Está en la página 1de 17

Objetivo General:

Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona para


contribuir a prevenir o tratar enfermedades que le afecten durante su embarazo

Objetivos Específicos.

1. Establecer una relación de empatía comunicación con el paciente


2. Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden al paciente para llevar un control
prenatal y así monitorear que su embarazo no sea de alto riesgo.
3. Identificar problemas de salud que le estén afectando.
Justificación
Introducción

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos que comprende a
la promoción, prevención y recuperación.

El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y


el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos con otras personas importantes
para el usuario forma parte del sistema de salud.

Es fundamental mencionar que el PAE tiene un enfoque holístico considerado tanto los problemas
físicos los efectos de los mismo sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado.
El manteamiento de este enfoque realmente asegura que como enfermeros cubramos las
necesidades del paciente.
DATOS GENERALES

Nombre: Dolores Serrano López

Edad: 26 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: Pajapita San Marcos 2 de enero 1992

Dirección: Caserío La Providencia Pajapita San Marcos

Estado Civil: Unida

Ocupación: Ama de casa

Escolaridad: Primaria completa

Hijos vivos: 3

Hijos Muertos: 0

Abortos: 0
ENTREVISTA

E/E: Buenos días doña Dolores, mucho gusto mi nombre es Isenia Andreina
Méndez de León soy estudiante de Enfermería de la universidad panamericana de
pajapita. El propósito de mi visita es para poder ayudarle o brindarle charlas
educativas en temas sobre el embarazo. Claro si usted me lo permite.
Paciente si seño por mí no hay ningún problema
E/E: Y cuénteme como ha estado
Paciente: fíjese que he sentido un dolor y ardor al orinar
E.E Desde cuando se siente así
Paciente: Ya casi una semana que me siento así
E/E: Alguna otra molestia que haya sentido
Paciente: Pues es solo eso que me ha estado molestando
E/E: Se ha realizado algún examen de orina
Paciente: Ninguno seño
E/E: Porque doña Dolores
Paciente: Porque no he tenido dinero
E/E: Le comento que en el puesto de salud se realizan algunos exámenes y son
gratis
Paciente: voy a ir entonces seño
E/E: Ya lleva usted su control prenatal en alguna clínica o puesto de salud.
Paciente: No
E/E: Porque doña Dolores
Paciente: porque no he tenido tiempo
E/E: Debe ir a un puesto de salud o centro de salud o una clínica privada pero es
importante que lo haga
Paciente: Si
E/E: su esposo trabaja
Paciente: Si
E/E: a que se dedica el
Paciente: Él es Agricultor
E/E: A qué bueno. Lo que el gana les alcanza para cubrir todos los gastos
Paciente: si seño aunque salimos cabal pero si
E.E: Que bueno seño. Entonces por favor recuerde que debe iniciar su control
prenatal lo más antes posible. He incluso yo le puedo acompañar a un puesto de
salud
Paciente: Si seño gracias.
FICHA DE EXAMEN FÍSICO

1. Datos Generales
Nombre completo: Dolores Serrano Lopez

Dirección: Caserío La Providencia Pajapita S.M

Sexo: Femenino Edad: 26 años

Lugar y fecha de nacimiento: Pajapita San Marcos 2 de enero 1992

2. Examen Físico

a) Peso: 129 Libras 58.6 Kg Talla 1.65 IMC: 21.7

b) Signos Vitales:

P/A 120/60 T 37c FR: 18 FC: 80X Frecuencia Cardiaca Fetal: 140

c) Examen Físico por Áreas:

d) Piel: Morena con presencia de una quemada de grado 1 en miembro inferior


derecho.

e) Cabeza: Cabello limpio sin presencia de caspa ni sarcopiosis.

f) Ojos: Pupilas Normales, pupilas rosadas, ojos simétricos.

G) Oídos: Con presencia de cerumen lo normal

h) Nariz: Mucosa normal, senos frontales normales sin dolor a la palpación.

i) Boca y faringe. Mucosa oral humectada sin presencia de caries ni dientes


postizos.

j) Cuello: ganglios linfáticos normales sin dolor al palpar

k) Tórax y Pulmones: Normal sin problemas al respirar

l) Mamas y Axilas: ganglios normales sin dolor al palpar


m) Corazón: Rítmico

n) Abdomen: ruidos intestinales presentes normales sin dolor al palpar.

m) Brazos y piernas: sin dificultad al moverlos

3. Sistema Músculo Esquelético: No presenta fracturas

a) Examen Neurológico. Normal

b) Motor: con movimiento

c) Reflejos. Presentes en miembros superiores e inferiores

4. Estado Mental: COTEP

5. Examen Ginecológico:
FUR: 18/9/2019
FPP: 25/6/2019
Altura Uterina: 25
Maniobras de Leopoldo:
ANAMNESIS

Identificación del paciente:

Nombre: Dolores Serrano López


Dirección: Caserío la Providencia Pajapita S.M
Sexo: Femenino Edad: 26 años
Estado civil: Unida

. Perfil del paciente:

Estilo de vida del paciente: Gestante refiere que comen tres veces al día y
comen frijoles arroz huevo queso carne de vez en cuando. y que hace atolito
de maíz diario. Que duermen aproximadamente 7 horas, que no realiza
ejercicio, su esposo sale de madrugada a trabajar, ella se queda con su niño y
lo va dejar diario a la escuela.

