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CONSIDERACIONES GENERALES DE NEUMONIA

Dra. Jenny Chacón - Adjunto del Servicio de Pediatría III

Esta es una patología muy frecuente en el área pediátrica, importante de conocer, diagnosticar según las
características clínicas la edad, la epidemiologia y etiología más frecuente para saber instaurar la terapia más
adecuada

DEFINICION: Es la infección del parénquima pulmonar, causada por agentes patógenos muy diversos (puede
ser virales, bacterianos, micóticos, por mecanismos de bronco aspiración), cuya expresión clínica varía según
el microorganismo, el hospedero y sus complicaciones o avance hacia la cronicidad.

CLASIFICACION ANATOMICA:

 Lobar o segmentaria: donde se observa que hay un compromiso del espacio aéreo y del intersticio de
un lóbulo, es localizada. El mecanismo fisiopatológico por el cual se produce generalmente es la vía
descendente, que está en contacto con el paciente está en contacto con el paciente enfermo y
mediante la tos, al hablar expulsa gotas de saliva contaminada y de esta manera el px susceptible
adquiere la infección

 Intersticial o neumonitis: Patrón radiológico difuso como un infiltrado difuso bilateral y está más
relacionado con las llamadas neumonías atípicas producidas por virus en mayor frecuencia y por
Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia

 Bronconeumonía o multifocal: donde se va a evidenciar que hay múltiples focos generalmente en


ambos pulmones, con mayor compromiso del estado general, la fisiopatología de producción de este
es la linfática o hematógena y generalmente viene de un foco distante. Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenza de tipo B.

FISIOPATOGENIA:

 Por vía aérea

 por vía linfohematógena: foto distante que origina la siembra

 Por broncoaspiración: cuando el paciente aspira contenido gástrico que ha sido colonizado por
bacterias, tanto aeróbicas como anaeróbicas, este tipo se va a ver en pacientes con patologías
específicas: trastornos de la deglución, parálisis cerebral, anestesiado, con cualquier alteración del
estado de conciencia tiene más riesgo de tener este tipo de neumonía y como hay una colonización de
bacterias anaeróbicas que son las que están presentes en la cavidad oral, pues la terapia de
antibióticos debe cubrir este tipo de gérmenes.

CLASIFICACION ETIOLOGICA:

1. BACTERIANAS: en Orden de Frecuencia

 Streptococcus pneumoniae: después de los primeros 3 meses de edad es quien más frecuentemente
produce neumonía en todos los grupos etarios.

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 Haemophylus influenzae Tipo B es el otro importante productor de neumonía en pediatría sobre todo
en paciente que están en los grupos etarios de 3 meses a 4 años de edad. Sobre todo si no ha
recibido su esquema de inmunización completo. Como recordatorio: se reciben 2 actualmente en el
país: uno gratuito por el ministerio de sanidad en la vacuna llamada pentavalente (combinada) se
cubre contra él y la Hexavalente es en la privada. Gracias a la vacunación masiva ha habido una
disminución de la morbilidad por dicho agente. No solo produce neumonía sino también otras
infecciones como sepsis, meningitis y otitis.

 Staphylococcus aureus

 Mycoplasma pneumoniae N. atípicas

 Chlamydia spp N. atípicas

2. NO BACTERIANAS:

 Virus: Mas frecuentemente Rinovirus, Adenovirus, Virus de la influenza, Virus sincitial respiratorio,
virus parainfluenza. Podría decirse que un alto porcentaje de los pacientes tienen neumonías virales,
que sean tratadas como bacterianas por la clínica o por que a uno le da miedo, o porque si pasa que
el paciente inicia con una neumonía de tipo viral y después se complica o sobreinfecta con una
bacteriana. A veces es difícil realmente hacer el diagnostico diferencial y según la clínica y evolución
del paciente se cumple el tratamiento antibiótico.

 Hongos: Su curso es subagudo o crónico, como Histoplasma, Cryptococcus, Candida, Coccidiodes.


Sobre todo en paciente que tengan alguna inmunodeficiencia, VIH, oncológicos y reciban
quimioterapia.

