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CAUSAS FETALES.
La presentación pelviana tiene una frecuencia mayor cuanto más prematuro es el
parto.1
Hacia el final de la primera mitad del embarazo aproximadamente la mitad de las
presentaciones de fetos únicos se encuentran en pelviana. la versión espontánea
fisiológica a cefálica se produce progresivamente con el avance de la gestación,
hasta llegar a ser de un 3% para los embarazos de término con feto único y con
trabajo de parto iniciado.1
La presentación pelviana también se ve favorecida por la muerte y maceración del
feto.1
En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en
podálica (cerca del 35% de los casos). De éstos en uno de cada diez los dos fetos
nacen en pelviana. Por último, determinadas malformaciones fetales, como la
hidrocefalia y anencefalia, favorecen que el feto permanezca durante toda la
gestación en presentación podálica. Igualmente, tumoraciones congénitas fetales
a nivel cervical o sacro dificultan en muchas ocasiones la versión espontánea del
feto.3
CAUSAS OVULARES.
Polihidramnios y oligoamnios. El primero favorece la pelviana completa (exceso
de movilidad, poca solicitación para la acomodación); el segundo se opone a la
versión espontánea y, por el exceso de compresión, engendra pelvianas
incompletas.1
Inserción baja de la placenta. Se opone a la acomodación y da lugar a
situaciones oblicuas o trasversas, que, son las primeras contracciones del trabajo,
se hacen longitudinales, creando muchas veces una presentación podálica. 1
Cordón umbilical cortó o funcionalmente cortó: Produce un serio obstáculo
para la evolución del feto in útero.1
DIAGNÓSTICO.
Exploración abdominal
El uso de las maniobras de Leopold para diagnosticar la presentación fetal. La
precisión de la palpación es variable. Por tanto, cuando se sospecha de una
presentación pélvica, o de cualquier presentación fuera de la cefálica, está
indicado realizar una ecografía la cual adquiere su importancia dado que permite
conocer no solo el tipo de presentación podálica sino también la actitud de la
cabezal fetal.2
Con la primera maniobra de Leopold, se encuentra la cabeza fetal dura,
redondeada, fácilmente movible que ocupa el fondo uterino. La segunda maniobra
indica que el dorso se halla a un lado del abdomen y las pequeñas partes en el
otro. Con la tercera maniobra, si no hay encajamiento aún, la pelvis fetal tal vez se
mueva por arriba de la entrada de la pelvis materna. Después del encajamiento, la
cuarta maniobra muestra una pelvis firme debajo de la sínfisis del pubis.1
También se puede complementar con la localización del foco de máxima
auscultación el cual se encuentra en una situación más cercana a la zona
umbilical de la madre que en las presentaciones cefálicas, en donde lo
encontramos a nivel de las fosas ilíacas. Cuando la presentación se encuentra en
contacto con la pelvis materna, el tacto vaginal nos permite percibir un polo blando
e irregular, de menor consistencia que la cabeza del feto. El diagnóstico es mucho
más fácil cuando se tocan partes pequeñas del feto, como un pie o la rodilla,
aunque sea a través de la bolsa amniótica.3 Es importante realizar el diagnóstico
correcto de presentación de nalgas en las fases finales del embarazo, si se va a
realizar una versión externa o al inicio del trabajo de parto por el condicionante
que supone para la asistencia del nacimiento. 2
Prevención del parto en pelviana
Si se decide el intento, esta maniobra debe ser practicada con mucho cuidado. En
estas condiciones, los ensayos-clínicos controlados demuestran que en la
presentación pelviana de término la versión cefálica externa logra reducir en un
50% los nacimientos no cefálicos. Esta maniobra puede ser facilitada relajando el
útero, mediante la administración de fármacos inhibidores de la contractilidad
uterina desde 15-20 minutos antes de iniciar los manipuleos y durante los
mismos.1
En la presentación pelviana hay tres partos sucesivos, porque los hombros son
más anchos que las caderas y la cabeza más gruesa que aquéllos. En las
presentaciones cefálicas la cabeza primero dilata el canal, de modo que los
hombros, y con mayor razón las nalgas, pasa fácilmente. En este caso, una vez
desprendida la cabeza, termina prácticamente el problema del parto. En cambio,
en las pelvianas, la expulsión de las nalgas recién inicia el período crítico, como la
