Está en la página 1de 21

PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA.

la presentación de nalgas es aquella en la que la pelvis de un feto en situación


longitudinal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna.
También recibe el nombre de presentación pelviana o podálica. Su importancia
viene determinada porque se asocia con una mayor morbilidad perinatal en
función de una mayor frecuencia de: parto pretermino, bajo peso al nacer,
malformaciones fetales, placenta previa, prolapso del cordón, parto distócico y
elevada incidencia de cesárea.2
La presentación pélvica es más frecuente lejos del término del embarazo, puesto
que el espesor de cada polo fetal es más similar. Sin embargo, conforme se
acerca el final de la gestación, el feto casi siempre gira de manera espontánea
hasta adquirir una presentación cefálica, puesto que el volumen más grande de las
nalgas busca el fondo más espacioso. Sin embargo, la presentación pélvica
persiste en 3 a 4% de los partos con producto único de término, antes de la
semana 28 la incidencia es casi 10 veces más alta que tras la 37 semana
cumplida.
Las diversas relaciones entre las extremidades pélvicas y las nalgas en
presentaciones de pelvis dan lugar a sus categorías: franca, completa e
incompleta. 2
 Presentación franca de nalgas: los muslos están hiperflexionados sobre
la pelvis y las piernas están extensión completa, por lo cual los pies se
hallan en estrecha proximidad con la cabeza. La presentación esta
únicamente constituida por la pelvis fetal, que es determinante en la
dilatación del cuello. Es la variedad más frecuente (65-70%). 2
 Presentación pélvica o de nalgas incompletas: es cuando además de la
presentación de nalgas se encuentra uno o ambos pies o rodillas en la
vagina. Durante el parto es cuando puede producirse el prolapso de los pies
o rodillas, quedando en un plano inferior a la pelvis fetal. Es más frecuente
y más manifiesto cuando la bolsa amniótica se encuentra rota. Su
frecuencia es de un 25-30%.2
 Presentación pélvica completa: es aquella en la que el feto tiene los
muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas flexionadas sobre los
muslos, es decir difiere porque una o ambas rodillas están flexionadas. Su
frecuencia es aproximadamente del 5 %. 1
Variedades de posición
El diámetro más importante en el encajamiento y el descenso de las
presentaciones podálicas es el diámetro bitrocantéreo fetal (9,5 cm
aproximadamente). Este diámetro se orienta siguiendo los diámetros oblicuos del
estrecho superior de la pelvis materna. El punto guía que ha de servir de
orientación para fijar la posición y el grado de encajamiento es el sacro del feto.
Así, atendiendo a estas circunstancias, consideraremos cuatro variedades de
presentación:3
 Sacroilíaca izquierda anterior (SIIA).
 Sacroilíaca derecha anterior (SIDA).
 Sacroilíaca izquierda posterior (SIIP).
 Sacroilíaca derecha posterior (SIDP).
Si la orientación en la pelvis siguiera un diámetro transverso, tendríamos dos
modalidades de presentación, habitualmente menos frecuentes:
 Sacropúbica (SP) o sacro anterior
 Sacrosacra (SS) o sacro posterior.
ETIOLOGÍA
La presentación pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la
acomodación fetal durante el último trimestre del embarazo. La observación
demuestra que en casi la mitad de las gestantes el feto se presenta en pelviana
hasta la vecindad de la 30a. semana. La parte más ancha del útero grávido es la
región fúndica y alli se aloja el polo fetal más grande, que es la cabeza, durante
los dos primeros tercios de la gestación.1
Hacia la 26a. o 30a. semana, las nalgas con los miembros apelotonados han
crecido mucho y se convierten en el polo más grande. Es entonces que, bajo la
influencia de las pequeñas contracciones uterinas del embarazo, el feto ejecuta la
versión interna espontánea de reacomodación. Este movimiento (pasivo en el feto)
se ve facilitado, ya que el útero aún conserva en cierto grado su forma globulosa,
su volumen mayor que el del feto y los movimientos activos del feto.3 En las
últimas 8 semanas del embarazo, como el desarrollo vertical del útero predomina
sobre el trasversal, el feto mantiene generalmente la colocación que ha adoptado.1
Al estudiar las causas de presentación pelviana, es necesario distinguir:
a) Presentaciones francas
b) presentaciones accidentales.
Son presentaciones francas aquellas en que se cumple la ley de la acomodación.1
Así ocurre, por ejemplo, del lado fetal, con una cabeza grande o un hidrocéfalo, y
del lado materno, con las anomalías de forma del útero, en las que a veces tiene
más capacidad el segmento inferior que el fondo.1
La mayoría son presentaciones accidentales, denominándose así aquellas en las
que existen obstáculos que se oponen a la acomodación.1
Aquellas situaciones que dificulten la versión espontanea a cefálica que realiza el
feto alrededor de la semana 28-32 de gestación van a generar una mayor
incidencias de presentaciones pélvicas. Entre estas situaciones podríamos
destacar las siguientes:2
 Causas maternos: primiparidad, pelvis estrecha, malformaciones uterinas
que alteren la morfología uterina y tumor previo.2
 Causas fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías
estructurales, cromosomopatías.2
 Causa ovulares: anomalías de la inserción placentaria como placenta
previa, cordón umbilical cortó o funcionalmente cortó (circulares) y
alteraciones del líquido amniótico como el oligohidramnios o
polihidramnios.2
CAUSAS MATERNAS.
Paridad. En las multíparas con flaccidez uteroabdominal no siempre se cumplirla
la ley de Pajot (que en su enunciado dice: "cuyo continente esté sometido a
alternativas de contracción y relajación") a causa de la atonía uterina. Si a pesar
de ello es ligeramente más frecuente la presentación pelviana en las nulíparas,
una vez iniciado el parto a término, esto se debe a que la atonla de las multíparas
facilita su corrección por versión externa.1
Pelvis estrechas. Trastornan la ley de acomodación y disminuyen la movilidad
fetal. Debe pensarse siempre en esta causa, sobre todo en las primíparas. 1
Tumores uterinos, en especial los úteros fibromatosos, por la deformación de la
cavidad y la falta de elasticidad. Particularmente el útero de las primíparas con
edad avanzada, que es a menudo cilíndrico, estrecho, rígido e hipertónico, lo que
favorece la presentación pelviana incompleta. 1
Asimetrías de desarrollo del útero: úteros unicorne, bicorne, subseptus o
tabicado; útero con un cuerno más desarrollado, asimétrico, de cavidad estrecha;
útero cilíndrico de origen hipoplásico. En todos estos úteros la pelviana persiste en
la parte inferior del órgano (presentación pelviana primitiva), ya que la
acomodación así lo exige. Estas anomalías se oponen a la versión espontánea y a
la versión externa correctora y favorecen la presentación pelviana incompleta. Las
malformaciones uterinas constituyen la causa habitual de las presentaciones
pelvianas a repetición.1

