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Fisioterapia invasiva

2.a edición
Página deliberadamente en blanco
Fisioterapia invasiva
2.a edición

Fermín Valera Garrido


Fisioterapeuta, doctor; Experto en Fisioterapia Invasiva y
Fisioterapia del Deporte; MVClinic, Real Madrid C.F. (Madrid)
Codirector del Máster Oficial en Fisioterapia Invasiva,
Universidad San Pablo CEU (Madrid)
Editor jefe de las revistas Fisioterapia Invasiva y
Journal of Invasive Techniques in Physical Therapy, Elsevier

Francisco Minaya Muñoz


Fisioterapeuta, doctor; Experto en Fisioterapia Invasiva y
Fisioterapia del Deporte; MVClinic,
Servicio de Fisioterapia, Hospital FREMAP Majadahonda (Madrid)
Coordinador académico del Máster Oficial en Fisioterapia Invasiva,
Universidad San Pablo CEU (Madrid)
Editor asociado de las revistas Fisioterapia Invasiva y
Journal of Invasive Techniques in Physical Therapy, Elsevier
© 2017 Elsevier España, S.L.U.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º - 08029 Barcelona, España

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Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sis-
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ISBN: 978-84-9113-099-4
eISBN: 978-84-9113-161-8
Depósito legal: B. 20.076-2016
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Impreso en Polonia

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En con-
secuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabri-
cantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El Editor
Dedicatoria

A mi mujer y a mi hija Alma, por todo el apoyo y el cariño que me han


dado en estos meses y por su comprensión por el tiempo que no les he dedicado.
A mi hija Nora, su inminente llegada ha hecho más feliz
e ilusionante el largo camino de esta obra.
Fran Minaya

A mi mujer Carolina y a mis hijos, Alejandro y Daniela, que me regalan


la felicidad cada día. Por ese tiempo que nunca seré capaz de devolveros.
Fermín Valera

v
Agradecimientos

Nuestro agradecimiento especial a todos los A nuestro amigo, Manuel Júlbez Cam-
autores de los capítulos, que han hecho posi- pos, compañero de batallas durante todos
ble la publicación de esta obra, así como a estos años. Gracias por tu tesón y tu apoyo
todas las personas que han colaborado en la incondicional. Fuiste el primero en creer en
misma: Isabel Vinuesa Lara (diseño de las esto.
figuras originales), Carolina Redondo Gon- Muchas gracias a Elsevier España y es-
zález (diseño del contenido electrónico ori- pecialmente a Joan Juan y Ana Martín Rubio
ginal), Alberto Sánchez González (ilustra- por renovar su confianza en esta edición y en
ción), Jesús Redondo Linares (revisión de los el proyecto Fisioterapia Invasiva. Igualmen-
originales), M.ª Ángeles Valera Garrido (re- te a Raúl Crespo, por su labor en el proceso
visión pedagógica), Isabel Quintero (traduc- de producción durante todo este tiempo, no
ción) y V. Rey V. (revisión bibliográfica). exento de dificultades.

vi
Índice de capítulos

Índice de vídeos  ix 6 Sonoelastografía


musculoesquelética 205
Prefacio xi
7 Procedimientos invasivos
Prólogo xiv
ecoguiados en fisioterapia  215
Autores xvii
Parte IV
Parte I Termografía
Fisioterapia invasiva
8 Termografía en fisioterapia  249
1 Conceptos en fisioterapia
invasiva. Consideraciones
generales  3 Parte V
2 Técnicas y modalidades Neuromodulación
de punción en fisioterapia  71 9 Sistema nervioso autónomo
en fisioterapia invasiva  265
Parte II 10 Neuromodulación percutánea
Abordajes terapéuticos ecoguiada 283
en fisioterapia: estudio en cadáver
3 Abordajes terapéuticos en Parte VI
fisioterapia: estudio en Punción seca
cadáver 119
11 Punción seca de los puntos
gatillo miofasciales  297
Parte III 12 Punción seca para la hipertonía
Ecografía musculoesquelética y la espasticidad (técnica
DNHS®) 313
4 Ecografía musculoesquelética
en fisioterapia  165 13 Punción seca segmentaria
en el dolor
5 Correlación anatómico-
musculoesquelético 335
ecográfica en el sistema
musculoesquelético 177 14 Punción seca ecoguiada  357

Cada capítulo cuenta con preguntas de autoevaluación, disponibles en www.elsevier.es/fisio_invasiva


vii
viii Índice de capítulos

Parte VII Parte XI


Percutaneous needle tenotomy Infiltraciones en el sistema
musculoesquelético
15 Percutaneous needle
tenotomy 375 22 Infiltraciones
para fisioterapeutas  579
Parte VIII
Electrolisis percutánea Parte XII
musculoesquelética Inyecciones volumétricas
16 Fundamentos y principios 23 Inyecciones volumétricas
de la electrolisis percutánea ecoguiadas 607
musculoesquelética 389
17 Aplicaciones clínicas
de la electrolisis percutánea Parte XIII
musculoesquelética 417 Valoración de resultados.
Fisioterapia basada
Parte IX en la evidencia
Acupuntura 24 Medición de resultados
en la práctica clínica  623
18 Acupuntura clínica  455
25 Procesamiento
19 Electroacupuntura 505 y análisis de imagen
en ecografía  643
Parte X
Mesoterapia
Resolución de los casos clínicos  661
20 Mesoterapia en el sistema
musculoesquelético 529 Glosario 667
21 Biopuntura en fisioterapia  551 Índice alfabético  679
ÍndicePrefacio
de vídeos

CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 11
Vídeo 3.1.  Imagen ecográfica de la pleura Vídeo 11.1.  Punción seca. Respuesta
costal. Superficie de las costillas de espasmo local (REL)
y la musculatura intercostal
Vídeo 3.2.  Imagen ecográfica de la pleura CAPÍTULO 12
costal. Borde lateral del músculo erector
Vídeo 12.1.  Punción seca para
de la columna
la hipertonía y la espasticidad. Técnica
Vídeo 3.3.  Exploración transversal DNHS®
del nervio mediano en el túnel del carpo
en relación con los tendones flexores
CAPÍTULO 14
Vídeo 14.1.  Evaluación elastográfica
CAPÍTULO 4
del punto gatillo miofascial
Vídeo 4.1.  Exploración longitudinal
Vídeo 14.2.  Visualización de la respuesta
del tendón de Aquiles. Doppler color
de espasmo local con ecografía
Vídeo 4.2.  Capacidad de deslizamiento
del músculo subescapular Vídeo 14.3.  Ecolocalización de la pleura

