinda.,S.Kep

Oleh:
I Putu Krisna Widya N 22020118220061
Uvi Zahra Rachmadian 22020118220060
Anisa Dyah Nur K 22020118220055
Desvita Arifiasti U 22020118220057

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIII

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Oksigenasi adalah suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan
CO2.Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar dari manusia dalam pemenuhan
oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Potter & Perry, 2005). Salah satu cara
untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi adalah dengan melakukan terapi oksigen.
Terapi oksigen adalah memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui
saluran pernafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan (Standar Pelayanan
Keperawatan di ICU, Dep.Kes. RI, 2005). Oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk
mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam
metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi
bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal (Kozier dan Erb, 1998). Proses oksigenasi
sendiri dibagi menjadi tiga tahap yaitu ventilasi, difusi gas dan transportasi gas yang
pada masing-masing proses memiliki kepentingan yang apabila tidak berjalan dengan
baik akan mengganggu proses oksigenasi (Dr. Kusnanto, S.Kp., 2016).
Gangguan pada proses oksigenasi menurut nanda adalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas , ketidakefektifan pola nafas, dan. hambatan pertukaran gas.
Hambatan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi
karbon dioksida pada membrane alveorlar-kapiler. (T. Heaether Herdman, PhD, RN &
Kamitsuru, Shigemi PhD, RN, 2018). Kondisi terkait yang berhubungan dengan
hambatan pertukaran gas adalah perubahan membrane alveolar kapiler maupun
ketidakseimbangan ventilasi perfusi yang dapat disebabkan oleh proses penyakit(T.
Heaether Herdman, PhD, RN & Kamitsuru, Shigemi PhD, RN, 2015).
Gagal ginjal kronik merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang progresif dan
ireversibel.ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus secara medadak dan cepat.
Ginjal tidak bisa untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga
menyebabkan uremia (Padila, 2012). Ginjal berperan penting dalam regulasi tekanan
darah berkat efeknya pada keseimbangan natrium, suatu penentu utama tekanan darah.
Konsentrasi natrium didalam tubuh dideteksi di macula densa, yaitu bagian aparatus
jukstaglomerulus. Apartus jukstaglomerulus berperan dalam menilai tekanan darah.
Melalui kerja dua sensor, baik kadar natrium yang rendah atau tekanan perfusi yang
 rendah berfungsi sebagai stimulasi untuk pelepasan renin. Renin yaitu suatu protease
yang dibuat di sel jukstaglomerulus, menguraikan angiotensinogen dalam darah untuk
menghasilkan angiotensin I, yang kemudian diuraikan menjadi angiotensin II oleh
angiotensin-converting enzyme (ACE) (Mcphee & Wiliam, 2010). Angiotensin II
meningkatkan tekanan darah dengan memicu vasokonstriksi secara langsung dan
dengan merangsang sekresi aldosteron sehingga terjadi retensi natrium dan air oleh
ductus collingens. Semua efek ini menambah cairan ekstrasel (CES) yang
menyebabkan ekstravasasi cairan secara cepat sehingga terjadi gangguan pertukaran
udara di alveoli secara progresif dan mengakibatkan hipoksia. (Harun S, 2009).
Hipoalbuminemia, yang merupakan karakteristik dari gagal ginjal kronik,
menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma yang kemudian mendorong
pergerakan cairan dari kapiler paru hal tersebut yang kemudian menyebabkan klien
mengalami hambatan dalam pertukaran gas.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mampu memahami asuhan keperawatan secara teorits dan secara aplikatif
pada pasien dengan hambatan pertukaran gas.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar, etiologi, patofisiologi disertai
pathway, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, serta
penatalaksanaan kasus CKD (Chronic Kidney Diseases) dengan diagnosa
keperawatan utama hambatan pertukaran gas.
b. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
hambatan pertukaran gas.
c. Mahasiswa mampu menganalisa masalah berdasarkan teori dan riset
disertai argumentasi ilmiah dalam pemecahan masalah dengan aplikasi pada
pasien kasus CKD (Chronic Kidney Diseases) dengan diagnosa
keperawatan utama hambatan pertukaran gas di RSUP. Dr. Kariadi
Semarang

C. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
 a. Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada klien dengan CKD
(Chronic Kidney Diseases) dengan diagnosa keperawatan utama hambatan
pertukaran gas
b. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali tentang hambatan pertukaran gas
2. Bagi Pasien
a. Pasien mengetahui tentang CKD (Chronic Kidney Diseases)
b. Pasien mengetahui tentang penanganan CKD (Chronic Kidney Diseases)
c. Pasien mengetahui cara mengatasi hambatan pertukaran gas
3. Bagi Institusi Pendidikan
d. Asuhan keperawatan ini dapat digunakan sebagai literatur ilmiah dalam
bidang keperawatan medikal bedah terutama untuk mengetahui perawatan
yang tepat pada pasien dengan CKD (Chronic Kidney Diseases) dengan
diagnosa keperawatan utama hambatan pertukaran gas
4. Bagi Rumah Sakit
a. Rumah sakit mendapatkan solusi pemecahan masalah pada klien CKD
(Chronic Kidney Diseases) dengan diagnosa keperawatan utama hambatan
pertukaran gas dengan menggunakan update ilmu terkini.

e. Rumah sakit dapat memberikan peningkatan pelayanan yang terbaik bagi

klien dengan CKD (Chronic Kidney Diseases) dengan diagnosa
keperawatan utama hambatan pertukaran gas.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN
PERTUKARAN GAS DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2019 / 07.20 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2019 / 02.30 WIB
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Usia : 48 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C746734
f. Diagnosa Medis : CKD
g. Pendidikan : SMTA
h. Pekerjaan : Sopir pribadi
i. Alamat Rumah : Kemiri, Plumbon, Suruh, Semarang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. P
b. Hubungan dg Klien : Anak
c. Usia : 24 Tahun
d. Agama : Islam
j. Alamat : Kemiri, Plumbon, Suruh, Semarang

B. Keluhan Utama

Tn. N mengatakan sesak napas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. N mengatakan masuk RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan sesak nafas
pada tanggal 30 Maret 2019 jam 01.02 WIB. Pasien masuk melalui IGD. Tn. A
 masuk ruangan post HD. Terpasang nasal kanul 4 ltr, infus RL 10tpm di tangan
kanan. Tn. N mengatakan sesak napasnya disebabkan terlambat menjalani HD. Yn.
N mengatakan rutin HD di rumah sakit Bhayangkara, namun saat itu ruang HD di
rumah sakit tersebut penuh sehingga Tn. N menguhubungi ambulan hebat dan
meminta diantar ke rumah sakit yang dapatmelakukan HD saat itu juga.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. N mengatakan pada bulan Januari 2019 merasa kacapaian dan sesak
napas. Tn. N kemudian masuk IGD RS Elizabeth, di rumah sakit tersebut Tn. N
menjalani prosedur pemasangan double lumen dan dijadwalkan cuci darah
seminggu 2kali. Tn. N kemudian mencari rumah sakit yang dekat dengan rumah
untuk melakukan cuci darah dan memilih menjalani cuci darah di RS
Bahayangkara setiap hari Selasa dan Jumat. Tn. N mengatakan bahwa dirinya
memiliki kebiasaan minum kopi, terkadang begadang, dan merokok 1 bungkus
sehari.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. N mengatakan bahwa keluarganya terdapat riwayat darah tinggi dan

jantung. Istri Tn. N mengalami stroke. Orang tua Tn. N meninggal karena sakit
jantung dan stroke. Orang tua dari pihak istri meninggal karena darah tinggi dan
kanker.

4. Genogram
 Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien/ Tn. A
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Pola emosional Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan selama

sebelum sakit dirinya sakit tidak ada masalah
bisa mengontrol emosi dengan emosinya
dengan baik
Ideal diri Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan dirinya
menikmati menjadi ingin segera sembuh dan
seorang ayah dan ingin segera pulang ke rumah
membahagiakan anak-
anaknya
Harga diri Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan
dirinya percaya diri dan percaya diri dan tidak
tidak malu akan malu akan dirinya.
dirinya.
Identitas diri Klien mengatakan Klien mengatakan sadar
sadar bahwa dirinya bahwa dirinya seorang
seorang laki-laki yang laki-laki yang sudah
sudah menikah dan menikah dan memiliki
memiliki anak anak

Peran diri Klien mengatakan Klien mengatakan bahwa

bahwa dirinya adalah dirinya adalah seorang
seorang suami dan ayah suami dan ayah. Perannya
 yang mencari nafkah terganggu karena dirinya
untuk membuhi di rawat di rumah sakit
kebutuhan
Gambaran diri Klien mengatakan Tn. N mengatakan bahwa
bahwa ia memang saat ini edua tangan dan
sedikit berisi. kakinya bengkak.