CAUSAS FETALES.
La presentación pelviana tiene una frecuencia mayor cuanto más prematuro es el
parto.1
Hacia el final de la primera mitad del embarazo aproximadamente la mitad de las
presentaciones de fetos únicos se encuentran en pelviana. la versión espontánea
fisiológica a cefálica se produce progresivamente con el avance de la gestación,
hasta llegar a ser de un 3% para los embarazos de término con feto único y con
trabajo de parto iniciado.1
La presentación pelviana también se ve favorecida por la muerte y maceración del
feto.1
En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en
podálica (cerca del 35% de los casos). De éstos en uno de cada diez los dos fetos
nacen en pelviana. Por último, determinadas malformaciones fetales, como la
hidrocefalia y anencefalia, favorecen que el feto permanezca durante toda la
gestación en presentación podálica. Igualmente, tumoraciones congénitas fetales
a nivel cervical o sacro dificultan en muchas ocasiones la versión espontánea del
feto.3

CAUSAS OVULARES.
Polihidramnios y oligoamnios. El primero favorece la pelviana completa (exceso
de movilidad, poca solicitación para la acomodación); el segundo se opone a la
versión espontánea y, por el exceso de compresión, engendra pelvianas
incompletas.1
Inserción baja de la placenta. Se opone a la acomodación y da lugar a
situaciones oblicuas o trasversas, que, son las primeras contracciones del trabajo,
se hacen longitudinales, creando muchas veces una presentación podálica. 1
Cordón umbilical cortó o funcionalmente cortó: Produce un serio obstáculo
para la evolución del feto in útero.1
DIAGNÓSTICO.
Exploración abdominal
El uso de las maniobras de Leopold para diagnosticar la presentación fetal. La
precisión de la palpación es variable. Por tanto, cuando se sospecha de una
presentación pélvica, o de cualquier presentación fuera de la cefálica, está
indicado realizar una ecografía la cual adquiere su importancia dado que permite
conocer no solo el tipo de presentación podálica sino también la actitud de la
cabezal fetal.2
Con la primera maniobra de Leopold, se encuentra la cabeza fetal dura,
redondeada, fácilmente movible que ocupa el fondo uterino. La segunda maniobra
indica que el dorso se halla a un lado del abdomen y las pequeñas partes en el
otro. Con la tercera maniobra, si no hay encajamiento aún, la pelvis fetal tal vez se
mueva por arriba de la entrada de la pelvis materna. Después del encajamiento, la
cuarta maniobra muestra una pelvis firme debajo de la sínfisis del pubis.1
También se puede complementar con la localización del foco de máxima
auscultación el cual se encuentra en una situación más cercana a la zona
umbilical de la madre que en las presentaciones cefálicas, en donde lo
encontramos a nivel de las fosas ilíacas. Cuando la presentación se encuentra en
contacto con la pelvis materna, el tacto vaginal nos permite percibir un polo blando
e irregular, de menor consistencia que la cabeza del feto. El diagnóstico es mucho
más fácil cuando se tocan partes pequeñas del feto, como un pie o la rodilla,
aunque sea a través de la bolsa amniótica.3 Es importante realizar el diagnóstico
correcto de presentación de nalgas en las fases finales del embarazo, si se va a
realizar una versión externa o al inicio del trabajo de parto por el condicionante
que supone para la asistencia del nacimiento. 2
Prevención del parto en pelviana

Cuando la presentación pelviana llega al término de la gestación se puede


intentar transformarla en cefálica por medio de la maniobra de versión cefálica
externa. Es un procedimiento que mediante maniobras externas transforma la
presentación de nalgas en presentación cefálica. Para ello no deben existir
contraindicaciones y el lugar donde se practica la maniobra debe estar equipado
para la realización de una cesárea de emergencia por si ocurriese alguna
complicación. Con esta maniobra se intenta reducir el riesgo aumentado de
morbimortalidad perinatal y de morbilidad materna que implica el parto vaginal en
podálica y bajar la tasa de operaciones cesáreas que se realizan por esta causa.

Si se decide el intento, esta maniobra debe ser practicada con mucho cuidado. En
estas condiciones, los ensayos-clínicos controlados demuestran que en la
presentación pelviana de término la versión cefálica externa logra reducir en un
50% los nacimientos no cefálicos. Esta maniobra puede ser facilitada relajando el
útero, mediante la administración de fármacos inhibidores de la contractilidad
uterina desde 15-20 minutos antes de iniciar los manipuleos y durante los
mismos.1

Contraindicaciones para realizar la versión externa

• Edad gestacional menor de 38 semanas.


• Desproporción pelvicofetal.
• Operaciones previas sobre el útero (cesárea, miomectomias, plásticas).
• Tono uterino elevado.
• útero malformado o miomas.
• Embarazo múltiple.
• Feto muerto.
• Malformaciones fetales mayores (hidro o anencefalia,etc.)
• Placenta previa.
Oligoamnios.
• Obesidad materna.

