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TRABAJO EN INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

DIPLOMADO EN GASTROENTEROLOGIA

ESTUDIANTE:

ANIRA SUSANA LARA GUERRA

DOCENTE:

JUAN CARLOS BALLUT PESTANA MVZ, MSC

LEONARDO ALVAREZ MVZ, ESP

UNIVERSIDAD DE CORDOBA

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

OCTUBRE 17 / 2015
CONTENIDO

1. Anatomía…………………………………………………………………………...4

2. Fisiología…………………………………………………………………….……..5

3. INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA………………………………...8

- 3.1 Etiología……………………………………………………………………..…8

- 3.2 Patogénesis………………………………………………………………..….9

- 3.3 Diagnóstico…………………………………………………………….……12

- 3.4 Tratamiento……………………………………………………………..……13

- 3.5 Pronóstico…………………………………………………………………….13
INTRRODUCCION

El páncreas exocrino desempeña una función primordial en la digestión y


absorción de los nutrientes. Los acini pancreáticos sintetizan y secretan enzimas
como la lipasa, la tripsina y la amilasa, que hidrolizan los lípidos, las proteínas y
los carbohidratos, respectivamente. Las células del conducto pancreático secretan
bicarbonato que mantiene el nivel óptimo de pH para los procesos de digestión y
de absorción, así como el factor intrínseco que permite la absorción de la
cobalamina (vitamina B12). Además, el páncreas exocrino también produce,
péptidos bacteriostáticos y defensinas, que regulan la flora del tracto
gastrointestinal superior, y participan en el mantenimiento de la mucosa intestinal y
de la homeostasia de la glucosa.

Las disfunciones del páncreas exocrino se caracterizan, principalmente, por la


pérdida de masa funcional del páncreas (insuficiencia pancreática exocrina), o
inflamación (pancreatitis), con la consecuente aparición de diarrea y pérdida de
peso, o dolor abdominal y vómitos respectivamente.
ANATOMIA

El páncreas en el perro y en el gato es una estructura larga y estrecha que puede


dividirse tanto en un miembro derecho y un miembro izquierdo, entre estos dos
miembros descansa la cabeza del páncreas. El miembro derecho del páncreas
descansa directamente cerca del duodeno, mientras que la parte izquireda está
situado cerca del bazo.

El páncreas está compuesto de lóbulos de tejido pancreático que a su vez está


formado de células acinares, Entre los lóbulos están los islotes de Langerhns que
son agrupaciones neuroendocrinas. Las células neuroendocrina del componen la
porción endocrina del páncreas y sintetiza y secretan una serie de polipéptidos
reguladores, siendo los más importantes la insulina y el glucagón.

Las células acinares producen enzimas digestivas y zimógenos que se liberan en


el sistema ductal que conduce al duodeno.

Los perros generalmente tienen 2 conductos pancreáticos. El conducto


pancreático principal (ductus pancreaticus), desemboca en el duodeno en la papila
duodenal mayor junto con el conducto biliar común. El lumen del conducto
pancreático está separado del duodeno mediante el esfínter de Oddi (esfínter
muscular esencial para prevenir el contenido del duodeno entre al conducto
pancreático). Aproximadamente el 20% de los gatos tiene un 2do conducto
pancreático, el conducto pancreático accesirio (ductus pancreaticus accesorio)
que desemboca en la papila duodenal menor, aproximadamente 1-3cm
distalmente a la papila duodenal mayor en el duodeno.

FISIOLOGIA

El páncreas exocrino tiene numerosas funciones importantes. Principalmente las


células acinares que componen el bulbo de páncreas exocrino, sintetizan y
secretan muchas enzimas digestivas y zimógenos de enzimas digestivas. Estas
enzimas son necesarias para la digestión, además de la síntesis y secreción de
zimógenos digestivos pancreáticos y enzimas, el páncreas exocrino también
sintetiza otra serie de moléculas. El factor intrínseco crucial para la absorción de
cobalamina, la colipasa que es necesaria para revertir la lipasa pancreática
mediante sales biliares; un inhibidor de tripsina; factores antimicrobianos y factores
atróficos que parece ser que afectan al grosor de la mucosa intestinal.