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum Sakit :
Tn. N mengatakan bahwa dirinya seorang muslim yang taat menjalankan shalat
lima waktu, dan Tn. N dapat melakukan Ibadah dengan baik dan lancar.
Saat Sakit :
Tn. N mengatakan bahwa ibadahnya terganggu saat sakit. Tn. N mengatakan
walaupun terganggu tapi masih bisa beribadah di atas tempat tidur nya

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien terlihat baik, lemas, dan terlihat terihat sesak serta terpasang nasal
kanul 3 lpm.
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 62 x/menit
RR : 24 Xmenit
0
Suhu : 36.8 C
SpO2 : 99 %

4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
- Kepala : bentuk mesosephal, kontur muka simetris, penyebaran rambut tidak
merata, rambut tipis, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam, tidak
terdapat lesi
 - Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, berwarna sawo matang, , lesi (-),
edema (-), dan serumen (-), tidak terdapat gangguan pendengaran.
- Mata : mata kanan dan kiri klien simetris, tidak terdapat hematom, lesi di
sekitar mata (-), refleks berkedip normal, konjungtiva mata kanan dan kiri
anemis (+), sklera ikterik (-), pupil kanan kiri isokor, refleks pupil normal,
dan pergerakan bola mata normal.
- Hidung : kulit hidung berwarna sawo matang, lesi disekitar hidung (-),
pembengkakan (-), massa (-), nafas cuping hidung (-), dan lubang hidung
simetris,
- Mulut : bentuk simetris, mukosa tampak kering,

Palpasi :
- Kepala : tidak terdapat nyeri tekan pada wajah dan tidak terdapat massa
pada area wajah dan kepala
- Telinga : tidak terdapat nyeri tekan dan massa
- Mata : tidak terdapat nyeri tekan pada mata kiri dan kanan, tidak teraba
massa pada mata kanan dan kiri
- Hidung : tidak terdapat nyeri tekan dan massa pada hidung
- Mulut : tidak terdapat nyeri tekan

b. Leher
Inspeksi : Refleks menelan klien baik, terdapat lesi (-), massa/benjolan (-),
bentuk simetris
Palpasi : Nyeri tekan pada kelenjar tiroid (-), massa (-)

c. Paru dan Dada

Inspeksi : Lesi (-), retraksi intercosta (-), adanya massa/benjolan (-),
pergerakan dada terlihat simetris, sesak napas (+), penggunaan otot bantu napas
(-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, nyeri tekan dan benjolan (-),suara paru kiri
lebih redup di SIC V.VI kebawah saat pengkajian taktil fremitus
Perkusi : Terdengar bunyi redup pada paru-paru kiri
Auskultasi : Bunyi napas ronki melemah di lapang paru kiri
d. Jantung
 Inspeksi : Bentuk datar dan simetris pada kedua sisi, pulsasi apeks cordis
nampak pada ICS V midklavikularis sinistra.
Palpasi : Pulsasi teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung normal:
- Batas jantung kanan atas : ICS II parasternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : ICS II parasternalis sinistra
- Batas jantung kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
- Batas jantung kiri bawah : ICS V midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar suara bising
jantung dan gallop
e. Abdomen
Inspeksi : Bentuk menggembung/Asites, simetris, lesi (-), mengembang saat
inspirasi dan mengempis saat ekspirasi.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), masa feses yang mengeras (-), pembesaran hati (-)
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada semua regio abdomen
f. Anus dan Genital
Klien tidak menginginkan bagian anus dan genitalia terkaji.
g. Ekstremitas Atas (Pre)
Indikator Kanan Kiri
Movement Maksimal, mandiri Maksimal, mandiri
Massa Tidak ada Tidak ada
Lesi Tidak ada Tidak ada
Deformitas tulang Tidak ada Tidak ada
ATAS
EKSTREMITAS

Akral Hangat Hangat

Oedem Ada Ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
Movement Maksimal, mandiri Maksimal, mandiri
BAWAH

Massa Tidak ada Tidak ada

Lesi, luka Tidak ada Tidak ada
 Deformitas tulang Tidak ada Tidak ada
Akral Hangat Hangat
Oedem Ada Ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5

Skala kekuatan otot

Tingkat Kategori
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan observasi atau palapsi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeleminasi
grativitasi
3 Pergerakan aktih hanya melawan grativitasi dan tidak
melawan tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot (kekuatan otot normal)
Skala mobilitas
tingkat Kategori
1 Betul betul immobile (tidak bergerak sama sekali) : sama
sekali tidak membuat pergerakan kecil tubuh atau posisi
ekstrimitas tanpa bantuan
2 Sangat terbatas :kadang kadang membuat sedikit
perubahan tubuh atau posisi eksterimitas, namun tidak
mampu memuat perubahan yang sering atau signifikan
tanpa bantuan.
3 Sedikit terbatas : membuat perubahan tubuh atau posisi
eksterimitas yang sering walaupun sedikit tanpa bantuan.
4 Tidak ada keterbatasan : dapat membuat perubahan
posisi yang besar dan sering tanpa bantuan
G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
 1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 11 (Ketergantungan sedang)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma 2014 Buku Ajar Keperawatan Geriatrik
Yogyakarta: Deepublish
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keterangan:
Klien termasuk ketergantungan ringan dengan skore 13.
Skor Resiko Jatuh
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score 30/03 31/03/ 1/04/ 2/04/
/2019 2019 2019 2019
Riwayat Jatuh satu kali 25 0 0 0 0
Jatuh : atau lebih dalam
Kecelakaan kurun waktu 6
Kerja atau bulan terakhir
SKOR RESIKO JATUH

Rekreasional
Diagnosis sekunder 0 0 0 0 0
Benda disekitar, 30 0 0 0 0
kursi, dinding,
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat, 15 0 0 0 0
tripod, dll
Terapi intra vena kontinyu / 20 20 20 20 20
Heparin / Pengencer Darah
Gangguan/ 20 20 20 20 20
Bedrest/ Kursi
Gaya
Roda
berjalan
Lemah 10 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0
Status Mental Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0
 Dimensia 15 0 0 0 0
SKOR TOTAL 40 40 40 40
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah RT/ RT/ RT/ RT/
penilaian RS/ RS/ RS/ RS/
Lingkari bila klien Bed Rest Total RR RR RR RR
Bed rest total bergantung pada perawat
sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko
Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko
jatuh + nilai skor berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 44
Resiko rendah : 0 – 24
Keterangan : klien mendapat skore 40 dengan resiko jatuh rendah

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit mandi 2x belum mandi dari awal
sehari pada pagi dan sore masuk RS
hari.
Ganti baju Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit biasanya mengganti baju satu
ganti baju 2x sehari saat kali sehari karena
sesudah mandi. tangan di pasang selang
infus
Rambut Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit biasa semenjak masuk rumah
kramas sekali sehari. sakit belum keramas.
Gosok gigi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit gosok gigi belum menggosok gigi
2x sehari saat pagi dan dari awal masuk rumah
sore hari. sakit
Kulit Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit dalam hal sakit kulit terasa kering
merawat kulit cukup dan sedikit kasar
mandi yang bersih
dengan sabun.
Gatal Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit tidak punya sakit merasa gatal dan
riwayat gatal-gatal karena merasa tubuhnya kering
 suatu penyakit dan kasar

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidur selama dirawat di
sekitar 6-7 jam setiap RSDK tidur selama 4
hari. jam
Kualitas Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidur 6-7 selama dirawat di
jam cukup dan bisa RSDK tidur tidak
membuat tubuh segar. nyenyak karena tidak
nyaman dan terkadang
sesak
Gangguan Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit jarang selama dirawat di
memiliki gangguan RSDK terganggu
sebelum tidur. tidurnya karena sesak
napas, bising, dan panas
Obat-obatan Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit tidak sakit tidak
mengonsumsi obat- mengonsumsi obat-
obatan untuk membantu obatan untuk membantu
tidur. tidur.

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB = 65 kg; TB = 170cm; IMT = 22,5 (ideal)
B (Biokimia) (Hasil Pemeriksaan Lab)
LDH = 582 U/L (Tinggi)
Glukosa sewaktu = 65 mg/dL (Rendah)
Total protein 4.4 g/dL (Rendah)
Hemoglobin = 6.4 g/dL (Rendah)
Hematokrit = 19.6 % (Rendah)
Eritrosit = 2.15 10^6/uL (Rendah)
 Ureum = 64 mg/dL (Tinggi)
Kreatinin = 4.9 mg/dL (Tinggi)
C (Clinic) Klien tidak mengalami penurunan berat badan yang drastis,
konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), mata rabun (-),
stomatitis dan glositis, mual muntah (-), anemia (+), dan
gondok (-), mata cekung (-)
D (Diet) Diet rendah garam, diet ureum 1800 kkcl, rendah protein
1gr/kgbb

Cairan/ 8jam
Input Output
Infus : 500 cc BAK : 300 cc
Makan : 300 cc BAB : 100 cc
Minum : 300 cc IWL : 975
Syringe Pump : 50 cc Jumlah: 1375cc/24 jam
Darah : 200 cc
Jumlah : 1350cc/24 jam
Keterangan:
BC/24 jam = Output – Input = 1375-1350 = 25

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit bernapas normal menggunakan
hidung tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
Sesudah sakit: Klien mengatakan saat sesak napas, menggunakan alat bantu
pernapasan nasal kanul 3 lpm

6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAB 1x selama di rawat di RSDK
sehari di pagi hari BAB 1 hari sekali
atau sore hari.
Jumlah Klien mengatakan Klien mengatakan
 sebelum sakit jumlah selama di rawat di RSDK
BAB tidak terlalu BABnya cenderung sakit
banyak dan tidak yaitu100 cc
sedikit.
Konsistensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit feses selama di rawat di RSDK
berbentuk lunak dan BABnya lunak
tidak keras.
Warna Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit feses selama di rawat di RSDK
berwarna kuning BABnya kuning
kecoklatan kecoklatan
Bau Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit selama di rawat di RSDK
BABnya berbau khas BABnya berbau khas
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada

b. BAK
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAK selama di rawat di RSDK
sebanyak 2-3 kali BAK sebanyak 3-4 kali
sehari. sehari.
Jumlah Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAK selama di rawat di RSDK
sebanyak 200-300 cc BAK sebanyak ± 300-
per hari. 500cc per hari.
Konsistensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
cair dan berwarna urin terlihat cair dan
pekat. berwarna pekat.
Warna Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
berwarna kuning tua. urin berwarna kuning tua
Bau Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
berbau seperti bau urin berbau seperti bau
khas urin khas urin
Darah Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama dirawat di RSDK
tidak bercampur urin tidak bercampur
darah. darah.
Keluhan Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidak selama di rawat di RSDK
 merasakan keluhan tidak mengalami keluhan
selama BAK. saat BAK.