Vídeo 4.3.  Actividad muscular Vídeo 14.4.  Ecolocalización de un vaso


del extensor carpi radialis brevis en el trayecto de la aguja hacía el tejido
diana
Vídeo 4.4.  Función del tendón del bíceps
braquial en la inserción Vídeo 14.5.  Palpación ecoguiada
de la banda tensa
Vídeo 4.5.  Palpación ecoguiada. Tendón
de Aquiles
CAPÍTULO 16
CAPÍTULO 7 Vídeo 16.1.  Estudio longitudinal
del tendón rotuliano
Vídeo 7.1.  Procedimientos de mejora
en la visualización de la aguja. Utilización Vídeo 16.2.  Estudio longitudinal
del tubo guía de la fascia plantar
Vídeo 7.2.  Abordaje en eje largo
Vídeo 7.3.  Abordaje en eje corto
Vídeo 7.4.  Abordaje en retrotrazado

Los vídeos están disponibles en www.elsevier.es/fisio_invasiva


ix
x Índice de vídeos

CAPÍTULO 17 CAPÍTULO 23
Vídeo 17.1.  Aplicación simulada Vídeo 23.1.  Procedimiento de inyección
de electrolisis percutánea sobre el tendón volumétrica ecoguiada
rotuliano
Vídeo 17.2.  Aplicación de electrolisis CAPÍTULO 25
percutánea sobre la bursa retrocalcánea
Vídeo 25.1.  Introducción a ImageJ
Vídeo 17.3.  Aplicación simulada de
Vídeo 25.2.  ImageJ descripción del menú
electrolisis percutánea sobre el contenido
hemático de una rotura muscular Vídeo 25.3.  Ejemplo de utilización
de ImageJ
Vídeo 17.4.  Aplicación simulada
de electrolisis percutánea sobre el punto
gatillo miofascial
Vídeo 17.5.  Aplicación de electrolisis
percutánea sobre el nervio mediano
en el túnel del carpo
Prefacio

Todo el arte estriba en aproximar la realidad Londres y Vancouver (2012), y en Toronto


al sueño (2014), junto con la colaboración internacio-
André Maurois nal con otros autores, marcaron la «madura-
ción» de un segundo «fruto», el libro Advan-
ced techniques in Musculoskeletal Medicine
Una antigua y tradicional estrofa del cancio- & Physiotherapy using minimally invasive
nero popular murciano dice así: therapies in practice (Elsevier, 2015), que
incorporó nuevos capítulos relacionados con
En el campo hay una mata que echa tres fru- las infiltraciones para fisioterapeutas, las in-
tos al año: tápenas y caparrones, siendo pri- yecciones volumétricas, la punción seca seg-
mero los tallos. mentaria, la punción seca para la hipertonía
y espasticidad, y la percutaneous needle te-
Como si se tratara de la planta alcaparro o notomy.
Capparis spinosa, de origen asiático, una mata La edición en inglés constituye el botón
que da tres frutos al año: tallo, tápena y capa- de la flor y muestra la gran repercusión de la
rrón, el libro Fisioterapia invasiva ha ido cre- fisioterapia invasiva a nivel internacional. Por
ciendo y madurando desde su primera edición primera vez una obra sobre fisioterapia pu-
en 2013. El tallo es el primer fruto que aparece, blicada originalmente en español (Fisiotera-
y es la base sobre la cual nacen los dos restan- pia invasiva. Elsevier, 2013) es traducida al
tes, siendo la tápena los botones de la flor, el inglés y se distribuye para todo el mundo
fruto más delicado, y el caparrón, el más «gor- desde 2015. Ello supone un hecho histórico,
do» y el último en aparecer en la mata. que, más allá de un éxito personal, lo es de
Rotterdam (2007), Marbella y Elche la fisioterapia española. El término invasive
(2008) marcaron el comienzo de lo que hoy techniques in physical therapy creado por los
es una realidad plasmada en este libro. Fue- autores traspasa fronteras.
ron «la semilla» de una línea de formación El rápido desarrollo de las técnicas de
en fisioterapia invasiva que cambió nuestra fisioterapia invasiva, como la electrolisis per-
forma de ver la profesión y los resultados con cutánea; la incorporación de la ecografía a
nuestros pacientes. Se puede decir que, como otros procedimientos, como la punción seca;
si de las piezas de un puzle se tratara, todas la definición de nuevas técnicas, como la neu-
y cada una de las técnicas fueron encajando romodulación percutánea ecoguiada a partir
hasta desarrollar un área de conocimiento en de la acupuntura neurofuncional, así como la
fisioterapia invasiva que integró la punción utilización de la termografía y la electromio-
seca, la electrolisis percutánea, la acupuntu- grafía en los procedimientos invasivos, han
ra clínica y la mesoterapia, junto con la eco- motivado la segunda edición del libro en es-
grafía, y que dio como primer «fruto» la pañol, que recoge además una revisión y ac-
edición en español del libro Fisioterapia tualización del resto de capítulos. Se trata del
invasiva (Elsevier, 2013). El tallo sobre el último fruto, aquel que es más abundante.
que siguió creciendo la mata… La actual edición refleja las experiencias
Nuestra presencia y aportación científi- y realidades de muchos países de todo el
ca en diferentes eventos internacionales en mundo donde los fisioterapeutas aplican las
xi
xii Prefacio