Descartadas las contraindicaciones, las condiciones previas para realizar la


maniobra son que la embarazada debe ser previamente instruida, para obtener su
consentimiento y lograr colaboración, acerca de la maniobra que se va a intentar,
de sus beneficios y eventuales complicaciones. Conviene asegurarse de que el
intestino y la vejiga se hayan evacuado y el útero esté relajado espontanea o
farmacológicamente.Se coloca la mujer en decúbito dorsal, el operador se sitúa al
costado de la embarazada del lado que le resulte habitual, mirando hacia los pies
de la paciente. El procedimiento consta de tres tiempos:

1) Movilización de la presentación. Se colocan ambas manos abrazando el polo


pelviano y con suavidad se lo eleva hacia la cavidad abdominal.
2) Reducción del diámetro longitudinal fetal. Durante este paso se debe controlar
lo más frecuentemente posible la frecuencia cardiaca fetal. Sus modificaciones
dan la pauta de la tolerancia fetal al procedimiento (provocación o ajuste de
circulares o tracción exagerada sobre el cordón umbilical). Se mantiene elevado el
polo podálico con una sola mano mientras se dirige la otra hacia el polo cefálico y,
actuando sobre este, se procede a exagerar su flexión empujándolo hacia la pelvis
en el sentido del plano ventral del feto. En ningún momento debe suspenderse la
presión que se ejerce sobre la cabeza fetal, pues esto facilita la deflexión de la
misma.

3) Versión propiamente dicha. En general la elevación de la nalga y su versión


parcial hasta ubicar al feto en situación oblicua se consiguen con facilidad. Cuando
el feto alcanza una situación casi transversa se experimenta la mayor dificultad
para proseguir. En algunos casos se presentan alguna contracción uterina por
manipulación del útero, si esto ocurre se espera hasta que ceda la contracción y si
la FCF es normal, se prosigue tratando de lograr que el eje fetal sobrepase el
transversal del útero. Si esto se logra la maniobra se completa fácilmente y el feto
queda en situación longitudinal presentación cefálica. Se controla nuevamente la
frecuencia cardiaca fetal, y se coloca a la paciente en decúbito lateral30 minutos
en reposo.
Se debe recordar que:
• Las maniobras deben ser muy suaves. Nunca se ha de provocar dolor.
• No se realizarán maniobras durante una contracción. Se debe esperar que ésta
pase.
• Es menester controlar la frecuencia cardiaca fetal. Frente a cualquier alteración
se suspenderá
La maniobra.
• Si una vez lograda la versión el feto vuelve a colocarse en posición podálica, no
intentarla nuevamente en ese momento. Algunos repiten la maniobra días
después.

Terminación del embarazo por cesárea programada en la presentación


podálica al término de la gestación. Si la versión cefálica externa no fue
realizada o si la misma fracasó o hubo contraindicaciones para realizarla, como se
mencionó arriba, se debe programar la operación cesárea al término de la
gestación debido al riesgo aumentado de morbimortalidad perinatal del parto
podálico por vía vaginal.

Mecanismo del parto en la presentación pelviana.

En la presentación pelviana hay tres partos sucesivos, porque los hombros son
más anchos que las caderas y la cabeza más gruesa que aquéllos. En las
presentaciones cefálicas la cabeza primero dilata el canal, de modo que los
hombros, y con mayor razón las nalgas, pasa fácilmente. En este caso, una vez
desprendida la cabeza, termina prácticamente el problema del parto. En cambio,
en las pelvianas, la expulsión de las nalgas recién inicia el período crítico, como la
distancia que existe entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la
excavación, las nalgas realizan todo su mecanismo sin que los hombros ni la
cabeza entren en el juego.3

En las presentaciones pelvianas el punto diagnóstico (cresta coccisacra) se halla


también, al encajarse, en uno de los extremos de los diámetros oblicuos, pero el
diámetro que en realidad es máximo y rige el parto es el bitrocantéreo, que encaja
en el oblicuo opuesto. Dicho en otros términos, el surco interglúteo, en uno de
cuyos extremos está la cresta coccisacra, es perpendicular al diámetro que
preside el mecanismo del parto. Al desprenderse, el punto diagnóstico de las
nalgas no se coloca debajo del pubis, sino en un extremo del díametro trasverso;
por eso, una vez expulsadas las nalgas, el movimiento de restitución debe llevar la
cresta coccisacra y, por lo tanto, el dorso hacia delante.
El parto ofrece clínicamente dos etapas principales:

1. Desde el comienzo hasta la aparición del ombligo (parto de las nalgas)


2. Desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión (parto de los
hombros y la cabeza]. Los tiempos del mecanismo correspondientes a los
hombros y a la cabeza representan la parte más importante y delicada del
parto.

El mecanismo del parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentación


pelviana.
Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior.

a) Por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano. El diámetro fetal que


rige el parto es el bitrocantéreo, el cual posee una dimensión relativamente
fija de 9,5 cm. El sacropubiano, de 5,5 cm (en la pelviana incompleta), y el
sacropretibial, de 12 cm (en la pelviana completa). Son muy reductibles a la
compresión y por el apelotonamiento este último llega a 9 cm o menos; por
tal motivo es el bitrocantéreo el que debe considerarse.
b) Por aminoramiento o reducción. Esta disminución de diámetros no se
obtiene aquí por cambios de actitud (flexión o deflexión en las cefálicas]
sino por apelotonariliento y compresión. En las pelvianas completas se
juntan fuertemente los talones a las nalgas y se flexionan al máximo los
muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, como resultado
de lo cual la presentación adopta una forma ovoidea. En las pelvianas
incompletas el aminoramiento está facilitado. Por el menor volumen y la
disposición en forma de cuña de la presentación.

