PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Nombre del trabajador Fecha:

Area de Trabajo:
Altura a la cual se trabajara: Menor a 1.80 Mayor a 1.80

POSIBILIDAD de Caida por debajo de nivel de referencia: SI NO

Riesgo de caída en aberturas en las superficies de trabajo, tales como perforaciones, pozos, cubos y túneles verticales
Frecuencia de la Actividad: Diaria Semanal Mensual Otra
Descripcion de la Actividad:

Hora de inicio de Operaciones: Tiempo estimado de duración:

¿Se realizaran trabajos de soldadura? SI NO
En caso acertivo se han considerado las siguientes medidas de seguridad, Maque las necesarias
Al menos 2 extintores de acuerdo al fuego que puede presentarse
Existe un Supervisor en el área de trabajo
El personal cuenta con entrenamiento para prestar los primeros auxilios
Se han colocado mamparas u otros elementos para proteger al personal ajeno a la actividad
El lugar esta limpio de grasa u otros elementos combustibles o inflamables
Evaluacion de factores de riesgo de caida
Marque las que puedan presentarse
Proximidad a la orilla
Espacio Reducido / Sobre esfuerzo
Superficie de trabajo sin pasillo peatonal
Rutas de evacuación fuera de alcance
Fuente de temperaturas extremas cercana
En caso de estar a la intemperie, proximidad de lluvia
Equipo de seguridad no cuenta con check list de seguridad
Bajo estas condiciones, considera que el ascenso es seguro? SI NO
Se requieren los siguientes controles de Seguridad:
Uso de escaleras, andamios, barandales Acordonamiento del área
Dispositivo de ascenso y descenso Señalización
Arnes de cuerpo completo de 6 anillos Eliminación de riesgo electrico
Instalacion de lineas de vida Otros
Nombre y Firma del responsable del trabajo Nombre y firma de quien autoriza
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