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori
a. Penglihatan
Klien mengatakan masih dapat melihat benda yang jauh maupun dekat
dengan jelas, dapat membedakan cahaya terang maupun redup, dan juga
warna-warna. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Pendengaran
Klien masih dapat mendengar dengan jelas baik itu bisikan maupun suara
yang keras
c. Penciuman
Klien masih dapat mencium berbagai macam bau baik wangi maupun busuk
d. Pengecapan
Klien mengatakan masih dapat membedakan rasa asin, manis, dan pahit.
e. Perabaan
Klien dapat membedakan tekstur suatu benda dan menilai panas atau dingin

Kognitif
Tn. N dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitanya,
Orientasi dengan lingkungan sekitar baik. Daya ingat klien masih berfungsi
dengan baik dan kemampuan berbahasa Tn. N baik. Klien dapat menyebutkan
nama, pekerjaan dan anggota keluarganya. Kemampuan ingatan Tn. N masih
baik, Klien dapat menjelaskan kronologi terkait munculnya kondisi yang
dialami kemudian klien juga menjelaskan perawatan yang di dapatkan selama
dirumah sakit kariadi.

8. Kebutuhan Termoregulasi
- Sebelum sakit: klien mengatakan saat merasa panas biasanya menggunakan
kipas angin sedangkan saat kedinginan memakai pakaian lengan panjang
dan selimut untuk menghangatkan badan.
- Selama sakit: Klien mengatakan saat siang maupun malam hari sering
merasa panas dan gerah di RSDK sehingga klien menggunkan tipas angin
 kecil. Klien juga mengatakan apabila dingin memakai selimut. Akral teraba
hangat, suhu tubuh klien 36.8 0 C

9. Kebutuhan Konsep Diri

PARAMETER SAAT PENGKAJIAN
Gambaran diri Klien menyadari saat ini mengalami bengkak di kedua tangan
dan kaki.

Citra diri Klien mengatakan dirinya ingin segera sembuh dan segera
pulang ke rumah

Identitas diri Klien mengatakan sadar bahwa dirinya seorang laki-laki

berusia 48 tahun yang sudah menikah dan memiliki anak.

Ideal diri Klien mengatakan percaya diri dan tidak malu akan dirinya

Harga diri Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami dan
ayah. Perannya terganggu karena dirinya di rawat di rumah
sakit

10. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit : klien mengatakan hal-hal yang dapat membuatnya stres apabila
memiliki masalah dan biasanya mengatasinya dengan refreshing bersama
keluarga dan teman-temannya.
Selama sakit :
Klien mengatakan selama sakit mengalami kecemasan terkait tindakan medis
yang akan diterima selama di rawat di rumah sakit.

Pengkajian Ansietas (Hamilton Scale for Anxiety/HARS)

No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas:
cemas, firasat buruk, takut akan pikiran √
sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan: √
 merasa tegang, lesu, tak bisa istirahat
tenang, mudah terkejut, mudah
menangis, gemetar, gelisah
3 Ketakutan:
pada gelap, pada orang asing, ditinggal
√
sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
4 Gangguan Tidur:
sukar masuk tidur, terbangun malam
hari, tidak nyenyak, bangun dengan √
lesu, banyak mimpi-mimpi, mimpi
buruk, mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan:
√
sukar konsentrasi, daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi:
hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hobi, sedih, bangun √
dini hari, perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7 Gejala Somatik (Otot):
sakit dan nyeri di otot-otot, kaku,
√
kedutan otot, gigi gemerutuk, suara
tidak stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik):
tinitus, penglihatan kabur, muka merah
√
atau pucat, merasa lemah, perasaan
ditusuk-tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler:
takikardi, berdebar, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras, perasaan √
lesu/lemas seperti mau pingsan, detak
jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Respiratori:
rasa tertekan atau sempit di dada,
√
perasaan tercekik, sering menarik napas,
napas pendek/sesak
11 Gejala Gastrointestinal:
sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa
√
penuh atau kembung, mual, muntah,
buang air besar lembek, kehilangan
berat badan, sukar buang air besar
(konstipasi)
12 Gejala Urogenital:
sering buang air kecil, tidak dapat
menahan air seni, amenorrhoe,
√
menorrhagia, menjadi dingin (frigid),
ejakulasi praecocks, ereksi hilang,
impotensi
13 Gejala Otonom:
mulut kering, muka merah, mudah
berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu- √
bulu berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara:
gelisah, tidak tenang, jari gemetar, kerut
kening, muka tegang, tonus otot √
meningkat, napas pendek dan cepat,
muka merah
TOTAL: 6 (kecemasan ringan)
Keterangan:
<17 indicates mild severity
18–24 mild to moderate severity and
25–30 moderate to severe
 11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji

12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan

Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit mendapat informasi tentang
kesehatan internet atau televisi atau apabila lagi sakit dan periksa ke dokter.
Selama sakit: Klien mengatakan informasi tentang kesehatan selama sakit
didapat dari perawat yang merawat di Ruang Rajawali 6B.

13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual

Sebelum sakit: klien mengatakan biasanya hanya berekreasi bersama keluarga.
Klien memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan solat 5 waktu dan berdoa
kepada Allah.
Selama sakit: Klien mengatakan selama sakit tidak bisa berekreasi dan hanya
bisa berdoa tidak bisa sholat.

14. Kebutuhan Aman Nyaman

Sebelum sakit: klien mengatakan merasa aman ketika semua dilakukan dengan
hati-hati dan merasa nyaman ketika bersama keluarga.
Selama sakit: klien mengatakan merasa aman karena ada keluarganya juga dan
karena perawat disini selalu menjaganya.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Jumat, 29 Maret 2019

KIMIA KLINIK

BGA KIMIA

Temp 37.0 C

FiO2 60.0 %
pH 7.370 7.37-7.45 L

pCO2 36.0 mmHg 35 - 45

pO2 31.3mmHg 83 – 108 L

Ph (T) 7.370 7.35 – 7.45

pCO2 (T) 36.0 mmHg

pO2 (T) 31.3 mmHg

HCO3- 21.0 mmol/L 22 – 26 L

TCO2 22.1 mmol/L

BEecf -4.5 mmol/L

BE (B) -3.2 mmol/L -2 – 3 L

SO2c 47.5 % 95 - 100 L

A-aDO2 356.6 mmHg

RI 11.4

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7.3 g/dL 13 – 16 L

Hematokrit 22.9 % 40 – 54 L

Eritrosit 2.45 106/uL 4.4 – 5.9 L

MCH 30 pg 27 – 32

MCV 94.2 fL 76 – 96

MCHC 31.9 g/dL 29 – 36

Leukosit 13.2 x 103/uL 3.6 – 11 H

Trombosit 507 x 103/uL 150 – 400 H

RDW 14.1 % 11.6 – 14.8

MPV 9.1 fL 4 – 11

KOAGULASI

Plasma Prothrombin
Time (PTT)
Waktu Protombin 11.8 detik 9.4 – 11.3 H

PPT control 11.4detik

Partial
Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 39.9 detik 27.7 – 40.2

Thromboplastin

ApTT kontrol 33.3 detik

Sabtu, 30 Maret 2019

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6.4 g/dL 13 – 16 L

Hematokrit 19.6% 40 – 54 L

Eritrosit 2.15 106/uL 4.4 – 5.9 L

MCH 29.8pg 27 – 32

MCV 91.2 fL 76 – 96

MCHC 32.7 g/dL 29 – 36

Leukosit 8.3 x 103/uL 3.6 – 11

Trombosit 396 x 103/uL 150 – 400

RDW 13.9 % 11.6 – 14.8
MPV 9.1 fL 4 – 11

KIMIA KLINIK

Kolestrol total 200 mg/dL < 200

Trigliserid 108 mg/dL < 150

HDL Kolesterol 38 mg/dL 40-60 L

LDL Direk 121 mg/dL 0 - 100 H

Ureum 64 mg/dL 15-39 H

Kreatinin 4.9 mg/dL 0.60 -1.30 H

ELEKTROLIT

Natrium 139 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.9 mmol/L 3.5 – 5.1

Chloride 105 mmol/L 98 – 107

Minggu, 31 Maret 2019

KIMIA KLINIK

LDH 582 U/L 120 - 246 H

SEKRESI
EKSKRESI
Phisis

Warna Kuning muda

Kekeruhan Jernih

Tes Rivalta -/(negative)

Kadar protein 0.54 gr/dl 1.5 -4.5

Sel Lekosit

MN 64/mmk
PMN 10/mmk 2-7

Glukosa 116 mg/dL

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 65 mg/dL 80-180 L

LDH 582 U/dL 120-245 H

Total Protein 4.4 g/dL 6.4-8.2 L

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10 g/dL 13 – 16 L

Hematokrit 30.3% 40 – 54 L

Eritrosit 3.57 106/uL 4.4 – 5.9 L

MCH 28 pg 27 – 32

MCV 84.9 fL 76 – 96

MCHC 33 g/dL 29 – 36

Leukosit 8.3 x 103/uL 3.6 – 11

Trombosit 359 x 103/uL 150 – 400

RDW 14.8 % 11.6 – 14.8

MPV 8.9 fL 4 – 11

KIMIA KLINIK

Ureum 81 mg/dL 15-39 H

Kreatinin 5.6 mg/dL 0.60 -1.30 H

ELEKTROLIT

Natrium 139 mmol/L 136 – 145

 Kalium 3.3 mmol/L 3.5 – 5.1 L

Chloride 106 mmol/L 98 – 107

Foto thoraks
 Gambaran Edema plmonal
 Efusi pleura duplek
H. TERAPI
Jenis Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Terapi
NaCl 0.9% 8 tpm IV - Penggantian cairan isotonic plasma - Hiperhidrasi - Hipernatremia
- Kekurangan atrium dan klorida - Hipernatremia - Gangguan fungsi
- Alkalosis hipokloremik - Hipokalemia ginjal
- Larutan pengantar untuk pengobatan - Kondisi asidosis - Aldosteronisme
tambahan - Hipertensi - Kerusakan pada otak
- Kelebihan glukosa
saat pemberan
makanan parenteral
Cedocard 1.8 cc/jam IV - Terapi Angina Pektoris, - Hipotensi, - sakit kepala,
(Syringe - Pencegahan serangan angina pada - Syok kardiogenik, - Mual dan
pump) penyakit koroner khronik, - Anemia berat. - Hipotensi postural
- Angina paska Infark Miokard,
- Gagal Jantung
Amlodipin 10 mg/24 PO - Hipertensi, Hipersensitif terhadap - Merasa lelah atau
jam - Iskemia Miokardial, dihidropiridin pusing.
- Angina - Jantung berdegup
kencang.
- Merasa mual dan
 tidak nyaman di
bagian perut.
- Pergelangan kaki
membengkak.
Furosemid 40 mg/12 IV - Edema akibat gangguan Jantung, Hati, - Gagal ginjal akut - Hipokalemia
jam Ginjal, dg anuria, - peningkatan kadar
- Edema perifer akibat obstruksi mekanik - Koma hepatik, asam urat dan kadar
atau insufisiensi vena dan hipertensi. hipokalemia, gula darah
hiponatremia & - mual, muntah, nafsu
atau hipovolamia makan
dg atau tanpa menurun, iritasi
hipotensi. pada mulut dan
- Gangguan fungsi lambung, dan diare.
ginjal atau hati -