técnicas invasivas, con el respaldo de institu- por parte del colectivo de fisioterapeutas,
ciones como la World Confederation for Phy- dada su efectividad y su eficiencia en nume-
sical Therapy (WCPT), la American Physical rosas disfunciones del sistema neuromuscu-
Therapy Association (APTA), la Australian loesquelético que son de difícil resolución
Physiotherapy Association (APA), la Fede- con las técnicas conservadoras. El presente
ration of State Boards of Physical Therapy libro es la primera referencia en fisioterapia
(FSBPT), la Canadian Physical Thera- a nivel mundial que presenta de forma inte-
py Association (CPA), el Consejo General grada los procedimientos invasivos, con una
de Colegios de Fisioterapeutas de España perspectiva clínica y basada en la evidencia.
(CGCFE), la Asociación Española de Fisio- Esta segunda edición comienza con una
terapeutas (AEF) o la Chartered Society of descripción de los fundamentos de la fisiote-
Physiotherapy (CSP), que contemplan la rapia invasiva, con aspectos relacionados con
aplicación de agentes físicos de forma percu- la evolución histórica, la educación, la forma-
tánea dentro de las competencias del fisiote- ción y su regulación, junto con las conside­
rapeuta o como ampliación de estas, como es raciones teóricas y prácticas para una buena
el caso de las infiltraciones en Inglaterra des- praxis (parte I, capítulos 1 y 2). A continua-
de 1995. ción, se definen las áreas de conflicto vascu-
Superada la cuestión de si el fisioterapeu- lonervioso y las referencias anatómicas más
ta puede o no atravesar la piel (carácter per- importantes en la aplicación de las técnicas
cutáneo), uno de los grandes retos de los de punción (parte II, capítulo 3).
próximos años será lograr la competencia La parte III engloba la aplicabilidad de la
para poder infiltrar sustancias y/o aspirar lí- ecografía musculoesquelética en fisiotera-
quidos, como ya realizan los fisioterapeutas pia (capítulo 4), la integración anatómico-­
ingleses, sudafricanos, mexicanos o del Es- ecográfica (sonoanatomía) (capítulo 5), la
tado de Maryland en EE. UU. Estableciendo utilización de nuevos medios de imagen
un paralelismo en el desarrollo e implanta- como la elastografía (capítulo 6) y los proce-
ción de las técnicas invasivas en fisioterapia, dimientos ecoguiados con el objetivo de me-
fue el Maryland Board of Physical Therapy jorar la efectividad y la seguridad de las in-
Examiners, en 1984, el primer Consejo Es- tervenciones (capítulo 7).
tatal de Fisioterapia en EE. UU. en aprobar Las partes IV y V, relacionadas con la
la punción seca realizada por fisioterapeutas, termografía (capítulo 8) y la neuromodula-
y también quien en 1993 aprobó las infiltra- ción (capítulos 9 y 10), son novedosas en esta
ciones de puntos gatillo por parte de estos segunda edición y muestran, por una parte,
profesionales. Hoy en día, la punción seca es una forma de evaluar el tejido y guiar la in-
la técnica invasiva más utilizada por los fisio- tervención, y por otra, la estimulación percu-
terapeutas en todo el mundo. tánea guiada por ecografía de los troncos
Los cambios en el alcance de la práctica nerviosos periféricos y la musculatura.
profesional de la fisioterapia están motivados En las siguientes partes (VI, VII, VIII, IX,
por el desarrollo de la profesión y por las X, XI y XII), se describen los mecanismos
necesidades del individuo y la sociedad, y se de acción, la metodología de aplicación y los
sustentan en los programas formativos de efectos de las técnicas de fisioterapia invasi-
grado y posgrado, la evidencia científica, la va, como la punción seca (capítulos 11-14),
práctica establecida y el marco legislativo. la percutaneous needle tenotomy (capítu-
En España, de forma pionera a nivel mundial, lo 15), la electrolisis percutánea (capítulos 16
la Universidad San Pablo CEU y MVClinic y 17), la acupuntura (capítulos 18 y 19), la
organizan desde el año 2012 el Máster Oficial mesoterapia (capítulos 20 y 21), las infiltra-
en Fisioterapia Invasiva, donde se integran ciones (capítulo 22) y las inyecciones volu-
estos procedimientos. En todo el mundo, métricas (capítulo 23).
existen numerosos programas formativos de La última parte, la XIII, está diseñada para
carácter más individual, para dar respuesta al que el profesional valore de forma objetiva los
interés creciente por las técnicas invasivas resultados obtenidos en el paciente desde el
Prefacio xiii

análisis de la funcionalidad (capítulo 24) y los Por último, no queremos finalizar el pre-
cambios logrados en el tejido tratado objeti- facio sin expresar nuestro especial reconoci-
vados con ecografía (capítulo 25). miento a nuestro amigo Francesc Medina i
El libro, con una finalidad didáctica, in- Mirapeix, por transmitirnos desde hace mu-
cluye, por un lado, al final del mismo, un chos años el valor de la fisioterapia como
glosario con la descripción de los términos ciencia, y a todos los autores que han contri-
más importantes relacionados con cada capí- buido de forma entusiasta en este proyecto
tulo; y por otro lado, breves mensajes resal- editorial. La presente obra deja las puertas
tados a lo largo del texto que constituyen las abiertas a nuevas aportaciones y nuevos co-
ideas o puntos clave, y casos clínicos reales nocimientos. Sin presente no hay futuro. Que
con planteamiento y resolución. El texto se siga sonando la música.
complementa con material online que inclu-
ye preguntas de autoevaluación, vídeos de las Prof. Dr. Fermín Valera Garrido
intervenciones y las figuras del libro impreso. Prof. Dr. Francisco Minaya Muñoz
Prefacio
Prólogo

Sería tan bueno si por una vez algo tuviera de las restricciones que esto conlleva para las
sentido actividades diarias y la calidad de vida. Para
Alicia algo tan generalizado y que impacta tanto en
(Alicia en el País de las Maravillas) la vida, es frustrante ver el nivel de controver-
sia que existe en cuanto a su origen, mecanis-
Para mí, el dolor crónico es frustrante, a la vez mo y tratamiento.
que un reto que me intriga. Como médico, y Como clínico, me piden que proporcione
como persona que previamente padecía de tratamiento, o incluso respuestas, y, afortu-
dolor crónico, empatizo con aquellos que lo nadamente, hay cada vez más investigaciones
sufren. Muchas veces este tipo de dolor tiene centradas en validar tratamientos para síndro-
efectos devastadores sobre la función, el es- mes de dolor neuromusculoesquelético. Du-
tado de ánimo, las relaciones e incluso la ca- rante mucho tiempo, uno de los problemas
lidad de vida. Aunque cada paciente es único, ha sido poder caracterizar, categorizar, diag-
hay un deseo universal por las mismas cosas: nosticar y tratar minuciosamente y de forma
el alivio inmediato, la mejora en la función y objetiva el sinfín de síndromes de dolor mus-
la calidad de vida, y la esperanza de un reme- culoesquelético existentes.
dio a largo plazo. Como investigador clínico, Aunque siempre ha habido y continuará
también aprecio la explosión de conocimien- habiendo cierto nivel de incertidumbre en
to que ha existido desde las ciencias básicas cuanto a las causas que originan el dolor neu-
y el dolor clínico: una serie de perspectivas y romusculoesquelético, durante muchos años
observaciones que, a la larga, nos ayudarán a han existido tratamientos para ello basados
descubrir los misterios del dolor crónico; por en antiguas tradiciones de curación. Desde la
ejemplo, ¿cómo se inicia (es decir, su patogé- perspectiva de la medicina convencional, tra-
nesis)?, ¿cómo se amplifica?, ¿por qué per- tamientos alternativos tan distintos como la
siste?, ¿cómo se puede tratar con eficacia? acupuntura y la curación a través de la fe, se
El dolor neuromusculoesquelético es una llegaron incluso a clasificar juntas como
de las manifestaciones más comunes del dolor charlatanería, o como mucho, placebo. Al
crónico. El prefijo neuro- destaca las altera- final de la II Guerra Mundial, incluso la fi-
ciones fundamentales que ocurren en el sis- sioterapia se seguía considerando un campo
tema nervioso en un estado de dolor crónico. al margen de la medicina respetable. ¡Cuán-
Los cambios neuroplásticos (p. ej., cambios to hemos avanzado desde entonces!
en la excitabilidad neuronal y la arquitectu- Un cambio de paradigma comenzó en
ra en la matriz del dolor) pueden alterar el 1971 durante la visita histórica de Richard
umbral, la intensidad, e incluso el afecto de Nixon a China. James Reston, un correspon-
la experiencia del dolor a nivel individual. El sal del New York Times que acompañaba a
dolor crónico es inherentemente complejo, Nixon, necesitó una apendicectomía urgente
desde el entramado tan minucioso de la dis- y desarrolló un dolor postoperatorio severo.
función a nivel molecular, bioquímico, fisio- A regañadientes aceptó ser tratado con acu-
lógico y neurológico hasta la gran frustración puntura, tomando la experiencia como un
y desesperación que aparece cuando se escu- experimento, y le sorprendió que el trata-
cha la frase «está todo en tu cabeza», además miento resolviera su dolor. Posteriormente
xiv
Prólogo xv

