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XX SIMPOSIO RESIDENTES ANESTESIA Y REANIMACION UIS

ANESTESIA Y TRAUMA
Bucaramanga - 2011

Luis Mauricio García Borrero


M. D. Anestesiólogo – UdeA – UIS - UCES
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Manejo del paciente con TRM

 Anatomía y Generalidades
 Manejo inicial del TRM
 Consideraciones Anestésicas
 Protección medular.
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ANATOMIA

 Tubo neural finales 3ª semana


 Procencéfalo, mesencéfalo y
rombencéfalo, caudal da origen:
MEDULA ESPINAL
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ANATOMIA

7 V. cervicales.
 12 V. torácicas.
 5 V. lumbares.
 9 o 10 V. sacro y el
coxis.
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ANATOMIA
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ANATOMIA

 Sustancia blanca medular


 Sustancia gris medular
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ANATOMIA
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GENERALIDADES
 FSM similar al FSC
 2/3 sustancia gris:
- 60 ml/100 gr/min.
 1/3 sustancia blanca:
- 20 ml/100 gr/min.
 Autoregulado PAM: 60 – 150
mmHg
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GENERALIDADES
 PPM similar a PPC
 PaO2 y PaCO2: Mecanismos de regulación del flujo
sanguíneo medular.
 La autorregulación se pierde:
- Disminución perfusión
- Hipotermia
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Trauma
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AUTOREGULACION
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GENERALIDADES
 Incidencia 66 x millón
 Prevalencia 906 x millón
 Pico incidencia 15 – 24 años
 81,7% hombres
 Etiología
- Vehicular 37,4%
- Actos de violencia 25,9%
- Caídas 21,5%
- Lesiones deportivas 7,1%
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GENERALIDADES
 Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
 1 – 5%, Fx no diagnosticadas
 1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
 Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
 Alcohol 25% casos.
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GENERALIDADES
 Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
 1 – 5%, Fx no diagnosticadas
 1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
 Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.

Paraplejia 62%, Tetra/penta 38%


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GENERALIDADES
 Epidemiología (USA)
- Mortalidad a 3 meses: 21%
- Supervivencia 25 años: 72-80%
- Causas muerte a largo plazo:
Enfermedades respiratorias,
trastornos cardiocirculatorios y
suicidio.
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GENERALIDADES
 Lesión Medular

 NO SIEMPRE SON TAN OBVIAS

 Pronóstico: Manejo inicial

 Mecanismo del Trauma

 Lesiones asociadas
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SITIOS MAS FRECUENTES


DE LESIÓN
 C4 – C5 – C6: 39%

 T4 – T5: 35%

 T12 – L1: 10%

 LUMBAR: 16%
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FISIOPATOLOGIA
 Lesión primaria es de tipo mecánico.

 Lesión secundario: A nivel celular y bioquímico.


PREVENIBLE

TRATAMIENTO ORIENTADO A EVITAR O


DISMINUIR EL TRAUMA SECUNDARIO
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FISIOPATOLOGIA
 LESION SECUNDARIA

ISQUEMIA
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FISIOPATOLOGIA
 Cambios vasculares por disminución del flujo, trombosis,
vasoespasmo, hemorragia y perdida de la autorregulación.
 Alteraciones hidroelectrolíticas.
 Acúmulo de neurotransmisores: Glutamato, Aspartato.
 Producción radicales libres.
 Péptidos opíoides endógenos y peroxidación lipídica
 Edema
 Pérdida del metabolismo energético.
 Apoptosis.

Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409


J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
Manejo paciente con TRM - MGarcía

FISIOPATOLOGIA
Agravada:

- Hipotensión
- Hipoxia
- Hipercoagulabilidad
- Hipertermia

Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409


J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
Manejo paciente con TRM - MGarcía
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FISIOPATOLOGIA
LESION ESPINAL CON CHOQUE NEUROGENICO
Simpatectomía traumática, vasodilatación

Lesión completa
Hipotensión
Bradicardia (T4)
Ortostatismo
Parálisis flácida 72 horas – 8 sem.

- Probabilidad recuperación total < 10%


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FISIOPATOLOGIA
CHOQUE MEDULAR
Ausencia de reflejos espinales por debajo lesión.
Difícil establecer la extensión lesión
Termina: Restablece REFLEJO BULBO-CAVERNOSO o
a las 48 hs del Tx.

Incompleta: Probabilidad recuperación del 59 al 75%.

J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229


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FISIOPATOLOGIA

EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Depende del nivel de la lesión, duración 3 – 5 sem.
- Choque medular: Por encima de C6
- Disfunción simpática – arritmias.
- Pérdida del tono vascular – hipotensión – bradicardia
- Alteración de la función ventricular.
- Hipovolemia relativa
- Adrenoreceptores periféricos hipersensibles.
- T7: Bloqueo rta. adrenal al estrés.