Diagnóstico. Individualizado el pliegue interglúteo, se lo encuentra en un diámetro


oblicuo; perpendicularmente, en el otro oblicuo, está el bitrocantereo que preside
el parto.1

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento. Se llevan a cabo por simple


progresión, siempre en el oblicuo y en ligero asincretismo posterior (la nalga
posterior desciende más abajo que la anterior y el surco intergluteo está más
cerca del pubis que del sacro. El descenso es lento y laborioso en las pelvianas
completas y sólo se cumple después de la dilatación completa y la rotura de la
bolsa. Por el contrario, en las pelvianas incompletas se efectúa fácil y
precozmente.
Diagnóstico. El encajamiento se diagnostica por los planos de Hodge o por el
método de Farabeuf, en igual forma que en las presentaciones de vértice. 1

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantéreo al


diámetro anteroposterior. La rotación al llegar a la hendidura perineal es siempre
pequeña. Sea cual fuere el diámetro en que se produjo el encajamiento, siempre
hay una cadera más próxima al pubis, y bastará que cumpla una rotación de 45°
para colocarse por debajo de la sínfisis. Aquí también se cumple la ley de
Sellheim, ya que el feto gira de modo que la dirección más fácil de flexión, que en
este caso está en la parte lateral del tronco, coincida con la dirección del conducto
del parto.
Diagnóstico. Cuando este tiempo se realiza, tendremos el bitrocantéreo en el
diámetro anteroposterior y el surco intergluteo en el diámetro trasverso, en uno de
cuyos extremos (a derecha o izquierda) estará la cresta coccisacra, punto guía de
la presentación.1

Cuarto tiempo: Desprendimiento. Lo estudiaremos separadamente en la pelviana


completa y en la incompleta.1

En la pelviana completa la presentación se desprende en sacrotrasversa. La


cadera anterior se apoya, sale entonces primero la nalga anterior y luego la
posterior, mientras el tronco se in curva lateralmente en torno a la sínfisis,
siguiendo el eje horizontal de desprendimiento. Cuando la cadera ·anterior
aparece bajo la sínfisis y se desprende fuera de la vulva, la cadera posterior
rechaza el cóccix y hace bombear el periné. El periné posterior actua sobre la
nalga, provocando su inflexión, y el tronco se incurva progresivamente alrededor
del borde inferior de la sínfisis pubiana. La nalga anterior mira directamente hacia
Arriba, luego hacia arriba y adelante, y se ve el surco interglúteo. Los miembros
inferiores, que acompañan a la nalga en la modalidad completa, no tardan en
aparecer y en desprenderse ellos también por fin la cadera posterior acaba por
salir al exterior.1

En la pelviana incompleta, modalidad de nalgas, el movimiento de inflexión del


tronco alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana se efectúa muy
penosamente, porque está muy dificultado por la presencia de los miembros
inferiores que, aplicados como férulas en la cara anterior del abdomen y del tórax,
confieren al feto una rigidez anormal. Los miembros inferiores elevados no sólo no
pueden desprenderse inmediatamente, sino que impiden que la columna pueda
seguir con su flexibilidad d eje curvo de la parte inferior del canal del parto. Aquí
sólo la flexión lateral es posible. Ordinariamente la columna se flexiona más
fácilmente hacia atrás que hacia los lados, pero con los muslos extendidos hacia
arriba la dirección más fácil de flexión no puede entrar en juego. A costa de
esfuerzos expulsivos mayores, el tronco más rígido logra incurvarse y la nalga
desborda debajo del pubis. 1
La reacción elástica del periné posterior, la rigidez del tronco fetal y la dirección del
eje del conducto se oponen a la caída de la nalga completamente desprendida. El
dorso rota llevando el sacro hacia adelante con un movimiento de tornillo hasta
apuntar la nalga hacia arriba, que perdura elevada e incurvada fuera de los
genitales, lo cual facilita el desprendimiento de los miembros inferiores a pesar de
estar extendidos; cuando esto ocurre, los miembros liberados caen sobre el plano
de la cama y el tronco desciende entonces con el dorso orientado hacia adelante
en una colocación casi horizontal.1

Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que las nalgas se


desprenden hay pérdida de meconio por el ano, lo cual no ocurre como una
manifestación de sufrimiento (asfixia intrauterina) sino por efecto de la expresión a
la cual es sometido el abdomen fetal (acción mecánica). Desde este momento el
mecanismo de ambas modalidades es común y la parte inferior del tronco
progresa en su evolución con mucha facilidad.1

Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho superior. La


acomodación del biacromial se hace también por orientación y aminoramiento por
compresión (este diámetro de 12 cm se reduce a 9); la orientación tiene lugar en el
mismo diámetro oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo y por ello es que el dorso,
como hemos dicho, rota hacia adelante, en una especie de movimiento externo de
restitución. · En este momento comienza la segunda etapa clínica del parto en
pelviana, etapa esencial de la que depende el pronóstico fetal. La circulación feto
placentario se ve afectada, lo cual se traduce por la aparición de movimientos
respiratorios que se observan en la parte del tronco ya exteriorizada. Desde este
instante, tanto compromete al feto una conducta muy activa como una expectación
muy prolongada.1

Sexto tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros. Bien orientados, los


hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras el
abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden por acción de los esfuerzos
expulsivos.1