Algunas enzimas digestivas se sintetizan y secretan como enzimas activa mientras


que otras se sintetizan y secretan como preformas inactivas o zimógenos. En
general, cualquier enzima digestiva que es capaz de digerir componentes de la
membrana celular, como las proteínas y fosfolípidos, se secretan como zimógeno,
mientras que estos enzimas que digieren componentes que normalmente están
localizados dentro de las organelas y el núcleo se secretan como enzimas activos.
Cuadro 1.

Enzimas secretados Enzimas Otros productos


como zimógenos secretados en secretores
forma activa

tripsonógeno Lipasa agua Cuadro 1

Quimotripsinógeno Amilasa Bicarbonato

Proelastasa Carboxilesterasa Procolipasa

Prpfosfolipasa Desoxiribonucleasa Factor intrínseco


Kalikreinógeno Factores
antimicrobianos,
Inhibidor de tripsina
secretora pancreatica
(PSTI)

Procarboxipeptidasa Facto troficos para el


tracto intestinal

Las enzimas pancreáticas y los zimógenos de las enzimas pancreáticas se


sintetizan mediante síntesis de proteínas, es decir, el ADN que se transcribe a
UNAM en el núcleo de las células acinares a su vez se lee en los ribosomas, se
traduce en un cadena de polipéptidos. Durante el proceso de internalización, se
elimina una pequeña señal peptídica. Las enzimas y zimógenos se procesan en el
aparato de golgi, donde experimenta cambios post-traducción. En el extremo final
del aparato de golgi los zimogenos y enzimas se empaquetan en gránulos de
zimógeno. Esos granulos se liberan dentro del lumen ductual mediante exocitosis.

Los péptidos aminoácidos y ácidos grasos que contienen 8 o más átomos de


carbono o sus monoglicéredos son los estímulos más importantes para la
liberación de CCK por partes de las células neuroendocrinas en el duodeno y
yeyuno. La Colecistoquinina (CCK) estimula la contracción de Contracción de la
vesícula biliar y también provoca Secreción de gránulos de zimógenos desde las
células acinares al sistema ductal pancreático. Una pequeña cantidad de gránulos
de zimógeno también se liberan en el espacio vascular.

La principal función del páncreas exocrino es digerir los componentes de la dieta,


un componente importante en la dieta es la carne por lo tanto, el páncreas siempre
está en peligro de digerirse a sí mismo, sin embargo, existen numerosos
mecanismos para prevenir dicha digestión:

1. El Páncreas sintetiza y secreta todas las sustancias que pueden ser


peligrosas para él mismo como preformas inactivas o zimógenos
2. Los zimógenos se almacenan en los gránulos de zimógeno dentro de las
células acinares y se mantiene estrictamente separadas de los lisosomas
ya que estos son capaces de activar el zimógeno
3. Los zimógenos pancreáticos están inhibidos por la autoactivación mediante
condiciones adversas (ej: pH) dentro de los gránulos de zimógeno. Esto no
puede abolir completamente la activación pero disminuye la probabilidad
4. Una molécula inhibitoria, el inhibidor de tripsina secretora pancreática
(PSTI) que es co-sintetizada o co-transportada con los zimógenos
pancreático. El PSTI inhibe cualquier molécula de tripsina activada
prematuramente, previniendo así la cascada de activación de las enzimas
pancreáticas. El PSTI juega un papel importante en la prevención de
pancreatitis en los individuos normales. La pancreatitis hereditaria en
personas está causada por mutaciones de los genes que codifican el PSTI
(ej: gen SPINK) o tripsinógeno. Estas mutaciones pueden provocar tanto la
producción no funcional de PSTI o una tripsina que no se inhibe
eficazmente por con el SPINK. Se han identificado mutaciones en el gen
SPINK en los Schnauzer miniatura con pancreatitis.
5. Existe un flujo unidireccional del jugo pancreático en el conducto
pancreático. Los zimógenos se activan en el intestino delgado
6. Si los mecanismos de seguridad fallan y los enzimas pancreáticos escapan
al espacio vascular, se elimina mediante los inhibidores de proteinasas,
como los inhibidores de la proteinasa-α1 (α1-PI) y α2-macroglobulina. La
tripsina ligada a α1-PI se transfiere rápidamente a α2-macroglobulina, que
después queda atrapada en el sistema reticuloendotelial del bazo y así se
elimina de la circulación.