J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229


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FISIOPATOLOGIA

EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Lesiones cervicales / torácicas altas: reflejos
compensadores ineficaces °P llenado.
- Disminución retorno venoso.
- Respuesta hiperadrenergica: Lesión miocárdica y
edema pulmonar neurogénico.
- Fase aguda del TRM (4 – 9%): Paro cardiaco
- TVP - TEP

J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229


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FISIOPATOLOGIA

EFECTOS RESPIRATORIOS

- C3 – C5: Función diafragmática


- C4 – C7: Inervación pared torácica
- Compromiso volúmenes y mecánica ventilatoria
- Complicaciones pulmonares: 75%
- Manejo inadecuado de secreciones
- Atelectasias: 37%
- Edema pulmonar.
- Broncoaspiración.
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
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FISIOPATOLOGIA

EFECTOS RESPIRATORIOS

- MORBILIDAD PULMONAR

- C1 – C4: 84%
- C5 – C8: 60%
- T1 – T12: 65%

J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229


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FISIOPATOLOGIA

OTROS SISTEMAS
- Gastrointestinal -Genitourinario
- Disfunción vesical
- Íleo
- Infecciones.
- Gastritis, úlceras, HTDS
- Pancreatitis, colecistitis - Temperatura
acalculosa.
-No vasoconstricción.

- Coagulación - Infecciones
- TVP – TEP -Neumonía
- Tto min 3 meses -Urosepsis.
(LMWH).
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HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
- 85% lesiones por encima de T6
- Reflejos vasculares autonómicos
- 2 – 3 semanas después de cirugía
- Respuesta simpática masiva a reflejos
- Vasoconstricción por debajo de la lesión
- Vasodilatación por encima de la lesión
- Bradicardia, hipertensión, espasticidad, hiperreflexia,
rubor y cefalea.
- Manejo: cese de estímulos, antihipertensivos
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SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA

CORDON ANTERIOR

CORDON POSTERIOR

CENTRO MEDULAR

BROWN - SEQUARD
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SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
LESION COLA CABALLO

LESION RADICULAR

LESION DEL CONO MEDULAR


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BIOMECANICA

- Fuerza de impacto
- Trauma externo: Fuerzas de distracción,
flexión, extensión, compresión, rotación,
combinación.
- Trauma penetrante
- Áreas más susceptibles: C5-C7, T12-L1.
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HIPERFLEXIÓN E
HIPEREXTENSIÓN
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COMPRESION
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ROTACION
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DIAGNOSTICO
 Paciente a quien se le ha demostrado o con sospecha de
TRM, se le debe hacer el diagnóstico e iniciar la terapia
apropiada lo más pronto posible.
 Se debe conocer el mecanismo del trauma y estado
neurológico por interrogatorio y exámen físico.
 Lesiones espinales: Lesiones de tejidos blandos,
fracturas estables e inestables. La estabilidad se refiere
a la función mecánica y no a la presencia o no de déficit
neurológico.
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DIAGNOSTICO

CCR sensibilidad 99,4% vs NLC 90,7%, p<0,001


CCR especificidad 45,1% vs NLC 36,8%, p<0,001
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DIAGNOSTICO

N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003


Manejo paciente con TRM - MGarcía

N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003


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EXAMEN FISICO MECANISMO LESION

Rx
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
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TECNICAS DE IMAGEN

-Rx convencional

-TC

-RM

N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003


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Rx convencional
Mínimo 3 proyecciones (AP, lateral,
odontoides), proyección del nadador u oblicuas
en supino si no se despejó unión cervicotor…

Proyecciones flexión-extensión poco útiles

Sensibilidad baja-intermedia. No dx del 61%


de todas las fracturas, 36% de subluxaciones y
dislocaciones. Identificó incorrectamente 23%
de los pacientes (la mitad de los cuales tenía
lesiones inestables tenía Rx normal)
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Rx convencional
ABC COLUMNA

A: ALINEACION
B: BLANDOS/BONE
C: CARTILAGO-
ESPACIO
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TC
Modalidad preferida en trauma contuso
Indicada cuando no hay buena visualización
en Rx
Indicada si hay dolor focal o déficit
neurológico con Rx negativa
Indicada si hay edema de tejidos blandos o
Rx anormal
En algunos centros es estudio inicial
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RM
Método de elección para lesiones de tejidos
blandos, discos intervertebrales, ligamentos y
médula
Único método que diferencia edema medular
de hemorragia con implicaciones pronósticas
Indicaciones clínicas: mielopatía,
radiculopatía, déficit neurológico progresivo,
lesión medular, síntomas por encima de la
lesión radiográfica. Radiografía negativa y
sospecha de lesión ligamentaria o síntomas
persistentes luego del trauma
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
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ESCALA PARA CLASIFICACION