CaCo3 500 mg/8 PO - Maag dan mengatasi asam lambung - Hipersensitivitas - Anorexia
jam berlebih - Hiperkalsemia - Sembelit
- Batu ginjal - Perut kembung
- Hipofosfatemia - Mual
- Suspek toksisitas - Muntah
digoxin - Hiperkalsemia
- - Hipofosfatemia
 (kadar fosfat di darah
yang rendah
akibatnya tingginya
kadar kalsium di
darah)
- Sindrom susu-alkali
Asam folat 1 mg/24 PO - Anemia megaloblastik dan makrositik - Pasien dengan - Pemakaian dosis
jam akibat defisiensi asam folat anemia perniciosa besar dapat
- Keadaan meningginya kebutuhan asam menyebabkan urine
folat berwarna
- Keadaan yang membutuhkan suplemen
asam folat
Ranitidine 50 mg/12 IV - Tukak lambung dan tukak duodenum, - Penderita yang - Takikardi (jarang),
jam refluks esofagitis, dispepsia episodik diketahui - Agitasi,
kronis, tukak akibat AINS, tukak hipersensitif - Gangguan
duodenum karena H.pylori, terhadap ranitidin penglihatan,
sindrom Zollinger-Ellison, kondisi lain - Alopesia,
dimana pengurangan asam lambung - Nefritis interstisial
akan bermanfaat. (jarang sekali)
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C66374
Ruang Rawat : Rajawali 3A
No. Tanggal/Jam Data Masalah Etiologi
1 30/3/ 2019 Do : Hambatan pertukaran Ketidakseimbangan
09.45 WIB - TD : 160/90 mmHg gas (00030) vetilasi-perfusi
- Nadi : 62 x/menit
- RR : 24x/menit
- pH darah : 7,37 (Low)
- SaO2: 47,5%(Low)
- PaO2: 31,3 mmHg(Low)
- PaCO2: 36 mmHg
- HCO3: 21 mEq(Low)
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
- Suara napas ronki

Ds :
- Klien mengatakan kesulitan bernafas apabila
tidak memakai bantuan oksigen
2 30/3/ 2019 Do: Kelebihan volume Gangguan mekanisme
09.45 WIB - Kedua kaki dan tangan klien terlihat bengkak cairan regulasi
- Klien mengalami Efusi Pleura (00026)
 - Asites pada abdomen
- Ureum = 64 mg/dL (Tinggi)
- Kreatinin = 4.9 mg/dL (Tinggi)
- Balance cairan : 25 cc
- Hasil foto rontgen :Efusi pleura duplex
- Suara napas : ronki
Ds :
- klien mengatakan buang air kecil sedikit, hanya
2-3 kali sehari
- Klien mengatakan kedua tangan dan kaki
bengkak
-
3 30/3/ 2019 Do: Risiko Penurunan Perubahan pre-load
09.45 WIB - Bunyi napas tambahan : Ronki Curah jantung (00029)
- TD : 160/90 mmHg
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- BAK : ±400 cc
- Hasil foto thoraks : Edema ulmonal
- Edema pada kedua tangan dan kaki
Ds:
- Klien mengatakan sesak saat bernapas
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan hanya BAK 2-3 kali sehari
4 30/3/ 2019 Ds: Intoleran aktivitas Masalah Sirkulasi
09.45 WIB - TD : 160/90 mmHg (00092)
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
Do :
- Klien mengatakan merasa sesak
- Klien mengeluh lemas ketika banyak melakukan
aktifitas

5 30/3/ 2019 Do : Nyeri akut Agen injuri

18.45 WIB - Klien mendapatkan tindakan medis pungsi (00132)
pleura untuk mengeluarkan cairan sebanyak
800cc
Ds :
- Pengkajian nyeri PQRST
P : Klien mengatakan nyeri setelah tindakan
pungsi pleura, terasa saat beraktifitas
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk –
tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas pungsi
pleura (linea aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
-
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C679374
Ruang Rawat : Rajawali 6B
No. Dx Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
(Kode Nanda)
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan vetilasi perfusi 30 Maret 2019

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah 30 Maret 2019

3. Risiko Penurunan curah jantung berhubungan denga perubahan preload 30 Maret 2019

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri 30 Maret 2019

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan masalah sirkulasi 30 Maret 2019

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Airway Management
jam diharapkan hambatan pertukaran gas dapat 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor respirasi dan status O2
1. Mendemonstrasikan peningkatan 3. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat retraksi otot supraclavicular dan intercostal
2. Memelihara kebersihan paru paru dan 4. Monitor suara nafas
bebas dari tanda tanda distress
5. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes,
pernafasan, tidak ada sianosis dan
dyspneu biot
3. Tanda tanda vital dalam rentang normal 6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
4. AGD dalam batas normal suara tambahan
1 7. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
8. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Terapi Oksigen
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 Fluid Management:

jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat 1. Pertahankan intake dan output secara akurat
2
teratasi dengan criteria hasil 2. Kolaborasi dalam pemberian diuretic dan pungsi pleura
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara 3. Atur dalam pemberian produk darah (platelets dan fresh frozen plasma)
 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24
jam diharapkan penurunan cuah jantung dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
3 - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
4. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
5. Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
(peningkatan kegawatan spesifik, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
6. Monitor TTV
7. Monitor tanda edema
Cardiac Care
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
-
Vital Sign Monitoring
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen nyeri (1400)
jam diharapkan nyeri yang dirasakan pasien 1. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: frekuensi, dan kualitas nyeri
1. Tingkat nyeri pasien berkurang dari skala 5 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal (keadaan umum, ekspresi wajah,
menjadi 2 (rentang skala 0-10) perilaku) mengenai nyeri
2. Pasien tidak tampak menunjukkan perilaku 3. Monitor tanda-tanda vital pasien
non verbal menahan nyeri (ekspresi wajah 4. Kaji faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri pasien
meringis, gelisah, banyak bergerak) Terapi relaksasi (6040)
3. Pasien dapat menerapkan teknik 1. Jelaskan manfaat teknik nonfarmakologi (terapi dzikir) untuk mengurangi
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri nyeri
4. Pasien dapat melaporkan nyeri terkontrol 2. Tunjukkan dan praktikkan teknik nonfarmakologi pada pasien
3. Minta pasien untuk mengulang teknik nonfarmakologi yang telah
diajarkan
4. Anjurkan pasien untuk menerapkan teknik nonfarmakologi ketika
mengalami nyeri
5. Evaluasi bersama pasien mengenai efektivitas tindakan pengontrolan
nyeri teknik nonfarmakologi dengan teknik nonfarmakologi

Pemberian analgesik (2210)

1. Kolaborasi pemberian analgesik yang sesuai untuk pasien, dosis dan rute
pemberian
2. Monitor pemberian analgesik pada pasien
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 Terapi aktivitas(4310)
jam menit, klien dapat mentoleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas dan tentukan apakah penyebab dari
dengan kriteria hasil : fisik, psikis/motivasi.
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 2. Kaji kesesuaian aktivitas dan istirahat klien sehari-hari.
tanpa disertai peningkatan tekanan 3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat
darah, nadi dan RR perubahan posisi, berpindah, dan perawatan diri.
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi
(ADLs) secara mandiri aktivitas.
5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti mual,
pucat, pusing, gangguan kesadaran, dan tanda-tanda vital.
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Hasil (EvaluasiFormatif) TTD
Keperawatan
SABTU, Hambatan 09.00 Memposisikan pasien untuk S :Klien mengatakan nyaman dengan posisi Anisa
30 pertukaran gas WIB memaksimalkan ventilasi setengah duduk
MARET berhubungan
2019 Memonitor pola nafas : bradipena, O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
dengan takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes, dan rileks
SHIFT
PAGI Ketidakseimbangan biot SPO2 : 99%
vetilasi perfusi RR : 28x/menit (takipnea)
Memonitor aliran oksigen
Nasal canul terpasang dengan baik,
Memonitor adanya kecemasan pasien masukan nasal canul 3 liter/menit
terhadap oksigenasi

