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Caso clínico

Modelo psicodinámico
Jacques Lacan

Autor:
Sara Bedoya Gómez
Michelle Andrea Cartagena Campo
Laura Isabel Giraldo Lara
Ana María Granados Anzola
Mary Murillo

Psicopatología

Universidad de Medellín
Facultad de Derecho
Programa de psicología
Medellín
2018
ENFOQUE PSICODINÁMICO

Criterios diagnósticos según el DSM-V

301.0 (F60.0)

A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se

interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está

presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al

individuo.

2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o

colegas.

3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se

utilice maliciosamente en su contra.

4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin

malicia.

5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires).

6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y

disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.

7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.


B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un

trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede

atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo,” es

decir, “trastorno de la personalidad paranoide (previo).”

Características diagnósticas:

La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de

desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son

interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en

diversos contextos.

Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van a aprovechar de ellos, les

van a hacer daño o les van a engañar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas

previsiones .Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los demás

están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento, de

repente y sin ninguna razón. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sienten que

han sido ofendidos profunda e irreversiblemente por otra persona o personas. Están preocupados

por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos

son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles. Cualquier

desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como prueba a sus suposiciones.

Cuando algún amigo o socio se muestra leal con ellos, están tan sorprendidos, que no pueden

tener confianza o creer en él. Si se encuentran con problemas, piensan que lo que van a hacer sus

amigos o socios es atacarles o ignorarles.


Son reacios a confiar o intimar con los demás, porque temen que la información que compartan

sea utilizada en su contra. Pueden negarse a contestar preguntas personales diciendo que esa

información «no es asunto de los demás». En las observaciones o los hechos más inocentes

vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes. Por ejemplo, un sujeto con

este trastorno puede malinterpretar un error legítimo de un dependiente de una tienda como un

intento deliberado de no dar bien el cambio o puede ver una observación humorística de un

compañero de trabajo como si fuera un ataque en toda regla. Los halagos son frecuentemente

malinterpretados (por ejemplo: un elogio de algo que acaban de comprar puede malinterpretarse

como una crítica por ser egoísta; un halago por algún logro se malinterpreta como un intento de

coartar una actuación mejor). Pueden ver una oferta de ayuda como una crítica en el sentido de

que no lo están haciendo suficientemente bien ellos solos.

Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los

insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto. El menor desprecio provoca una

gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendientes de las

malas intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su reputación han sido

atacadas o que se les ha mostrado desconsideración de alguna otra manera. Contraatacan con

rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben. Los sujetos con este trastorno pueden

ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja les es infiel sin

tener una justificación adecuada.

Síntomas y trastornos asociados. Los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad son

personas con las que generalmente es difícil llevarse bien y suelen tener problemas en las

relaciones personales. Su suspicacia y hostilidad excesivas pueden expresarse mediante las

protestas directas, las quejas recurrentes o por un distanciamiento silencioso claramente hostil.
Puesto que están excesivamente atentos a las posibles amenazas, pueden comportarse de una

forma cautelosa, reservada o tortuosa y aparentan ser «fríos» y no tener sentimientos de

compasión. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia

muestran una gama afectiva lábil en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinación

y sarcasmo. Su naturaleza combativa y suspicaz puede provocar en los demás una respuesta

hostil, que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expectativas iniciales.

Como los individuos con trastorno paranoide de la personalidad no confían en los demás, tienen

una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de autonomía. También

necesitan contar con un alto grado de control sobre quienes les rodean. A menudo son rígidos,

críticos con los demás e incapaces de colaborar, aunque tienen muchas dificultades para aceptar

las críticas. Son capaces de culpar a los demás de sus propios errores. Debido a su rapidez para

contraatacar en respuesta a las amenazas que perciben a su alrededor, pueden ser litigantes y

frecuentemente se ven envueltos en pleitos legales. Los sujetos con este trastorno tratan de

confirmar sus concepciones negativas preconcebidas respecto a la gente o las situaciones que les

rodean atribuyendo malas intenciones a los demás que son proyecciones de sus propios miedos.

Pueden mostrar fantasías de grandiosidad no realistas y escasamente disimuladas, suelen estar

pendientes de los temas de poder y jerarquía y tienden a desarrollar estereotipos negativos de los

otros, en especial de los grupos de población distintos del suyo propio. Se sienten atraídos por las

formulaciones simplistas del mundo y frecuentemente recelan de las situaciones ambiguas.

Pueden ser vistos como «fanáticos» y formar parte de grupos de «culto» fuertemente

cohesionados, junto a otros que comparten su sistema de creencias paranoides.

El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o la

adolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con los


compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y

lenguaje peculiares y fantasías idiosincrásicas. Estos niños pueden parecer «raros» o

«excéntricos» y atraer las burlas de los otros. En la población clínica parece que se diagnostica

con más frecuencia en varones.

Prevalencia:

Es del 0,5-2,5% en la población general, del 10-20% en los hospitales psiquiátricos y del 2-10%

en los pacientes psiquiátricos ambulatorios.

Patrón familiar:

Existen algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoide de

la personalidad en los familiares con esquizofrenia crónica y hacia una relación familiar más

específica con el trastorno delirante, tipo persecutorio.

Epidemiología:

La prevalencia en la población general oscila, según los diferentes estudios entre el 0,5% y el

2,5%. Estos pacientes raramente buscan tratamiento por si mismos y cuando son enviados a

consulta por su cónyuge o por su jefe. En el trabajo pueden serenarse y simular como personas

que no experimentan malestar alguno, dato este por lo que se estima que este trastorno es más

abundante de lo que parece. Los familiares de pacientes esquizofrénicos muestran una mayor

incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en

grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos.

Manifestaciones clínicas:
Estas personas son sujetos que se creen explotados por los demás, son desconfiados,

patológicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son individuos

fríos, egocéntricos y rígidos. No tiene mucho deterioro social ya que suelen guardar para sí sus

ideas, y sólo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social.

Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido

combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad, hay una predisposición a

sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante, sienten

preocupación por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes a

confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser

utilizada en su contra, se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se

muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdén por aquellas

personas que consideran débiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas pueden

parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los demás.

Diagnóstico diferencial:

El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas

delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los

esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno límite de la personalidad en que rara vez

es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas.

Curso y pronostico.- Lo más frecuente es que el trastorno perdure a lo largo de la vida del sujeto,

siendo en algunas ocasiones un preludio de cuadros esquizofrénicos. En situaciones de estrés la

sintomatología se exacerba. En general su vida se caracteriza por problemas de convivencia y de

dificultad de trabajo en equipo, protagonizando frecuentemente problemas laborales y de pareja.


Tratamiento:

Psicoterapia. Es el tratamiento de elección, si bien hay que manifestar la gran dificultad que

tienen estos pacientes para tomar conciencia de que su forma de comportarse esta alterada, ya

que interpretará que las sugerencias de los que le rodean para que inicie un tratamiento entran

dentro de un complot en su contra. Así pues estará permanentemente en una postura defensiva.

No es conveniente realizar muchas interpretaciones ya que aumentará la susceptibilidad, su

carácter rígido le impedirá comprender y asumir muchos de los consejos que se le ofrezcan.

Muchos no toleran el carácter agresivo de la terapia de conducta que se utiliza para el

entrenamiento en habilidades sociales.

I. HISTORIA DEL PACIENTE

A. Datos generales

Fecha de evaluación: 30 de enero del 2019

Género: Femenino

Edad: 68años

Educación: Primero de bachillerato- Grado sexto.

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Viuda

B. Historial clínico

Estado fisiológico actual:


 Dermatomiositis desde 1994

 Compromiso muscular: CPK elevada, electromiografía con patrón miopático, fuerza

muscular 4+/5 en cintura escapula y en miembros inferiores.

 Compromiso cutáneo: fotosensibilidad, eritema malar, eritema en zona v del cuello, signo

del chal, alopecia.

 Cáncer de útero en 1994 con anexohisterectomia + cáncer de mama izquierda desde abril

del 2011, con mastectomía radical, quimioterapia y radioterapia. En mantenimiento con

tamoxifeno desde el 2011.

 Gonartrosis y fibromialgia. En manejo con clínica del dolor.

 Osteoporosis postmenopáusica sin fracturas a la fecha.

 En manejo con ácido zoledrónico con intolerancia, se cambió a manejo con denosumab.