Séptimo tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. La mínima se


logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho
superior, en el diámetro oblicuo opuesto a aquel en que antes lo hicieron los
hombros; para ello modifica su actitud y adquiere una flexión moderada, de modo
de ofrecer el diámetro suboccipítofrontal, de 10,5 cm. Cabeza y hombros forman
un todo estrechamente solidario. La contracción uterina actúa sobre la cabeza y la
empuja sobre; el tronco, como sí la quisiera hacer penetrar entre los hombros.
Mientras no se ejecuten maniobras intempestivas, esta solidarizadón normal y útil
persistirá durante todo el parto. Clásicamente los hombros se acomodan al
estrecho inferior rotando 45° ·, de suerte que el biacromial se orienta en el
diámetro anteroposterior del estrecho inferior siguiendo el mismo camino que el
bitrocantéreo. Por eso, cuando aparece en el orificio vulvar la punta o Angulo del
omóplato, instante en que el biacromial con los brazos flexionados ha llegado al
estrecho inferior siempre en el oblicuo, el dorso fetal retorna a dorso trasverso,
para orientar el diámetro biacromial en el anteroposterior de la pelvis, de modo
que el hombro anterior se coloque debajo del pubis y el posterior hacia el sacro.
Bracht, en contra de esta opinión clásica, demostró que con más frecuencia el
dorso persiste hacia delante y el biacromial sortea el estrecho inferior y se
desprende en el diámetro trasverso, lo cual asegurarla más su solidarización con
la cabeza.1

Octavo tiempo: Desprendimiento de los hombros y simultáneamente descenso y


encajamiento de la cabeza. Clásicamente se describe en la forma siguiente: las
nalgas cuelgan de la vulva casi verticalmente hacia abajo, como también las dos
terceras partes del tronco, con el dorso hacia un lado. El hombro anterior,
arrastrado por el peso del cuerpo, aparece el primero bajo la sínfisis; luego,
elevando hacia arriba el cuerpo fetal, sale el hombro posterior; en forma asociada
la cabeza desciende y se encaja. Modernamente, como ya hemos adelantado, se
acepta que el diámetro biacromial, orientado en el diámetro trasverso, distiende la
hendidura perineovulvar y se desprende en asinclitismo. Los brazos salen así
sucesivamente y caen; al mismo tiempo, la cabeza, moderadamente flexionada
desciende y encaja en el oblicuo en que se acomodó. 1

Noveno tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho Inferior (rotación de la


cabeza). La extremidad cefálica se acomoda por rotación, colocándose en directa
con el occipucio debajo de la sínfisis. En el suelo de la pelvis el occipucio gira
hacia adelante; ya hemos aprendido con Sellheim que el punto de más fácil
desplazamiento está dirigido hacia atrás, en la columna cervical, de modo que
aquí también el movimiento fetal se realiza siguiendo ese sentido más fácil: la
dirección del conducto del parto. 1

Décimo tiempo: Desprendimiento de la cabeza. Como en la presentación de


vértice, el punto de apoyo o hipomoclion es el occipucio. El límite de implantación
del pelo aparece bajo la sínfisis (ya sabemos que el perímetro de la circunferencia
de salida, suboccipitofrontal, mide 32 cm). La expulsión comienza al mismo tiempo
que el tronco se eleva ligeramente, como si el feto incurvara su región dorsal. El
mentón, la nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura
posterior, con lo que acaba el desprendimiento.1

Siguiendo los conceptos clásicos del mecanismo del parto, de forma esquemática
se pueden concluir los siguientes tiempos del parto de nalgas:

1. Acomodación del polo pelviano al estrecho superior de la pelvis.


2. Descenso y encajamiento del diámetro bitrocantéreo fetal a uno de los
diámetros oblicuos de la pelvis materna.
3. Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior, por rotación del diámetro
bitrocantéreo fetal al diámetro anteroposterior de la pelvis materna.
4. Desprendimiento del polo pelviano y rotación externa (el sacro fetal rota hacia
una posición púbica de la madre).
5. Acomodación del diámetro biacromial del feto al estrecho superior de la pelvis
materna.
6. Descenso y encajamiento de los hombros siguiendo el mismo diámetro oblicuo
que el polo pelviano.
7. Acomodación de los hombros al estrecho inferior (rotación interna), al mismo
tiempo que el polo cefálico se acomoda al estrecho superior en el diámetro oblicuo
opuesto al que utilizaron los hombros y las nalgas.
8. Desprendimiento de los hombros y simultáneamente descenso y encajamiento
de la cabeza.
9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior mediante una rotación interna
que hace que el occipucio se coloque debajo de la sínfisis del pubis.
10. Desprendimiento de la cabeza mediante su flexión, utilizando el occipucio
como punto de apoyo.
11. Este es el mecanismo de parto típico en el cual el desprendimiento fetal en
occipitopúbica supone que el feto ha tenido que realizar una rotación interna de
45° o 135°, según que la posición inicial fuera anterior (SIDA o SIIA) o posterior
(SIIP o SIDP), respectivamente.

Anomalías del mecanismo


En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de
apelotonamiento, asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos defectos
se corrigen solos. Raramente las pelvianas incompletas se orientan en el diámetro
anteroposterior, en sacropúbica persistente, que sólo se modifica por versión o
cesárea. En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el diámetro
trasverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea
dificultades para el descenso. En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o
hacerlo en forma exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior
rota hacia el diámetro trasverso. 1