ABSORCIÓN DE LA COBALAMINA

Después de ingerir el alimento, la cobalamina se libera al estómago. A


continuación se une de manera no específica a una proteína de enlace de origen
salival y gástrico llamada haptocorrina. El factor intrínseco (FI), una proteína que
favorece la absorción de la cobalamina en el íleon, se produce en el estómago y
en el páncreas del perro. A pH ácido, la cobalamina tiene mayor afinidad por la
haptocorrina que por el FI y, por lo tanto, es en el estómago donde la mayor parte
de la cobalamina se une a la haptocorrina. Al entrar en el duodeno, la haptocorrina
es degradada por las proteasas pancreáticas y la cobalamina es transferida al FI,
un proceso que se ve facilitado por la elevada afinidad del FI por la cobalamina a
pH neutro.

El complejo “cobalamina-FI” circula por el intestino hasta que se une a unos


receptores específicos (antes se llamaban receptores de la cobalamina-FI, pero
recientemente se han denominado cubilina) situados en las microvellosidades de
la membrana apical en el borde de cepillo de los enterocitos del íleon.

La cobalamina sufre entonces una transcitosis hacia la circulación portal y se une


a una proteína llamada transcobalamina 2 (TCII), que es la mediadora para la
absorción de la cobalamina. Una parte de la cobalamina asimilada por los
hepatocitos es rápidamente (en una hora en el caso del perro) re-excretada en la
bilis unida a la haptocorrina. La cobalamina de origen hepatobiliar es transferida
junto con la cobalamina de origen alimentario hacia el FI y es absorbida a través
de receptores específicos, estableciéndose así una recirculación enterohepática.

En el perro, las concentraciones bajas de cobalamina sérica están asociadas a


una insuficiencia pancreática exocrina, a trastornos intestinales graves, a
anomalías de los receptores FI-Cbl, así como a enfermedades asociadas a una
proliferación bacteriana intestinal, como la estasis intestinal.

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA (EPI)

Es un síndrome causado por la síntesis y secreción insuficiente de enzimas


pancreáticas.

La causa habitual es la falta absolutas de células pancreáticas acinares, debido a


atrofia acinar pancreática o pancreatitis crónica. En esta situación faltan todas las
enzimas digestivas pancreáticas. En los casos raros puede faltar un único enzima,
pero la falta de un único enzima incluso si es completa, probablemente no provoca
síntomas. La lipasa pancreática es la excepción ya que se ha documentado la
deficiencia de lipasa pancreática como causa de síntoma de EPI en personas y
perros.

Otras causas infrecuentes es la obstrucción del conducto pancreático por un


tumor. Si dicha obstrucción es completa, puede producir una falta de enzimas
digestivas en todo el lumen intestinal a pesar de la producción normal de los
mismos. Un conducto pancreático obstruido a largo plazo provoca pancreatitis,
atrofia pancreática o ambas, las cuales pueden provocar síntomas de EPI.

La Causas más probables de obstrucción del conducto pancreático es un


adenocarcinoma pancreático y otra patología neoplásica pancreática.

La obstrucción del conducto pancreático no se ha descrito en perros de manera


concluyente. En gatos hay informes de trematodos pancreáticos Eurytrema
procyonis, causando atrofia pancreática.