 Deficiencia de vitamina D, en suplencia por endocrinología.

Alérgenos o degenerativos: No tiene.

Quirúrgicos: Mastectomía radical mama izquierda en abril del 2011, al igual que

anexohisterectomia por cáncer de útero.

Tóxicos: consumo de fármacos esomeprazol tableta 40mg; calcio más vitamina D tableta

600/200Ulmg vía oral; prednisolona tableta 5mg vía oral; metotrexate tableta 2.5mg vía oral;

ácido fólico tableta 1mg oral; y cloroquina (difosfato o sulfato) tableta 150mg vía oral.

Examen del estado mental:

La paciente se presentó con buena apariencia, limpia, con vestimenta acorde a su edad y a las

circunstancias. Tenía un aspecto cuidado y una actitud un poco sobrevigilante y ansiosa. No

presenta consciencia sobre su enfermedad o condición, pero si sobre sus síntomas. Se evidencia
una atención dispersa y un poco evasiva. Presenta un buen sentido de orientación en cuanto a

lugar y tiempo, y en la afectividad se observan emociones intensas. Tiene un nivel medio de

memoria y respecto al lenguaje presenta una buena comprensión del mismo. Sin presencia de

alucinaciones verbales o auditivas. Se observa en la paciente una motricidad de tipo estereotipia,

por la repetición reiterada de la acción del frotar los botones de su camisa durante la entrevista.

En la afectividad se observan emociones intensas al evocarle recuerdos sobre su pasado. Se

evidencian pensamientos negativos hacia personas de su pasado y un deterioro cognitivo debido

a su edad. Se observa pobreza en la función intuitiva, acompañada de la dificultad para el análisis

y la toma de decisiones. Tiene buena motivación y en cuanto a su capacidad de esfuerzo posee

metas adecuadas e iniciativa para convertir el deseo en acción. Presenta conducta agresiva

ocasionalmente, y tiene una alimentación escasa pero un consumo excesivo de leche y dulces.

No presenta vida sexual activa en esta etapa de su vida, y finalmente, en cuanto al sueño y

vigilia, existe dificultad en el sueño, por lo cual para la conciliación del mismo consume

fármacos en la noche.

Antecedentes psiquiátricos-psicopatológicos: No hay evidencia trastorno, ni ningún

tratamiento psicológico y psiquiátrico anterior. Sin antecedentes en la línea familiar.

Antecedentes prenatales-postnatales:

La paciente provine de un hogar constituido por madre soltera y dos hermanas mayores.

Actualmente vive sola. Parto normal y desarrollo psicomotor dentro de los límites normales.

Buena relación con sus hermanas mayores y describe a su madre como una persona amorosa y

con muy buena relación. Ausencia de figura paterna desde la infancia, no lo conoció. Creció bajo
condiciones económicas difíciles. Afirma no haber tenido la posibilidad de tomar leche cuando

era bebé, por lo cual en la vida adulta el consumo de ésta se convirtió en algo excesivo para ella.

Refiere que “será por eso que me gusta tanto tomar lechita”. De igual forma, no tuvo la

posibilidad de tener juguetes y comer dulces en su niñez. Su grado de escolaridad va hasta sexto.

A los 16 años decidió abandonar el estudio para comenzar a trabajar y así poder llevar ingresos a

su casa. A los 24 años quedó en embarazo, resultante de un abuso sexual por parte de su pareja

estable en ese momento. Posterior a eso conoció a la persona que fue su cónyuge por muchos

años y quien respondió por el bebé. Se convirtió en ama de casa y 20 años de matrimonio

después, comenzó a tener sospechas de que su esposo la engañaba. Se divorció de él al enterarse

que la estaba engañando. Dice que su desconfianza solo se manifiesta en las relaciones de

parejas, y sus conductas de chequeo solo son de “mantenimiento para saber que no me están

poniendo los cuernos o engañando”. Por tanto, en el matrimonio antes de la infidelidad, ella

presentaba conductas de chequeo, celos y desconfianza frente a su esposo. Cuando se encontraba

divorciada y tenía 59 años de edad, su ex cónyuge falleció.

Ella expresa que con sus amigas no es desconfiada, sin embargo, exhibe niveles de esta, dice,

“soy de pocas amigas y no suelo estar contando mi vida personal, evito ese tema, porque nunca

se sabe a quién le pueden contar o de quien sean amigas es mejor evitar, aunque a veces les

pongo cascaritas para saber si puedo confiar en ellas, por eso la mayoría del tiempo prefiero estar

sola”.

C. Demanda en tanto síntoma:

La paciente se acercó de forma voluntaria manifestando síntomas emocionales de angustia,

rabia, miedo, ansiedad, decepción, culpa y frustración. Declara tener rumiación de pensamientos

de desconfianza hacia las personas cercanas a su entorno, pensamientos autocríticos y dificultad


para concentrarse, al igual que percepción de sí misma como buena y justa, y de los demás con

pocos valores y que se pueden aprovechar de ella. Dice tener falta de sueño, y dificultad para

conciliar el mismo. Inapetente, a excepción de leche y dulces. Su familia refiere que presenta

llanto y conductas agresivas ocasionales hacia figuras femeninas cercanas a ella, como su nieta.

Da preferencia a las figuras masculinas y evidencia conductas de chequeo.

D. Imperativos de acción: bienestar en crisis:

 Ansiedad.

 Irritabilidad u hostilidad.

 Conductas de chequeo.

 Conductas agresivas.

 Creencias de vulnerabilidad (pensamientos intrusivos de que todos le harán daño).

 Perfeccionismo y necesidad de control.

 Desconfianza.

 Autoeficacia.

 Necesidad de aprobación.

La paciente presenta un agente precipitante, que desde el punto de vista Lacaniano, está

directamente relacionado con la ausencia de la figura paterna, es decir, el falo. Creció en un

ambiente desfavorecido desde lo económico y emocional debido a la falta de norma que requería

en su niñez. Al no estar presente la figura paterna para establecer la castración simbólica, en la

cual el padre ingresa para privar a la madre de su ilusión fálica, y priva al niño de la

identificación imaginaria al falo, la paciente se vio afectada a partir de allí en su desarrollo

psicosocial. Esta ausencia del falo se ve reflejada en el cumplimiento de la norma en su


cotidianidad, al igual que en esos pensamientos intrusivos de desconfianza, y sentimientos de

angustia, ansiedad y culpa que deben tratarse con prioridad.

E. Campo transferencial (entrada en análisis):

La alianza terapéutica tuvo un buen comienzo, la idealización inicial favoreció el vínculo. La

paciente hizo asociación libre, describiendo sus síntomas y evocando recuerdos de su pasado

durante la entrevista. Se evidenció lo que Lacan denomina parletre al ella decir cosas que no

quería decir, por lo cual se hizo mucho énfasis en la escucha de la paciente para que dicha

desorientación fuera adquiriendo cierto sentido. La paciente comienza a suponer que el analista

conoce inmediatamente el origen de su sufrimiento, y debido a esto, lo hace parte de su síntoma.

Se motivó a la paciente a comenzar su análisis y que de esta forma pudiera asumir su propia

responsabilidad sobre aquello que la aqueja. Existe una implicación significante al cuestionarse

acerca de sus síntomas, del porqué de su angustia, su culpa, su desconfianza y su ansiedad.

II. DISCURSO AMO

A. Estadios de identificación (disolución del complejo de Edipo)

Estadio del espejo:

La paciente manifiesta insatisfacción por no haber podido tomar leche en su infancia, justo en

sus primeros meses de vida, los cuales constituyen el primer registro que Lacan denomina, lo

imaginario. Su yo está fragmentado al ver su reflejo en el espejo, por lo cual posee una
representación fantasmática de sí misma que se expresa evidentemente en su vida adulta

mediante los sueños extraños que manifiesta, los delirios persecutorios y pensamientos de que

todos le quieren hacer daño o le son infieles y las angustias de que la engañen.

Castración simbólica:

Según la historia y antecedentes de la paciente, debido a la ausencia del padre, no existió el falo

representado por él, como la figura que debía ingresar a la relación madre e hija y privar a la

madre de su ilusión fálica, ilusión de que su hija era su falo, y privar a la niña de la identificación

imaginaria al falo, es decir, la identificación que tenía la niña en la madre por querer ser su falo.

Esto es lo que Lacan denomina dialéctica del deseo.