 Aspiración

NEUMONIA POR NEUMOCOCO

Coco gran positivo encapsulado en parejas o puede formar cadenas y que hasta los años 90 era muy sensible
a la penicilina cristalina pero después empezó a notarse un aumento a la resistencia a este antibiótico. Ahora
estamos en la era del Neumococo Resistente a la Penicilina

Mecanismo de resistencia del neumococo a la penicilina: Es una alteración molecular a nivel de las PBP
(proteínas fijadoras de penicilina)

FACTORES DE RIESGO EN EL ÁREA DE PEDIATRÍA QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN POR CEPAS


RESISTENTES A LA PNC: (Pregunta de Examen)

 Edad <2 años de edad (extremos de la vida)

 Asistencia a guarderías: áreas de contacto con muchos niños

 Falta de lactancia materna en forma exclusiva o tiene una mixta pero más a predominio artificial

 Exposición al humo del cigarrillo: fumadores pasivos

 Tratamiento con algún beta lactámico en el mes previo (resiente)


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 Población indígena y etnia afroamericana: donde tiende a haber hacinamiento

CLINICA

Suele tener un curso agudo, compromiso del estado general

Síntomas respiratorios: Abscesos de tos, dificultad respiratoria,

Si es < 1año hay mayor riesgo de que su estado sea grave, llegan en malas condiciones. Empezaríamos en
esos casos con cefalosporina de 3era generación, viendo la evolución que van presentando

TRATAMIENTO

Recordemos que es tratado de forma empírica, basado en los hallazgos clínicos, radiológicos,
epidemiológicos y los factores de alto riesgo.

Hay que tomar en cuenta los criterios de hospitalización, pudiendo iniciarse con un tratamiento vía oral,
dependiendo a la conclusión que se llegue.

Duración:

 No tan severas: implicaran de 10 a 14 días de tratamiento.


 Complicadas: hasta 3 o 4 semanas, puede estar complicada con un derrame pleural por ejemplo.

En esta Rx se ve un área redondeada en el


tercio medio, una zona de opacidad, que se
presentara como el conocido en semiología
como Sx de condensación con sus
características:
Palpación: vibraciones vocales
aumentadas
Percusión: Matidez o submatidez
Auscultación: disminución del murmullo
vesicular, dependiendo de qué tan severo
sea el bloque y pueden haber ruidos
agregados como crepitantes, soplo
tubárico, pectoriloquia.
No es tan severa como otras

Proyección AP de tórax en la cual existe


neumonía redonda de localización parahiliar
derecha

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Este es un caso de un paciente del servicio
de Pediatría III. Masculino de 10 años de
edad, en su 7mo día de hospitalización
cuando ingreso por emergencia presentaba
fiebre dificultad respiratoria le indicaron
ampiclina sulbactam y clínicamente ha
respondido bien, no tiene esos síntomas
con los que llegó, clínicamente esta
notoriamente mejor, sin embargo la imagen
radiológica es importante el compromiso y
el laboratorio control no muestra mejoría,
sino todo lo contrario. En vista de estos
paraclínicos se decidió en la revista rotar
los antibióticos, pensando en un
microorganismo resistente. Usando
oxacilina + cefotaxima se están cubriendo
entonces los principales 3 gérmenes
mencionados: Streptococcus,
Haemophylus y Staphylococcus.

Paciente lactante de sexo femenino con


neumonía por neumococo, observe el
componente multilobar con compromiso
casi de la totalidad del hemitórax derecho
Si hay un paciente así, lógicamente se
piensa que no se dará penicilina cristalina
de entrada porque es un germen bastante
agresivo

NEUMONONIA POR H. INFLUENZAE

ETIOLOGÍA

3 meses a 4 años de edad principalmente. Ha disminuido en los últimos años gracias a la vacunación masiva.
Hace 20 años atrás aproximadamente cuando no estaba incluido en el esquema de vacunación.

CLÍNICA

Su curso es menos agudo con respecto al del Neumococo, también presenta con sintomatología respiratoria,
fiebre tos dificultad respiratoria, puede estar asociado a otros focos como otitis, rinosinusitis y puede haber un
30 a 40% que se complique con derrame pleural, es el que más se complica de esta manera; la diferencia es
que S. aureus es mucho más agresivo y entre sus otras complicaciones están los neumatocele, abscesos
pulmonares, empiema neumotórax que son más agudo que H influenzae.