Penurunan curah 09.15 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan badannya terasa Anisa
jantung WIB bengkak semua padahal sudah
Memonitor tanda edema mengurangi minum
berhubungan denga
O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
perubahan preload, Memonitor balance cairan
asites, ujung jari bagian ekstremitas
Kelebihan volume klien sianosis, akral dingin, terdapat
cairan berhubungan pitting edema, pengeluaran urin klien
dengan mekanisme 150 cc
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 12.15 Menentukan penyebab intoleransi S : Klien mengatakan belum melakukan Anisa
berhubungan WIB aktivitas dan tentukan apakah penyebab banyak aktifitas bergerak ataupun
dengan masalah dari fisik, psikis/motivasi. berpindah dari tenpat tidur karena lemas
sirkulasi dan jika banyak bergerak mudah lelah
Mengkaji adanya factor yang dan sesak napas.
 menyebabkan kelelahan Klien mengatakan untuk memposisikan
duduk agak susah.
Memonitor nutrisi dan sumber energi Klien mengatakan selalu menghabiskan
tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
sakit.
Memonitor pola tidur dan lamanya
Klien mengatakan bisa tidur dengan
Berkolaborasi dalam pemberian obat nyenyak dan cenderung sering
analgesic (Cedocard melalui syringe mengantuk
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 O: Klien terlihat lemas. Saat akan
jam) memposisikan badannya untuk duduk
klien terlihat kesulitan dan sesekali
terlihat napas panjang.
Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
SABTU, Kelebihan volume 16.00 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S : Klien mengatakan nyeri setelah dilakukan
30 cairan berhubungan dan pungsi pleura pungsi pleura
MARET dengan mekanisme O : Dilakukan pungsi pleurapada paru paru
2019 pengaturan kiri oleh dokter, cairan yang diambil
SHIFT melemah sebanyak 800 cc
PAGI Nyeri akut 17.00 Monitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien mengatakan nyeri setelah
berhubungan meliputi karakteristik, lokasi, durasi, tindakan pungsi pleura terasa saat
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri melakukan aktifitas
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
 T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

O: Klien terlihat memejamkan mata dan

mengucap astaghfirullah saat hendak
mengganti posisi tidur menjadi duduk

Nyeri akut 17.15 Jelaskan manfaat teknik S : Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan nonfarmakologi (terapi dzikir) untuk nyeri saat melakukan aktivitas di kasur
dengan agen injuri mengurangi nyeri seperti saat merubah posisi berbaring.
O : Klien kooperatif saat diajarkan teknik
Tunjukkan dan praktikkan teknik nonfarmakologi (terapi napas dalam)
nonfarmakologi pada pasien

Hambatan 17.30 - Monitor respirasi dan status O2 S :Klien mengatakan sesak jika tidak
pertukaran gas - Pertahankan jalan nafas yang paten memakai oksigen tambahan
berhubungan Memposisikan pasien semifowler
dengan O: SPO2 : 99%
Ketidakseimbangan RR : 25x/menit
vetilasi perfusi Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 4ml

Intoleransi aktivitas 19.00 - Tentukan penyebab intoleransi S : Klien mengatakan aktivitasnya berkurang
 berhubungan aktivitas dan tentukan apakah karena sesak, edema pada kedua kaki dan
dengan masalah penyebab dari fisik, tangan, serta nyeri setelah dilakukan
sirkulasi psikis/motivasi. pungsi pleura
O : Klien tampak berbaring di tempat tidur

Penurunan curah 20.15 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan badannya terasa
jantung WIB bengkak semua padahal sudah
Memonitor tanda edema mengurangi minum
berhubungan denga
O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
perubahan preload, Memonitor balance cairan
asites, ujung jari bagian ekstremitas
Kelebihan volume klien sianosis, akral dingin, terdapat
cairan berhubungan pitting edema, pengeluaran urin klien
dengan mekanisme 100 cc
pengaturan
melemah

30 Maret Hambatan 22.00 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan sesak napas Krisn
2019 pertukaran gas WIB O: SpO2 : 98%, RR: 28x/m, terlihat
berhubungan penggunaan otot bantu napas a
dengan
Ketidakseimbangan 22.15 Memonitor aliran oksigen S: Klien mengatakan aliran oksigen sudah Krisn
vetilasi perfusi WIB Mempertahankan posisi pasien cukup dan nyaman dengan posisi yang
sekarang a
O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada
di tempat tidur dengan posisi semi fowler
Penurunan curah 21.30 Mengatur periode latihan dan istirahat S: Klien mengatakan bisa istiraahat saat Krisn
jantung WIB untuk menghindari kelelahan kondisi ruangan sudah tenang
berhubungan O: - a
dengan perubahan 22.15 Memonitor toleransi aktivitas pasien S: Klien mengatakan sesaknya kambuh saat Krisn
preload WIB terlalu banyak bergerak
 O: - a
22.00 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S:- Krisn
WIB O: TD: 160/90 mmHg
N : 62x/m a
RR: 24x/m
Nyeri akut 22.00 Mengkaji faktor-faktor yang dapat S: Klien mengatakan merasa nyeri saat Krisn
berhubungan WIB menurunkan atau memperberat nyeri mencoba mengangkat badannya
dengan agen injuri pasien O: Terdapat luka di dada kiri post wsd, klien a
merintih sakit saat mencoba mengangkat
badannya
22.15 Menunjukkan dan mempraktikkan S: Klien mengatakan memahami terapi Krisn
WIB teknik nonfarmakologi pada pasien relaksasi dzikir yang sebelumnya diajarkan
O: Klien dapat mempraktekan secara mandiri a
terapi dzikir yang sudah diajarkan
Kelebihan volume 04.00 Mempertahankan intake dan output S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Krisn
cairan berhubungan WIB secara akurat O: Oliguria ± 250 cc kuning pekat, klien
dengan mekanisme terpasang infus, klien sedikit minum a
pengaturan 06.00 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh badannya masih bengkak Krisn
melemah WIB furosemid O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
ekstremitas atas dan bawah a
Intoleransi aktivitas 06.10 Memastikan klien mengubah posisi S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat Krisn
berhubungan WIB secara bertahap. Monitor gejala akan menggerakan badannya
dengan masalah intoleransi aktivitas. O: Klien terlihat mampu melakukan alih a
sirkulasi baring secara minimal
06.15 Memonitor pola tidur dan lamanya S: Klien mengatakan semalam tidurnya Krisn
WIB nyenyak tanpa ada gangguan
O: Klien tidur selama 8 jam a
MINGGU, Hambatan 09.00 Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak Anisa
31 pertukaran gas WIB takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes,
MARET berhubungan biot O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
2019 dengan Memonitor aliran oksigen
SHIFT Ketidakseimbangan
PAGI vetilasi perfusi Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Nyeri akut 09.15 Memonitor nyeri secara komprehensif
berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri
Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Mengkaji faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
pasien
Menjelaskan manfaat teknik
nonfarmakologi (terapi dzikir) untuk
mengurangi nyeri
Menunjukkan dan praktikkan teknik
nonfarmakologi pada pasien
Meminta pasien untuk mengulang
teknik nonfarmakologi yang telah
diajarkan
Menganjurkan pasien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologi
ketika mengalami nyeri
dan rileks
SPO2 : 98%
RR : 24x/menit (takipnea)
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3 liter/menit
S : P : Klien mengatakan nyeri setelah Anisa
tindakan pungsi pleura terasa saat
beliau bergerak
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea
aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Klien mengatakan paham mengenai
penjelasan manfaat terapi dzikir
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
mengucap astaghfirullah dan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
bergerak
 Mengevaluasi bersama pasien mengenai
efektivitas tindakan pengontrolan nyeri
teknik nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi

Penurunan curah 09.30 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan kaki dan tangannya
jantung WIB masih bengkak
Memonitor tanda edema O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
berhubungan denga
perubahan preload, Memonitor balance cairan asites, ujung jari bagian ekstremitas
klien sianosis, akral dingin, terdapat
Kelebihan volume pitting edema, pengeluaran urin klien
cairan berhubungan 100 cc
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 12.15 Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan Anisa
berhubungan WIB tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
nyenyak dan cenderung sering
Berkolaborasi dalam pemberian obat
mengantuk
analgesic (Cedocard melalui syringe
O: Klien terlihat akan memposisikan
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 jam)
badannya untuk duduk klien terlihat
kesulitan dan sesekali terlihat napas
panjang.
Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
 8 jam)
SHIFT DESVI
SIANG
Hambatan 15.00 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan sesak napas
pertukaran gas WIB O: SpO2 : 98%, RR: 25x/m, terlihat
berhubungan penggunaan otot bantu napas
dengan
Ketidakseimbangan
vetilasi perfusi
15.15 Memonitor aliran oksigen S: Klien mengatakan aliran oksigen sudah
WIB Mempertahankan posisi pasien cukup dan nyaman dengan posisi yang
sekarang
O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada
di tempat tidur dengan posisi semi fowler
Penurunan curah 16.30 Mengatur periode latihan dan istirahat S: Klien mengatakan bisa istiraahat/tidur
jantung WIB untuk menghindari kelelahan siang saat kondisi ruangan sudah tenang
berhubungan O: -
dengan perubahan 17.15 Memonitor toleransi aktivitas pasien S: Klien mengatakan sesaknya kambuh saat
preload WIB terlalu banyak bergerak dan jika nyeri pungsi
pleura timbul
O: -
Nyeri akut 18.00 Mengkaji faktor-faktor yang dapat S: Klien mengatakan merasa nyeri saat
berhubungan WIB menurunkan atau memperberat nyeri mencoba mengangkat badannya
dengan agen injuri pasien O: Terdapat luka di dada kiri post wsd, klien
merintih sakit saat mencoba mengangkat
badannya
Penurunan curah 18.30 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan bengkak di kaki dan
jantung WIB tangannya belum mengecil
Memonitor tanda edema O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
berhubungan denga
Memonitor balance cairan asites, akral dingin, terdapat pitting
 perubahan preload, edema, pengeluaran urin klien 100 cc

Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 20.10 Memastikan klien mengubah posisi S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat
berhubungan WIB secara bertahap. Monitor gejala akan menggerakan badannya
dengan masalah intoleransi aktivitas. O: Klien terlihat mampu melakukan alih
sirkulasi baring secara minimal
SHIFT 22.15 Menunjukkan dan mempraktikkan S: Klien mengatakan memahami terapi Uvi
MALAM WIB teknik nonfarmakologi pada pasien relaksasi dzikir yang sebelumnya diajarkan
O: Klien dapat mempraktekan secara mandiri
terapi dzikir yang sudah diajarkan
Kelebihan volume 04.00 Mempertahankan intake dan output S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Uvi
cairan berhubungan WIB secara akurat O: Oliguria ± 250 cc kuning pekat, klien
dengan mekanisme terpasang infus, klien sedikit minum
pengaturan
melemah
06.00 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh badannya masih bengkak Uvi
WIB furosemid O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
ekstremitas atas dan bawah
Intoleransi aktivitas 06.10 Memastikan klien mengubah posisi S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat Uvi
berhubungan WIB secara bertahap. Monitor gejala akan menggerakan badannya
dengan masalah intoleransi aktivitas. O: Klien terlihat mampu melakukan alih
sirkulasi baring secara minimal
06.15 Memonitor pola tidur dan lamanya S: Klien mengatakan semalam tidurnya Uvi
WIB nyenyak tanpa ada gangguan
O: Klien tidur selama 8 jam
 06.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat Uvi
WIB analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump
1,8cc/jam
CaCo3 500 mg/ 8 jam

Kelebihan volume 06.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengeluh kaki dan tangan nya Uvi
cairan berhubungan WIB analgesik: bengkak
dengan mekanisme O: Kaki dan tangan pasien bengkak,
pengaturan
Furosemid 40mg/12 jam
melemah
Penurunan curah 06.20 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 150/90
preload dan N: 98x/menit
Intoleransi aktivitas RR:26x/menit
berhubungan T: 36,7º
dengan masalah
sirkulasi
Kelebihan volume 06.30 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan saat bangun tidur Uvi
cairan berhubungan WIB meminum ¼ gelas (±50 cc) air mineral
dengan mekanisme
pengaturan O: Oliguria, ±100 cc warna kuning pekat
melemah
Intoleransi aktivitas 06.40 Memonitor pola tidur dan lama tidur S:Klien mengatakan hanya bisa tidur dari Uvi
berhubungan WIB klien pukul 01.00 hingga 3.00
dengan masalah O:Klien terlihat lemas, klien tampaak
sirkulasi berbaring di tempat tidur
SENIN. 1 Hambatan 09.00 Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak
APRIL pertukaran gas WIB takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes,
2019 berhubungan biot O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
SHIFT dengan dan rileks
PAGI Ketidakseimbangan Memonitor aliran oksigen
SPO2 : 98%
vetilasi perfusi
Memonitor adanya kecemasan pasien RR : 24x/menit (takipnea)
terhadap oksigenasi Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3 liter/menit

Nyeri akut 09.15 Memonitor nyeri secara komprehensif
berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri
Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Menganjurkan pasien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologi
ketika mengalami nyeri
S : P : Klien mengatakan nyeri setelah
tindakan pungsi pleura terasa saat
beliau bergerak
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

Klien mengatakan paham mengenai

penjelasan manfaat terapi dzikir
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
mengucap astaghfirullah dan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
bergerak
 09.20 Mengevaluasi bersama pasien mengenai S : Klien mengatakan bahwa nyeri dapat
efektivitas tindakan pengontrolan nyeri berkurang saat melakukan teknik
teknik nonfarmakologi dengan teknik nonfarmakologi
nonfarmakologi O:

Mengkaji faktor-faktor yang dapat S : Klien mengatakan bahwa nyeri

menurunkan atau memperberat nyeri bertambah jika banyak bergerak, akan
pasien berkurang apabila melakukan teknik
nonfarmakologi
O:
Penurunan curah 09.30 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan kaki dan tangannya
jantung WIB masih bengkak
Memonitor tanda edema O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
berhubungan denga
perubahan preload, Memonitor balance cairan asites, ujung jari bagian ekstremitas
klien sianosis, akral dingin, terdapat
Kelebihan volume pitting edema, pengeluaran urin klien
cairan berhubungan 100 cc
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 12.15 Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan
berhubungan WIB tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
nyenyak dan cenderung sering
Berkolaborasi dalam pemberian obat
mengantuk
analgesic (Cedocard melalui syringe
O: Klien terlihat akan memposisikan
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 jam)
badannya untuk duduk klien terlihat
kesulitan dan sesekali terlihat napas
 panjang.
Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
SHIFT Hambatan 15.00 Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak Anisa
SIANG pertukaran gas WIB takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes,
berhubungan O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
biot
dengan dan rileks
Ketidakseimbangan Memonitor aliran oksigen SPO2 : 98%
vetilasi perfusi RR : 24x/menit (takipnea)
Memonitor adanya kecemasan pasien Nasal canul terpasang dengan baik,
terhadap oksigenasi masukan nasal canul 3 liter/menit

Nyeri akut 15.15 Memonitor nyeri secara komprehensif
berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri
Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Mengkaji faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
pasien
Menunjukkan dan praktikkan teknik
nonfarmakologi pada pasien
S : P : Klien mengatakan masih merasakan Anisa
nyeri dibagian dada terasa saat
beliau bergerak meskipun sudah
agak berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea
aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
 Meminta pasien untuk mengulang
teknik nonfarmakologi yang telah
diajarkan

Menganjurkan pasien untuk Klien mengatakan selalu memperbanyak

menerapkan teknik nonfarmakologi dzikir supaya bisa mengalihkan rasa
ketika mengalami nyeri nyerinya
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
Mengevaluasi bersama pasien
mengucap astaghfirullah dan
mengenai efektivitas tindakan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
pengontrolan nyeri teknik
bergerak
nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi

Penurunan curah 15.30 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan kaki dan tangannya Anisa
jantung WIB masih bengkak dan sudah minum
berhubungan denga Memonitor tanda edema setengah gelas belimbing
O: Masih terdapat pitting edema,
perubahan preload, Memonitor balance cairan pengeluaran urin klien 150 cc
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 18.00 Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan Anisa
berhubungan WIB tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
 Berkolaborasi dalam pemberian obat nyenyak
analgesic (Cedocard melalui syringe O: Klien terlihat mulai mudah untuk
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 memposisikan badannya untuk duduk
jam) Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
SHIFT Nyeri akut 21.10 Monitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien merasa nyeri ketika Uvi
MALAM berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi, memiringkan badan
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea
aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

O: Klien terlihat tidak nyaman saat hendak

mengubah posisi berbaring nya

Nyeri akut 21.25 Minta pasien untuk mengulang teknik S:Pasien mengatakan masih merasakan Uvi
berhubungan WIB nyeri saat melakukan aktivitas di kasur
dengan agen injuri nonfarmakologi yang telah diajarkan seperti saat merubah posisi berbaring
yaitu dengan terapi dzikir dan teknik dan mengatakan akan berdzikir apabila
relaksasi nafas dalam merasakan nyeri kembali
O: Pasien terlihat mempraktekan sebanyak 5
kali teknik relaksasi nafas dalam
dengan dzikir
Hambatan 21.30 Monitor respirasi dan status O2 S :Klien mengatakan masih sesak jika tidak Uvi
pertukaran gas WIB memakai oksigen tambahan
berhubungan Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan O: SPO2 : 97%, terlihat menggunakan otot
Ketidakseimbangan Memposisikan pasien semifowler bantu nafas
vetilasi perfusi RR : 24x/menit
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3ml, posisi klien
semifowler

Kelebihan volume 21.40 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan hanyasedikit kencing Uvi
cairan berhubungan WIB
O: Oliguria, ±50cc warna kuning pekat
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Penurunan curah 22.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S: Pasien bersedia diberikan terap obat Uvi
jantung WIB analgesik:
berhubungan O: Cedocard melalui syringe pump
dengan perubahan 1,8cc/jam
preload CaCo3 500 mg/ 8 jam
 Ranitidine 50mg/12 jam

22.30 Mengganti flabot cairan infus pasien S: Pasien mengatakan bersedia di ganti Uvi
WIB NaCl 0,9% flabotnya
O:Tanggal habis sesuai dengan hari habis
flabot
06.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat Uvi
WIB analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump
1,8cc/jam
CaCo3 500 mg/ 8 jam

Kelebihan volume 06.05 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh tangan dan badan nya Uvi
cairan berhubungan WIB furosemid bengkak
dengan mekanisme O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
pengaturan ekstremitas atas dan bawah
melemah
Intoleransi aktivitas 06.15 Memonitor pola tidur dan lama tidur S:Klien mengatakan hanya bisa tidur dari Uvi
berhubungan WIB klien pukul 24.00 hingga 04.00
dengan masalah O:Klien terlihat lemas, klien tampaak
sirkulasi berbaring di tempat tidur
Penurunan curah 06.20 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 140/90
preload dan N: 95x/menit
Intoleransi aktivitas RR:24x/menit
berhubungan T: 36,2º
dengan masalah
sirkulasi
 Kelebihan volume 06.30 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan belum buang air kecil, Uvi
cairan berhubungan WIB namun meminum ¼ gelas (±50cc)
dengan mekanisme
pengaturan O: Tidak ada keluaran urin
melemah
SHIFT SELASA, 2 APRIL DESVI
PAGI 2019 KRISNA
SELASA, Hambatan 09.00 Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak.
2 APRIL pertukaran gas WIB takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes, Klien akan memakai nasal kanul jika
2019 berhubungan biot merasa sesak saja
SHIFT dengan
PAGI Ketidakseimbangan Memonitor aliran oksigen O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
vetilasi perfusi dan rileks
Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi SPO2 : 98%
RR : 24x/menit (takipnea)
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3 liter/menit

Nyeri akut 09.15 Memonitor nyeri secara komprehensif
berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri
Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Menganjurkan pasien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologi
ketika mengalami nyeri
S : P : Klien mengatakan nyeri setelah
tindakan pungsi pleura terasa saat
beliau bergerak
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

09.20 Mengevaluasi bersama pasien mengenai
efektivitas tindakan pengontrolan nyeri
teknik nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi
Klien mengatakan paham mengenai
penjelasan manfaat terapi dzikir
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
mengucap astaghfirullah dan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
bergerak
S : Klien mengatakan bahwa nyeri dapat
berkurang saat melakukan teknik
nonfarmakologi
O:

