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La investigación de accidentes

y sus variadas técnicas de análisis

Usted encuentra lo que busca…

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a


Agenda

1. Introducción a la Investigación y análisis


de accidentes
2. Modelos de causalidad
3. La investigación
4. El análisis y los métodos
5. Acciones Correctivas
6. Factores de éxito

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Introducción

• La definición
• Varios “momentos” en el proceso
• El análisis causal
• Roles, responsabilidades y situaciones complejas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Modelos de Causalidad Lineal simple

CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente

Modelo Dominó (Heinrich 1931)


Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985
Modelos de Causalidad Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

“Swiss Cheese”
Los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas


de manera “equivocada” o haciendo Accidente
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
La Investigación Definiciones

“Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que


conducen a un daño”. Saari 1996

“Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la


propiedad o pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas

“Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que
produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012

“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o
víctima mortal” OHSAS 18001

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Ejercicio 1

Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e impacta


a un supervisor que se encontraba en el área.

El acople no estaba asegurado con la cadena; la


soldadura cede y se rompe

impacta

se encontraba en asegurado soldadura


el área

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Investigación
Entender que sucedió y recopilar toda la evidencia posible

Recoja evidencia Observación e información


Entrevistas
Documentos

Observación Entrevistas Documentos

Revise y Compare

Mayor Análisis?

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Investigación
Recoger la información

·Posición (position): lugar de ocurrencia, la


ubicación del trabajador, las herramientas o los
materiales.
·P ersonas (people): trabajador lesionado, los
testigos, el jefe inmediato, el jefe de
mantenimiento, entre otros.
·Pa rtes (parts): herramientas, equipos o
máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás
materiales.
·D ocumentos (papers): los procedimientos
documentados, normas de seguridad, registros y
otras evidencias.

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Investigación

Determinar la
secuencia de “Snap Chart”®
los eventos

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Investigación Cronología del evento

6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana -
lluvias en la tarde)
6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se
requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehículos a instalar
8:10 am Segundo vehículo llega al área
8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje
8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts
8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene

Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox .a 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Investigación Cronología del evento

Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox. A 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.

Trabajador se
Dos trabajos el Tubo se dobla encontraba en
Tubo vertical
mismo día, completamente extremo derecho
18 mts
trabajo en alturas sobre el tubo vert. sobre la pasarela

No estaba
Fatiga de material? asegurado, el arnés
El trabajador se Efecto de palanca
ofrece a realizar de seguridad en el
por el peso del wr y vehículo.
el trabajo por su viento en el
experiencia momento Por estar en
proceso de
jubilación no había
El trabajador Unión y soldadura recibido formación
estaba en intactas para trabajo en
proceso de alturas
jubilación, ya no El procedimiento de
realizaba este verificación de la
tipo de trabajos Los demás trabajadores
valla es visual – recibieron formación en alturas
cada 3 meses

Firma experta realizó


Instalada 6 años verificación a equipo para w en
Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a atrás
alturas – existen registros de
certificación
Análisis
Con ésta información, ya podemos entender mejor que pasó,
(detalles!), nos permite identificar el factor causal

Factor causal:
Falla, o error, que de no ocurrir hubiera
prevenido la ocurrencia del incidente o
mitigado significativamente sus
consecuencias

Inmediatas / Directas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008
Árbol de fallas – Árbol de eventos

“Aspectos hipotéticos para establecer la secuencia y


ayudar a identificar barreras”

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Análisis

La mas básica de las causas que


puede ser identificada y que la
administración esta en condiciones de
corregir o reducir la probabilidad de
recurrencia.

Prueba ácida de la causa raíz:


No se trata de establecer culpables
Se indagó de manera suficiente!!!
Permite que se generen planes de acción
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
Análisis
La pregunta:
Implementando el plan de acción el accidente no se repite por la
misma causa?