escribiría: «Se ha sugerido que tal vez este nes, las inyecciones volumétricas, la percu-
[…] fuese un truco periodístico para aprender taneous needle tenotomy y la termografía, a
algo sobre la anestesia inducida por agujas. la vez que se preserva el enfoque de la pri-
No solo no es cierto, sino que eso sería so- mera edición en lo que respecta a la promo-
brestimar mis talentos de imaginación, cora- ción de un tratamiento integral y centrado en
je y autosacrificio. Hay muchas cosas que el paciente. Se presentan los últimos conoci-
haría por una buena historia, pero que me mientos en técnicas punteras, escritos por
rajen en la noche u ofrecerme como puer- clínicos experimentados, profesores e inves-
coespín experimental no está entre ellas». tigadores. Los vídeos, imágenes y preguntas
En el caso de muchas tradiciones curati- de autoevaluación adicionales disponibles en
vas, como la acupuntura, hay una abundancia el acceso online complementan el texto para
de experiencias anecdóticas que documentan permitir al lector aprender y aplicar las téc-
su eficacia clínica para una variedad de pro- nicas en su práctica clínica.
blemas; sin embargo, históricamente ha Es un honor que me invitasen a escribir
­habido una falta de evidencia científica que el prólogo de este libro. El hecho de que este
pudiera validar de forma objetiva estas téc- trabajo esté impulsado por fisioterapeutas
nicas. Desde la década de los setenta ha españoles no es algo insignificante. En mis
­habido una mayor comprensión de los meca- múltiples viajes a España he tenido el placer
nismos que subyacen a la analgesia inducida de trabajar de cerca y aprender de la mano de
por acupuntura. De forma fortuita, esto ha los doctores Fermín Valera Garrido y Fran-
ocurrido en paralelo a los avances científicos cisco Minaya Muñoz, los editores del libro.
que han logrado desvelar la neurofisiología Ambos son clínicos excepcionales, profeso-
de la percepción del dolor. Este progreso ha res ejemplares y escritores excelentes. Son
permitido la validación de las versiones con- pioneros en un país que ha estado en la van-
temporáneas de las técnicas antiguas. guardia del desarrollo, el estudio y la aplica-
La primera edición de este libro apareció ción de las técnicas invasivas. El número de
para proporcionar una «guía puntera y enor- programas formativos sobre fisioterapia en
memente ilustrada del diagnóstico y trata- España es inmenso, y los fisioterapeutas allá
miento de las afecciones musculoesqueléti- buscan cada vez más programas avanzados
cas», proporcionando información de para centrar sus intereses dentro de este cam-
vanguardia de manera que pudiese ser apli- po. Este auge de nuevos practicantes e inves-
cada directamente en la práctica clínica. Sin tigadores ha dado lugar a una afluencia de
embargo, rápidamente, los editores se dieron nuevos conocimientos y a una demanda
cuenta de que estaban enseñando técnicas en de clínicos manuales con una práctica actua-
sus clases que habían sido validadas y/o se lizada.
habían convertido en la práctica estándar tras El dolor neuromusculoesquelético no es
la publicación de la primera edición. Para algo particular de una nacionalidad, raza o
poder mantenerse al paso de estos progresos, etnia, e igualmente las últimas técnicas para
los editores, de forma astuta, percibieron y su tratamiento no deberían limitarse a un pú-
confrontaron la necesidad de una actualiza- blico hispanoparlante. Al publicar este libro
ción poco después de la publicación de la tanto en español como en inglés los editores
última edición. reconocen el atractivo tan amplio que posee
Por tanto, es evidente que este libro, am- esta información y se esmeran en compartir-
pliado con diez capítulos con respecto a la lo con personas más allá de sus fronteras
primera edición, no pretende ser un tomo culturales. Es más, no tiene sentido publicar
estático, enciclopédico, sino un manual para un libro si es inaccesible a los que podrían
clínicos que buscan tratar a sus pacientes de beneficiarse de su riqueza de información. Al
forma eficaz y con los enfoques más innova- publicar este libro en dos idiomas y propor-
dores. Estos nuevos capítulos introducen la cionar unos recursos online excelentes, los
neuromodulación percutánea ecoguiada, la editores aspiran no solo a proporcionar una
punción seca, la biopuntura, las infiltracio- información útil sino también a hacerlo de
xvi Prólogo

forma práctica y significativa. En su astuto cia que hay detrás. Este libro proporciona una
prólogo a la edición en inglés Advanced te- enseñanza clara para fomentar la compren-
chniques in Musculoskeletal Medicine & sión del material de modo que pueda ser apli-
Physiotherapy using minimally invasive the- cado directamente en la práctica clínica,
rapies in practice, el Dr. Alejandro Elorriaga permitiendo que los lectores crezcan y apren-
Claraco, un buen amigo y compañero, ade- dan como practicantes y proporcionen el
más de excelente clínico y profesor, escribió mejor y más actualizado cuidado para sus
con elocuencia que «el poder que tienen los pacientes. ¡Que lo disfruten, amigos!
practicantes de medicina manual excelentes
[…] es simplemente su capacidad de dominar Si no puedes volar, corre,
los componentes elementales de su oficio, Si no puedes correr, camina,
especialmente la capacidad de combinar es- Si no puedes caminar, gatea,
tos elementos […] al servicio de un propósi- Pero hagas lo que hagas,
to mayor». El conocimiento íntimo de los Siempre sigue hacia adelante
aspectos más fundamentales y sencillos del Martin Luther King, Jr.
trabajo de uno mismo es lo que conduce a la
maestría. Sin embargo, como sucede tan a
menudo en la vida, las cosas más simples
requieren la mayor atención, tiempo y prác-
tica cuidadosa. A pesar de que ningún libro Jay P. Shah
puede impregnar de forma mágica a sus lec- MD FAAPMR
tores con esta maestría, este se esmera en Senior Staff Physiatrist and Clinical Investigator
proporcionarles las habilidades para alcan- Rehabilitation Medicine Department
zarla a través de descripciones detalladas de Clinical Center, National Institutes of Health
técnicas y explicaciones extensas de la cien- Bethesda, Maryland, USA
Prefacio
Autores

David Álvarez Prats Óscar Carvajal Fernández


Fisioterapeuta, Máster Oficial Fisioterapeuta, Máster Oficial
en Fisioterapia Invasiva en Fisioterapia Invasiva
Codirector Clínica Fisioterapia Océano Codirector Clínica Fisioterapia Océano
Móstoles (Madrid), España Móstoles (Madrid), España