Disolución del complejo de Edipo:

Al no darse la castración simbólica debido a la ausencia del padre, es decir, el falo, éste no se

transmite de generación en generación, sino que es asumido entre la madre y la paciente. Debido

a esto el falo no circula debidamente entre madre, padre e hija, sino que por el contrario solo

circula entre madre e hija, y es por esto que se le dificulta la entrada a la paciente al orden

simbólico, por lo cual no acepta la ley. A partir de allí es posible explicar sus conductas rígidas

frente a la norma, el control y su necesidad constante de aprobación. Así mismo como su

preferencia sobre las figuras masculinas y sumisión ante ellas.

B. Identificación
Yo ideal:

Debido a la fragmentación del yo en el primer registro, que es el imaginario, existe una tensión

agresiva entre el sujeto y la imagen. Por esto la niña construye una imago anticipatoria de sí

misma que es el yo ideal, la imagen que la paciente hizo de sí misma. Es una imagen narcisista.

Imagen que se ve reflejada en su cotidianidad como una persona desconfiada y con sentimientos

de culpa.

Ideal del yo:

Debido a la ausencia del falo en la castración simbólica, para separar el falo de la madre y la

identificación de ese falo en la niña, no se posibilitó una interiorización del padre en la niña, lo

cual no dio lugar al ideal del yo en la paciente. Es por esto que la paciente presenta preferencia

sobre las figuras masculinas, se refleja en su toma de decisiones al momento de establecer

posturas y relaciones claras con los hombres.

C. Significante Amo

La paciente demanda con los significantes del Otro. Como designa algo que le es ajeno tiene

poder de cambio. Hace uso de metáforas, refiriéndose a sus problemas o quejas sin decirlas

directamente o llamarlas por su nombre. Se evidencia un desplazamiento como un mecanismo

básico del lenguaje al ella develar sus pensamientos como intrusivos de que todos le quieren

hacer daño. Existen lapsus en el discurso de la paciente al momento de narrar las historias más

significativas de su vida. Algunos de los significantes que utiliza se confunden en su cabeza

contra todo sentido común, esto es lo que Lacan denomina alienación. La paciente entra en un

análisis al producir una demanda propia, como la de sus síntomas de angustia, desconfianza y

agresión.
D. Síntoma y fantasma

La paciente describe sus síntomas desde los significantes que usa en la consulta, al decir que

tiene sentimientos de angustia, preocupación, y pensamientos sobregeneralizados de que todos le

quieren hacer daño. El síntoma que manifiesta la paciente, realmente es un deseo que no está

dirigido, es decir, sin orientación, que realmente no conduce a la satisfacción. Los síntomas

característicos de paranoia que presenta la paciente pueden explicarse desde un sentimiento de

grandeza en la cual la libido, en la niñez, no fue dirigida hacia un objeto externo, sino que fue

retirada sobre el yo.

E. Goce

Se evidencia goce en la paciente en su sufrimiento. Su cuerpo da cuenta de un sufrimiento

interpretado como culpa y angustia. Los pensamientos intrusivos y sentimientos de rabia, miedo,

ansiedad y conductas de agresividad se convierten en un absoluto del goce al cual aspira y nunca

alcanza. Cualquier satisfacción comparada con eso resulta insignificante.

F. Sueños

La paciente narra que ha tenido sueños extraños en los cuales se le aparecen personas muertas

que quieren advertirle de algún tipo de peligro. Para Lacan los sueños constituyen un encuentro

con lo real. La metonimia y metáfora que se evidencia en el sueño, no es otra cosa más que el

intento de la paciente por disfrazar el deseo que pulsa por ser significado o realizado, es decir,

que cada sueño es una pesadilla en la cual subyace lo real. En la condensación, que son los

lapsus de la paciente, se accede a su inconsciente, y a es a partir del desplazamiento que se

interpreta el lapsus.
III. ELEMENTOS DE CONSTRUCCIÓN PARA LA CURA

A. Hipótesis diagnóstica

Para la predicción de patrones conductuales que manifiesta la paciente a través del signo

lingüístico, se ha tomado como base el enfoque psicodinámico, apoyado igualmente del modelo

Lacaniano que explica el síntoma y condición problemática desde la lingüística y los tres

registros dados en la niñez, que explican el comportamiento anormal de la persona.

De acuerdo a toda la evaluación clínica integral y la recolección de datos, por medio de pruebas

proyectivas como el Wartegg, la persona bajo la lluvia, el Machover y la entrevista clínica, se

supone la hipótesis de explicación de aparición de la conducta problema. La sintomatología de

angustia, ansiedad, desconfianza y rabia que presenta la paciente frente a diversas situaciones de

su vida cotidiana, en especial con sus parejas, las conductas agresivas hacia figuras femeninas y

la preferencia por las masculinas, se deben a la ausencia del falo en su infancia, lo cual

imposibilitó la castración simbólica y por consecuente la disolución del complejo de Edipo. Este

hecho determinó el síntoma que actualmente presenta la paciente y la forma en que vive su

sufrimiento.

Por la intensidad de la queja, por lo circunscrito de la misma y por la referencia a ciertas

situaciones que la persiguen, hace pensar en un trastorno paranoide de la personalidad. Este hace

que la paciente presente rigidez de pensamiento sobre sus sospechas, irritabilidad, violencia,

hipervigilancia, proyección de culpa, agresividad, entre otros.

B. Mecanismos de defensa

En la paciente se observa un claro mecanismo de defensa, relacionado directamente con su

trastorno paranoide, la proyección. Dicho mecanismo de defensa cumple la función de


protección de una visión negativa de sí misma ante los demás. La proyección en la paciente es

una forma de interpretación en la que desconfía del entorno, al creer que todos le quieren hacer

daño, y de las propias formaciones del inconsciente de manera que todas se mantienen lejos del

yo. Se evidencia en la atribución que hace la paciente a otros de sus propios rasgos, como las

emociones negativas de angustia, desconfianza e ira que provienen de sí misma. Este mecanismo

de defensa ayuda a la paciente a reforzar sus límites frente al otro y evitar sentimientos de

disolución de la identidad y vacío. Es posible afirmar que la paciente, al encontrarse en la

estructura psicótica, presenta una afección en el discurso del lenguaje en su conjunto, debido a

que el registro simbólico no fue instaurado correctamente en su infancia, lo cual la lleva a acudir

a la proyección como mecanismo de defensa para fundar su delirio y alucinación en base a la

certeza de que todo va dirigido hacia sí misma, es decir, aquellos pensamientos intrusivos de que

todos le quieren hacer daño.

C. Estructura de realidad del sujeto

Registro imaginario:

Es posible evidenciar en la paciente el primer registro que Lacan denomina lo imaginario, en

tanto que se produce una imagen ilusoria de su yo. La paciente en su infancia se identifica con

algo que no es, es decir, con un imaginario, una imagen que le es dada por el otro. Esto explica la

agresividad ambivalente con el otro debido a que su propia imagen no le pertenece

completamente, sino que es suplantada por el otro. Dicha imagen fragmentada sigue

expresándose actualmente en la paciente mediante los sueños y los delirios persecutorios que la

llevan a experimentar pensamientos negativos de que le quieren hacer daño y sentimientos de

angustia, ira, desconfianza y temor ante el otro.


Registro simbólico:

De acuerdo a la información adquirida por medio de la entrevista y las evidencias conductuales

de la paciente, que se manifiestan a través de sus signos y síntomas constituyendo el trastorno

paranoide, es posible afirmar que en ella no se instauró de forma adecuada el registro que Lacan

denomina lo simbólico. Esto debido a la ausencia del falo en su infancia, es decir, una forclusión

en la que exitió un rechazo del significante fundamental representado por el nombre del padre y

este no se integró al inconsciente. Esta falta de falo generó en la paciente actitudes rígidas frente

a la norma, y permite la explicación del trastorno paranoide como parte de la psicosis. De allí se

explica la preferencia de la paciente por las figuras masculinas y rechazo hacia las femeninas.

Registro real:

Se evidencia el registro de lo real, denominado así por Lacan, en el entramado de lo imaginario y

lo simbólico. La paciente presenta un narcisismo situado en el registro imaginario y una ausencia

de falo en lo simbólico, lo cual constituye su registro real. No puede ser nombrado porque al ser

nombrado pierde su esencia. Se evidencia en su relación yo-otro, al presentar pensamientos

intrusivos en los cuales asigna al otro actitudes de daño dirigidos hacia sí misma.