Mengkaji faktor-faktor yang dapat S : Klien mengatakan bahwa nyeri

menurunkan atau memperberat nyeri bertambah jika banyak bergerak, akan
pasien berkurang apabila melakukan teknik
nonfarmakologi
O:
Penurunan curah 09.30 Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan kaki dan tangannya
jantung WIB masih bengkak
Memonitor tanda edema O: Terlihat ekstremitas klien edema, perut
berhubungan denga
perubahan preload, Memonitor balance cairan asites, ujung jari bagian ekstremitas
klien sianosis, akral dingin, terdapat
Kelebihan volume pitting edema, pengeluaran urin klien
cairan berhubungan 100 cc
dengan mekanisme
pengaturan
 melemah

Intoleransi aktivitas 12.15 Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan
berhubungan WIB tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
nyenyak dan cenderung sering
Berkolaborasi dalam pemberian obat
mengantuk
analgesic (Cedocard melalui syringe
O: Klien terlihat akan memposisikan
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 jam)
badannya untuk duduk klien terlihat
kesulitan dan sesekali terlihat napas
panjang.
Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
SHIFT Hambatan 21.30 Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak Anisa
MALAM pertukaran gas WIB takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes,
berhubungan biot O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
dengan dan rileks
Ketidakseimbangan Memonitor aliran oksigen SPO2 : 98%
vetilasi perfusi RR : 24x/menit (takipnea)
Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3 liter/menit

Nyeri akut 21.45 Memonitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien mengatakan masih merasakan Anisa
berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi, nyeri dibagian dada terasa saat
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri beliau bergerak meskipun sudah
agak berkurang
Mengobservasi adanya petunjuk
 nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Mengkaji faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
pasien
Menunjukkan dan praktikkan teknik
nonfarmakologi pada pasien
Meminta pasien untuk mengulang
teknik nonfarmakologi yang telah
diajarkan
Menganjurkan pasien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologi
ketika mengalami nyeri
Mengevaluasi bersama pasien
mengenai efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri teknik
nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi
Penurunan curah 22.00 Memonitor sianosis perifer
jantung WIB
Memonitor tanda edema
berhubungan denga
perubahan preload, Memonitor balance cairan
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan mekanisme
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea
aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 3
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Klien mengatakan selalu memperbanyak
dzikir
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
mengucap astaghfirullah dan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
bergerak
S : Klien mengatakan kaki dan tangannya Anisa
masih bengkak dan sudah minum
setengah gelas belimbing
O: Masih terdapat pitting edema,
pengeluaran urin klien 100 cc
 pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas 22.15 Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan Anisa
berhubungan WIB tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
nyenyak
Berkolaborasi dalam pemberian obat
O: Klien terlihat mulai mudah untuk
analgesic (Cedocard melalui syringe
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 memposisikan badannya untuk duduk
jam) Klien kooperatif saat diberikan obat
melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
SELASA, Hambatan 08.05 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan tidak sesak napas Krisn
2 APRIL pertukaran gas WIB O: SpO2 : 98%, RR: 24x/m, tidak terlihat
2019 berhubungan penggunaan otot bantu napas a
dengan 08.15 Memonitor aliran oksigen dan S: Klien mengatakan aliran oksigen sudah Krisn
Ketidakseimbangan WIB pertahankan posisi pasien cukup dan nyaman dengan posisi yang
vetilasi perfusi sekarang a
O: terpasang nasal kanul 3 lpm, klien berada
di tempat tidur dengan posisi semi fowler
09.10 Memonitor toleransi aktivitas pasien S: Klien mengatakan sesaknya kambuh saat Krisn
WIB terlalu banyak bergerak
O: Klien terlihat hanya berbaring di tempat a
tidur dan bermain hp
10.00 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S:- Krisn
WIB O: TD: 150/90 mmHg
N : 64x/m a
RR: 24x/m
 Nyeri akut 10.05 Mengkaji faktor-faktor yang dapat S: Klien mengatakan merasa nyeri saat Krisn
berhubungan WIB menurunkan atau memperberat nyeri mencoba mengangkat badannya
dengan agen injuri pasien O: Terdapat luka di dada kiri post wsd, klien a
merintih sakit saat mencoba mengangkat
badannya
09.55 Menunjukkan dan praktikkan teknik S: Klien mengatakan memahami terapi Krisn
WIB nonfarmakologi pada pasien relaksasi dzikir yang sebelumnya diajarkan
O: Klien dapat mempraktekan secara mandiri a
terapi dzikir yang sudah diajarkan
Kelebihan volume 12.05 Mempertahankan intake dan output S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Krisn
cairan berhubungan WIB secara akurat O: Oliguria ± 120 cc kuning pekat, klien
dengan mekanisme terpasang infus, klien sedikit minum a
pengaturan 10.10 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh badannya masih bengkak Krisn
melemah WIB furosemid O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
ekstremitas atas dan bawah a
Intoleransi aktivitas 12.15 Mempastikan klien mengubah posisi S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat Krisn
berhubungan WIB secara bertahap. Monitor gejala akan menggerakan badannya
dengan masalah intoleransi aktivitas. O: Klien terlihat mampu melakukan alih a
sirkulasi baring secara minimal
13.45 Memonitor pola tidur dan lamanya S: Klien mengatakan semalam tidurnya Krisn
WIB nyenyak tanpa ada gangguan
O: Klien tidur selama ± 8 jam a
Hambatan 14.05 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
pertukaran gas WIB napas
berhubungan O: SpO2 : 97%, RR: 24x/m, tidak terlihat
dengan penggunaan otot bantu napas
Ketidakseimbangan 14.10 Memonitor aliran oksigen dan S:Klien mengatakan lebih nyaman Uvi
vetilasi perfusi WIB pertahankan posisi pasien mengenakan oksigen bantuan
O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada
di tempat tidur dengan posisi semi fowler
Intoleransi aktivitas 16.00 Meningkatkan aktivitas secara bertahap, S: Klien mengatakan ingin sibin sendiri Uvi
berhubungan WIB biarkan klien berpartisipasi dapat O:Klien terlihat dapat melakukan sibin
dengan masalah perubahan posisi, berpindah, dan sendiri tanpa bantuan, hanya dibantu saat
sirkulasi mengambilkan air dan mengembalikan air
perawatan diri.

16.10 Monitor nutrisi dan sumber energi S: Klien mengatakaan telah memakan Uvi
WIB tenaga adekuat makanan nya setengah piring
O: Klien memakan makanan dari rumah
sakit sebanyak setengah porsi dan masih
tersisa lauk
Kelebihan volume 18.00 Mempertahankan intake dan output S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Uvi
cairan berhubungan WIB secara akurat O: Oliguria ± 80 cc kuning pekat, klien
dengan mekanisme terpasang infus, klien sedikit minum
pengaturan
melemah
Penurunan curah 18.10 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat Uvi
jantung WIB analgesik:
berhubungan O: Cedocard melalui syringe pump
dengan perubahan 1,8cc/jam
preload dan CaCo3 500 mg/ 8 jam
Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan masalah
sirkulasi
Penurunan curah 19.00 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 140/90
preload dan N: 95x/menit
Intoleransi aktivitas RR:26x/menit
 berhubungan T: 36,7º
dengan masalah
sirkulasi
SHIFT Nyeri akut 21.10 Monitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien merasa nyeri ketika
MALAM berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi, memiringkan badan
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 3
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

O: Klien terlihat tidak nyaman saat hendak

mengubah posisi berbaring nya

Nyeri akut 21.25 Minta pasien untuk mengulang teknik S:Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan WIB nonfarmakologi yang telah diajarkan nyeri saat melakukan aktivitas di kasur
dengan agen injuri yaitu dengan terapi dzikir dan teknik seperti saat merubah posisi berbaring
dan mengatakan akan berdzikir apabila
relaksasi nafas dalam
merasakan nyeri kembali
O: Pasien terlihat mempraktekan sebanyak 5
kali teknik relaksasi nafas dalam
dengan dzikir
Hambatan 21.30 Monitor respirasi dan status O2 S :Klien mengatakan masih sesak jika tidak
pertukaran gas WIB memakai oksigen tambahan
berhubungan Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan O: SPO2 : 97%, terlihat menggunakan otot
Ketidakseimbangan Memposisikan pasien semifowler bantu nafas
vetilasi perfusi RR : 24x/menit
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3ml, posisi klien
semifowler

Kelebihan volume 21.40 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan hanyasedikit kencing
cairan berhubungan WIB
O: Oliguria, ±50cc warna kuning pekat
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Penurunan curah 22.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S: Pasien bersedia diberikan terap obat
jantung WIB analgesik:
berhubungan O: Cedocard melalui syringe pump
dengan perubahan 1,8cc/jam
preload CaCo3 500 mg/ 8 jam
Ranitidine 50mg/12 jam

22.30 Mengganti flabot cairan infus pasien S: Pasien mengatakan bersedia di ganti
WIB NaCl 0,9% flabotnya
O:Tanggal habis sesuai dengan hari habis
flabot
06.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat
WIB analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump
1,8cc/jam
 CaCo3 500 mg/ 8 jam

