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CANCER GASTRICO
CURSO : Geriatria
La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico en los Estados Unidos son sintomáticos
y ya tienen una enfermedad incurable avanzada en el momento de la presentación. En el
momento del diagnóstico, aproximadamente el 50 por ciento tiene una enfermedad que
se extiende más allá de los confines locorregionales, y solo la mitad de los que parecen
tener una afectación tumoral locorregional pueden sufrir una resección potencialmente
curativa. Los cánceres gástricos precoces quirúrgicamente curables suelen ser
asintomáticos y solo se detectan con poca frecuencia fuera del ámbito de un programa de
detección. La detección no se realiza ampliamente, excepto en países que tienen una
incidencia muy alta, como Japón, Venezuela y Chile.
Los pacientes también pueden presentar náuseas o saciedad temprana de la masa tumoral
o en casos de una forma agresiva de cáncer gástrico de tipo difuso llamada linitis plástica,
debido a la poca distensibilidad del estómago. También pueden presentar una obstrucción
de la salida gástrica de un tumor distal avanzado.
los signos y síntomas descritos anteriormente son los que se observan con mayor
frecuencia en la presentación inicial del cáncer gástrico. Las presentaciones más
inusuales, relacionadas con la propensión del cáncer gástrico a propagarse por extensión
directa a través de la pared gástrica, también pueden alertar al médico clínico sobre el
diagnóstico. Como ejemplo, puede observarse emesis feculenta o paso de material
ingerido recientemente en las heces con fístula gastrocólica maligna, aunque esto es
bastante raro. Más comúnmente, la obstrucción colónica puede ocurrir.
Dado que el cáncer gástrico se puede diseminar a través de los linfáticos, el examen físico
puede revelar una adenopatía supraclavicular izquierda (un ganglio de Virchow ) que es
el hallazgo más común de la enfermedad metastásica, un nódulo periumbilical (nodo de
la hermana Mary Joseph . o un nodo axilar izquierdo (nodo irlandés).
La diseminación peritoneal puede presentarse con un ovario agrandado (tumor de
Krukenberg ) o una masa en el callejón sin salida en el examen rectal (plataforma
de Blumer ). Sin embargo, hay pacientes con metástasis ováricas sin otra
enfermedad peritoneal.
ascitis también puede ser la primera indicación de carcinomatosis peritoneal.
Una masa hepática palpable puede indicar metástasis, aunque la enfermedad
metastásica en el hígado es a menudo multifocal o difusa. La afectación hepática
a menudo, pero no siempre, se asocia con una elevación en la concentración de
fosfatasa alcalina sérica. Se observa ictericia o evidencia clínica de insuficiencia
hepática en las etapas preterminales de la enfermedad metastásica .
Manifestaciones paraneoplásicos
Otras anomalías paraneoplásicas que pueden ocurrir en el cáncer gástrico incluyen una
anemia hemolítica microangiopática , nefropatía membranosa y estados hipercoagulables
(síndrome de Trousseau) . La poliarteritis nodosa se ha descrito como la manifestación
única de un cáncer gástrico precoz y curable quirúrgicamente
DIAGNOSTICO
Endoscopia
Técnicas endoscópicas
las indicaciones para una endoscopia de seguimiento en pacientes con una úlcera gástrica
establecida se tratan en detalle, por separado.
Los estudios con bario : bario estudios pueden identificar tanto úlceras gástricas
malignas y lesiones infiltrantes y algunos cánceres gástricos tempranos también pueden
ser visto. Sin embargo, los estudios de bario falsos negativos pueden ocurrir en hasta el
50 por ciento de los casos . Este es un problema particular en el cáncer gástrico temprano
donde la sensibilidad de las comidas con bario puede ser tan baja como el 14 por ciento
. Por lo tanto, en la mayoría de los entornos, la endoscopia superior es la prueba
diagnóstica inicial preferida para pacientes en los que se sospecha un cáncer gástrico.
El único escenario en el que un estudio con bario puede ser superior a la endoscopia
superior es en pacientes con linitis plástica. La distensibilidad disminuida del estómago
rígido que aparece en el "frasco de cuero" es más evidente en el estudio radiográfico, y la
apariencia endoscópica puede ser relativamente normal
Sistemas de estadificación
Evaluación preoperatoria :
Indicadores de no resecabilidad :
Los linfáticos que rodean el estómago son ricos, y la presencia de metástasis en los
ganglios linfáticos locorregionales que se encuentran geográficamente alejadas del tumor
(p. Ej., Los ganglios celíacos con un tumor primario en la curvatura mayor del estómago)
no deben considerarse necesariamente como un indicador de no resecabilidad. . Sin
embargo:
Los pacientes que tienen una adenopatía voluminosa fijada a la cabeza pancreática
que podría indicar la necesidad de un procedimiento de Whipple tienen un alto riesgo
de enfermedad metastásica oculta. En estos casos, probablemente es mejor considerar
laparoscopia o la quimioterapia inicial o la terapia de modalidad combinada en lugar
de la cirugía inicialmente. El rendimiento de un Whipple para el cáncer gástrico es un
caso extremadamente raro.