Integración de registros:

Existe una supremacía del significante sobre el significado lo cual implica un orden temporal en

la estructura del lenguaje. En la paciente se observa un agujero en lo simbólico que atañe al

significante debido a que el significante paterno no se inscribió de forma adecuada en el registro

simbólico. Debido a esto la paciente presenta sintomatología y signos que aluden al trastorno

paranoide de la personalidad, ya que se encuentra circunscrita en el registro imaginario de un yo

fragmentado que no le pertenece y una imagen narcisista en la cual funda sus creencias de que la
quieren lastimar. De igual forma, por la ausencia del falo no hubo castración simbólica, lo cual le

imposibilitó la entrada al registro simbólico, y se hace evidente en su cumplimiento rígido frente

a la norma y su preferencia por las figuras masculinas y sublimación ante ellas.

D. Impulsión del sujeto

Necesidades:

Se evidencia en la paciente una necesidad biológica de alimentación, respiración, sexo y

descanso. Todo esto es manifestado a través de sus acciones que van dirigidas a la satisfacción

de dichas necesidades.

Demanda→A

Existen ciertas demandas por parte de la paciente frente a dichas necesidades. Estas se

evidencian en la exigencia por obtener alimento y demanda de sueño para su descanso, pero se

ve afectado, por lo cual debe ingerir medicamentes para dicha función.

La demanda en la paciente frente a ciertas necesidades, se evidencia al momento de expresar

hostilidad y rigidez dirigidas en gran parte a su nieta, pero también a figuras que ella piensa le

quieren hacer daño. Debido a esto, la paciente genera una barrera entre ella y el otro que

imposibilita una buena relación y aumenta, según ella, su autonomía y control sobre los demás,

quedando así satisfecha su necesidad.

Deseo:

Se evidencia en la paciente un deseo de ser autosuficiente y un fuerte sentido de autonomía. De

igual forma cuenta con un deseo de cierto grado de control sobre quienes la rodean. Todo esto es

posible observarlo a través de sus conductas agresivas frente a ciertas figuras femeninas, en
especial su nieta. De igual forma, se evidencia doble deseo de reconocimiento, por el otro en

tanto sus creencias irracionales de que todos le quieren hacer daño, el cual se encuentra inmerso

en lo imaginario; y el deseo por el Otro a través de su rigidez frente a la norma, que se encuentra

inmerso en lo simbólico. Hay un deseo que no está simbolizado por el Nombre del Padre, es

decir, no está anudado a la ley del padre.

Demanda→Ⱥ

Se evidencia una demanda de amor por parte de la paciente relacionada directamente con la

ausencia de falo. Debido a que no fue inmersa correctamente en el orden simbólico, por dicha

ausencia del falo que no le permitió la castración simbólica, se ve ostentada por dirigir su deseo y

su demanda de amor hacia un falo ausente. Se encuentra inmersa en lo imaginario pero con

tendencia hacia aquello que quedó inconcluso en lo simbólico.

Pulsión

Es posible observar en la paciente una pulsión agresiva, es decir, una pulsión de muerte que va

dirigida a la conservación del yo que se estructuró de forma inconclusa en la infancia, por lo cual

está inmerso en lo imaginario. Es la conservación de un yo fragmentado y narcisista que dirige

sentimientos ambivalentes hacia el otro por ser él quien le da la imagen que no es realmente y

que por ende no le pertenece. Todo esto es posible evidenciarlo en la paciente, en sus actitudes

de hostilidad, irritabilidad, ansiedad y creencias de vulnerabilidad que son exteriorizadas y

puestas n el otro, haciendo que se alimenten sus pensamientos intrusivos y automáticos de que

ese otro la quiere lastimar.


E. Estructura de la fantasía s◊a

La estructura de la fantasía en la paciente se evidencia en sus ideas delirantes de que todos le

quieren hacer daño, y de igual forma se evidencia en sus mociones pulsionales insatisfechas que

son las que impulsan sus fantasías. Todo esto es posible evidenciarlo en sus actitudes frente a las

demás personas creyendo que le quieren hacer daño y que nadie es totalmente sincero. Al

quedarse inmersa en el orden imaginario, siente que todo es dirigido hacia ella, y es por esto que

proyecta sus aspectos negativos, creyéndose el hecho de que los demás le hacen daño.

F. Relación efectiva con la realidad

De acuerdo al planteamiento que se realizó de su estructuración de la fantasía, es posible afirmar

que en la paciente no existe una relación efectiva con la realidad, esto debido a que no hay una

congruencia con sus pensamientos delirantes o sus fantasías y lo que ocurre en la realidad

objetiva. Existe un desligamiento entre lo que la paciente percibe como amenazante y lo que en

el exterior es verdaderamente desafiante para su persona.

G. Síntoma y dinámica del deseo respecto a la realidad

Se evidencian claros síntomas o quejas por parte de la paciente como lo son síntomas

emocionales de angustia, rabia, miedo, ansiedad, decepción, culpa y frustración. Declara tener

rumiación de pensamientos de desconfianza hacia las personas cercanas a su entorno,

pensamientos autocríticos y dificultad para concentrarse, al igual que percepción de sí misma

como buena y justa, y de los demás con pocos valores y que se pueden aprovechar de ella. Todo

esto hace referencia su deseo de ser víctima en tanto que los demás dirigen lo negativo hacia ella.
Esto es desadaptativo debido a la falta de congruencia o dinámica respecto a la realidad, ya que

la paciente se encuentra sumergida en una realidad ilusoria y fantasmática donde se pone a ella

como víctima y a el otro como victimario.

H. Uso de pruebas

Pruebas:

 Mini Mental State Examination (mmse)

 BARTHEL (Autonomía para las actividades de la vida diaria)

 Wartegg

 Persona bajo la lluvia

 Machover figura humana

Propósito para el análisis:

 Mini Mental State Examination (mmse): El objetivo de esta prueba es evaluar las

funciones psicológicas o estado mental de la paciente. Incluye ítems de orientación espacio

tiempo, memoria de fijación, atención, calculo, memoria y lenguaje.

 BARTHEL: El objetivo de esta prueba es medir la capacidad de la paciente para realizar las

actividades de la vida diaria como lo son la disposición, el aseo personal, la deposición, la

micción y la deambulación.

 Wartegg: Es una prueba proyectiva cuyo objetivo es evaluar algunos aspectos de la

personalidad de la paciente, así como su posición frente al mundo, las relaciones

interpersonales, estados de ánimo y preferencias.


 Persona bajo la lluvia: Es una prueba proyectiva cuyo objetivo es evaluar diversos rasgos

de la personalidad de la paciente y estados anímicos que pueda estar presentando en el

momento.

 Machover figura humana: Es una prueba proyectiva que ecalua algunos rasgos de

personalidad en la paciente y ayuda a la complementación de los test anteriores.

Análisis de pruebas:

De acuerdo a los resultados obtenidos al realizarle las pruebas a la paciente, se obtuvieron

resultados diversos en el Minimental en el cual fueron tomadas en cuenta diversas características

al momento de la aplicación. Entre ellas la orientación tiempo y espacio, en las cuales presenta

un buen sentido de orientación. Al igual que obtuvo resultados óptimos en la memoria de

fijación. La atención y el cálculo no se encuentran del todo alteradas. Por último se evaluó la

memoria y el lenguaje, los cuales tuvieron resultados aceptables. (ver anexo 1). Es posible

afirmar que es una persona que tiende a ir hacia la sencillez, posee inhibición de impulsos y

posibles sentimientos de inferioridad. Al dibujar en el centro de la hoja y la figura de frente,

muestra disposición para enfrentar el mundo, sin embargo se observa una ambivalencia por la

dirección en la que se dirigen los pies y el cuerpo. Posee situaciones inconclusas con la figura

matera. Es una persona preocupada por lo presente, encerrada y protegida en el mundo. Se siente

amenazada por el entorno y sin libertad de actuación. Muestra agresión e inadecuación.

Representación de obstáculos que ella misma se pone para avanzar en la vida. Temor a no querer

asumir responsabilidades. Se siente estresada y no hay defensa que alcance. Se evidencia

inmadurez emocional, egocentrismo, negación del mundo y una dependencia materna por la

forma en la que dibuja los ojos sin pupilas. De igual forma hace énfasis en los labios marcados,
que dan lugar a la significación de dependencia oral. La nariz muy marcada hace referencia al

símbolo fálico. Los brazos pegados al cuerpo reflejan la protección de ataques del ambiente.