TRATAMIENTO

Va a variar la combinación por grupo etario


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NEUMONIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

ETIOLOGÍA

CLÍNICA

Su presentación suele ser muy agresiva e invasiva. En pacientes desnutridos o que tengan el antecedente o
una enfermedad de piel activa en ese momento. Lucen en malas condiciones generales. Así como va a invadir
el pulmón desde el foco en piel va a invadir otros órganos y va a hacer cuadros severos de Staphylococcemia;
generalmente ameritan cuidados intensivos. Necesita soporte ventilatorio, nutrición parenteral, medición de
parámetro hemodinámicos.

A nivel pulmonar las toxinas que produce el S. aureus producen un proceso inflamatorio de tipo mixto, es decir
muy necrótico y destructivo, que hacen que invada y rompa la pared del bronquio y el aire pueda pasar hacia
el espacio intersticial, hace como un efecto de válvula que permite el paso de aire al espacio intersticial y se
forma una especie de quiste o neumatocele (se ven como una imagen redondeada en la Rx), que al detectarlo
aporta el dato seguro de que el agente etiológico es S. aureus.

Dependiendo del edo. y condiciones generales del px, si son buenas o malas, podemos comenzar con
oxacilina o con vancomicina, respectivamente. Incluso llegar a alcanzar resistencia a la vancomicina y se debe
rotar a antibióticos de última generación y más costosos como teicoplanina y linezolid, reservados para
gérmenes más agresivos y resistentes a los tratamientos convencionales.

Neumonía estafilocócica, de focos múltiples y Proyección AP de tórax existe imagen densa


neumatoceles redondeada en la base pulmonar derecha con nivel
hidroaéreo en interior correspondiente a absceso
pulmonar

TRATAMIENTO AMBULATORIO (Pregunta de Examen)

Si el paciente está estable, tolera la vía oral, los familiares se ven responsables, los laboratorios no están tan
alterados, se puede iniciar por este, mientras sean mayores de 3 meses. Pacientes menores no, porque se
pueden descompensar muy rápidamente debido a sus sistemas inmunológicos inmaduros, pueden hacer
focos a distancia.

 De 3 meses a 5 años de edad:

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Aminopenicilina + Inhibidor de Betalactamasas
Ampicilina Sulbactam
Amoxicilina Acido Clavulánico
Dado que H. influenzae produce Betalactamasas, se anexa el inhibidor de la Betalactamasa

Dosis Amoxicilina: 75 a 90 mg/kg/día

Cefuroxima: Cefalosporina de 2da generación Vía Oral y logra penetrar al SNC por lo cual es una
buena acción. Dosis: 50 mg/kg/día

 Para mayores de cinco años de edad:

 Aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas

 Cefuroxima

El mismo esquema, pero ya se debe tomar en cuenta la asociación con un:

 Macrólido: En este grupo etario ya pueden empezar a presentarse las neumonías producidas por los
gérmenes atípicos. Se puede asociar evaluando el estado del paciente, según antecedentes clínicos y
epidemiológicos. La frecuencia de estos antes de los 5 años es mucho menor, pero no significa que no
se puedan ver.

TRATAMIENTO PARENTERAL (Pregunta de Examen)

 De 0 a 3 meses de edad: Se tratan como un mismo grupo porque su comportamiento clínico y


etiología es muy parecido entre los RN y estos lactantes menores

Ampicilina + aminoglucósido ó

Ampicilina + cefalosporina de tercera generación

El aminoglucósido se asocia porque tiene acción contra gram negativas principalmente y la flora urogenital de
la madre tiene estas primordialmente. Se usa la ampicilina porque otro microorganismo importante en la
producción de neumonía en este grupo etario es la Listeria monocytogenes.

Para usar cefalosporinas, se debe tener en cuenta de que es con el fin de aprovechar su buen paso al SNC.
Si las condiciones clínicas del paciente indican que está por hacer una sepsis o siembra a distancia, se cubre
de una vez con ella.