Los ganglios linfáticos que están detrás o debajo del páncreas, en la región aorto-cava,
en el mediastino o en el porta hepatis se suelen considerar fuera del campo quirúrgico
y, por lo tanto, evidencia de inestabilidad. Estos nodos caerían en áreas que se
definirían como nodos de tercer o cuarto escalón en la nomenclatura japonesa.
En alrededor del 5 por ciento de los cánceres gástricos primarios, una amplia región de la
pared gástrica o incluso todo el estómago está ampliamente infiltrado por la malignidad,
lo que resulta en un estómago rígido engrosado, denominado linitis plastica. Linitis
plastica tiene un pronóstico extremadamente malo y muchos cirujanos consideran que la
presencia de linitis plastica es una contraindicación para la resección potencialmente
curativa.
Abdominopélvica escaneo CT
La ultrasonografía endoscópica
El uso rutinario de la estadificación EUS a veces puede alterar el plan terapéutico debido
al hallazgo de metástasis distantes, por lo demás ocultas (p. Ej., Lesiones hepáticas del
lóbulo izquierdo, ascitis) [ 54 ]. Sin embargo, debido al campo de visión limitado con el
ecoendoscopio, la utilidad de la EGD como pantalla de detección de enfermedad
metastásica es cuestionable.
Quizás lo más importante es que una evaluación precisa de la etapa T y N se ha vuelto
importante para seleccionar el enfoque terapéutico:
Exploración PET : el papel de la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-
fluorodeoxiglucosa (FDG) en la estadificación preoperatoria del adenocarcinoma gástrico
está evolucionando. Desde el punto de vista de la estadificación locorregional, la PET /
TCintegrada puede ser útil para confirmar la afectación maligna de la linfadenopatía
detectada por TC . Sin embargo, esto generalmente no afecta la decisión de proceder a la
cirugía. Además, una PET negativa no es útil ya que incluso los tumores grandes con un
diámetro de varios centímetros pueden ser falsamente negativos si las células tumorales
tienen una actividad metabólica bastante baja. Además, la mayoría de los cánceres
gástricos de tipo difuso (carcinomas en anillo de sello) no son FDG ávidos .
El principal beneficio del PET es que es más sensible que la TC para la detección de
metástasis a distancia. En un estudio prospectivo, la PET / TACintegrada identificó
lesiones metastásicas radiográficamente ocultas en aproximadamente el 10 por ciento de
los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado (enfermedad ≥T3 o ≥N1 . Una
advertencia importante es que la sensibilidad de la PET para la carcinomatosis peritoneal
es de aproximadamente el 50 por ciento . Por lo tanto, la PET no es un sustituto adecuado
de la laparoscopia de estadificación.
En una minoría de pacientes, una caída en un nivel elevado de CEA y / o CA 125 puede
correlacionarse con la respuesta a la terapia preoperatoria, pero las decisiones clínicas
casi nunca se toman en base a cambios de marcadores tumorales solos. Del mismo modo,
en muchos pero no en todos los estudios , las elevaciones preoperatorias en los
marcadores tumorales séricos son un indicador independiente de pronóstico adverso. Sin
embargo, no se debe utilizar ningún hallazgo serológico para excluir a un paciente de la
consideración quirúrgica. Las recomendaciones para la evaluación preoperatoria y la
estadificación del cáncer gástrico de la NCCN no incluyen el análisis de ningún marcador
tumoral.
Algunos cánceres gástricos están asociados con niveles séricos elevados de alfa-
fetoproteína (AFP); se les conoce como cánceres gástricos que producen alfa-fetoproteína
. Un subgrupo, los adenocarcinomas hepatoides del estómago, tiene un aspecto
histológico similar al del cáncer hepatocelular (CHC). Independientemente de la
morfología, los cánceres gástricos que producen AFP son agresivos y se asocian con un
pronóstico desfavorable.
LA LAPAROSCOPIA
Algunos expertos sugieren que todos los pacientes con enfermedad EUS en estadio T3 /
4deben someterse a laparoscopia de estadificación, pero no a aquellos con enfermedad en
estadio temprano . Sin embargo, creemos que a veces puede ser difícil diferenciar las
lesiones T2 y T3 en la USE. De acuerdo con las directrices basadas en el consenso de la ,
nuestra práctica es utilizar la laparoscopia de estadificación preoperatoria para cualquier
paciente con buena condición física que parezca tener más de una lesión T1 en la USE,
sin confirmación histológica de la enfermedad en estadio IV y que de otro modo no
necesitaría Una gastrectomía paliativa por síntomas. La laparoscopia diagnóstica es
especialmente importante para los pacientes que están siendo considerados para los
ensayos de terapia neoadyuvante.
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