Validez y reproducibilidad del examen cognoscitivo breve (Mini-mental State Examination) en una unidad de cuidados especiales de un hospital psiquiatrico' Benjamin Becerra* Héctor A. Ortega-Soto™ Carlos Torner"** Summary Delirium is a medical urgency since its associated with 2 high rate of mortality; obviously, if itis identified and od early, the prognosis of the patients is better, With this premise in mind we investigated the utility of the mini mental state examination seale for the diagnosis of deli. lum in a special care unity of a psychiatric hospi ‘Our results indicate that the tact has a sallstactory re- lialibty (there were no significant citferences between two applications of the test with an interval of 2 hours in 100 patients, and a Pearson's r = 0.9, p < 0.0001). The sensi livy and specificity of the test wera also highly satistactory when the resulte of the test, with a cut off score of 16 points, were contrasted with the diagnosis performed with {he information obtained with a hemistructured interview based in the diagnostic criteria established in tho DSM Ill for delirium (sensibility = 86%; epeciicity = 95%). We concluded that our Spanish translation of the mini mental state examination seems to De a good clinical too! Resumen Los sindromes orginicos cerebrales agudos, © delirium eben ser identificados lo mas tempranamente posible ya que Ia presencia de este cuadto se asocia con una marta- Tidad elevada. A pesar de ésto, con frecuencia, ol sindro: ‘me pasa desapercibido; ante tal hecho es deseable con: tar con un instrument clinimétrico cuya aplicacién sea répida, sencilla y no requiera de un entrenamiento espe: cial El presente estudio muestra que el Examen Cognoscit vo Breve tiene una sensibilidad y una especifcidad lo su ficiontemente alta (86% y 95%s, respectivamente, con un punto de corte de 16 puntos) para utlizarse como herra: ‘mienta diagnéstica para deirium en una unidad de cuida. dos especiales de Un hospital psiquidttice, Ademds, su + Resisente do psiquitria de ence, Insivto Mexicano de Peau: tla, Catz. México Xechimieo 101 Tlloan 14370, Wavco, DF Hosp. fal Peiguisieo Fray Bomarcine Aivaes, SS * Duvsiin de Investigaciones Clness, Instuto Mexicano 40 Ps ‘Quiatia, Departamento de Parqusia y Salud Menai, Pacutad do Medina, Universided Autonome de México + Hospital Psxquidtce Fay Bernardino AWvares, SS. * Trabajo presentado en ef Xi! Congreso Nacional de Is Asoeacén Paiquistncn Mexicans, Acapulco, Gro, novembre de 1931 reproducibiliéad prueba-contra prueba también es muy satisfactoria (r= 0.9; p < 0.0001). En contraste con repor- tes anteriores, la correlacién entre la puntuacién en la prueba y la eecolaridad fue eignificativa solamente en el Upe que no presents delirium (r = 0.35, p = 0.008 ve Fe -0.81, p= 0.07) Introduccién EI Examen Cognoscitive Breve (ECB) por su corta extension y la facilidad para su aplicacién, es un instrumento cuyo uso parece atractivo para la de- teccién de alteraciones cognoscitivas en los sujetos enfermos. EI delirium es el sindrome que cursa con trastomos de la cognicién observado con mayor fre- cuencia en esta poblacién (6). Cerca del 25% de los sujetos clinicamente enter- mos tiene altetaciones cognoscitivas demostrables (6); sin embargo, los médicos raramente identifican dichas alteraciones (5,10). A pesar de que se ha in: tentado que los médicos tomen conciencia del pro blema que esto representa, el 70% de los casos pa- san desapercibidos; especialmente cuando los sintornas son minimos 0 transitorios (4,13-15, 18, 20, 23, 28, 30). Williamson (32), en un estudio con una poblacién de ancianos, encontré que sélo el 13% de los pa cientes con demencia habian sido diagnosticados como tales por los médicos participantes en Ia 1n vestigacién. De Paul y Folstein (6), evaluaron a 33 pacientes del Servicio de Neurologia de un