ETIOLOGÍA

La Causa común, falta de tejido pancreático exocrino, es la atrofia acinar


pancreática (PAA), la cual se ve casi exclusivamente en el pasto Alemán, el
rouge-colie y los Eurásicos. Se ha sugerido que la (PAA) es hereditaria en forma
de rasgo recesivo también hay estudios que sugiere que la PAA, es el resultado
de destrucción inmunomediada de las células acinares pancreáticas.
La causa más habitual de EPI en los gatos y la segunda más habitual en los
perros es la pancreatitis crónica. Como pasa en otros órganos, la inflamación
crónica puede provocar atrofia y fibrosis, la cual al final provoca la destrucción de
suficiente tejido pancreático exocrino como para causar síntomas clínicos EPI.

La obstrucción del conducto pancreático puede causar atrofia pancreática pero


solo se ha documentado anecdóticamente en perros y gatos.

PATOGÉNESIS

Los productos secretores pancreáticos y especialmente las enzimas pancreáticas


son cruciales para la digestión y la absorción de comida. Cuando faltan células
acinares pancreáticas, independiente de la causa, se produce mala digestión. Es
importante recordar que el tracto GI es un sistema altamente redundante y para la
mayoría de las enzimas digestivas pancreáticas hay otros enzimas con la misma
función que se sintetizan y se secretan desde otros órganos. Por ejemplo, la lipasa
pancreática es crucial para la digestión de la grasa, pero el estómago también
sintetiza y secreta una lipasa, la lipasa gástrica, la cual es responsable de una
porción significativa de la digestión normal de la grasa en los perros.

La mala digestión hace que haya componentes de comida no digerida en el lumen


intestina, lo que provoca diarrea, proliferación de la microflora del intestino delgado
y pérdida de peso. Es importante recordar que estos síntomas no se deben solo a
la mala digestión, sino que la falta de funciones distintas a la digestión del
páncreas exocrino también puede jugar un papel. Ejemplo: el páncreas secreta
grandes cantidades de bicarbonato, el cual es necesaria para tamponar los ácidos
gástricos. Una falta de bicarbonato provoca una disminución de pH en el duodeno,
lo que puede tener un efecto sobre el borde de cepillo y a actividad enzimática
pancreática o la microflora intestinal. Además se cree que el páncreas sintetiza y
secreta factores tróficos que ayudan a mantener la mucosa GI normal y una falta
de estos factores puede conducir a mala absorción además de mala digestión.

El páncreas exocrino es la principal fuente de factores intrínsecos en perros y


gatos

PRESENTACION CLÍNICA

La EPI puede ser subclínica. En estudios con grupos de pastores alemanes, se


detectaron concentraciones séricas muy disminuidas de TLI en numerosos perros
sin ningun síntoma clínico. Algunos de esos perros pasaron por una laparotomía
exploratoria y se vio que su masa pancreática estaba gravemente disminuida.
Síntomas más habituales en perros y gatos con EPI: pérdida de peso, heces
blandas, la diarrea liquida es bastante infrecuente. Los paciente afectados tienen
un pelo pobre, habitualmente tienen borborigmos y flatulencia incrementada.
Muestran apetito aumentado, muchos perros presentan coprofagia o incluso pica.
En el gato se puede observar restos aceitosos del pelo en la región perineal
(estudios e 1 a 20 gatos tenia esta grasa).

Los síntomas generalmente no aparecen cuando el 80% y el 95% del páncreas


exocrino células acinares se destruyen.

Pruebas complementarias - Pruebas clinicopatológicas


Los análisis hematológicos y bioquímicos habituales están poco alterados en los
perros que padecen IPE. En algunos perros se observa un aumento moderado de
la alanina aminotransferasa (ALT) y una disminución del colesterol. La
hipoproteinemia no es característica de la IPE y su presencia sugiere que una
enfermedad primaria del intestino delgado más que la IPE, es la causa de la
diarrea y de la pérdida de peso.