Existe una negación de dar, un egocentrismo al no haberles dibujado manos. Es una persona que

pone lo racional por encima de lo emocional y se evidencia en sus dibujos del Wartegg.

I. Planteamiento de actividades

Actividades:

 La transferencia

 Asociación libre

 La relajación

 La música

 La pintura

Propósito para el análisis:

 La transferencia: Es un aspecto básico en el tratamiento analítico. La transferencia es

considerada el pilar central en el tratamiento psicodinámico debido a que mediante esta, el

sujeto transfiere al analista, de manera inconsciente, sus vivencias pasadas que le generan

angustia en la actualidad y se manifiestan como síntomas.

 Asociación libre: Es un método por el cual algunos aspectos o ideas que resulten

traumáticos o que sean ansiogenos para la paciente, puedan ser develados tal cual se le

presenten por medio del lenguaje, y así poder generar una liberación emocional.
 La relajación: La relajación como técnica de contacto interno, descanso, tranquilidad y

conciencia de sí mismo. La relajación permite que fluyan pensamientos y sentimientos

olvidados, es decir, reprimidos. Busca disminuir los niveles de ansiedad y estrés por parte de

la paciente reduciendo la activación del organismo, logrando así, no sólo una sensación

placentera, sino un mayor bienestar físico y psicológico.

 La música: Facilita la evocación y expresión de emociones en la paciente. Permite entrar en

un estado tranquilizador, relajante, emotivo y reflexivo.

 La pintura: Permite que la imagen trabajada con la paciente quede grabada, el paciente

puede recordar cómo se sentía cuando la realizó. De igual permite que al verla de nuevo mas

adelante, pueda verla de forma diferente o darle un significado diferente al del inicio y así

podrá verse el curso de la terapia.

Explicación:

De acuerdo a las actividades realizadas con la paciente es posible observar en la transferencia

una relación inconsciente con unos elementos de su pasado como lo son la leche y los carruseles.

La paciente narra no haber tomado leche en su infancia ni haber podido jugar nunca con un

carrusel, lo cual le genera angustia en el presente y sentimientos de tristeza. Al momento de

hablar de esos temas que le generan angustia, estos sentimientos se expresan en forma de llanto e

ira hacia la figura paterna ausente en su infancia, afirmando que gracias a él no pudo tener estas

cosas. Más tarde, a través de la asociación libre la paciente expresa mediante el lenguaje eventos

del pasado que le resultan traumáticos que no le son posible asimilarlos, como el hecho de que su

padre la abandonó en su infancia y no tuvo la oportunidad de conocerlo. De igual forma, narra

haber sido violada por parte de su pareja en la adultez, lo cual le ha causado sentimientos de

enojo, expresándolo actualmente con pensamientos intrusivos de que todos le quieren hacer daño
y desconfianza ante los demás. La relajación como técnica, ayudó a la paciente a generar

tranquilidad y consciencia de sí misma. Se logró disminuir los niveles de ansiedad y estrés, así

como la activación del organismo, permitiendo mayor bienestar físico y psicológico. Más

adelante se observa una expresión de emociones por parte de la paciente que fueron movilizadas

a través de la técnica de la música, como el llanto, esto debido a que le generó sentimientos de

tristeza y nostalgia, pero que más adelante se presentaron como sentimientos de alegría y

tranquilidad. Finalmente, se evidenció con la técnica de la pintura una expresión de su

inconsciente, la cual hizo más sencilla la interpretación y develación de su psiquismo plasmado

en una imagen que ella misma pudo observar y darle un significado.

IV. CURA

A. Disolución de la Transferencia y “Atravesar la fantasía”

La disolución de la transferencia se da en el momento terapéutico en el que la paciente logra

abandonar lo que Lacan denomina sujeto-supuesto-saber, en el que concibe que el analista es

quien conoce el origen de su sufrimiento. En este punto la paciente comienza a ser conciencia de

sus síntomas y del origen de los mismos, y es así como logra desligarse de su goce para

imponerle un límite, y logra no estar determinada por lo inconsciente como lo estaba

anteriormente. Así mismo, la paciente atraviesa la fantasía, impulsada por mociones pulsionales

insatisfechas, mediante la conciencia que hace de que el objeto a, es decir, su deseo de

reconocimiento por el otro en tanto sus creencias irracionales de que todos le quieren hacer

daño, es solo el vacío de ese deseo. Es allí donde se da la exposición de la paciente, es decir, se

evidencia un progreso por parte de la paciente que representa la realidad de su cura. Debido a

esto, se modifican las relaciones entre el yo y lo reprimido, permitiéndole así una pérdida de los

síntomas y las proyecciones.


B. Análisis retroactivo

De acuerdo a lo que expresa actualmente la paciente frente a su síntoma y angustia, se evidencia

un cambio en el discurso tomando como referencia el signo lingüístico, en el cual hace uso de

diferentes significantes y significados para aludir a un síntoma que ya no está presente. Antes se

definía a sí misma como víctima del otro, puesto que afirmaba que todos a su alrededor le

querían hacer daño y por ende tomaba una postura de desconfianza, angustia y ansiedad frente a

los demás. Al ser ahora consciente de su síntoma y del origen del mismo, la paciente presenta

una sincronía entre los usos de diversos significantes y significados que le generan una sensación

diferente a la inicial y un estado anímico contrario al que presentaba al encontrarse inmersa en el

goce.

C. Registro de sesiones

SESIÓN 1

Fecha: 30/01/2019

Esta primera sesión tiene como objetivo establecer un rapport con la paciente, el cual inicia a

través de la entrevista, que constituye el primer contacto que se tiene con ella.

Se realizó una entrevista libre para conocer la demanda y delimitación de la paciente en tanto

síntoma. Se inició con preguntas simples para esclarecer su historia de vida y antecedentes

personales que pudiera recordar de su infancia, y así poder establecer ciertos criterios que
ayudaran a la hipótesis diagnostica de su síntoma. Este es el inicio de la evaluación y primera

recogida de información, para así establecer el tratamiento a implementar.

Finalmente se le aplico el Minimental (ver anexo 1) y el Barthel (ver anexo 2) para evaluar el

estado mental de la persona y su independencia física.

SESIÓN 2

Fecha: 06/02/2019

Esta sesión tiene como objetivo la continuación de la entrevista que se inició la sesión anterior.

Se le pidieron registros médicos, psicológicos y psiquiátricos que pudiera tener y ayudaran a la

formación de la historia clínica.

Durante la entrevista se evidenciaron sentimientos intensos que involucraron llanto, al recordar

eventos traumáticos y situaciones complicadas de su infancia. Posterior a la entrevista, se

procedió a la realización de la prueba proyectiva del Wartegg. (Ver anexo 3).

Se le dio a la paciente la instrucción para la ejecución correcta de la prueba pero demoró en

entenderla completamente. Esta prueba mide la personalidad de la persona evaluando diversas

dimensiones de su vida.
SESIÓN 3

Fecha: 13/02/2019

El objetivo de esta sesión está basado en la continuación de la entrevista y la aplicación de

otras dos pruebas proyectivas que ayuden a la complementación de la hipótesis diagnóstica.

Se le explica a la paciente en qué consiste la prueba proyectiva de la persona bajo la lluvia (ver

anexo 4) y la prueba de Machover (ver anexo 5). Se le da la instrucción de la realización y

finalmente se procede a la interpretación de ambas pruebas.

SESIÓN 4

Fecha: 20/02/2019

El objetivo de esta sesión está basado en la continuación de la entrevista abierta o libre, y a

partir de la información ya recolectada, la formulación inicial de la hipótesis. Se ahonda en la

información esencial acerca de tratamientos previos o actuales que haya podido tener para tratar

su condición, al igual que la motivación, objetivos y expectativas que tiene acerca del proceso

terapéutico.

Se realiza la primera formulación de hipótesis basada en la primera recolección de

información. Posterior a esto se abordó a la paciente por medio de la psicoeducación para

explicarle a ella y a su familia en qué consiste el trastorno paranoide de la personalidad, qué

características tiene y cuál será el proceso de intervención a seguir para tratarlo.

