FICHA ENTREVISTA PERICIAL

Fecha:

Apellido y
nombres

Edad / fecha
nacimiento

DNI

Estado civil

Nacionalidad

Nivel de
Estudios

Ocupación

Tel.

Domicilio

Grupo Familiar:

Nombre Función Edad E. Civil Ocupación

Otros significativos:

Antecedentes

Enfermedades si no
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___________________________________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas si no
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Antecedentes psicopatológicos si no
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Hábitos tóxicos si no
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Hábitos alimenticios
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Vida social
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___________________________________________________________________________________
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Antecedentes laborales
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Relaciones familiares