La hiperglucemia y la glucosuria en perros con signos de IPE sugieren la


existencia de una diabetes mellitus secundaria a una pancreatitis crónica o a una
hipoplasia pancreática.

Las concentraciones séricas de cobalamina (vitamina B12) y de vitaminas A y E


pueden encontrarse muy disminuidas en perros con IPE. Por el contrario, la
concentración sérica de folatos suele estar incrementada.

En perros con insuficiencia pancreática inducida experimentalmente, las


concentraciones séricas de zinc y de cobre están disminuidas, mientras que el
hierro sérico y la saturación de la transferrina aumentan.

DIAGNÓSTICO

Se hace en base a la demostración de la falta de función pancreática exocrina. Se


describen bastantes pruebas, como la prueba de turbidez del plasma, prueba de
PABA (ácido aminobenzoico), prueba fecal para almidón y fibras musculares no
digeridas o la prueba de actividad fecal proteolítica (FPA). Todas estas pruebas
son solo valoraciones indirectas de la función pancreática exocrina, estimando la
capacidad digestiva de la totalidad del tracto GI mas que solo la función del
páncreas exocrino.

Otro abordaje para estimar las funciones del páncreas exocrino es determinar la
cantidad de enzimas pancreáticas o zimógenos en la sangre o en las heces.
La inmunoreactividad sérica de tipo tripsina (TLI) es el estándar diagnóstico
de la EPI en perros y gatos. Altamente sensible y específica. Determina la
concentración masal del tripsinógeno catiónico, tripsina catiónica unidas a
moléculas inhibidoras de proteinasas. Bajo condiciones fisiológicas solo una
pequeña cantidad del tripsinógeno sintetizado por las células acinares
pancreáticas se liberan en el espacio vascular. El tripsinogeno y la tripsina son
moléculas bastante pequeñas y por lo tanto se excretan rápidamente en el riñón.
Por lo tanto solo si el páncreas está funcionando con normalidad se puede
detectar una pequeña cantidad de tripsinógeno en el suero. Por lo contrario, en los
pacientes con EPI, independiente de la causa, la cantidad de tripsinógeno liberado
en suero, y a su vez la TLI sérica está muy disminuida o es indetectable. Este
análisis es altamente sensible y específico para descubrir EPI tanto en perros
como en gatos. Esta prueba evalúa tripsinógeno y tripsina total circulante en una
muestra de suero obtenida en ayunas.

Hay 2 escenarios donde la TLI puede ser normal a pesar de que el paciente tenga
EPI:

a) deficiencia aislada de lipasa pancreática- Así los pacientes con una


deficiencia aislada de lipasa pueden tener síntomas de EPI pero aun así tener
una concentración sérica normal de TLI.
b) Otro escenario donde, concentración sérica TLI puede ser normal en
pacientes con EPI es un paciente con un conducto obstruido.

Ahora se ha desarrollado y validado el ensayo de PLI (inmunoreactividad sérica


de lipasa pancreática) es altamente especie-especifico y determina la
concentración masal de la lipasa pancreática en el suero. La lipasa pancreática es
mucho mayor que el tripsinógeno y también está cargada positivamente. La lipasa
pancreática, pues es repelida desde la membrana glomerular y solo se extrae muy
lentamente a través del riñón como consecuencia, una gran cantidad residual de
lipasa pancreática permanece en el espacio vascular y el ensayo es menos
sensible para EPI. Los ensayos de PLI ahora se han optimizado para determinar
las concentraciones normales y elevadas y ya no son útiles para la determinación
de concentraciones disminuidas, tal y como debería verse en pacientes con EPI.

Hay otra que es la concentración fecal de elestasa pancreática para diagnóstico


de EPI la cual debe verificarse mediante la determinación de la concentración
sérica de cTLI.
TRATAMIENTO

La restitución de enzimas digestivas es el tratamiento principal para la EPI.