distancia que existe entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la
excavación, las nalgas realizan todo su mecanismo sin que los hombros ni la
cabeza entren en el juego.3
Siguiendo los conceptos clásicos del mecanismo del parto, de forma esquemática
se pueden concluir los siguientes tiempos del parto de nalgas:
Ayuda manual
Maniobra de Bracht
Maniobra de
Müller
Maniobra de Rojas-Lövset
Para estas situaciones existe un fórceps idóneo, que es el de Piper, pero puede
utilizarse cualquiera de los otros modelos, siempre que el obstetra conozca la
técnica.3
Cesárea
Ya en 1959 Wright describió por vez primera los problemas específicos derivados
de la asistencia al parto por vía vaginal en la presentación podálica, concluyendo
que las lesiones y las pérdidas fetales no podían prevenirse y, por consiguiente,
era mejor realizar una cesárea de forma electiva. En este mismo sentido, Bingham
y Lilford afirmaban que, a pesar de realizar una selección adecuada, los partos por
vía vaginal producían 2-4 muertes perinatales por 1.000 partos asistidos. Las
causas de las lesiones fetales derivaban de la retención de la cabeza fetal, de las
hemorragias cerebrales por maniobras traumáticas y, con menor incidencia, de la
patología hipoxia fetal. 3
La SEGO señala que el parto vaginal puede intentarse en casos de fetos con un
crecimiento adecuado y un peso estimado inferior a 4.000 g. 3
Diámetro biparietal
Cuando el cuello fetal está hiperextendido hasta un ángulo mayor de 90°, el parto
vaginal se acompaña de una incidencia del 70% de lesiones de la médula espinal
del feto, por lo que dichas gestaciones deben finalizarse mediante cesárea. Sin
embargo, los grados de extensión menores no se vinculan con esta complicación.
La actitud indiferente, en la que el cuello fetal no se encuentra flexionado ni
extendido, no es una indicación para el parto por cesárea. La comprobación de la
actitud de la cabeza fetal al inicio del parto debe hacerse preferiblemente mediante
ecografía o, en su defecto, mediante estudio radiológico.3
Tipo de presentación
Manejo intraparto
La SEGO establece las siguientes recomendaciones para el parto de nalgas a
término. 3
Información a la gestante:
Amniorrexis:
La rotura artificial de la bolsa amniótica o el manejo conservador del parto no
parece que tengan influencia en los resultados perinatales, por lo que la
amniorrexis, cuando esté clínicamente indicada, se practicará con los mismos
criterios que en la presentación cefálica.3
Analgesia o anestesia
No hay evidencia de que el parto vaginal de nalgas sea una indicación o una
contraindicación para la analgesia epidural. Por un lado, puede prevenir el deseo
de pujo prematuro durante el inicio de la segunda etapa del parto, pero por otro,
puede prolongar la segunda etapa del parto, aunque no hay una clara asociación
con mejores o peores resultados para el feto o el neonato. La administración de
analgesia epidural debe individualizarse, respetando los deseos de la gestante. 3
Período de dilatación
El progreso de la dilatación cervical en presencia de una dinámica uterina
adecuada es un indicador de una evolución favorable del parto. Se considera que
el parto no progresa si la dilatación cervical se detiene durante 2 horas o más. Por
ello, con una dinámica uterina adecuada, se recomienda la práctica de
una cesárea si la dilatación cervical se detiene durante 2 horas o más.3
Período expulsivo
Como ocurre con el período de dilatación, tampoco hay unanimidad respecto a la
duración y la conducción del período expulsivo. La duración de la fase pasiva de la
segunda etapa del parto puede ser de hasta 90 minutos, permitiendo que las
nalgas desciendan en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician
los pujos, el parto debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos maternos
son esenciales para un parto seguro, y deben ser alentados.3
PRONÓSTICO
Los riesgos para la madre derivan de las intervenciones realizadas en favor del
niño: desgarros del cuello uterino y hasta del segmento inferior durante la
extracción de la cabeza, lesiones vaginales y perineales. Los desgarros del periné
de tercer grado son frecuentes durante la expulsión o extracción de la cabeza. La
mayor duración del parto, las maniobras y los desgarros aumentan los peligros de
infección. Del lado materno, son factores de mal pronóstico la estrechez pelviana,
aun leve, la primiparidad tardía y las distocias de contracción irreductibles.1
BIBLIOGRAFIA