hospital general que tenian problemas cognoscitivos; de ellos, sélo el 70% fue diagnosticado correctamen. te por los neurdlogos. Por su lado, Knights y Fols. tein (19) reportan que el 37% de los pacientes con funcién cognoscitiva comprabada tampoco fue- ron identificados como portadores de estas altera clones por los médicos de un hospital general; una proporcién mayor, el 46%, pasaron desapercibidos por los estudiantes de medicina que se encontra- ban en practicas en el mismo hospital Salud Mental V. 15.No. 4 diciembre de 1992 atAlgunos investigadores clinicos proponen la util: zacién de evaluaciones cuantitativas del estado cognoscitivo como una herramienta util en fa solu- cién del problema. Evidentemente, es indispensable que estas pruebas clinicas posean una validez y una confiabilidad satistactorias (3) Folstein y colaboradores (10) desarrollaron una escala, ol ECB, que evalua el area cognoscitiva de una manera breve y efectiva y que puede ser apli- cada en ancianos y en pacientes con delirium o de- mencia, El instrumento valora 6 aspectos del area cognoscitiva: 1) offentactén en tiempo, lugar y espacio: 2) repeticién de palabras mencionadas por el entre- vistador y memorizadas por el paciente; 8) conoentracin (restar de 7 en 7 desde 100); 4) memoria a corto plazo (mencionar tres palabras aprendidas anteriormente); 5) lenguaje (nombrar objetos comunes); y, 6) escritura (escribir una oracién, copiar un poligono). La prueba consta de 11 preguntas y requiere de § ‘a 10 minutos para su aplicacién, por lo que su uso €s practico, La primera secclén del ECB requiere sélo de res- puestas verbales relacionadas con la orientacién, Ia memoria y la atencién; su calificacién maxima es, de 21 puntos. La segunda parte de la prueba se re- fiere a la ejecucién de érdenes verbales 0 escritas, ‘su puntuacién maxima es de 9 puntos, De esta for- ma, la puntuacién total maxima es de 30 puntos. Gran parte de las investigaciones con el ECB utili- zan un punto de corte de 23 o 24 para evaluar la sensibilidad y la espocificidad del instrumento ‘como prueba diagnéstica para alteraciones cog- noscitivas; los valores promedio son del 87% y 82%, respectivamente (5,16). Una puntuacién por debajo de 23 en ol ECB sugiere una alteracién en la funcién cognoscitiva (3,5,6,10). Katzman y cola- boradores (17), utilizando un punto de corte de 21, reportan una sensibilidad del 79% y una especitici. dad del 74%. ‘Anthony y colaboradores (3) encontraron que la sensibilidad y la especificidad del ECB difieren en determinados subgrupos. Segiin este autor, la es- pecificidad de la prueba es particularmente baja en- tte los sujetos con un grado de escolaridad menor 0 Igual a 9 afios (63% vs 100%, comparada con el grupo de mayor escolaridad). En los pacientes con una edad de 60 afios, o mas, la especificidad tam- bién disminuye (65% vs 92.0%, comparada con los sujetos jévenes). Ademés, el ECB es menos espe- cifico en las mujeres que en los hombres (77% vs 93%) y en los individuos de raza negra que en los de raza blanca (78.2% vs 94.7%) (2); también, se eporta que el nivel de escolaridad es un factor sig- nificativo en el desempefio del ECB: los sujetos con tun nivel de escolaridad bajo obtienen las puntuacio- nes menores en el ECB. Cavanaugh (5) encontré, en una muestra de $35 pacientes médicamente en fermos, que el 28% presentaba alteraciones cog noscitivas las cuales se detectaron correctamente con el ECB. 42 Los pacientes con lesiones del cordén medular, de los nervios periféricos 0 con algun trastorno muscular, sin evidencia de dafo cerebral, obtionen puntuaciones por arriba de 24 en el ECB (6); ésto sugiore que el instrumento tiene una alta especti dad. Sin embargo, como se deduce de la informa- cién vertida en los parrafos anteriores, no todos los estudios concuerdan en que fa sensibilidad y Ia es- pecificidad