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Entrevista a padres de familia

Entrevistador……………………………………………………………………..Fecha de entrevista………………………..

Datos personales del infante

Nombre completo……………………………………………………………………………………………………………………...

Edad……………… Fecha de nacimiento……………………………… Sexo M F Grado………………………….

Lugar de nacimiento……………………………………………………………………………………………………………….…

Dirección……………………………………………………………………..Teléfono……………………………………………….

Nombre de la madre………………………............Profesión/Ocupacion...…………………………………………

Edad…………

Estado civil de la madre……………………………………………….Religión………………………………………………..

Dirección…………………………………………………………………….Teléfono……………………………………………….

Nombre del padre………………………………………………………Profesión/Ocupación……………………………

Edad………..

Estado civil del padre…………………………………………………..Religión………………………………………………..

Dirección……………………………………………………………………Teléfono…………………………………………………

N° de hermanos……………………. Edad de los hermanos ……./…..../……/.……/……/……/……/……/…../

Que se llaman sus hermanos…………………………………………………………………………………………………………

Embarazo……………..Parto: Normal ()Cesaría ()……….………Fue Planificado ……………

Peso al nacer…………………….

Hubo llanto del bebe al nacer...........................................................................

Como fue su alimentación en los primeros meses............................................................................

Tuvo controles médicos durante el embarzo....................................................................................

Lactancia……………..Consumió chupón……….…………Gateo……………………………………..Primeros
pasos……………..……………

A qué edad dejo el biberón..............................................................................................................

Cuáles son los hábitos del sueño………………………………………………………………………………………………...


Que le gusta jugar……………………………………………………………………………………………………………………….

Que castigo le ponen cuando tiene un mal comportamiento………………………………………………………

Con quien duerme……………………………………………………………………………………………………………………….

Como es su higiene personal……………………………………………………………………………………………………….

Primeras Palabras……………………Alergias………………….Control de los esfínteres……………………………

Peso actual………………………..Talla actual…………………………….

Ha sido hospitalizado…………………… Razón...................................Cuanto tiempo…………………………

Golpes fuertes que haya sufrido………………………………………………………………………………………………….

Enfermedades grabes…………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes familiares con enfermedades.………………………………………………………………………………

Alergias………………………………………………………………………………………………………………………………………

Conducta anormal………………………………………………………………………………………………………………………

Relación social con los demás……………………………………………………………………………………………………..

Juega con niños mayores, menores o de su edad………………………………………………………………………..

Juega con niños del sexo opuesto……………………………………………………………………………………………….

A qué edad asistió a la escuela o guardería………………rendimiento escolar…………………………………

Problemas de aprendizaje…………………………………………………………………………………………………………..

Como le va en su rendimiento académico…………………………………………………………………………………..

Firma
Diagnostico:

Tatiana Pari Arcani


Paula Abuday