SESIÓN 5

Fecha: 27/02/2019
Esta sesión tiene como objetivo identificar las vivencias angustiantes pasadas de la paciente

que transfiere de forma inconsciente. Se busca la forma en que la paciente experimenta sus

vivencias y la manera en que las afronta actualmente.

Todo esto se llevará a cabo por medio de la transferencia que se de por parte de la paciente.

Se tendrá en cuenta el uso de los significantes y significados en el discurso para el análisis del

síntoma.

SESIÓN 6

Fecha: 06/03/2019

En esta sesión se busca reconocer el síntoma que manifiesta la paciente y así mismo hacer que

ella se implique en el síntoma para que se genere interrogantes, desde su formación hasta su

mantenimiento, para que así pueda participar de forma activa en su propio sufrimiento y pueda

hacerse responsable por su síntoma.

Todo esto se lleva a cabo mediante el discurso y el uso del signo lingüístico.

SESIÓN 7 y 8

Fecha: 13/03/2019

Estas sesiones tienen como objetivo establecer el mecanismo de defensa con el cual opera la

paciente en el mundo frente a su síntoma. Se comienza indagando acerca de su relación con las
demás personas, en las cuales afirma que no le es posible confiar del todo debido a su temor y

creencia de que todos le quieren hacer daño.

De acuerdo a la información recolectada se establece entonces la proyección como

mecanismo de defensa con el cual opera la paciente y se le explica su funcionamiento.

De igual forma se establece el registro en el cual se encuentra inmersa desde la niñez.

SESIÓN 9

Fecha: 27/03/2019

Esta sesión tiene como objetivo estructurar la fantasía de la paciente alimentada por las

mociones pulsionales. Se evalúa el discurso de la paciente y el uso de significantes con los que

dirige su fantasía.

Siempre se tendrá presente el discurso de la paciente y la transferencia y contratransferencia

que se haga en cada sesión, ya que esto ayuda a delimitar el síntoma y su redireccionamiento.

SESIÓN 10

Fecha: 03/04/2019
Esta sesión tiene como objetivo el inicio de las actividades y técnicas para la movilización del

síntoma. Se da continuidad a la transferencia inicial, en la que la paciente devela sus vivencias

traumáticas de forma inconsciente.

Se lleva acabo por medio del discurso que aplique la paciente y el rapport establecido con el

analista.

SESIÓN 11 Y 12

Fecha: 10/04/2019

Estas sesiones tienen como objetivo develar ideas angustiantes o eventos traumáticos de la

paciente por medio del lenguaje para generar una liberación emocional. De igual forma se busca

disminuir los niveles de ansiedad y estrés por parte de la paciente reduciendo la activación del

organismo.

Todo esto se llevará a cabo mediante la técnica de asociación libre, en la cual la paciente

narra por medio del discurso tal cual se le presenten los significantes y significados de diversas

experiencias. Esto ayuda a una liberación emocional por parte de la paciente que permite a su

vez, indagar y conocer más a fondo el origen de su síntoma.


También se implementara una técnica de relajación que le permita disminuir los niveles de

estrés y ansiedad en la paciente para que aprenda a manejarlos.

SESIÓN 13

Fecha: 24/04/2019

Esta sesión tiene como objetivo la evocación de la expresión de emociones por parte de la

paciente para generar un estado de tranquilidad.

Esto se llevará a cabo mediante la terapia con música, ya que esto permite que la paciente

experimente un estado de relajación y una expresión de emociones que le alimentan sus

creencias negativas de que todos le quieren hacer daño.

SESIÓN 14

Fecha: 01/05/2019

Esta sesión tiene como objetivo develar el inconsciente de la paciente por medio de la

pintura, y el hecho de que ella misma pueda otorgarle un significado.

Se le presenta a la paciente la técnica que se va a implementar en esta sesión, y se le explica

cual es el objetivo y función de la actividad. Se le pide que plasme en la hoja lo que ella quiera y

lo primero que se le venga a la mente, y posterior a eso se le pide que le de un significado a lo

que pintó.

SESIÓN 15
Fecha: 08/05/2019

Esta sesión tiene como objetivo iniciar la disolución de la transferencia para la cura. En esta

se atraviesa la fantasía y se busca que la paciente se dé cuenta de que el objeto a, el objeto

quimérico de la fantasía, solo es la materialización del vacío del deseo.

Todo esto se da a través del discurso que narre la paciente y el uso del signo lingüístico.

SESIÓN 16

Fecha: 15/05/2019

Esta sesión tiene como objetivo la realización de un análisis retroactivo, es decir, un análisis

del discurso pasado de la paciente comparándolo con el discurso actual.

Se le pide a la paciente que narre en sus propias palabras lo que ella considera actualmente

como su síntoma y como lo siente y manifiesta en la actualidad. Se presta mucha atención a cada

detalle del discurso y así damos cuenta del cambio.

SESIÓN 17

Fecha: 22/05/2019

Esta sesión tiene como objetivo distinguir la mejora en el bienestar físico y psíquico de la

paciente. Esto se da por medio del discurso de la paciente acerca de la mejora en la funcionalidad

de su vida, la reducción en la experiencia de angustia, y el impacto positivo en la salud.

Se le permite a la paciente narrar de forma subjetiva y detallada lo que experimenta en mejoría

actualmente y se compara con la observación del clínico.

SESIÓN 18
Fecha: 29/05/2019

Esta sesión tiene como objetivo formular el sinthome en la paciente. Se busca la forma en que la

paciente conciba el síntoma de forma diferente. Se guía a la paciente hasta que ella sea

consciente de que es ella ahora la que debe manejar el síntoma y desenredarlo.

SESIÓN 19

Fecha: 20 /11/2019

Esta sesión constituye la sesión final del proceso terapéutico. Se genera un nuevo contacto

con la paciente seis meses después de la sesión final, en la cual se evalúa el progreso de la

paciente con el síntoma y si se mantiene o no la modificación del mismo.

Todo esto a través de una entrevista abierta donde se evidencie por medio del discurso de la

paciente esa mejoría en su condición.

Sesión Objetivo Actividad

1 Establecer un rapport que permita una  Entrevista abierta


relación adecuada analista-paciente.  Aplicación del Minimental
 Aplicación del Barthel

2 Obtener datos generales y antecedentes  Entrevista abierta.


personales por medio de la entrevista.  Aplicación del Wartegg
Conocer ciertos rasgos de la personalidad
que ayuden al diagnóstico o formulación de
hipótesis.
3 Continuar la entrevista abierta para la  Entrevista abierta.
obtención de información.  Aplicación de Persona
Aplicar pruebas proyectivas para develar en bajo la lluvia.
ellas el inconsciente de la paciente.  Aplicación del Machover-
Figura humana.
4 Continuar la entrevista abierta para la  Entrevista abierta
obtención de datos.
Formular hipótesis diagnóstica.

5 Identificar las vivencias angustiantes  La transferencia.


pasadas de la paciente que transfiere de
forma inconsciente.
6 Reconocer el síntoma.  Uso del signo lingüístico

7 Establecer el mecanismo de defensa.  Uso del signo lingüístico

8 Establecer el registro donde se encuentra la  Uso del signo lingüístico


paciente.
9 Estructurar la fantasía.  Uso del signo lingüístico

10 Iniciar las actividades para el proceso  La transferencia


terapéutico.
Identificar más a fondo las de vivencias
angustiantes de la paciente que manifiesta
de forma inconsciente.

11 Develar ideas angustiantes o eventos  Asociación libre


trumáticos de la paciente por medio del
lenguaje, para generar una liberación
emocional.
12 Disminuir los niveles de ansiedad y estrés Iniciar la disolución de la
por parte de la paciente reduciendo la transferencia para la cura.
activación del organismo.
13 Evocar la expresión de emociones por parte  Música
de la paciente para generar un estado de
tranquilidad.
14 Develar el inconsciente de la paciente por  La pintura
medio de la pintura, y que ella misma pueda
otorgarle un significado.
15  Uso del signo lingüístico.

16 Realizar un análisis retroactivo.  Uso del signo lingüístico.

17 Distinguir la mejora en el bienestar físico y


psíquico de la paciente.
18 Formular el sinthome.