de! ECB son satistactorias pues el de- sempeiio parece estar relacionado con ciertas con- diciones demograficas y clinicas. Halstead (11) menciona que las pruebas disponi- bies para la evaluacién del aérea cognoscitiva ocu- pan mucho tiempo en su aplicacién y su califica- ién; por ejemplo, la prueba de Withers y Hinton 31), que incluye 33 preguntas, requiere de 30 mi- nutos para su aplicacién. La Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler (WAIS), requiere de 50 a 70 minutos para su realizacién. Los pacientes an- lanos 0 aquellos con delirium o demencia, coope- ran mas cuando la escala es breve y su periodo de aplicacién es corto EECB so encuentra entre las escalas de evalua- cién cognoscitiva mas ampliamente utilzadas y pue- de ser aplicado por médicos 0 por personal paramé- dco con o sin experiencia en la salud mental (3,10). La puntuacién del ECB se correlaciona satistacto- riamente con los resultados del coeticiente intelec- tual det WAIS, con la presencia de lesiones detecta- as mediante la tomografia axial computarizada del cerebro y alteraciones electroencefalograticas, en algunos estudios (10,29) El comportamiento del instrumento en la clinica psiquidtrica os un terreno casi virgen, Unicamente 6 le ha utlizado para evaluar aspectos cognoscitt- vos en poblaciones de pacientes esquizotrénicos 2); y Feclentemente, se reports que en este tipo de poblacién la correlacién entre el desempefio en el ECB y en la batoria neuropsicolégica "Luria braska" es mas bien modesta (7). Cuando no existe problema para establecer un diagnéstico adecuado de delirium, la evolucién del padecimiento bajo el tratamiento apropiado es sa- lisfactorio. Sin embargo, cuando el médico no de- tecta la presencia de un delirium, tampoco podré establecer el tratamiento especitico que pueda di minuir la sintomatologia, lo que aumenta fa mor mortalidad. La incidencia de delirium varia de acuerdo con la presencia de diversos factores de riesgo y de la predisposicin del individuo. En medi- ina general, la prevalencia oscila entre el 5 y el 15%, Se considera que existen seis grupos de pa- lentes que tienen un riesgo alto para desarroliar delirium: 4) los pacientes ancianos, 2) los nifios, 8) los pacientes postcardiotomia, 4) los pacientes quemados, 5) los pacientes con antecedentes de lesién cerebral y, 6) los pacientes adictos a drogas (33), Roth (27), en su estudio de Ia historia natural de los trastornos mentales en los ancianos, refiere es.tados de confusién mental aguda en los pacientes psiqulatricos, la proporcién de los pacientes con la Condicién entre los 60 y los 69 afios fue de 7.5%; 6sta aumenta al 9% en los pacionios ente los 70 y 79 afios y a un 12% en los pacientes con 80 0 mas afios. Por otro lado, los pacientes que tienen ante- cedentes de dafio cerebral o demencia tienen un alto riesgo para desarrollar delirium. También, la abstinencia de drogas, particularmente al alcohol, es, sin duda, un factor de alto riesgo para desarro- lar delitium (8,33) En un estudio (8) en el que se ulilizé e! ECB para evalvar @ los pacientes admitidos consecutivamen- te en un hospital general, se encontré que la preva. lencia de delirium tue de 24 y que un 34% de los pacientes presentaron algunas alteraciones cog noscitivas en el primer dia posterior a su ingreso. ‘Aunque la mortalidad en los pacientes con doli rium es alta, ni los psiquiatras ni los médicos en general le brindan la importancia nocesaria a esta entidad. A los tres meses del diagnéstico, la mortali- dad en los pacientes con delirium es 14 veces ma- yor que la observada en pacientes con trastornos afectivos (18). Los pacientes con un diagndstico de delirium meses antes de su tiltima hospitalizacién, tienen una mortalidad similar a la de los pacientes con diagnéstico de demencia desde varios aios atras (33). Existen pocos datos respecto a