 De 3 meses a 5 años de edad:

Penicilina ó ampicilina/sulbactam ó cefalosporina de tercera generación

Si el px está en buenas condiciones se inicia con penicilina o ampicilina/sulbactam, lo que se tenga a mano; si
el paciente tiene una buena evolución tiene sus 7 hasta lo que amerite con esta combinación

Si no resulta le rotamos a la cefalosporina de 3era generación

 Para mayores de cinco años de edad:

Penicilina, ó ampicilina/sulbactam ó cefalosporina de tercera generación

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En este grupo de no haber una respuesta clínica adecuada, se debe asociar un macrólido (aumento de la
frecuencia de las atípicas)

NEUMONIA RECURRENTE

e define como la aparición de 2 o más episodios de neumonía en el lapso de un año, o más de 3 en cualquier
lapso, con evidencia clínica y radiológica de cada episodio y resolución completa de cada uno de ellos, luego
del tratamiento antibiótico adecuado, con intervalos libres de infección parenquimatosa entre episodios.

Existe otro concepto que es:

Neumonía de lenta resolución: con la cual hay que hacer diagnóstico diferencial. En esta se ven
vinculados Histoplasma, Criptococosis que cursan de forma subaguda o crónica. Puede ser entonces
que el paciente no responda durante semanas por el tratamiento antibiótico, resultando que era otra
causa, que no es bacteriana.

Neumonía insuficientemente tratada: No recibió el adecuado tratamiento según el agente etiológico


queda como “mal curada” y va a regresar al hospital mal curado.

Puede ser:

 Homofocal: cuando la neumonía cada vez que la vuelve a presentar el paciente en el mismo lóbulo, la
presenta exactamente en el mismo foco. Puede ser algo específico, malformación o cuerpo extraño
muy pequeños
 Heterofocal: En cualquiera de los lóbulos puede entrar

ETIOLOGIA:

 Malformaciones broncopulmonares (congénitas) o a nivel de tórax o mediastino. Opacidad que parece


un Sx de condensación. Hay que ir buscando dx diferenciales.

 Lesión parenquimatosa que tengan que ver con otro tipo de estructuras como adenomegalias
cercanas, tumores cercanas

 Obstrucción endobronquial: cuerpo extraño o tumores

 Por alteración de los mecanismos de defensa: Ya sean locales o pulmonares, px con VIH, adquirida o
congénita, deficiencias del complemento linfocitos B, lifocitos T

 Síndromes aspirativos

 Obstrucciones traqueales, tanto por cuerpo extraño como por malformaciones congénitas

Importante: No siempre implican un proceso infeccioso, hay que buscar o descartar otras causas.

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Neumonía recurrente que se tuvo hospitalizada un lactante menor
femenino de 11 meses de edad que tenía el diagnostico de una
neumonía bacteriana con el antecedente importante de que con tan
corta edad era su tercera hospitalización por neumonía.
Recibía su antibiótico endovenoso acorde a la edad, pero en la
revista se evidencio las imágenes que se ven en pulmón izquierdo,
como redondeadas, recuerdan a un patrón radiológico de asas
intestinales, que pasan a la cavidad torácica por una hernia
diafragmática congénita, cuyo defecto apreciamos que es bastante
importante. Nace en malas condiciones, con una gran dificultad
respiratoria y un abdomen sumamente excavado.
Tratamiento: quirúrgico lo antes posible y para garantizar que su
posoperatorio sea el mejor deben tenerse en una UCI neonatal,
instalaciones con las cuales no cuenta el CHU “Ruiz y Páez”, por lo
cual tienen muy mal diagnostico. El cambio de presiones es
demasiado grande cuando pasa de una cavidad a otra, genera
mayor dificultad respiratoria y necesita ser asistido por ventilación
mecánica.

COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA

Como ya se había mencionado, el Staphylococcus es uno de los que produce más complicaciones

Lesiones pleuropulmonares: Propiamente del Sistema Respiratorio

 Necrosis cavitada

 Absceso pulmonar

 Neumatoceles

 Fístulas broncopleurales

 Derrame pleural libre o tabicado

 Empiema: Derrame pleural de líquido purulento (indica mayor gravedad)

Alteraciones hemodinámicas:

 Insuficiencia cardiaca: generalmente en cardiopatías congénitas (no en cualquier paciente), ya que al


tener un hiperflujo ellos al tener procesos respiratorios se complican

 Sepsis: Hacen siembra a otros órganos

 Desequilibrio acido-básico e hipoxia: Si presenta desequilibro de los gases y el pH. Está entrando en
insuficiencia respiratoria y ya es un problema de UCI

