1.

Frente a una contusión ocular como evalúa el estado del ojo, cual es su
criterio de referencia al especialista en este caso y también en las
preguntas siguentes.

La evaluación del estado del ojo se realiza en el siguente orden.

 Examen externo mediante la linterna Es muy importante que con ella

sea posible observar los detalles del iris sano. Esto permitirá efectuar un
buen examen y evitar que una lesión permanezca desapercibida al
examinar el ojo traumatizado. Lo más importante es descartar que exista
una herida en la cornea o en la esclera, o una hemorragia en la cámara
anterior(hifema).

 Agudeza visual, su disminución junto al hallazgo de lesiones constituye

criterio de referencia al especialista.

 Examen de los movimientos oculares: Una limitación en la movilidad

de estos puede indicar la presencia de una lesión de músculos
extraoculares, sobretodo si además el paciente está afectado por diplopia.
Esto es importante cuando uno sopecha la existencia de una fractura del
piso de la órbita en que existe una diplopia vertical o una limitación en la
elevación del ojo afectado.

 Fondo de ojo: La ausencia de rojo pupilar indudablemente va a ir

acompañado de disminución de la agudeza visual y puede indicar la
presencia de una hemorragia dentro del humor vítreo o la cámara anterior
como se dijo anteriormente(hifema) En caso de que el fondo de ojo sea
visible el examen va a permitir encontrar hemorragias en la retina
indicando la gravedad del traumatismo y por ende un criterio de referencia
al especialista por retinopatía traumática.

2. ¿Qué es el hifema, como lo diagnostica y que medidas indica?

El hifema el la presencia de sangre en la cámara anterior, es decir el

espacio entre diafragma iridocristaliniano y la cámara anterior. El diagnóstico
se efectúa en base al examen externo con una linterna, observando el nivel de
sangre en la cámara anterior. Estos pacientes han recibido un traumatismo
generalmente de tipo contuso.

La existencia de sangre en la cámara anterior indica que un tejido

intraocular ha sufrido una ruptura producto de un traumatismo y por lo tanto
de inmediato habla de un criterio de gravedad. La indicación es el reposo, el
vendaje del ojo afectado y derivación al especialista. Si es que el paciente es
adulto es preferible hacer el vendaje de los 2 ojos con el objeto de evitar el
movimiento de los 2 ojos. Cuando se trata niños en especial <7-8 años el
vendaje de los 2 ojos es mal tolerado. Los niños se ponen inquietos
obteniendo precisamente el efecto contrario al buscado que es que los ojos
estén quietos y con el menor movimiento posible.

3. ¿Cómo sospecha y diagnostica un paciente con una herida perforante

corneoescleral en la atención primaria?

Pacientes que han sufrido una herida corneoescleral traen generalmente el

antecedente de un traumatismo con un objeto punzante, alguna herramienta
como desatornillador o bien objetos de uso doméstico como cuchillos o toda
clase de objetos punzantes.

Generalmente hay una lesión en la córnea, en la unión corneoescleral o en

la esclerótica. Las heridas en la córnea son muy evidentes y fáciles de
diagnosticar con la iluminación focal. Pueden o no estar asociadas a hernia del
iris a través de la herida, lo cual produce secundariamente una deformación
piriforme de la pupila.

La cámara anterior puede estar ocupada parcial o totalmente con sangre.

En el caso de las heridas esclerales es posible ver la interrupción de la

continuidad de la pared escleral que se ve como una línea en el color blanco
de la esclerótica. Esta línea puede estar ocupada con hemorragia, o con la
exposición del tejido ocular subyacente que es la coroides o el cuerpo ciliar
que se ven de color café. En cualquiera de estos casos la visión está
severamente disminuída de modo que esto pacientes traen antecedentes de
traumatismo cortopunzante, hay una disminución de la agudeza visual y se
observa una lesión en la cornea y en la esclerótica con exposición de tejido.

En cuanto a las medidas esto pacientes inmediatamente deben ser

colocados en reposo, un parche ocular sólo con el objeto de cubrir (no
compresivo), deben recibir antibióticos por vía sistémica puesto que se asume
que la perforación ha sido producida con un objeto contaminado con
gérmenes del ambiente( idealmente ceftriaxona 1 gr ev o en su defecto
penicilina sódica 5 millones ev + gentamicina 160-240mg de acuerdo al peso)
y luego naturalmente el paciente debe ser referido al especialista antes de 24
horas con el objeto de proceder a su reparación qx.

4. En una contusión orbitaria como diagnostica una fractura de la órbita

y que plazo hay para el dg y manejo.
 Las contusiones orbitarias pueden producir una fractura de la
órbita afectando el reborde orbitario asociado a compromiso de alguna de
las paredes orbitarias, o bien con un reborde orbitario indemne.

Las fracturas con compromiso del reborde son fáciles de diagnosticar, al

momento del examen el paciente que ha sufrido la contusión tiene una
sensibilidad esquisita en el reborde en el punto fracturado. Esto puede ser
confirmado mediante una radiografía de órbita en la posición de Waters que
identifica la fractura del reborde orbitario y junto con ello puede
evidenciarnos la presencia de fracturas de las paredes.

