FORMULIR ISIAN DATA PEMBERKASAN CPNS

DAERAH KABUPATEN KLATEN

TAHUN 2018
1 NAMA
2 TEMPAT LAHIR
3 TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 STATUS
PERKAWINAN
6 AGAMA
7 IJAZAH Jenjang Pendi.
Jurusan
SESUAI DGN
Nomor Ijazah
FORMASI Tanggal Ijazah
8 Formasi / Jabatan
yang dilamar
9 Surat keterangan Tanggal
Nama Dokter
sehat Jasmani
Instansi Dokter
10 Surat Keterangan Nomor
Tanggal
Catatan Kepolisian
11 Surat Keterangan Nomor
Tanggal
Bebas Narkoba
PENGALAMAN KERJA SEBAGAI TENAGA HONORER KATAGORI II
NO Pengalaman Nama Tanggal Tanggal pada SK Masa
Masa kerja lahir kerja
(dihitung
petugas)
Mulai Selesai TH BL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

-2-

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Yang membuat

( .............................. )