• Identifica errores y / o fallas en los equipos

• Las barreras no funcionaron o no existen

• Cuales son las causas genéricas (que se repiten)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Modelos de Causalidad Lineal simple

CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente

Modelo Dominó (Heinrich 1931)


Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985
Modelos de Causalidad Lineal simple

Lesión personal Daño a la propiedad Pérdida para el proceso


•Lesión o enfermedad grave •Catastrófico •Catastrófico
PERDIDAS

•Lesión o enfermedad seria •Mayor •Mayor


•Lesión o enfermedad leve •Serio •Serio
•Menor •Menor

Contactos
•Golpeado contra •Cogido en
•Golpeado por •Cogido entre
•Caída a un nivel inferior •Contacto con
•Caída a un mismo nivel •Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga
INCIDENTE

•Atrapado

Us ed encuen
Usteda encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelos de Causalidad Lineal simple

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES


• Operar equipos sin autorización •Protecciones inadecuadas
• Desobedecer las advertencias •EPP’s inadecuados o insuficientes
• Olvidarse de colocar los seguros •Herramientas/Equipos/Materiales defect.
• Conducir a velocidad inadecuada •Espacio limitado para desenvolverse
• Poner fuera de servicio los •Sistema de advertencias insuficiente
mecanismos de seguridad •Riesgo de incendio y explosión
CAUSAS INMEDIATAS

• Emplear equipos defectuosos •Orden y limpieza deficientes


• No usar adecuadamente los EPP’s •Exposición a ruido
• Cargar de manera incorrecta •Exposición a radiaciones
• Levantar de manera incorrecta •Exposición a altas o bajas temperaturas
• Adoptar posición inadecuada •Iluminación deficiente o excesiva
• Realizar mantenimiento a equipo •Ventilación insuficiente
en operación
• Hacer bromas
• Trabajar bajo la influencia de
alcohol y/u otras drogas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Modelos de Causalidad Lineal simple

Factores personales Factores del trabajo


•Capacidad Inadecuada •Liderazgo o Supervisión Inadecuada
•Física o Fisiológica •Ingeniería Inadecuada
•Mental o Sicológica •Adquisiciones Inadecuadas
•Falta de Conocimiento •Mantenimiento Inadecuado
CAUSAS BASICAS

•Falta de Habilidad •Herramientas/Equipos/Materiales Inadec.


•Tensión •Estándares de Trabajo Inadecuados
•Física o Fisiológica •Abuso o Mal Uso
•Mental o Sicológica •Uso y Desgaste
•Motivación Inadecuada

Falla en el cumplimiento de los estándares adecuados, en cuanto a:


•Política •Control de Documentos
•Identificación de peligros •Control Operacional
FALLAS CONTROL

•Requerimientos legales •Preparación para Emergencias


•Objetivos y metas •Accidentes, Incidentes, No conformidades
•Administración del programa •Monitoreo y Medición del Desempeño
•Comunicación •Registros y Control de Registros
•Estructura y Responsabilidades •Auditoria del Sistema
•Capacitación •Revisión de la Gerencia
•Documentación
Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985

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Modelos de Causalidad Lineal simple

Us ed encuen
Usted encuentra
a lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelos de Causalidad Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

“Swiss Cheese”
los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas


de manera “equivocada” o haciendo Accidente
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelos de Causalidad Lineal complejo

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


Acciones Correctivas

“No podemos resolver problemas


utilizando el mismo tipo de
conocimiento que usamos para
crearlos”

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a


Albert Einstein
Factores de Éxito
• Evitar la culpa como causa raíz.
• No llegar con un resultado pre establecido.
• Ampliar el alcance.
• Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que
pasó.
• Apegarse a un modelo causal.
• No ser esclavos del formato.
• Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el
análisis.
• Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas
veces nos concentramos solo en lo particular).
• Invertir tiempo en la planeación y diseño de las
recomendaciones.
• Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra


• Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find
– The consequences of underlying accident models in eight accident
investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311.
• Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident
research: A comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367.
• Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation
Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009.
• Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business
systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering:
Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271.
• Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO
Press Third Edition.

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Gracias
Patricia Canney Villa
ARL SURA

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