Kelebihan volume 06.05 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh tangan dan badan nya
cairan berhubungan WIB furosemid bengkak
dengan mekanisme O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
pengaturan ekstremitas atas dan bawah
melemah
Intoleransi aktivitas 06.15 Memonitor pola tidur dan lama tidur S:Klien mengatakan hanya bisa tidur dari
berhubungan WIB klien pukul 01.00 hingga 05.15
dengan masalah O:Klien terlihat lemas, klien tampaak
sirkulasi berbaring di tempat tidur
Penurunan curah 06.20 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 1500/90
preload dan N: 90x/menit
Intoleransi aktivitas RR:22x/menit
berhubungan T: 36,2º
dengan masalah
sirkulasi
Kelebihan volume 06.30 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan belum buang air kecil,
cairan berhubungan WIB namun meminum ¼ gelas (±50cc)
dengan mekanisme
pengaturan O: Tidak ada keluaran urin
melemah
SHIFT Hambatan Memonitor pola nafas : bradipena, S :Klien mengatakan rileks dan tidak sesak Anisa
PAGI pertukaran gas takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes, karena selalu menggunakan oksigen
berhubungan biot
dengan O: klien terlihat dalam posisi semi fowler
Ketidakseimbangan Memonitor aliran oksigen dan rileks
vetilasi perfusi SPO2 : 98%
 Memonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Nyeri akut Memonitor nyeri secara komprehensif
berhubungan meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri
Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal (keadaan umum, ekspresi
wajah, perilaku) mengenai nyeri
Mengkaji faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
pasien
Menunjukkan dan praktikkan teknik
nonfarmakologi pada pasien
Meminta pasien untuk mengulang
teknik nonfarmakologi yang telah
diajarkan
Menganjurkan pasien untuk
menerapkan teknik nonfarmakologi
ketika mengalami nyeri
Mengevaluasi bersama pasien
mengenai efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri teknik
RR : 24x/menit (takipnea)
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3 liter/menit
S : P : Klien mengatakan masih merasakan Anisa
nyeri dibagian dada terasa saat
beliau bergerak meskipun sudah
agak berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea
aksilaris anterior atau linea
midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 2
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul
Klien mengatakan selalu memperbanyak
dzikir
O: Klien terlihat memejamkan mata dan
mengucap astaghfirullah dan
mengulang-ulang ucapan dzikir ketika
bergerak
 nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi

Penurunan curah Memonitor sianosis perifer S : Klien mengatakan kaki dan tangannya Anisa
jantung masih bengkak dan sudah minum
berhubungan denga Memonitor tanda edema setengah gelas belimbing
O: Masih terdapat pitting edema,
perubahan preload, Memonitor balance cairan pengeluaran urin klien 150 cc
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Intoleransi aktivitas Memonitor nutrisi dan sumber energi S :Klien mengatakan selalu menghabiskan Anisa
berhubungan tanaga dekuat porsi makan yang diberikan pihak rumah
dengan masalah sakit.
sirkulasi Memonitor pola tidur dan lamanya Klien mengatakan bisa tidur dengan
nyenyak
Berkolaborasi dalam pemberian obat O: Klien terlihat mulai mudah untuk
analgesic (Cedocard melalui syringe memposisikan badannya untuk duduk
pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/ 8 Klien kooperatif saat diberikan obat
jam) melalui intravena (Cedocard melalui
syringe pump 1,8cc/jam, CaCo3 500 mg/
8 jam)
KAMIS, 4 Hambatan 14.15 Memonitor aliran oksigen dan S:Klien mengatakan lebih nyaman Uvi
APRIL pertukaran gas WIB pertahankan posisi pasien mengenakan oksigen bantuan
2019 berhubungan O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada
dengan di tempat tidur dengan posisi semi fowler
Ketidakseimbangan 14.20 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
vetilasi perfusi WIB napas
O: SpO2 : 97%, RR: 24x/m, tidak terlihat
penggunaan otot bantu napas
Intoleransi aktivitas 15.30 Meningkatkan aktivitas secara bertahap, S: Klien mengatakan ingin sibin sendiri Uvi
berhubungan WIB biarkan klien berpartisipasi dapat O:Klien terlihat dapat melakukan sibin
dengan masalah perubahan posisi, berpindah, dan sendiri tanpa bantuan, hanya dibantu saat
sirkulasi mengambilkan air dan mengembalikan air
perawatan diri.

16.50 Monitor nutrisi dan sumber energi S: Klien mengatakaan telah memakan Uvi
WIB tenaga adekuat makanan nya setengah piring
O: Klien memakan makanan dari rumah
sakit sebanyak setengah porsi dan masih
tersisa lauk
Penurunan curah 18.00 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak Uvi
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 140/90
preload dan N: 95x/menit
Intoleransi aktivitas RR:26x/menit
berhubungan T: 36,7º
dengan masalah
sirkulasi
Kelebihan volume 18.05 Mempertahankan intake dan output S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Uvi
cairan berhubungan WIB secara akurat O: Oliguria ± 80 cc kuning pekat, klien
dengan mekanisme terpasang infus, klien sedikit minum
pengaturan
melemah
Penurunan curah 18.20 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat Uvi
jantung WIB
 berhubungan analgesik: O: Cedocard melalui syringe pump
dengan perubahan 1,8cc/jam
preload dan CaCo3 500 mg/ 8 jam
Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan masalah
sirkulasi
Intoleransi aktivitas 20.00 Meningkatkan aktivitas secara bertahap, S: Pasien mengatakan dapat miring kanan Uvi
berhubungan WIB biarkan klien berpartisipasi dapat kiri untuk diganti linen nya
dengan masalah perubahan posisi, berpindah, dan O: Klien terlihat stabil ketika sedang di ganti
sirkulasi linen tempat tidurnya
perawatan diri.

SHIFT Nyeri akut 21.10 Monitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien merasa nyeri ketika
MALAM berhubungan WIB meliputi karakteristik, lokasi, durasi, memiringkan badan
dengan agen injuri frekuensi, dan kualitas nyeri Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 3
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

O: Klien terlihat tidak nyaman saat hendak

mengubah posisi berbaring nya

Nyeri akut 21.25 Minta pasien untuk mengulang teknik S:Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan WIB nonfarmakologi yang telah diajarkan nyeri saat melakukan aktivitas di kasur
dengan agen injuri seperti saat merubah posisi berbaring
 yaitu dengan terapi dzikir dan teknik dan mengatakan akan berdzikir apabila
relaksasi nafas dalam merasakan nyeri kembali
O: Pasien terlihat mempraktekan sebanyak 5
kali teknik relaksasi nafas dalam
dengan dzikir
Hambatan 21.30 Monitor respirasi dan status O2 S :Klien mengatakan masih sesak jika tidak
pertukaran gas WIB memakai oksigen tambahan
berhubungan Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan O: SPO2 : 97%, terlihat menggunakan otot
Ketidakseimbangan Memposisikan pasien semifowler bantu nafas
vetilasi perfusi RR : 24x/menit
Nasal canul terpasang dengan baik,
masukan nasal canul 3ml, posisi klien
semifowler

Kelebihan volume 21.40 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan hanyasedikit kencing
cairan berhubungan WIB
O: Oliguria, ±50cc warna kuning pekat
dengan mekanisme
pengaturan
melemah

Penurunan curah 22.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S: Pasien bersedia diberikan terap obat
jantung WIB analgesik:
berhubungan O: Cedocard melalui syringe pump
dengan perubahan 1,8cc/jam
preload CaCo3 500 mg/ 8 jam
Ranitidine 50mg/12 jam
 22.30 Mengganti flabot cairan infus pasien S: Pasien mengatakan bersedia di ganti
WIB NaCl 0,9% flabotnya
O:Tanggal habis sesuai dengan hari habis
flabot
06.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat
WIB analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump
1,8cc/jam
CaCo3 500 mg/ 8 jam

Kelebihan volume 06.05 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh tangan dan badan nya
cairan berhubungan WIB furosemid bengkak
dengan mekanisme O: Injeksi furosemid 40 mg, edema
pengaturan ekstremitas atas dan bawah
melemah
Intoleransi aktivitas 06.15 Memonitor pola tidur dan lama tidur S:Klien mengatakan hanya bisa tidur dari
berhubungan WIB klien pukul 01.00 hingga 05.15
dengan masalah O:Klien terlihat lemas, klien tampaak
sirkulasi berbaring di tempat tidur
Penurunan curah 06.20 Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak
jantung WIB apabila tidak memakai alat bantu nafas
berhubungan
dengan perubahan O: TD: 140/90
preload dan N: 85x/menit
Intoleransi aktivitas RR:22x/menit
berhubungan T: 36,5º
dengan masalah
sirkulasi
Kelebihan volume 06.30 Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan belum buang air kecil,
cairan berhubungan WIB namun meminum ¼ gelas (±50cc)
dengan mekanisme
pengaturan O: Tidak ada keluaran urin
melemah
 BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Hambatan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau
eliminasi karbon dioksida pada membrane alveorlar-kapiler
2. Diagnosa yang biasanya muncul pada pasien dengan CKD (Chronic Kidney
Diseases) adalah hambatan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan vetilasi perfusi, penurunan curah jantung berhubungan
denga perubahan preload, nyeri akut berhubungan dengan agen injuri,
kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah, intoleransi aktivitas berhubungan dengan masalah sirkulasi
3. Penatalaksanaan pada hambatan pertukaran gas berupa pemberian terapi
oksigen bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien dan membuat
kadar SPO2 menjadi >95% .
4. Kolaborasi medis berupa pemberian Cedocart dan Furosemid sangat
dibutuhkan terutama pada saat menunggu program hemodialisa .
B. Saran

1. Bagi Mahasiswa
a. Diharapkan mahasiswa mampu membuat dan memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan hambatan pertukaran gas dengan
memandang aspek holistik pasien.
b. Diharapkan mahasiswa lebih mampu mengembangkan upaya-upaya terapi
non-farmakologi yang juga dapat berdampak positif bagi peningkatan
kondisi kesehatan pasien.
2. Bagi Rumah Sakit
a. Diharapkan rumah sakit dapat menggunakan solusi pemecahan masalah
pada klien dengan hambatan pertukaran gas menggunakan update ilmu
terkini dengan menggunakan hasil penelitian terbaru sehingga dapat
 memberikan peningkatan pelayanan yang terbaik bagi klien dengan
kerusakan hambatan pertukaran gas.
3. Bagi Institusi Pendidikan
a. Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat digunakan sebagai literatur
ilmiah dalam bidang keperawatan medikal bedah terutama untuk
mengetahui perawatan yang tepat pada pasien dengan hambatan
pertukaran gas