Adrián Benito Domingo María Elena del Baño Aledo


Fisioterapeuta, Máster Oficial Profesora contratada, doctora
en Fisioterapia Invasiva Unidad Central de Anatomía, Facultad
de Ciencias de la Salud
Servicio de Fisioterapia Universidad Católica San Antonio
FREMAP de Murcia
Villalba (Madrid), España Murcia, España
Investigadora colaboradora
Anders Boesen Ecografía y Morfo-Densitometría
MD PhD Preventiva e Investigación en
Institute of Sports Medicine – Copenhagen Fisioterapia y en Terapia Manual
Bispebjerg Hospital, Copenhagen, Murcia, España
Denmark
Pilar Escolar Reina
Morten Boesen Profesora contratada, doctora
MD PhD Departamento de Fisioterapia
Teres Parkens Private Hospital Facultad de Medicina, Universidad
Copenhagen, Denmark de Murcia
Murcia, España
Sandra Calvo Carrión Investigadora colaboradora
Fisioterapeuta Grupo de investigación Fisioterapia
y Discapacidad
Profesora Grado de Fisioterapia Murcia, España
Universidad San Jorge, Zaragoza,
España Otto Chan
Investigadora colaboradora MD
Grupo de Investigación iPhysio The London Independent Hospital
Universidad San Jorge, Zaragoza, and The Royal Free Hospital
España London, UK

xvii
xviii Autores

Andrew Chang Juliana Heimur


MD Research Assistant
Resident, Department of Obstetrics Rehabilitation Medicine Department
and Gynecology Clinical Center, National Institutes
St. Barnabas Medical Center of Health
New Jersey, USA Bethesda, Maryland, USA

Antonio García Godino Pablo Herrero Gallego


Fisioterapeuta, acupuntor Fisioterapeuta, doctor
Profesor asociado, Departamento Director Grupo de Investigación iPhysio
de Fisioterapia Universidad San Jorge
Facultad de Fisioterapia y Enfermería Zaragoza, España
«Salus Infirmorum»
Profesor Máster Oficial en Fisioterapia
Universidad Pontificia de Salamanca
Invasiva
Madrid, España
Departamento de Fisioterapia, Facultad
Servicio de Fisioterapia de Medicina
Hospital FREMAP Universidad San Pablo CEU
Majadahonda (Madrid), España Madrid, España
Vocal Comisión Acupuntura Presidente de la Asociación para la
Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas Investigación en la Discapacidad Motriz
de la Comunidad de Madrid Zaragoza, España
Madrid, España
Practicioner’s Register de acupuntores Henning Langberg
España PT DMSc PhD MSc
Professor, CopenRehab, Department
John Georgy of Public Health
Faculty of Heath Sciences
MD MBA
University of Copenhagen
Resident Physician, Physical Medicine
Copenhagen, Denmark
and Rehabilitation
Department of Physical Medicine
and Rehabilitation Peter Malliaras
Albert Einstein College of Medicine/ PT PhD
Montefiore Medical Center Centre for Sports and Exercise Medicine
Bronx, NY, USA William Harvey Research Institute, Bart’s
and the London School of Medicine
Ana de Groot Ferrando and Dentistry
Fisioterapeuta, Máster Oficial Queen Mary University of London
en Fisioterapia Invasiva Mile End Hospital
London, UK
Directora Servicio de Fisioterapia
Khronos Fisioterapia y Formación
Elche (Alicante), España
Investigadora colaboradora
Ecografía y Morfo-Densitometría
Preventiva e Investigación en
Fisioterapia y en Terapia Manual
Murcia, España
Autores xix

Jacinto J. Martínez Payá Francisco Minaya Muñoz


Profesor contratado, doctor Fisioterapeuta, doctor
Unidad Central de Anatomía, Facultad
Codirector MVClinic
de Ciencias de la Salud
Madrid, España
Universidad Católica San Antonio
de Murcia Servicio de Fisioterapia
Murcia, España Hospital FREMAP
Majadahonda (Madrid), España
Investigador colaborador
Ecografía y Morfo-Densitometría Coordinador académico y profesor Máster
Preventiva e Investigación en Oficial en Fisioterapia Invasiva
Fisioterapia y en Terapia Manual Departamento de Fisioterapia, Facultad
Murcia, España de Medicina
Universidad San Pablo CEU
Madrid, España
Orlando Mayoral del Moral
Fisioterapeuta Investigador colaborador
Servicio de Fisioterapia Grupo de investigación Fisioterapia
Hospital Provincial de Toledo y Discapacidad
Toledo, España Murcia, España
Presidente International Myopain Society
Florida, EE. UU. Dylan Morrissey
PT PhD MSc MMACP MCSP
Presidente de Honor Asociación Española
BSc(Hons)
de Dolor Miofascial y Punción Seca
NIHR/HEE Consultant physiotherapist
Toledo, España
and senior clinical lecturer
Director académico Seminarios Travell Physiotherapy, Bart’s Health NHS Trust
y Simons® Centre for Sports and Exercise Medicine,
Toledo, España Bart’s and the London School of
Medicine and Dentistry, QMUL
London, UK
Francesc Medina i Mirapeix
Fisioterapeuta, doctor
Celia Moya Martín
Catedrático
Grado y Máster en Medicina
Departamento de Fisioterapia
Madrid, España
Facultad de Medicina, Universidad
de Murcia Colaboradora del Departamento de
Murcia, España Anatomía y Embriología Humanas
Facultad de Medicina
Investigador principal
Universidad Complutense de Madrid
Grupo de investigación Fisioterapia
Madrid, España
y Discapacidad
Murcia, España
xx Autores

María Ortiz-Lucas Stephanie Saunders


Fisioterapeuta FCSP FSOM
Private practitioner
Profesora Grado de Fisioterapia
Course Director, Orthopaedic Medicine
Universidad San Jorge
Seminars
Zaragoza, España
Fellow of Chartered Society
Codirectora of Physiotherapist
Grupo de Investigación iPhysio London, UK
Universidad San Jorge
Zaragoza, España
Francisco Santana Segura
Fisioterapeuta, Máster Oficial
Shounuck I. Patel en Fisioterapia Invasiva
DO
Responsable del Área de Fisioterapia
Sports Medicine and Interventional Spine
Neurofuncional, Clínica Sohail
Fellow
Fuengirola (Málaga), España
OSS Health
York, PA, USA
Roberto Sebastián Ojero
José Ríos Díaz Fisioterapeuta, acupuntor
Profesor-investigador, doctor Profesor honorario
Centro Universitario San Rafael-Nebrija Departamento de Biología Celular,
Madrid, España. Histología y Farmacología
Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid
Juan Ruiz Alconero Valladolid, España
Profesor asociado
Departamento de Patología Médica, Servicio de Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud Clínica FREMAP
Universidad Alfonso X Valladolid, España
Madrid, España Practitioner’s Register de acupuntores
Director médico España
Clínica Capilae
Madrid, España Jay P. Shah
Senior Staff Physiatrist and Clinical
Isabel Salvat Salvat Investigator
Profesora titular Rehabilitation Medicine Department
Departamento de Medicina y Cirugía, Clinical Center, National Institutes
Facultad de Medicina y Ciencias de of Health
la Salud Bethesda, Maryland, USA
Universidad Rovira i Virgili
Reus (Tarragona), España
Profesora
Seminarios Travell y Simons®
Toledo, España
Autores xxi