El extracto pancreático seco proveniente de páncreas de ternera cerdo es de lejos


el medio habitual y eficaz de restitución de enzimas pancreáticas.

Una cucharada de extracto seco por cada 10kg de peso corporal y comida. Luego
de que el paciente responda se puede disminuir lentamente la dosis hasta que se
alcance la mínima dosis efectiva.

Es importante saber que el contenido de la actividad enzimática en el producto


utilizado puede variar de envase a envase y por lo tanto la dosis efectiva mínima
puede variar ligeramente a lo largo del tiempo.

Las enzimas pancreáticas también están en cápsula, polvo, granulados y en


tabletas pero en base a unos estudios dice que el polvo es mejor por sangrado
oral, cuando esto ocurría debía evaluarse un perfil de coagulación, para excluir
una cuagulopatía que responde a vitamina k. si el paciente rechaza el polvo de
ternera por alergia o algo también puede utilizarse páncreas crudo fresco de
diversas especies (páncreas de ternera, cerdo oveja o gamo) de 30 a 90 gr.
(Aproximadamente 1-3 onza de páncreas) crudo reemplaza una cucharadita de
extracto pancreático seco.

El páncreas debe dividirse en porciones y conservarse congelado hasta su


utilización. El tejido pancreático congelado mantiene su actividad enzimática
durante largos periodos de tiempo.

Estudios experimentales han mostrado que en los perros tratados con


suplementación pancreática, la digestibilidad de las grasas no vuelven a la
normalidad, sugiriendo que la restricción de grasa incrementaría el riesgo de
deficiencia de vitaminas liposolubles y de los ácidos grasos esenciales. Se sugiere
una dieta de alta calidad sin embargo, debería evitar la dieta con contenido de
fibra ya que la fibra de la dieta puede interferir con la absorción de las grasas.

Muchos pacientes con EPI son deficientes en cobalamina, por tanto cada perro o
gato con EPI debe evaluarse para determinar posibles deficiencias de cobalamina
y si la hay que añadir suplemetación de cobalamina como tratamiento. La
cobalamina es una vitamina hidrosoluble debe administrarse parenteral en
pacientes deficientes. Se escoge dosis relativamente altas (gatos 150-250μg y en
perros 250-1200 μg) basándose en el tamaño del animal
Los pacientes con EPI tratados apropiadamente tendrán una concentración sérica
de cobalamina normal o mayor al momento de la revaluación pudiéndose
descontinuar la admiración.

Cobalamina en gatos 150-250μg y en perros 250-1200 μg SC, dosis durante 6


semanas, luego semanas alternas, luego una dosis más después del mes y
revaluación de la concentración de la concentración sérica de la cobalamina un
mes después.

Existen anécdotas de suplementacion con vitamina E (400-500 UI ppo cada 24h


durante 1 mes) pero no se ha evaluado.

Pacientes con EPI hay que determinar prsesencia de patologias como diabetes
mellitus o Small intestinal bacterial overgrowth SIBO (tto: tilosina 25mg/kh PO
cada 12h durante 6 semanas ) otros como metronidazol, o la oxitetraciclina
tambien.

Si el paciente no responde, se puede usar tratamientos con antiácidos.

EN CASO DE NO HABER RESPUESTA

Administrar antibióticos (tetraciclinas, metronidazol, tilosina) en caso de no


funcionar

Administrar un bloqueador de receptores H2 con los alimentos, como cimetidina o


ranitidina, para reducir la inactivación de las enzimas por los ácidos.

Disminuir grasa puede ser eficaz, pero puede traer complicaciones, debería
utilizarse como última opción.

Si no funciona, volver a evaluar el diagnóstico y por biopsia endoscópica


determinar si hay enfermedad de la mucosa intestinal.

PRONÓSTICO

La EPI es una patología de por vida ya que las células acinares pancreáticas no
se regeneran.
BIBLIOGRAFIAS

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 GASTROENTEROLOGIA EN PEQUEÑOS ANIMALES. Jörg M. Steiner.


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