LESIONES MEDULARES – ASIA
 A: Completa. Ausencia de la función motora y
sensitiva.
 B: Incompleta. Conserva la función sensitiva.
 C: Incompleta. Conserva la fuerza motora no
funcional (menor de 3).
 D: Incompleta. Conserva fuerza con un grado de 3 o
más.
 E: Normal. Función motora y sensitiva normal.
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OBJETIVO TERAPEUTICO

1. Mantener la
presión de
perfusión medular.
2. Evitar la
hipotensión, la
hipoxemia y la
anemia.

EVITAR EL DAÑO 2°
Manejo paciente con TRM - MGarcía

CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
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MANEJO INICIAL
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
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MANEJO INICIAL
METAS

1. Manejo de la vía aérea


2. Posición
3. Protección medular: Esteroides
4. Euglicemia, normotermia, normocapnia
5. Estabilidad Hemodinámica
6. Control del dolor
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MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilización y estabilización
espinal
 Collares blandos permiten
mover el cuello hasta en un
75%.
 Collares tipo Philadelphia o
Stiffneck, reducen la flexión y
la extensión a 30% y los
movimientos laterales y la
rotación en un 50%.
J of Clin Anesthesia (2005) 17, 640-49
Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO INICIAL
Los pasos mas importantes en el manejo del paciente con
TRM son:

 Inmovilización (10 – 25% lesiones medulares se


producen por inadecuada inmovilización o la ausencia
de esta).
 Estabilización
 Recuperación de la alineación del eje espinal
 Descompresión del tejido nervioso
 Estabilización de la columna
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MANEJO INICIAL
Todo paciente politraumatizado se
debe manejar como una lesión de
columna hasta que se demuestre lo
contrario, especialmente si esta
inconsciente.
 Aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales agudas
no son detectadas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO INICIAL
Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra
cuando al hacerlo se induzca:
 Espasmos de músculos del cuello.
 Incremento en el dolor.
 Inicio o incremento de déficit neurológico tal como
entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función
motora.
 Mayor compromiso de la vía aérea o de la ventilación.

En tal caso se inmoviliza en su posición original.


Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO VIA AEREA


 Intubar al paciente:

 Existe compromiso de la vía aérea (edema, hematoma).


 Mala ventilación, CVF <15ml/Kg.
 Parálisis intercostal o diafragmática.
 Alteración de la conciencia, riesgo broncoaspiración.
 Deterioro oxigenación, PaCO2 >60 mmHg.

La hiperextensión cervical está contraindicada en


sospecha de trauma cervical.
Clin Neurosurg 49: 407 – 498, 2002
Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO VIA AEREA


LARINGOSCOPIA DIRECTA

Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de


dispositivos especiales

RECOMENDADA EN CAOS DE URGENCIA O EMERGENCIA


Despierto
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO VIA AEREA

Se acepta que la intubación traqueal por


cualquier vía, despierto, con
fibrobroncoscopio es el método ideal.

Realización por inexpertos conlleva a


riesgo > beneficio.
Tasa éxito en trauma 72 – 100%.
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Manejo paciente con TRM - MGarcía

IET CON FBO

. Posición neutra
. Movimiento espinal mínimo
. Reflejos protectores intactos
. Evaluación al terminar
. Posicionamiento despierto.

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Movilización espinal en
intervenciones de la V. A.
- Elevación y tracción mandibular >5 mm
- Máscara facial: 2,93 mm
- IET oral: 1,51 mm
- IET nasal: 1,2 mm
- Cricotirotomia abierta: 1,2 mm
- FIBRA OPTICA: 0,1 +/- 0,7 mm

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Opciones de manejo VA.


El manejo de la VA debe seleccionarse de
acuerdo a las características del paciente y
a las habilidades del operador.

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Manejo inicial.
- Estómago lleno
- Bradicardia, riesgo de paro cardiaco durante IET
- Atropina
- Lesiones altas: Traqueostomía temprana

Spine 2006; 31: S9 – S15


Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO ANESTESICO
MONITORIA
- Monitoria básica, SV.
- Monitoria invasiva
- Monitoria neurológica.
- Pruebas con paciente despierto.
- PESS, PEM

Spine 2006; 31: S9 – S15


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MANEJO ANESTESICO

- Cuál técnica anestésica?