Todd P. Stitik Fermín Valera Garrido


MD Fisioterapeuta, doctor
Professor, Physical Medicine
Codirector MVClinic
and Rehabilitation
Madrid, España
Co-director, Musculoskeletal/Pain
Real Madrid C.F. (primer equipo)
Management Fellowship
Madrid, España
Director, Occupational/Musculoskeletal
Codirector y profesor Máster Oficial
Medicine
en Fisioterapia Invasiva
Co-director, Interventional Spine Injection Departamento de Fisioterapia, Facultad
Clinic de Medicina
Department of Physical Medicine Universidad San Pablo CEU
and Rehabilitation Madrid, España
University of Medicine and Dentistry
Investigador colaborador
of New Jersey
Grupo de investigación Fisioterapia
New Jersey Medical School
y Discapacidad
Newark, New Jersey, USA
Murcia, España

Nikki Thaker
Milin Vora
BS
MD
Rehabilitation Medicine Department
Sports Medicine and Interventional Spine
Clinical Center
Research and Clinical Fellow
National Institutes of Health
Center for Advance Pain Management
Bethesda, Maryland, USA
and Rehabilitation
Graduate of the Medical University
Francisco J. Valderrama Canales of Lublin
Profesor titular Poland
Departamento de Anatomía y Embriología
Humanas
Facultad de Medicina, Universidad
Complutense de Madrid
Madrid, España
Centro de Donación de Cuerpos y Salas
de Disección
Universidad Complutense de Madrid,
España
Miembro Sociedad Anatómica Española
España
Parte I

Fisioterapia invasiva

Capítulo 1  onceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones


C
generales........................................................................................ 3
F. Valera Garrido y F. Minaya Muñoz

Capítulo 2 Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia................. 71


F. Valera Garrido y F. Minaya Muñoz
Página deliberadamente en blanco
Capítulo 1

Conceptos en fisioterapia invasiva.


Consideraciones generales
F. Valera Garrido y F. Minaya Muñoz

Contenido del capítulo

1.1. Introducción 1.6. Complicaciones: accidentes y reacciones


  1.1.1. Concepto de fisioterapia invasiva adversas
  1.1.2. Cambios en el marco competencial   1.6.1. Dolor
de la fisioterapia. Técnicas invasivas   1.6.2. Sangrado
1.2. Historia, educación, formación
  1.6.3. Hematoma
y regulación de las técnicas invasivas
dentro de la profesión de fisioterapia   1.6.4. Reacciones vegetativas
  1.2.1. Historia   1.6.5. Aguja doblada
  1.2.2. Educación y formación   1.6.6. Aguja bloqueada
  1.2.3. La práctica de la fisioterapia invasiva   1.6.7. Aguja rota
y su regulación   1.6.8. Pérdida de agujas
1.3. Medidas de seguridad   1.6.9. Quemaduras
  1.3.1. Entorno de trabajo limpio
1.6.10. Infección local
  1.3.2. Higiene de las manos
1.6.11. Neumotórax
  1.3.3. Guantes
  1.3.4. Preparación de los lugares 1.6.12. Convulsiones
de aplicación de las agujas 1.6.13. Lesiones en órganos
  1.3.5. Técnica de punción (técnica aséptica)  1.6.14. Lesiones en nervios
  1.3.6. Esterilización y almacenamiento 1.6.15. Pinchazo accidental
de las agujas 1.6.16. Reacción alérgica
  1.3.7. Limpieza y desinfección de la sonda
1.6.17. Shock anafiláctico
ecográfica (transductor)
  1.3.8. Capacitación en medidas 1.6.18. Corte accidental
de reanimación 1.6.19. Formulario de efectos inesperados
1.4. Criterios de aplicación 1.7. Gestión de residuos
  1.4.1. Formación   1.7.1. Concepto
  1.4.2. Seguro de responsabilidad civil   1.7.2. Autorizaciones de producción
profesional   1.7.3. Gestión de residuos
  1.4.3. Consentimiento informado
1.8. Consentimiento informado
  1.4.4. Ubicación
  1.8.1. Concepto
  1.4.5. Posicionamiento del paciente
  1.4.6. Información del procedimiento   1.8.2. Condiciones
  1.4.7. Aplicación de la técnica   1.8.3. Formulario de consentimiento
  1.4.8. Postaplicación informado
1.5. Indicaciones y contraindicaciones 1.9. Coste-efectividad
  1.5.1. Indicaciones Bibliografía
  1.5.2. Contraindicaciones Anexos­

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 3


4 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

La amplitud de la fisioterapia es evidente


Palabras clave en la definición más reciente proporcionada
Acupuntura (acupuncture); consentimiento por la Confederación Mundial de Fisioterapia
informado (informed consent); efecto (World Confederation for Physical Therapy
adverso (adverse event); electrolisis [WCPT]):
percutánea musculoesquelética
(percutaneous needle electrolysis);
fisioterapia invasiva (invasive physical
Servicios proporcionados a las personas
therapy); fisioterapia mínimamente invasiva y poblaciones con el fin de desarrollar,
(minimally invasive physical therapy); mantener y restaurar el máximo movi-
infiltración (injection therapy); inyecciones miento y la habilidad funcional a lo largo
volumétricas (high volumen injection); de todo el ciclo de la vida. Esto incluye
alcance de la práctica/ámbito de actuación la provisión de servicios en circunstan-
(scope of practice); mesoterapia cias donde el movimiento y la función son
(mesotherapy); punción seca (dry needling); amenazados por el proceso de envejeci-
residuo sanitario (biomedical waste); miento, por lesión, por enfermedad o por
seguridad (safety). factores ambientales. El movimiento fun-
cional es fundamental para lo que signi-
fica ser saludable9.

La evidencia es la más decisiva demostración El concepto de técnicas invasivas o de


Cicerón punción (ambos términos serían intercambia-
bles) es definido por Valera y Minaya como:

1.1. INTRODUCCIÓN Intervenciones de terapia manual en las


cuales una aguja maciza/hueca es utili-
1.1.1. Concepto de fisioterapia zada para diagnosticar y tratar el dolor
invasiva de origen neuromusculoesquelético y los
La utilización de los agentes y medios físicos déficits del movimiento funcional.
tales como el calor o la terapia manual es tan
antigua como la propia humanidad. Durante En el campo de actuación de la fisioterapia,
su historia la fisioterapia como profesión ha estas técnicas pueden referirse como fisiote-
evolucionado, se ha desarrollado con éxito1-3 rapia (mínimamente) invasiva. Ejemplos de
y el papel de los fisioterapeutas se ha diver- estas son la punción seca, la electrolisis per-
sificado y ampliado considerablemente en los cutánea musculoesquelética, las infiltraciones
últimos años4,5, particularmente en respues- o la acupuntura desarrolladas en la práctica de
ta a la reforma educativa y sanitaria6 y en base la fisioterapia. El término fisioterapia invasiva
a las necesidades del paciente y de la pobla- fue utilizado por primera vez en 2001 por Ma-
ción7,8. yoral10, y es el título original de este libro,
La complejidad y amplitud de la profe- publicado en su primera edición en 2013 por
sión de fisioterapia ha crecido más allá del Valera y Minaya11 y que en 2015 se convirtió
alcance de la práctica general. El desarrollo en el primero escrito originalmente en español
profesional continuo es ahora esencial para sobre fisioterapia con traducción al inglés12.
garantizar una atención de calidad y se ha En las técnicas de fisioterapia invasiva la
convertido en una responsabilidad profesio- aguja se convierte en elemento activo del
nal. Los fisioterapeutas deben buscar y crear movimiento provocado por el fisioterapeuta
nuevas e innovadoras formas de trabajar, con en el tejido blando como extensión de sus
eficiencia y efectividad, garantizando la ca- manos, constituyendo de esta forma un efec-
lidad en la atención y la seguridad del pacien- to mecánico que puede ser: 1) aislado, como
te. Todo ello sin olvidar las raíces históricas en el caso de la acupuntura, la punción seca
de la fisioterapia y de cómo estas apoyan el o la técnica percutaneous needle tenotomy
desarrollo y la práctica de su profesión. (PNT); 2) combinado con otro agente físico,
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 5

como el calor (moxibustión) o la electricidad Hay muchos factores que pueden limitar
(p. ej., electrolisis percutánea musculoes- el alcance de la práctica profesional, como la
quelética, Acu-TENS, técnica percutaneous formación, la experiencia y la competencia,
electrical nerve stimulation [PENS], electro- pero también las costumbres locales y la
lipólisis, etc.), o 3) junto con fármacos que práctica. Curiosamente, en Australia la legis-
se inyectan en el tejido subcutáneo (mesote- lación no proporciona una definición del al-
rapia) o a mayor profundidad (inyecciones cance de la práctica de la fisioterapia y, por
volumétricas o infiltraciones). En cada país tanto, es responsabilidad de la profesión de-
la adquisición de competencias y la habilita- finirla. La Asociación Australiana de Fisio-
ción para el ejercicio profesional establecen terapia (Australian Physiotherapy Associa-
el marco de actuación del fisioterapeuta. tion [APA]) respalda una definición de
Los fisioterapeutas que realizan técnicas fisioterapia que reconoce la presencia de una
invasivas basan su intervención en el razona- diversidad de especialidades clínicas con el
miento clínico integrando la evidencia cien- fin de satisfacer las necesidades de una gran
tífica con la experiencia clínica, en el ámbito variedad de grupos de clientes/pacientes:
de actuación de la fisioterapia. Cada vez hay
más investigaciones que sugieren que las téc- La fisioterapia consiste en un enfoque
nicas invasivas son eficaces en el tratamiento holístico para la prevención, el diagnós-
de las alteraciones neuromusculoesqueléti- tico y manejo terapéutico de los trastor-
cas13-15; sin embargo, es necesario ampliar la nos del movimiento o la optimización de
base de conocimientos sobre la eficacia de la función para mejorar la salud y el
estas intervenciones. bienestar de la comunidad desde una
perspectiva individual o de la población.
1.1.2. Cambios en el marco La práctica de la fisioterapia abarca una
competencial de la fisioterapia. diversidad de especialidades clínicas
Técnicas invasivas para satisfacer las necesidades únicas de
El alcance de la práctica profesional (scope los diferentes grupos de clientes17.
of practice), como se describe por la Pew La APA cree que es apropiado enume-
Health Professions Commission16, es: rar las actividades que se consideran, ya
sea dentro o fuera del ámbito actual de
La definición de las normas, los regla- la práctica. El ámbito de la fisioterapia
mentos y los límites dentro de los cuales en Australia puede incluir tanto las prác-
un profesional plenamente cualifica- ticas existentes como las emergentes. Los
do con una formación sólida y adecuada, fisioterapeutas pueden practicar cual-
con conocimiento y experiencia, puede quier actividad dentro del amplio alcan-
actuar en un campo de la medicina o ci- ce profesional de la fisioterapia siempre
rugía, o en otro campo definido específi- que estén adecuadamente formados, ca-
camente. Esta actuación también se rige pacitados, acreditados y competentes
por los requisitos de educación continua- para practicar. Los fisioterapeutas que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

da y la responsabilidad profesional. trabajan en funciones nuevas e innova-


doras en todo momento deben ser capa-
La WCPT indica que la propia profesión ces de demostrar cómo sus actividades se
de fisioterapia es la responsable de definir el alinean con la práctica profesional de la
alcance de su práctica y las funciones de los fisioterapia. Los centros educativos de-
fisioterapeutas. Las asociaciones nacionales ben ser alentados a desarrollar cursos
de fisioterapia (o entidades reguladoras) son para los fisioterapeutas que les doten de
una pieza clave para la búsqueda de apoyo las habilidades y competencias necesa-
legislativo y público para sus miembros, que rias para ampliar su ámbito de práctica17.
en sí misma contribuye a la figura autónoma
de los fisioterapeutas y el establecimiento de El alcance de la práctica profesional de la
un ámbito definido de la práctica profesional. fisioterapia debe ser dinámico y dar respues-
6 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