19 Realizar seguimiento a la paciente.  Entrevista abierta


D. Control de cambios: Bienestar psíquico y fisiológico

Mejora en la funcionalidad de la vida del sujeto:

Se evidencia una mejora en la funcionalidad de la vida de la paciente en el ámbito de las

relaciones sociales y relaciones de pareja. De igual forma hay una mejora en los hábitos de

sueño, ya no recurre frecuentemente a fármacos para su conciliación; hay una disminución en la

conducta agresiva e irritable dirigida hacia los demás, en especial hacia su nieta, disminución de

la creencia de vulnerabilidad, es decir, las creencias de que todos le querían hacer daño y

disminución progresiva de la ansiedad. Así mismo se evidencia una mejora en las conductas de

chequeo, la necesidad de control, la desconfianza y el perfeccionismo.

Reducción en la experiencia de angustia:

Se evidencia una reducción en la angustia por parte de la paciente mediante sus actitudes frente a

las demás personas, ya que no están presente los pensamientos intrusivos y creencias de que

todos le quieren hacer daño, por lo cual facilita el decrecimiento de la angustia como síntoma.

No presenta la misma ansiedad que generaba antes del proceso terapéutico, antes de ser

consciente del origen de su síntoma, lo cual le ha sido muy útil para el autocontrol y manejo del

goce al cual se le ha puesto un límite.

Impacto positivo en la salud:

Se evidencia un impacto positivo en la salud de la paciente relacionado a su bienestar físico.

Presenta una disminución en la necesidad de uso de fármacos para controlar dolores en las
articulaciones, en especial los dolores de cabeza. Debido a que ya no presenta esos sentimientos

de ira, angustia y ansiedad principalmente, existe un control en las emociones fuertes y

estresoras, por lo cual ya no generan en la paciente una somatización constante.

E. Formulación del Sinthome

El sinthome es concebido como el cuarto nudo que reúne los tres registros denominados por

Lacan como lo imaginario, lo simbólico y lo real. La función del Nombre del Padre, entendida

como el cuarto nudo, es la que da consistencia borromea a los tres registros, por ende la ausencia

del Nombre del Padre da una inconsistencia a la cadena borromea, y es en el delirio paranoide de

la paciente, considerado como el sustituto del Nombre del Padre, en el que se rearma el nudo

borromeo aportando el cuarto lazo faltante. El delirio ocupa entonces, para la paciente, el lugar

del cuarto elemento que formaliza la cadena. En la emergencia de este cuarto nudo resulta una

nueva estructura, llamada estructura sinthomada, la cual no concibe ni la neurosis ni la psicosis,

por el contrario, actúa como una compensación de la carencia paterna en la infancia de la

paciente evitando el desencadenamiento del nudo borromeo, permitiéndole a la paciente un

desarrollo adaptativo y adecuado en el funcionamiento de su vida, en el cual se adueña de su

síntoma y así saber qué hacer con él. Es así que se da fin al análisis y proceso terapéutico.

F. Resultados globales

De acuerdo con las estrategias implementadas para el tratamiento se pudo observar que la

transferencia como técnica, fue satisfactoria en tanto que permitió a la paciente transferir de

forma inconsciente las vivencias traumáticas que le generaban angustia. De igual forma, fue

positiva la técnica de asociación libre, ya que le permitió a la paciente develar recuerdos

traumáticos generando así, una liberación emocional.


Muestra una mayor tolerancia a la frustración, disminución considerable de ira y

agresividad, y principalmente, muestra una mejora evidente en los pensamientos o creencias

irracionales de que todos le quieren hacer daño.

Finalmente, respecto a las técnicas y estrategias utilizadas a lo largo del proceso terapéutico,

se podría decir que todas, desde la transferencia hasta la técnica de pintura, tuvieron resultados

óptimos que contribuyeron de manera positiva a la movilización y cambio del síntoma.

G. Pronóstico del caso

De acuerdo con los resultados obtenidos en el proceso terapéutico, llevado a cabo desde el

30 de enero del 2019, es posible establecer una predicción acerca de la evolución del síntoma en

la paciente. Basado en el tipo de alteración que padecía la paciente y la gravedad de su

condición, se da un pronóstico positivo debido a los resultados que muestra a lo largo del

tratamiento terapéutico. El impacto positivo en la salud, la reducción de la experiencia de

angustia y la mejora en la funcionalidad de la vida de la paciente son cambios favorecedores para

el mantenimiento de la modificación del síntoma.

H. Proceso de seguimiento

El seguimiento constituye la parte final del proceso terapéutico, el cual tiene dos objetivos

fundamentales que es una nueva recogida de datos y la verificación de si el tratamiento se

mantiene o no.
Esto se llevará a cabo seis meses después de realizada la última sesión. Se realizará un nuevo

contacto con la paciente para verificar que los resultados del tratamiento terapéutico se

mantengan. Se le formularán varias preguntas a modo de entrevista abierta, que den cuenta de

su estado actual posterior a la intervención. Se realizará una nueva recogida de datos por medio

de diversas metodologías de evaluación como pruebas proyectivas y se evaluará minuciosamente

el discurso de la paciente y el uso del signo lingüístico para, a partir de allí, poder establecer y

confirmar que el síntoma ha sido tratado efectivamente.

Esta sesión constituirá entonces, la finalización del proceso terapéutico con la paciente que

fue anteriormente referida como paciente psicótica con trastorno paranoide de la personalidad.
Sinopsis clínica

Se presenta el caso clínico de una paciente de 68 años de edad, de sexo femenino, procedente

de Medellín. Con antecedentes patológicos y heredofamiliares. No presenta antecedentes

psicopatológicos. Acude a consulta manifestando síntomas emocionales de angustia,

desconfianza, rabia, miedo, ansiedad, decepción, culpa y frustración. Esto desde hace mucho

tiempo, pero se evidenció más esta conducta cuando empezó a sospechar que su esposo la

engañaba hace varios años. Según el DSM-V los síntomas que presenta la paciente, que son

evidentemente conductuales y manifestados por ella misma, son característicos del trastorno

paranoide de la personalidad.

La paciente nunca había sido tratada, es primera vez que acude a consulta psicológica. Los

pensamientos intrusivos de desconfianza y creencias de que le quieren hacer daño, se presentaron

en diversas ocasiones desde hace más de 20 años. La problemática específica comenzó en su

relación matrimonial, por el malestar de las expectativas irreales y la correlación de atribuciones

falsas sobre la relación, convirtiéndose en distorsiones y en demandas irreales de la paciente en

dicho momento.

Fue valorada por servicio de medicina interna, presenta antecedentes de cáncer de mama

izquierda, dermatomiositis, cáncer de útero, conartrosis y fibromialgia, osteoporosis

postmenopáusica y deficiencia de vitamina D.

En su niñez vivió escases económica y ausencia paterna. A los 16 años decidió empezar a

trabajar para ayudar con los gastos de su casa. Más adelante a los 24 años de edad fue víctima de

abuso sexual por parte de su pareja, del cual resultó un embarazo. Después de este
acontecimiento, encontró una pareja estable con la cual contrajo matrimonio por muchos años.

Lo pensamientos de desconfianza, de que la estaban engañando y los sentimientos de angustia

aparecieron tiempo después en su matrimonio.

No ha estado medicada ni en algún tipo de terapia psiquiátrica o psicológica para tratar el

trauma del abuso sexual y la paranoia frente a sus relaciones.

Para la predicción de patrones conductuales que manifiesta la paciente a través del signo

lingüístico, se ha tomado como base el enfoque psicodinámico, apoyado igualmente del modelo

Lacaniano que explica el síntoma y condición problemática desde la lingüística y los tres

registros dados en la niñez (imaginario, simbólico y real), que explican el comportamiento

anormal de la persona.

La evaluación se llevó a cabo desde la primera sesión comenzando por una entrevista abierta,

la aplicación del mini-mental para evaluar sus funciones psicológicas; la escala de Barthel para

medir la autonomía en las actividades diarias debido a su edad; la prueba proyectiva de la

persona bajo la lluvia; el Wartegg; y la prueba de la figura humana para complementar el de la

persona bajo la lluvia. Estos test proyectivos revelaron que es una persona que tiende a ir hacia la

sencillez, posee inhibición de impulsos y posibles sentimientos de inferioridad. Muestra

disposición para enfrentar el mundo, sin embargo se observa una ambivalencia. Posee

situaciones inconclusas con la figura matera. Se siente amenazada por el entorno y sin libertad de

actuación. Muestra agresión e inadecuación. Representación de obstáculos que ella misma se

pone para avanzar en la vida. Temor a no querer asumir responsabilidades. Se evidencia

inmadurez emocional, egocentrismo, negación del mundo y una dependencia materna.