Medio Ambiente: Su casa es de tabla con techo de lámina, una cocina y dos
cuarto tiene patio con una mala higiene, cuenta con agua de la comunidad que
un día sí y un día no Viene. Alrededor hay árboles, luz eléctrica, No cuenta
con drenaje. Usan letrina.

Día típico: Se levanta a las tres de la mañana hacerle la comida al esposo


luego duerme un rato mas tipo 6 se levanta para alistar al niño y llevarlo a la
escuela.

Hábitos Alimenticios: ellos comen tres veces al día, consumen frijoles arroz
pastas verduras frutas de vez en cuando, atoles

Costumbres y creencias relacionados con el cuidado de la salud


Cuando siento un malestar yo o mi hijo o esposo les hago remedios caseros
como agua de yerbabuena, o miel con ajo y le hecho flor de bambilla y si no
veo mejoramiento entonces voy a un al centro de salud.

Antecedentes Personales: No refiere

Antecedentes Familiares: Solo se enferman de gripe común y tos.


Revisión por Sistemas

Cabeza y senos paranasales: no refiere.

Ojos: no refiere

Oídos: no refiere.

Nariz: no refiere.

Boca y garganta: no refiere.

Sistema respiratorio: no refiere

Corazón: no refiere.

Sistema gastrointestinal: no refiere

Sistema genitourinario: no refiere.

Genitales: No refiere

Músculo esquelético: Sin dificultad para movilizarse


OBSERVACIÓN

Gestante muy amable colaboradora al brindar la información que se le pide, con


mala higiene en su vivienda y sin control prenatal, sin exámenes realizados como
lo es VIH SIFILIS HB ORINA HEMATOLOGIA GRUPO RH GLICEMIA sin
conocimientos a temas como señales de peligro, plan de emergencia sin esquema
de Td.

DATOS SUBJETIVOS

 Vive con su esposo e hijo


 Todas las mañanas toma atol de maíz quebrado
 Tiene 26 años
 Lo que comemos son Frutas, Verduras, carne, frijoles, arroz y tortillas.
 Asiste a la iglesia
 No lleva control prenatal
 No ha iniciado esquema de TD
 No se ha realizado exámenes de VIH SIFILIS HB ORINA HEMATOLOGIA
GRUPO RH GLICEMIA
 Tiene una quemada grado 1 en miembro inferior derecho.
DATOS OBJETIVOS

 Gestante tiene 26 años

 Tiene tres niños

 Le gusta ver televisión. Ir a la iglesia

 Paciente sin control prenatal

 Paciente no ha tomado prenatales

 Vive solo con sus hijos y su esposo

 Paciente no trabaja

 Gestante con disposición de ir al puesto de salud más cercano para iniciar


control prenatal y realizar lo que le hace falta
 Sin ningún ultrasonido realizado

PERCEPCIÓN DE LA PACIENTE

AYUDA NO AYUDA

 No lleve un control prenatal


 Vive Con sus hijos y esposo
 No ha iniciado su esquema de
 Es colaboradora TD
 Le gusta caminar  Tiene una quemada en
miembro inferior derecho
 Come Frutas, Verduras,
hierbas, carne, frijoles, arroz y  Siente arador al orinar
tortillas.
 No ha tomado prenatales
 Toma atoles.
 Mala higiene en la vivienda
 Tiene 26 años
 Falta de información en los
temas señales de peligro, plan
de emergencia.
PERCEPCIÓN DE LA ENFERMERA

AYUDA
No Ayuda

 Vive los hijos y esposo  No lleve un control prenatal

 Se alimenta bien  No ha iniciado su esquema de


TD
 Va a la iglesia
 Tiene una quemada en
 Realiza ejercicio miembro inferior derecho

 Es colaboradora  Siente arador al orinar


 No ha tomado prenatales
 Tiene 26 años.
 Mala higiene en la vivienda
 Falta de información en los
temas señales de peligro, plan
de emergencia.
LISTADO DE PROBLEMAS

.
1. Paciente sin control prenatal
2. Paciente con mala higiene.
3. Paciente con anemia
4. Paciente con falta de información sobre los temas de señales de peligro, y
plan de emergencia.
Priorización de Problemas

1. Paciente sin control prenatal relacionado a la falta de interés.


2. Paciente con problemas de anemia relacionado a la falta de
micronutrientes.

3. Paciente con déficit de temas sobre señales de peligro, plan de


emergencia.
DIAGNOSTICOS
1. Paciente con dolor relacionado con quemaduras
2. Paciente con falta de movimiento relacionado a quemaduras en miembros
inferiores.
3. Mala higiene relacionado a falta de interés de la madre