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION (Pregunta de Examen)

 Lactante menor: Sobre todo edad menor de 6 meses

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 Patologías de base: diabéticos, oncológicos, que reciben quimioterapia, con cardiopatía,
inmunodeficiencia, VIH cuya etiología más frecuente es por Pneumocystis jirovecii (antiguamente
conocido como Pneumocystis carinii) cambiando la antibiótico terapia, usándose el Trimetropin-
Sulfametoxazol en este casos.

 Neumonía complicada

 Aspecto Tóxico: pacientes sépticos, luce en malas condiciones generales, decaído postrado, palidez
intensa.

 Sin respuesta al tratamiento ambulatorio previo: no mejora o está peor

 Neumonía recurrente: Estudiarlo

 Necesidad de oxígeno y dificultad respiratoria: No se le puede ayudar ambulatorio

 Intolerancia a la medicación oral: no se puede garantizar el tratamiento por esta vía

NEUMONIA ATIPICA

Proceso infeccioso respiratorio que tiene alteraciones importantes pero hay una disociación importante entre
la clínica, que es grave, presenta tos de semanas de evolución, entre otras cosas, y la radiología, que no se
ve nada y los paraclínicos normales o discretamente alterados.

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae:

 Epidemiología: Más frecuente en escolares, en adolescentes y en adultos jóvenes y que tiene un


comportamiento bifásico. Primero el paciente presenta fiebre, faringitis, adenofagia y posteriormente es
que comienza a presentar los signos respiratorios, principalmente tos muy sonora como quintosa, que
molesta mucho al paciente y tarda mayor tiempo en desaparecer, hasta 4 semanas.

 Manifestaciones clínicas

 Exámenes complementarios: Se habla de las crioaglutininas positivas, pero no son específicas solo
para Mycoplasma sino también para infecciones virales.

TRATAMIENTO:

 Macrólidos: Más usada actualmente es la Claritromicina 15 a 30mg/Kg de Peso/día durante 10 días. La


Eritromicina ya no se usan ya y la Azitromicina podría usarse a dosis de 10 mg/Kg de Peso/día por 5
días

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Se evidencia un patrón con infiltrado difuso
bilateral muy inespecífico característico de
Mycloplasma

OTROS AGENTES PRODUCTOR DE NEUMONÍAS ATÍPICAS:

 Chlamydia pneumoniae:

 Chlamydia trachomatis: Importante en el periodo neonatal y hasta los 5 meses de edad porque aparte
de producir patología respiratoria, también afecta a nivel ocular y a nivel genital, en los adultos puede
producir uretritis, epididimitis, cervicitis y si esté RN es producto de una madre infectada con este
agente, va a dar una conjuntivitis purulenta, que será un antecedente importante a ser tomado en
cuenta cuando llegue al tiempo el px a la emergencia con su clínica respiratoria. Tratamiento:
Claritromicina

 Chlamydia psitaci: Está más relacionada con el contacto con aves tanto domesticas como de corral,
revisar antecedente epidemiológico. Da un mayor toque del estado general, a diferencia de las otras
dos, el px tiene más postración, cefalea intensa, etc. Tratamiento igual en todas: Macrólidos

NEUMONÍAS DE ORIGEN VIRAL

 Etiología y epidemiología ( adenovirus, virus influenza, virus sincitial respiratorio, parainfluenza)

 Manifestaciones clínicas: Como cualquier síndrome catarral común, fiebre, tos, siempre hay presente
una rinitis una conjuntivitis al inicio, previo a la clínica respiratoria como tal

 Exámenes complementarios

 Prevención – Palivizumab (VSR) Vacuna que es muy costosa, había un programa donde se colocaba
de forma gratuita a los paciente de alto riesgo, como RN prematuros, que han tenido asistencia
ventilatoria, displasia broncopulmonar. Así lo protegía durante sus primeros 6 meses de vida de este
virus que es productor de neumonía y de bronquelitis.

El futuro de los niños es siempre hoy, mañana será tarde - Gabriela Mistral

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