- Metas hemodinámicas claras
Manejo paciente con TRM - MGarcía

MANEJO ANESTESICO

- Inducción:
- Estabilidad hemodinámica
- Mantener la PPM
- Tratar hipotensión y bradicardia

- RNM
- Despolarizantes: HiperK+
- No despolarizantes: ? (PESS)
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Monitoria Neurológica
Efectos de los medicamentos Anestésicos
sobre los potenciales evocados usados
para el monitoreo de la médula espinal
MEDICAMENTOS PESS PESC PEM
Tipoental, Propofol,
Midazolam 0
Halothane, Isoflurane, etc. 0
Óxido Nitroso 0
Opioides 0 0 0
Ketamina, etomidato 1 11 11
RNM 0/1 0/1 0/-*
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Monitoria Hemodinámica
Autorregulación del Flujo sanguíneo espinal
PAM 50 – 120 mmHg

Lugar de la lesión: °P
dependiente

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar


unas PAS < 90 mmHg
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Monitoria Hemodinámica
Choque Hemorrágico

Choque Neurogénico
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Manejo de líquidos
Conocimiento del efecto del nivel de
lesión medular en la función cardiaca y
pulmonar

- Con frecuencia el paciente esta hipovolémico

- Reanimación estrictamente controlada por


variable hemodinámicas

- Mantener glicemias normales


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Inducción

La función simpática es impredecible


- Lenta, pausada

- TRM: Ketamina, Etomidato

- Alfa / Beta adrenérgicos

-RNM - ND
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Mantenimiento

Anestesia Multimodal

TIVA

Anestesia Regional
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Mantenimiento
Control de la Temperatura

Criterio de extubación:
- °PIM > 20 cmH2O
- CV > 15 ml/Kg
- FR < 25 x min.
- i-Stat
- Hemodinámicamente estable
- Ausencia de SDR
CONCIENTE Y ORIENTADO
Manejo paciente con TRM - MGarcía

ANTIOXIDANTES
BLOQUEADORES DE Ca++

ESTEROIDES HIPOTERMIA

PROTECCIÓN MEDULAR

NORMOTENSION ANTAGINOST OPIOIDES

GANGLIOSIDOS
NMDA

ANTAGONISTAS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO


Manejo paciente con TRM - MGarcía

PROTECCION MEDULAR
Metilprednisolona

De 0 a 3 horas del trauma no penetrante:

Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los


primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.

Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las


siguientes 23 horas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

PROTECCION MEDULAR
Metilprednisolona

De 3 a 8 horas del trauma no penetrante:

Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los


primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.

Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las


siguientes 47 horas.
J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649
Manejo paciente con TRM - MGarcía

PROTECCION MEDULAR
El GM-1 Gangliósido:
MONOSIALOGANGLIOSIDO PORCINO
(Sinaxial R 100)

Estimula el crecimiento de células nerviosas


en tejido lesionado. Neuroprotector y
neuroregenerativo.
Luego de la administración de la
metilprednisolona.

J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Disautonomía Refleja
La disautonomía refleja, hipertensión paroxística ,
cefalea y bradicardia en respuesta a un estimulo
localizado por debajo de la lesión.

90% de pacientes con lesiones por encima de T6,


con una severidad mayor en niveles más altos.

Los síntomas se pueden presentar semanas o


años después del trauma inicial.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Disautonomía Refleja
Lo pueden precipitar:

Distensión de vísceras huecas (intestino,vejiga,


útero, vesícula).

Estímulos cutáneos.

Procedimientos quirúrgicos (pelvis y MsIs).


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Disautonomía Refleja
Signos clínicos por debajo de la lesión:
Vasoconstricción cutánea, pilo-erección, espasmo
vesical.

Signos clínicos por encima de la lesión:


Robicundez, sudoración, congestión conjuntival y
nasal, visión borrosa y náuseas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Disautonomía Refleja
Puede llegar a producir:

Encefalopatía.
Isquemia cerebral.
Convulsiones.
Hemorragias intracerebrales o retinianas.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Arritmias.
Muerte.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

Disautonomía Refleja

Se debe retirar el estimulo desencadenante.

Manejo de la hipertensión con vasodilatadores.


Manejo paciente con TRM - MGarcía

Dolor del TRM

Tratamiento Multimodal

Detectar a tiempo el dolor


neuropático.
Manejo paciente con TRM - MGarcía

CONCLUSIONES
Abordaje precoz, integral y multidisciplinario desde su
inicio.
Evitar hipotensión e hipoxemia.
Evitar la movilización innecesaria e inadecuada de la
columna vertebral.
Uso de soportes de fijación adecuados.
Manejo adecuado de LEV.
Manejo farmacológico necesario.
Medidas profilácticas de otros sistemas.