Las anomalías del cuarto tiempo son consecuencia de la mala rotación. Si el


bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro trasverso, el desprendimiento es difícil.
En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel
en que se acomodaron las nalgas; esta anomalía en las variedades anteriores
tiene como consecuencia llevar la cabeza a occipitosacra.
Durante el sexto tiempo pueden deflexionarse los brazos. Esta elevación de los
miembros superiores puede originarse por el frote del canal en un feto grande,
pero lo común es que no ocurra en el parto espontáneo, en el que la presión
desde arriba mantiene el apelotonamiento, sino que sea el resultado de tracciones
intempestivas.
En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por
ausencia, insuficiencia o exceso de rotación. Este concepto clásico debe ser
revisado según las concepciones modernas. 1
En el octavo tiempo, los hombros, mal orientados como consecuencia de la
perturbación del tiempo anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos
mismos sino originados por la cabeza, de la cual son solidarios.
En el noveno tiempo la cabeza puede experimentar defectos de· rotación, ya por
ausencia del movimiento o bien porque se efectúa en más o en menos. La
eventualidad más enojosa es que la cabeza rote a OS, en cuyo caso el dorso fetal
mira hacia atrás. En el décimo tiempo la anomalía es resultado de las del tiempo
anterior. Si la cabeza debe desprenderse en occipitosacra, puede haber
conservado su flexión o también, lo que es más grave, estar deflexionada. 1
Elección de la vía de parto
Antes de analizar las distintas modalidades de parto en la presentación pelviana
es importante decidir la vía de parto que vamos a intentar para el parto de nalgas:
vaginal o cesárea.
Aunque en el parto de nalgas ningún protocolo puede, ni debe, sustituir a un
correcto y ponderado juicio clínico, probablemente los factores que más
importancia tienen a la hora de elegir la vía de parto son la edad gestacional y el
peso fetal estimado. La edad materna y la paridad no son factores que deban
tenerse en cuenta en la elección de la vía de parto.

Parto pretérmino (<37 semanas)

En la actualidad no se dispone de evidencias que justifiquen qué tipo de parto es


mejor en los fetos pretérmino en presentación podálica. En general se tiende a
realizar una cesárea electiva en los partos pretérmino de nalgas por debajo de las
32 semanas de gestación o de menos de 1.500 g de peso. Por encima de estos
límites se puede intentar el parto vaginal, teniendo siempre en consideración el
resto de las condiciones obstétricas.

Partos ≥37 semanas


El TBT fue diseñado para reducir la incertidumbre sobre este tipo de parto, y
ciertamente lo hizo, al menos en principio. Las mujeres que habían sido asignadas
a la cesárea electiva, en comparación con las asignadas al parto vaginal,
mostraban una reducción de dos o tres veces. En definitiva, este estudio señala
que en aquellos centros donde la práctica del parto vaginal de nalgas sea una
práctica habitual, y existan criterios estrictos de selección y atención del parto, el
parto vaginal de un feto a término en presentación podálica es una opción
bastante segura.

Conducta durante el parto

La atención al parto en presentación podálica puede realizarse mediante:


Parto espontáneo

Consiste en dejar evolucionar el parto de forma espontánea, manteniendo una


dinámica uterina adecuada, incluyendo si se precisa la estimulación oxitócica,
siempre con un control estricto y limitándose a practicar una episiotomía, si es
necesario, en el momento adecuado (distensión del periné) con el fin de facilitar la
salida del feto.3

El parto espontáneo es posible cuando la valoración de la capacidad pélvica nos


haga pensar que el paso del feto no presentará ninguna dificultad. De todos
modos, el obstetra deberá estar preparado para actuar en la expulsión de los
hombros y de la cabeza última. Los defensores del parto espontáneo basan su
postura en dos premisas importantes: en primer lugar, que la valoración clínica
cuidadosa e individual de cada paciente permite seleccionar aquellas gestantes
que pueden tener opción a un parto vaginal, y en segundo lugar, que el control y el
seguimiento de la evolución del trabajo de parto, en especial del descenso y el
encajamiento de la presentación podálica, en ningún caso debe forzarse con
maniobras externas.3

En este sentido, se han descrito protocolos de actuación e incluso test de


valoración clínica, como el de Acien , que permiten que en un alto porcentaje de
casos se pueda realizar con seguridad un parto de nalgas por vía vaginal. Una
correcta selección de los casos, junto con una cuidadosa valoración de la pelvis y
de la evolución del parto, y una minuciosa vigilancia cardiotocográfica fetal,
incrementan la seguridad del parto vaginal.3

Ayuda manual

Es la opción más extendida cuando se elige la vía vaginal. El parto se deja


evolucionar de forma espontánea hasta que se ha producido la salida del tronco.
En ese momento, el obstetra realiza una pequeña tracción del cordón umbilical
para realizar un asa (asa de cordón umbilical), evitando así que pueda romperse
con una tracción brusca o que quede comprimido en una de las maniobras
posteriores. A partir de ese momento, el tocólogo interviene ya de una manera
activa para lograr el parto de los hombros y de la cabeza. Para ello dispone de
diversas maniobras que deberá escoger según su capacitación y la modalidad de
posición que adopte el feto.3

Maniobra de Bracht

Con ella se pretende la extracción de los hombros y la cabeza conjuntamente. Una


vez expulsado el tronco fetal y cuando aparece por la vulva la punta de la
escápula, el obstetra flexiona las extremidades del feto sobre el tronco, y con las
palmas de las manos sobre el dorso y los dedos pulgares sobre los muslos fetales,
bascula el cuerpo fetal sobre el abdomen materno. 3
Es conveniente que un ayudante realice una ligera presión a través del abdomen
materno para ayudar a que la cabeza se flexione y descienda. 3

Maniobra de
Müller

Se emplea para lograr el desprendimiento de los hombros. Se rota el tronco fetal


para situar el diámetro biacromial del feto, coincidiendo con el anteroposterior del
estrecho inferior. Se tracciona del feto con ambas manos hacia abajo, logrando el
desprendimiento del hombro anterior en situación subpúbica; a continuación se
realiza la maniobra contraria, traccionando el feto hacia arriba y logrando la
expulsión del hombro posterior en situación sacra.3

Maniobra de Rojas-Lövset

También se realiza para el desprendimiento de los hombros, pero en este caso se


tracciona del tronco fetal una vez insinuada ya la escápula en el periné, realizando
una rotación de 90° para conseguir la extracción del hombro anterior en situación
púbica. Se repite la misma maniobra rotando al feto 180° en sentido inverso y se
realiza una tracción hacia abajo para conseguir el desprendimiento del otro
hombro también debajo del. Es muy importante que, al realizar la extracción de los
hombros, el dorso del feto no quede orientado hacia atrás, ya que ello supondría
tener que realizar la extracción de la cabeza en occipitosacra, lo cual debe
evitarse siempre. 3
Si los hombros se han desprendido mediante una de las dos últimas maniobras
descritas, la extracción de la cabeza se realiza en un tiempo ulterior y para ello
disponemos de las siguientes maniobras.3

