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Anamnesis clínica:

Motivo de ingreso/visita:

Sintomas al ingreso y actuales:

Antecedentes mórbidos personales:

Antecedentes mórbidos familares:

Habitos: Actividad física si-no Drogas si-no alcohol si-no tabaco si-no

Medicamentos de uso habitual:

Anamnesis social:
Escolaridad:

Ocupacion:

Estado civil:

Tipo de vivienda y donde vive:

Nº de habitantes y con quien vive:

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