Ciudad y Fecha: _____________________________

Señores:
MEDIMAS EPS
Operaciones

Asunto: Actualización – Información Novedad Retiro.

Por medio de la presente, se reportan las fechas de retiro de los siguientes empleados para la
respectiva aplicación de novedad de reingreso:

Tipo Identificación Nombre Número de Fecha de

Identificación Cotizante Cotizante Formulario Retiro

Cordialmente,

________________________________
Nombre Funcionario
Identificación Funcionario
Cargo Funcionario
Nombre Empresa
Nit Empresa