Maniobra de Mauriceau o maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit


El tocólogo coloca al feto cabalgando sobre su antebrazo e introduce los dedos
índice y medio de la mano en la vagina, en busca de la boca del feto, para ayudar
a la flexión y rotación de la cabeza y para hacerla descender hasta que la zona
suboccipital quede por debajo de la sínfisis púbica. Mientras, la otra mano se
coloca sobre los hombros y el occipucio fetal, ayudando a la flexión. Una vez
conseguida la flexión y el descenso de la cabeza fetal, se eleva progresivamente
el tronco fetal sobre el abdomen materno hasta lograr el desprendimiento de la
cabeza flexionada. Las maniobras de tracción, así como las de flexión, deben
realizarse con sumo cuidado para evitar lesiones medulares en el feto. 3

La maniobra de Mauriceau está indicada para la extracción de la cabeza última


cuando está encajada. 3

Fórceps en cabeza última

Constituye una buena alternativa a la maniobra de Mauriceau, con la ventaja de


que la tracción sobre la cabeza se realiza sobre la zona parietomalar del feto, que
es muy resistente. La aplicación del fórceps es sencilla, siguiendo los mismos
criterios que una presentación cefálica, pero visualizando mejor dónde se colocan
las ramas del fórceps. Se requiere que un ayudante mantenga al feto en una
situación que permita ver bien la colocación del fórceps.3

Para estas situaciones existe un fórceps idóneo, que es el de Piper, pero puede
utilizarse cualquiera de los otros modelos, siempre que el obstetra conozca la
técnica.3

Cesárea

Ya en 1959 Wright describió por vez primera los problemas específicos derivados
de la asistencia al parto por vía vaginal en la presentación podálica, concluyendo
que las lesiones y las pérdidas fetales no podían prevenirse y, por consiguiente,
era mejor realizar una cesárea de forma electiva. En este mismo sentido, Bingham
y Lilford afirmaban que, a pesar de realizar una selección adecuada, los partos por
vía vaginal producían 2-4 muertes perinatales por 1.000 partos asistidos. Las
causas de las lesiones fetales derivaban de la retención de la cabeza fetal, de las
hemorragias cerebrales por maniobras traumáticas y, con menor incidencia, de la
patología hipoxia fetal. 3

Si se va a practicar una cesárea programada, se recomienda que no se realice


antes de la semana 39 de gestación para reducir en lo posible el riesgo de
problemas respiratorios en el recién nacido (taquipnea transitoria, síndrome de
distrés respiratorio).3
Consideración especial debe tenerse también en la atención del parto pretérmino,
en el cual se considera que la indicación de cesárea se realiza para la prevención
de una lesión traumática fetal. 3

Criterios de selección para la elección de la vía del parto

Los criterios que se exponen a continuación corresponden a las recomendaciones


de la SEGO para el parto de nalgas a término.3

Paridad y edad materna


En la actualidad se considera que la paridad y la edad materna no deben ser
criterios excluyentes para un intento de parto vaginal.
Peso fetal

La SEGO señala que el parto vaginal puede intentarse en casos de fetos con un
crecimiento adecuado y un peso estimado inferior a 4.000 g. 3

Diámetro biparietal

No existe ninguna evidencia para recomendar la medición del diámetro biparietal,


ni tampoco un valor máximo a partir del cual se pueda contraindicar el intento de
parto vaginal.3
Dimensiones y morfología de la pelvis

Casi todas las publicaciones, protocolos y guías clínicas están de acuerdo en la


estimación de la amplitud pélvica para valorar la vía de parto. Esta valoración
puede llevarse a cabo mediante métodos clínicos y radiológicos, aunque las
principales sociedades científicas concluyen que la pelvimetría radiológica
sistemática, incluida la resonancia magnética, no es necesaria antes de un parto
de nalgas a término. Ningún estudio ha sido capaz de confirmar el valor de esta
exploración ni ha demostrado que tenga algún efecto sobre el resultado perinatal,
por lo que los protocolos más recientes confían principalmente en la valoración
clínica de la pelvis materna para permitir un intento de parto vaginal. El mejor
indicador de una apropiada proporción feto-pélvica sería el adecuado progreso del
parto. 3

Actitud de la cabeza fetal

Cuando el cuello fetal está hiperextendido hasta un ángulo mayor de 90°, el parto
vaginal se acompaña de una incidencia del 70% de lesiones de la médula espinal
del feto, por lo que dichas gestaciones deben finalizarse mediante cesárea. Sin
embargo, los grados de extensión menores no se vinculan con esta complicación.
La actitud indiferente, en la que el cuello fetal no se encuentra flexionado ni
extendido, no es una indicación para el parto por cesárea. La comprobación de la
actitud de la cabeza fetal al inicio del parto debe hacerse preferiblemente mediante
ecografía o, en su defecto, mediante estudio radiológico.3

Tipo de presentación

Solo las presentaciones de nalgas puras o completas son susceptibles de un


intento de parto vaginal. Las modalidades de nalgas incompletas o pies se asocian
a una incidencia elevada de patología de cordón que puede condicionar una
situación de hipoxia, así como un alto riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal
debido a una dilatación cervical incompleta.3

Manejo intraparto
La SEGO establece las siguientes recomendaciones para el parto de nalgas a
término. 3

Información a la gestante:

Se debe informar a la gestante, de forma adecuada y preferiblemente antes del


inicio del trabajo de parto, de los riesgos y beneficios de la vía vaginal en el parto
con feto a término en presentación podálica, así como de los beneficios y los
riesgos a corto y largo plazo de la cesárea electiva.3

Inducción del parto:


Aunque la evidencia sobre la inducción del parto en la presentación podálica es
escasa, es un procedimiento que se puede considerar si las condiciones
individuales son favorables.3

Estimulación con oxitocina:

La oxitocina es el fármaco recomendado para corregir una dinámica uterina


inadecuada, sobre todo si es secundaria a la administración de analgesia epidural.
Sin embargo, en el caso de las presentaciones podálicas, dada la posible relación
entre la aparición de una hipodinamia secundaria y la presencia de una
desproporción feto-pélvica, especialmente en las multíparas, se debe procurar
excluir tal desproporción antes de iniciar la estimulación con oxitocina.