En el análisis del estado mental de la paciente se evidencia una falta de consciencia sobre su

enfermedad o condición, pero si sobre sus síntomas. De igual forma presenta una atención

dispersa y un poco evasiva. Presenta un buen sentido de orientación en cuanto a lugar y tiempo,

y en la afectividad se observan emociones intensas. Tiene un nivel medio de memoria y respecto

al lenguaje presenta una buena comprensión del mismo. Sin presencia de alucinaciones verbales

o auditivas. Se observa en la paciente una motricidad de tipo estereotipia, por la repetición

reiterada de la acción del frotar los botones de su camisa durante la entrevista. En la afectividad

se observan emociones intensas al evocarle recuerdos sobre su pasado. Se evidencian

pensamientos negativos hacia personas de su pasado y un deterioro cognitivo debido a su edad.

Se observa pobreza en la función intuitiva, acompañada de la dificultad para el análisis y la toma

de decisiones. Tiene buena motivación y en cuanto a su capacidad de esfuerzo posee metas

adecuadas e iniciativa para convertir el deseo en acción. Presenta conducta agresiva

ocasionalmente, y tiene una alimentación escasa pero un consumo excesivo de leche y dulces.

No presenta vida sexual activa en esta etapa de su vida, y finalmente, en cuanto al sueño y

vigilia, existe dificultad en el sueño, por lo cual para la conciliación del mismo consume

fármacos en la noche.

De acuerdo a toda la evaluación clínica integral y la recolección de datos, por medio de

pruebas proyectivas como el Wartegg, la persona bajo la lluvia, el Machover y la entrevista

clínica, se supone la hipótesis de explicación de aparición de la conducta problema. La

sintomatología de angustia, ansiedad, desconfianza y rabia que presenta la paciente frente a

diversas situaciones de su vida cotidiana, en especial con sus parejas, las conductas agresivas

hacia figuras femeninas y la preferencia por las masculinas, se deben a la ausencia del falo en su

infancia, lo cual imposibilitó la castración simbólica y por consecuente la disolución del


complejo de Edipo. Este hecho determinó el síntoma que actualmente presenta la paciente y la

forma en que vive su sufrimiento.

Por la intensidad de la queja, por lo circunscrito de la misma y por la referencia a ciertas

situaciones que la persiguen, hace pensar en un trastorno paranoide de la personalidad. Este hace

que la paciente presente rigidez de pensamiento sobre sus sospechas, irritabilidad, violencia,

hipervigilancia, proyección de culpa, agresividad, entre otros.

De igual forma, se observa un claro mecanismo de defensa, relacionado directamente con su

trastorno paranoide, la proyección. Se evidencia en la atribución que hace la paciente a otros de

sus propios rasgos negativos. Al encontrarse en la estructura psicótica, presenta una afección en

el discurso del lenguaje en su conjunto, debido a que el registro simbólico no fue instaurado

correctamente en su infancia, lo cual la lleva a acudir a la proyección como mecanismo de

defensa para fundar su delirio y alucinación en base a la certeza de que todo va dirigido hacia sí

misma, es decir, aquellos pensamientos intrusivos de que todos le quieren hacer daño.

Se encuentra el registro imaginario, en tanto que se produce una imagen ilusoria de su yo. La

paciente en su infancia se identifica una imagen que le es dada por el otro. Esto explica la

agresividad ambivalente con el otro debido a que su propia imagen no le pertenece

completamente, sino que es suplantada por el otro. Dicha imagen fragmentada sigue

expresándose actualmente en la paciente mediante los sueños y los delirios persecutorios que la

llevan a experimentar pensamientos negativos de que le quieren hacer daño y sentimientos de

angustia, ira, desconfianza y temor ante el otro.

Se hizo uso de técnicas y estrategias para el proceso terapéutico como la transferencia, la

asociación libre, la relajación, la música y la pintura. Todo esto con el fin de develar el
inconsciente de la paciente y generar una relación física y emocional que le ayudara en su

tratamiento del síntoma.

Se evidencia la estructura de la fantasía en la paciente en sus ideas delirantes de que todos le

quieren hacer daño y en sus mociones pulsionales insatisfechas que son las que impulsan sus

fantasías. Al quedarse inmersa en el orden imaginario, siente que todo es dirigido hacia ella, y es

por esto que proyecta sus aspectos negativos, creyéndose el hecho de que los demás le hacen

daño.

Se da la disolución de la transferencia en el momento en que la paciente comienza a ser

conciencia de sus síntomas y del origen de los mismos, y es así como logra desligarse de su goce

para imponerle un límite, y logra no estar determinada por lo inconsciente como lo estaba

anteriormente. Así mismo, la paciente atraviesa la fantasía, impulsada por mociones pulsionales

insatisfechas, mediante la conciencia que hace de que el objeto a, es decir, su deseo de

reconocimiento por el otro en tanto sus creencias irracionales de que todos le quieren hacer

daño, es solo el vacío de ese deseo. Se evidencia un progreso por parte de la paciente que

representa la realidad de su cura.

Hay una mejora en la funcionalidad de la vida de la paciente en el ámbito de las relaciones

sociales y relaciones de pareja. De igual forma hay una mejora en los hábitos de sueño, ya no

recurre frecuentemente a fármacos para su conciliación; hay una disminución en la conducta

agresiva e irritable dirigida hacia los demás, en especial hacia su nieta, disminución de la

creencia de vulnerabilidad, es decir, las creencias de que todos le querían hacer daño y

disminución progresiva de la ansiedad. También se evidencia una reducción en la angustia por

parte de la paciente mediante sus actitudes frente a las demás personas, ya que no están presente

los pensamientos intrusivos y creencias de que todos le quieren hacer daño, por lo cual facilita el
decrecimiento de la angustia como síntoma. Finalmente, presenta un impacto positivo en la salud

de la paciente relacionado a su bienestar físico. Presenta una disminución en la necesidad de uso

de fármacos para controlar dolores en las articulaciones, en especial los dolores de cabeza.

Debido a que ya no presenta esos sentimientos de ira, angustia y ansiedad principalmente, existe

un control en las emociones fuertes y estresoras, por lo cual ya no generan en la paciente una

somatización constante.

El delirio ocupa para la paciente el lugar del cuarto elemento del nudo borromeo que

formaliza la cadena. En la emergencia de este cuarto nudo resulta una nueva estructura, llamada

estructura sinthomada, la cual actúa como una compensación de la carencia paterna en la

infancia de la paciente evitando el desencadenamiento del nudo borromeo, permitiéndole a ella

un desarrollo adaptativo y adecuado en el funcionamiento de su vida, en el cual se adueña de su

síntoma y así saber qué hacer con él. Es así que se da fin al análisis y proceso terapéutico.

De acuerdo con las estrategias implementadas para el tratamiento se pudo observar que la

transferencia como técnica, fue satisfactoria al igual que la asociación libre, ya que le permitió a

la paciente develar recuerdos traumáticos generando así, una liberación emocional. Muestra una

mayor tolerancia a la frustración, disminución considerable de ira y agresividad, y

principalmente, muestra una mejora evidente en los pensamientos o creencias irracionales de que

todos le quieren hacer daño. Respecto a las técnicas y estrategias utilizadas se observan

resultados óptimos que contribuyeron de manera positiva a la movilización y cambio del

síntoma.

Se establecer un pronóstico positivo debido a los resultados que muestra a lo largo del

tratamiento terapéutico. El impacto positivo en la salud, la reducción de la experiencia de

angustia y la mejora en la funcionalidad de la vida de la paciente son cambios favorecedores para

el mantenimiento de la modificación del síntoma.


Finalmente, se establece un seguimiento que se llevará a cabo seis meses después de

realizada la última sesión. Se realizará un nuevo contacto con la paciente para verificar que los

resultados del tratamiento terapéutico se mantengan. Se realizará una nueva recogida de datos

por medio de diversas metodologías de evaluación como pruebas proyectivas y se evaluará

minuciosamente el discurso de la paciente y el uso del signo lingüístico para, a partir de allí,

poder establecer y confirmar que el síntoma ha sido tratado efectivamente.

Esta sesión constituirá entonces, la finalización del proceso terapéutico con la paciente que

fue anteriormente referida como paciente psicótica con trastorno paranoide de la personalidad.
ANEXOS

Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5