la utlidad del ECB en los pacientes psiquidtricos. Debido a que las alleraciones cognoscitivas en este tipo de pa- Cientes son frecuentes, es conveniente contar con la sensibilidad y la especificidad del ECB en los pa- cientes psiquidtricos admitidos en un hospital psi- Quiatrico, SI el instrumento resultara Gtil podria util zarse de manera rutinaria en el hospital para Getectar, desde el ingreso del paciente, la presen: cla de un delirium, De esta forma, se adelantard en la iniciacion del tratamiento adecuado y, al menos teéricamente, mejorara el pronéstico ‘Ante estas circunstancias decidimos realizar el presonte estudio con los siguientes objetivos: 1) determinar la sensibilidad y la especiticidad dot ECB para el diagnéstico de delirium en una unidad de culdados especiales de un hospital psiquidtrico; 2) evaluar si el orden de aplicacién de una entre- vista semiestructurada y el ECB tiene un efecto sig- nificativo; y, 8) determinar la correlacién entre la escolaridad y la puntuacién del ECB. Material y métodos Se estudié a 100 pacientes intetnados en la Uni dad de Cuidados Especiales del Hospital Psiquiatri co "Fray Bernardino Alvarez" (HPFBA), en el perio: do comprendido entre diciembre de 1990 a enero de 1991, los cuales, previa informacién acerca del estudio, aceptaron patticipar en él ‘AI 50% de los pacientes (grupo 1) se les sometié a una entrevista semiestructurada-estructurada TABLAY Estado elvil Estado owl | Con deliium’ | Sin delirium” Casado | #608) 35.923) sotero | ar207 48.9 (30) Separado 56(2) 6.314) Unignore 0.00) a1@ | Viudo @ 785) % Oo) (vide infra) dos horas después de que se realiz6 la primera aplicacion del ECB: tras dos horas se efectus una segunda evaluacién con el ECB. Las res evalua- ciones fueron realizadas por diferentes médicos. En el otfo 50% de los pacientes (grupo 2) se reali- 26, de primera instancia, el ECB; dos horas des pués una segunda evaluacién y, a las 2 horas, se realizé la entrevista semiestructurada. También en este caso las evaluaciones fueron realizadas por di ferentes médicos, La entrevista semiestructurada que se ullliz6 fue elaborada de acuerdo con los criterios del Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Menta les de la Asociacién Psiquiatrica Americana, en su tercera edicién revisada (DSM Ill-R), para delirium (1) Se ulllizaron como estadisticos de resumen proporciones, porcentajes, promedios y desvia- cidn estandar, segun conviniese a la indole de las variables. El contraste de promedios se efectué me- diante andlisis de varianza y prueba "" de student. ‘Ademés, se caloulé el coeticiente de correlacisn de Pearson cuando fue pertinente (26). La sensibllidaa y la especificidad del ECB se calcularon, para cife- Tentes puntos de corte, de acuerdo a los proces! mientos habituales (22). Resultados Para evaluar el efecto del orden de la aplicacién de la prueba, se efectué un analisis de varianza de un factor para medidas repetidas, en el cual se compararan los resultados de la primera aplicacién contra los de la segunda aplicacién en ambos gru pos. En el grupo 1 ( ECB seguido de entrevista) e! promedio de los valores de la primera aplicacién Tue de (promedio + desviacién estandar) 15.0 + 9.8 puntos, mientras que en la segunda aplicacién fue de 15.2 + 10.4 puntos, En el grupo 2 (entrevista se guida de ECB) el promedio de los valores de la pri mera aplicacién fue de 18.1 + 8.8 puntos y la se gunda aplicacién fue de 18.5 + 8.8 puntos. El ANOVA mostré que el orden de aplicacién de las pruebas no produjo diferencias signiticativas (F 1). El coeficiente de correlacién entre la prime. fa y la segunda aplicacién fue de + = 0.9 (P < 0.0001) De los 100 pacientes que participaron en el o: ludio, 61 eran hombres y 39 mujeres. De acuerdo a la entrevista semiesiructuraca 36 presentaban delirium (26 hombres y 10 mujeres). Como puede 43