FORMULARIO DE RELIQUIDACIÓN DE MATRÍCULA

Favor diligenciar completamente todos los recuadros con la información solicitada sin tachaduras ni enmendaduras
FECHA: ___________________________ CODIGO:________________________________

I. DATOS PERSONALES
FACULTAD PROYECTO CURRICULAR

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO Y LOCALIDAD

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO Y CELULAR

II. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA

MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA SU SITUACIÓN ACTUAL

SOLTERO CASADO
1. ESTADO CIVIL DEL ESTUDIANTE SEPARADO -
UNIÓN LIBRE
DIVORCIADO
2. El estrato socioeconómico de la vivienda en la cual reside (conforme al Certificado de 1 3 5
Estratificación expedido por Planeación Distrital o Catastro o por las Alcaldias
Municipales): 2 4 6
3. El estudiante o acudiente encargado de la matrícula presenta algún tipo de discapacidad
SI NO
física o mental? (Presentar soportes de EPS)
Padre Madre
4. El estudiante depende económicamente de
Un familiar Él mismo

5. El valor de los ingresos mensuales de quién depende el estudiante es de $

6. El estudiante es egresado de un colegio Becado Público Privado

7. El valor de la PENSIÓN MENSUAL del colegio del último año fue de $

TENENCIA DE LA VIVIENDA DEL ESTUDIANTE Y SU FAMILIA

8. El lugar de la residencia del estudiante es Propio Arrendado Familiar

9. El estudiante vive con Familia Solo Amigos

10. El lugar de residencia de la familia del estudiante Propio Arrendado Hipotecado

SITUACIONES DE CASO FORTUITO (Por favor, marque SI o NO, respondiendo cada pregunta )
11. ¿El padre, madre o encargado del pago de la matrícula del estudiante se encuentra
SI NO
desempleado?

12. ¿El estudiante es desplazado político? SI NO

13. ¿Falleció la persona de quién depende económicamente el estudiante? SI NO

14. ¿El estudiante es madre o padre cabeza de familia? SI NO

15. ¿El estudiante cambió de estrato después de su ingreso a la Universidad? SI NO

NO SE RECIBEN SOLICITUDES SIN LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA

VALOR DE LA MATRÍCULA ANTERIOR SIN INCLUIR SEGURO ESTUDIANTIL

VALOR DE LA MATRICULA RELIQUIDADA SIN INCLUIR SEGURO ESTUDIANTIL

(Para diligenciar por la Trabajadora Social en el momento de realizar la reliquidación de
matrícula)

"La falsedad en documentos o información suministrada acarrerá las sanciones penales y administrativas
establecidas por la Ley".

DE ACUERDO CON EL ARTÍCULO 83 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA, DECLARO BAJO LA

GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, SE AJUSTAN A MI
SITUACIÓN ECONÓMICA, SOCIAL Y FAMILIAR ACTUAL, CONFORME A LA PRESUNCION DE LA BUENA FE.

Firma y documento de identificación del estudiante