Cuando existe reborde orbitario indemne y se sospecha la fractura de

alguna de las paredes orbitarias es necesario saber que la más frecuente afecta
al piso de la órbita y en segundo lugar a la pared medial de la órbita. La
vecindad de los músculos extraoculares a estas dos paredes permite
diagnosticar deficiencias en la motilidad ocular relacionadas. En caso de
la fractura del piso de la órbita el atrapamiento del recto inferior determina
una dificultad en la elevación del globo ocular afectado y la aparición de
diplopia vertical. También por el hecho de fracturarse el piso se compromete
el nervio infraorbitario que lleva a una ausencia de sensibilidad de la piel
vecina a la órbita en la región malar. Cuando existe fractura de la pared
medial existe una dificultad en la motilidad horizontal del globo ocular, es
decir la aducción o la abducción, y crepitación palpebral por aire subcutaneo.
Ahora, frecuentemente el traumatismo orbitario produce un hematoma, que
por si solo sin existir fractura produce una limitación en el movimiento de los
ojos lo cual evidentemente debe ser considerado para el diagnóstico de
fractura orbitaria. Si existen los medios el efectuar un scaner orbitario puede
permitir hacer de inmediato el dg, sin embargo si este no está disponible y
existen dudas de la existencia de una fractura orbitaria, es necesario someter al
paciente a tratamiento con antinflamatorios y/o antibióticos si aparece
justificado por el aspecto de la lesión y observar al paciente por 7-10 días
(reposo relativo) una vez que va cediendo el edema y reabsorbiéndose el
hematoma va permitiendo realizar una mejor evaluación de la motilidad
ocular. En general las reparaciones de las fracturas de la órbita pueden
efectuarse dentro de los 7 a 14 días de ocurrido el traumatismo sin alterar su
pronóstico.

5. ¿Qué medidas toma en causticaciones oculares, indique medidas en

caso de cal viva, cáusticos o ácidos muriático y sulfúrico?

Las causticaciones son muy graves especialmente cuando se trata de

quemaduras con alcalis como son la cal viva y la soda cáustica porque estas
sustancias químicas aparte de quemar la superficie tienen acción sobre el
medio intraocular puesto que difunden a través de la pared del ojo causando
secundariamente lesiones intraoculares y por ese motivo es especialmente
necesario una vez efectuado el diagnóstico irrigar profusamente los fondos de
saco conjuntivales con suero fisiológico. Si este no está disponible, también se
puede usar agua potable duarante un período de 30 minutos con el objeto de
producir una dilución no solamente de lo que hay en la superficie sino que
también por gradiente de difusión permitir la extracción de la soda
cáustica que ha difundido al interior del ojo. En el caso de cal viva es
importante recordar que las partículas de cal viva pueden anidarse en la
conjuntiva y perpetuar la quemadura, por lo tanto es importante revisar bien
los fondos de saco con anestesia ocular, incluyendo por supuesto la eversión
del párpado superior.

En el caso de ácido muriático y sulfúrico, la quemadura habitualmente

afecta la superficie ocular y la coagulación de sus proteínas, lo que impide su
posterior difusión a capas más profundas del tejido ocular. Sin embargo el
lavado externo del ojo debe ser igual que en el caso anterior. Una vez que se
ha efectuado esto debe colocarse unguentos de antibióticos oftálmicos,
vendaje ocular y referir al especialista antes de 24horas.

6. ¿Cómo maneja una herida del párpado con o sin compromiso del
borde libre, cómo identifica una sección del canalículo lagrimal?

Las heridas del párpado que no afectan el borde palpebral pueden ser
reparadas por el médico no especialista, solamente se debe ser muy cuidadoso
en el examen cuando la herida afecta al párpado superior, incluso aquellas que
no afectan el borde. Esto se debe a que la sección, si esta es horizontal , es
decir paralela al borde libre puede haber comprometido el músculo elevador
de los párpados. Por esto es necesario hacer que el paciente eleve el párpado
en el ojo no afectado comparándolo con la elevación del ojo afectado. Se debe
comprobar que al elevar el ojo afectado se producen los mismos pliegues que
en el ojo sano, indicando que el músculo elevador del párpado está indemne y
por lo tanto puede procederse a sutura con seda 6/0 o monofilamento 6/0. Si
se sospecha compromiso del músculo elevador debe referirse el paciente para
su tratamiento por el especialista.

Las heridas del párpado que comprometen el borde libre ya sea en el

tercio medio o externo son importantes porque debe comprobarse durante su
reparación la alineación perfecta de la línea gris, lo cual requiere del
especialista con el instrumental adecuado para evitar escotaduras que
dificulten posteriormente el funcionamiento del párpado. Cuando la herida
que afecta al borde compromete el tercio interno existe el riesgo de que haya
además un sección además del canalículo lagrimal que se observa porque el
rasgo de la herida pasa por dentro del punto lagrimal, estas heridas deben ser
referidas al especialista, la vía lagrimal puede ser reparada perfectamente a
24-36horas de ocurrido el accidente.
7. ¿Cuál es la conducta frente a una hemorragia subconjuntival?

La hemorragia subconjuntival es una de las afecciones más frecuentes de

un traumatismo mínimo y también pueden producirse espontaneamente como
por ejemplo en pacientes que realizan maniobras de Valsalva, ante ingesta de
aspirina, ante crisis hipertensiva, o simplemente no haber ningún factor causal
evidente asociado. Esta es un patología que puede dar un aspecto dramático al
ojo y ser muy alarmante para el paciente. El médico debe incluir la medición
de la agugeza visual y comprobar que efectivamente no exista ninguna herida
subyacente. En el caso de las hemorragias subconjuntivales asociadas a
traumatismo, si los pacientes presentan buena agudeza visual, lo que confirma
que se trata de una lesión banal y superficial.Es necesario explicar al paciente
que esta hemorragia se va a reabsorber en 7-10 días y se puede prescribir un
colirio antibiótico para evitar infecciones asociadas.(Esto último más que nada
para tranquilidad del paciente)