Amniorrexis:
La rotura artificial de la bolsa amniótica o el manejo conservador del parto no
parece que tengan influencia en los resultados perinatales, por lo que la
amniorrexis, cuando esté clínicamente indicada, se practicará con los mismos
criterios que en la presentación cefálica.3

Monitorización fetal intraparto

La presentación de nalgas a término no es una indicación por sí misma para la


monitorización electrónica fetal. Sin embargo, dado que el factor evitable más
importante entre las causas de muerte perinatal en los partos de nalgas es la
vigilancia inadecuada durante el parto y, en particular, una inadecuada valoración
del bienestar fetal, la mayoría de las publicaciones recomiendan la monitorización
electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal. 3

Analgesia o anestesia
No hay evidencia de que el parto vaginal de nalgas sea una indicación o una
contraindicación para la analgesia epidural. Por un lado, puede prevenir el deseo
de pujo prematuro durante el inicio de la segunda etapa del parto, pero por otro,
puede prolongar la segunda etapa del parto, aunque no hay una clara asociación
con mejores o peores resultados para el feto o el neonato. La administración de
analgesia epidural debe individualizarse, respetando los deseos de la gestante. 3

Período de dilatación
El progreso de la dilatación cervical en presencia de una dinámica uterina
adecuada es un indicador de una evolución favorable del parto. Se considera que
el parto no progresa si la dilatación cervical se detiene durante 2 horas o más. Por
ello, con una dinámica uterina adecuada, se recomienda la práctica de
una cesárea si la dilatación cervical se detiene durante 2 horas o más.3

Período expulsivo
Como ocurre con el período de dilatación, tampoco hay unanimidad respecto a la
duración y la conducción del período expulsivo. La duración de la fase pasiva de la
segunda etapa del parto puede ser de hasta 90 minutos, permitiendo que las
nalgas desciendan en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician
los pujos, el parto debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos maternos
son esenciales para un parto seguro, y deben ser alentados.3

Contraindicaciones para el parto vaginal


Según todo lo expuesto con anterioridad, se puede considerar que el parto vaginal
estaría contraindicado en las siguientes situaciones clínicas
 Peso fetal estimado inferior a 1.500 gr.
 Peso fetal estimado superior a 4.000 gr.
 Alteración en la configuración pélvica.
 Antecedente de desproporción por anomalía pélvica.
 Presentación de nalgas incompletas, modalidad de pie o de rodilla.
 Deflexión de la cabeza fetal.
 Anomalías o malformaciones fetales que dificulten la extracción (hidropesía,
etc.).
 Evolución tórpida del parto por vía vaginal.
 Detención de la dilatación durante más de 2 horas.
 Expulsivo prolongado.
 Procidencia o prolapso de cordón.
 Falta de colaboración por parte de la paciente.

PRONÓSTICO

Al término de la gestación el parto vaginal en presentación podálica en general es


menos favorable que en la presentación cefálica de vértice. En el embarazo de
término hay consenso en que ante la falta de un obstetra experimentado la
cesárea electiva tiene mejores resultados materno-perinatales que el parto
vaginal.1
Las estadísticas concuerdan en que mientras el parto espontáneo en cefálica se
hace con un riesgo bajo para la madre y el niño, en la pelviana la morbimortalidad
materna-perinatal crece proporcionalmente con el número de maniobras
obstétricas practicadas. Por lo común el apresuramiento y otras veces los
inconvenientes surgidos en el curso del parto llevan a la ejecución de la pequeña
extracción, y ésta, por su brusquedad, a lesiones fetales graves o mortales.1

La mortalidad fetal es mayor en la primípara que en la multípara (es algo mayor en


las primíparas jóvenes, y aumenta en las primíparas tardías). Influyen en el
pronóstico factores fetales como la deflexión primitiva de la cabeza.2
En las pelvianas que no coexisten con estos problemas, la elección de la vía del
parto (vaginal o cesárea) fue controversial, hasta que al comienzo de este siglo se
conoció el resultado del primer estudio randomizado multicéntrico realizado en una
población de mujeres con fetos únicos de término y en presentación pelviana. En
esta investigación se encontró una reducción significativa del riesgo de
morbimortalidad perinatal en el grupo de cesárea programada (electiva) en
relación al grupo de parto vaginal programado.1

Los riesgos para la madre derivan de las intervenciones realizadas en favor del
niño: desgarros del cuello uterino y hasta del segmento inferior durante la
extracción de la cabeza, lesiones vaginales y perineales. Los desgarros del periné
de tercer grado son frecuentes durante la expulsión o extracción de la cabeza. La
mayor duración del parto, las maniobras y los desgarros aumentan los peligros de
infección. Del lado materno, son factores de mal pronóstico la estrechez pelviana,
aun leve, la primiparidad tardía y las distocias de contracción irreductibles.1

BIBLIOGRAFIA

1. OBSTETRICIA schawarcz , sala duverges 6ta edición


2. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, PARTO EN LA
PRESENTACION DE NALGAS A TERMINO
3. PARTO EN PRESENTACION PELVIANA, GONZALEZ MERLOhttps://www-
clinicalkey-es.sibulgem.unilibre.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491131229000177?scrollTo=%23hl0000518

También podría gustarte