ta a las necesidades del paciente/cliente y de La WCPT ofrece más detalles en cuanto al uso
la sociedad18-20. En este sentido, si el alcance del término ámbito extendido de práctica29:
profesional se define de una forma demasia-
do rígida o concisa, pueden surgir problemas Los fisioterapeutas pueden desarrollar un
pasado el tiempo, ya que habrá poco margen ámbito de práctica más allá de la prácti-
para la innovación. De esta forma, la profe- ca usual y habitual de la fisioterapia
sión encontrará cada vez mayores obstáculos como consecuencia de recibir una forma-
para poder evolucionar al paso de los cambios ción adicional significativa, adquirir ex-
contextuales que se den a nivel de la sociedad periencia profesional, y/o una mejora de
y de las políticas sanitarias. Es igualmente sus competencias. Esto también puede
importante para determinar el alcance de la denominarse rango de práctica extendi-
práctica llevar a cabo una revisión periódica do. La especialización es un ejemplo de
y, al hacer esto, se debe considerar la eviden- rango avanzado de práctica.
cia científica más reciente además de las ne-
cesidades de salud de la población. De hecho, la especialización clínica30-32
En la literatura científica existe una falta reconoce a los fisioterapeutas con conoci-
de consenso en cuanto a la definición de ám- mientos avanzados, habilidades y experiencia
bito avanzado y extendido de la práctica pro- clínica en un área específica, y asiste tanto a
fesional (advanced-extended scope of prac- los usuarios-pacientes-clientes como a la co-
tice)21-27; sin embargo, existe un acuerdo munidad sanitaria a la hora de poder identi-
general en cuanto a que conlleva una expan- ficar a fisioterapeutas que son especialistas33.
sión de los roles tradicionales en fisioterapia, Una definición útil de ámbito extendido de
respecto al diagnóstico, manejo e interven- práctica puede incluir además el término po-
ciones (fisioterapia de primera línea). La tenciación del rol (del inglés role enhance-
APA28 apoya las siguientes definiciones: ment) como «suplementar o ampliar conduc-
tas de rol específicas o las habilidades de un
• Ámbito de práctica avanzado (advanced grupo particular de trabajadores»34. En Reino
scope of practice): «Un rol que está ac- Unido, especialmente en el caso del colectivo
tualmente dentro del ámbito de práctica de fisioterapeutas, estos han ido adoptando
reconocido para la profesión, pero que a nuevos roles en el ámbito avanzado y exten-
través de la costumbre y la práctica ha dido de práctica en poco tiempo22. Un ejemplo
sido realizada por otras profesiones. El de potenciación de rol es la aplicación de in-
rol avanzado puede requerir formación filtraciones35 que pueden realizar legalmente
adicional además de experiencia profe- los fisioterapeutas británicos desde 1995. Ade-
sional significativa y el desarrollo de más, en julio de 2012, los fisioterapeutas de
competencias». Un ejemplo de ello sería Reino Unido fueron los primeros del mundo
la utilización de la ecografía musculoes- en adquirir el derecho de prescribir medica-
quelética por parte del colectivo de fisio- ción para los pacientes bajo su cuidado.
terapeutas.
• Ámbito de práctica extendido (extended Un fisioterapeuta con un ámbito de prác-
scope of practice): «Un rol que está actual- tica extendido es un especialista clínico,
mente fuera del ámbito de práctica reco- que tiene la oportunidad de desarrollar
nocido y que requiere algún tipo de certi- y demostrar su pericia más allá del ám-
ficación tras una formación adicional, bito de práctica actualmente reconocido,
desarrollo de competencias y experiencia incluyendo algún aspecto de mejora del
profesional significativa, además de cam- trabajo o expansión, relacionado con
bios legislativos». Un ejemplo de ello lo áreas de terapia extendidas, labores de
constituye la aplicación de infiltraciones diagnóstico y prácticas de consulta23,26.
por parte de los fisioterapeutas de Reino
Unido, a partir de una transferencia de En Canadá, el alcance de la práctica pro-
competencias del médico al fisioterapeuta. fesional del fisioterapeuta es revisado perió-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 7

dicamente. Algunas intervenciones recientes Cualquier actividad realizada por un fi-


incluidas, como la manipulación vertebral, la sioterapeuta que puede situarse dentro de
punción seca o la acupuntura (fig. 1.1), no se los cuatro pilares de la práctica de la fi-
consideran de nivel básico y requieren for- sioterapia en la cual el individuo ha sido
mación adicional de posgrado tras la titula- educado, formado y posee la competen-
ción inicial para poder incorporarlas a la cia para realizar esa actividad. Dichas
práctica clínica por parte del fisioterapeuta36. actividades deben estar ligadas a marcos
En cuanto a las técnicas invasivas, una en- ocupacionales existentes o emergentes
cuesta de fisioterapeutas canadienses en 2008 y/o marcos de práctica reconocidos por
mostró que estas técnicas (punción seca, acu- la profesión, y deben contar con el apoyo
puntura) se consideran una habilidad prácti- de la evidencia.
ca avanzada37.
A pesar de que los tres primeros pilares

!! Las técnicas de fisioterapia invasiva de-


ben considerarse una competencia avan-
zada que requiere de una formación es-
están bastante bien definidos y son específi-
cos, el cuarto ofrece a los fisioterapeutas la
posibilidad de ampliar su base de conoci-
miento según las necesidades de sus pacien-
pecífica de posgrado. tes.
Al mantener una perspectiva abierta, con
el objetivo de ofrecer beneficios para el cui-
En Reino Unido, la Chartered Society of dado de los pacientes, los fisioterapeutas
Physiotherapy (CSP)38 definió el ámbito de pueden ampliar las opciones de tratamiento
actuación (fig. 1.2) basado en los cuatro pi- disponibles para estos.
lares de práctica descritas en el Royal Char- En el año 2006 en EE. UU., la Federation
ter39: masaje, ejercicio, electroterapia y for- of State Medical Boards, la Association of
mas de tratamiento afines. Social Work Boards, la Federation of State
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 1.2  Documento de definición del ámbito de


FIGURA 1.1  Declaración de la Canadian Physical actuación de la fisioterapia (scope of practice), elabora-
Therapy Association sobre las técnicas de punción. do por la Chartered Society of Physiotherapy.
8 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Boards of Physical Therapy (FSBPT), el Na- ros41-44 desde la Primera Guerra Mundial y
tional Board for Certification in Occupatio- para los fisioterapeutas en EE. UU. desde la
nal Therapy, el National Council of State Guerra de Vietnam. Hay otras profesiones
Boards of Nursing y la National Association que buscan igualmente incrementar su ámbi-
of Boards of Pharmacy publicaron un infor- to de práctica actual. En los últimos años, los
me conjunto40 sobre los cambios en el ámbi- auxiliares de radiología45 o los podólogos47
to de práctica de las profesiones sanitarias. han sabido expandirse hacia nuevas áreas con
En este documento40 se formuló la siguiente éxito, y son un claro referente para la fisiote-
declaración: rapia.
Una revisión sistemática reciente publi-
Si una profesión puede proporcionar cada en 2012 se centró en los roles de la prác-
evidencias en las cuatro áreas principa- tica avanzada en el marco de la fisioterapia
les (base histórica, educación y forma- para el manejo de pacientes con alteraciones
ción, evidencia científica y entorno le- musculoesqueléticas48. Los autores encontra-
gislativo), entonces seguramente los ron que los fisioterapeutas que asumen roles
cambios propuestos serán para el interés de práctica avanzada tienden a proporcionar
del público. un cuidado igual o superior en comparación
Una actividad no define una profe- con médicos en términos de precisión diag-
sión, más bien es el conjunto de activida- nóstica, eficacia de tratamiento, uso de recur-
des dentro de la práctica la que hace que sos sanitarios, costes económicos y satisfac-
una profesión particular sea única. Sim- ción del paciente.
plemente porque una habilidad o activi- En todo el mundo, los cambios en el al-
dad esté dentro del rango de habilidades cance de la práctica de la fisioterapia se sus-
de un profesional no significa que otra tentan en el currículo de la formación de
profesión no pueda y no deba incluirla grado, posgrado y máster, en la evidencia
dentro de su propio ámbito de práctica40. científica y la experiencia clínica. En este
sentido, Sacket49, el «padre» de la práctica
Además, la CSP38 establece el ámbito de clínica basada en la evidencia, señala que
práctica del fisioterapeuta como generalista «los buenos clínicos usan tanto su experien-
o especialista. De modo que depende de los cia clínica como la mejor evidencia científica
fisioterapeutas si deciden o no extender su disponible, pero ninguna de ellas es suficien-
práctica hacia lo que se denomina «el cuarto te por sí sola. Sin la experiencia clínica, el
pilar», desarrollando mayores destrezas y ejercicio profesional corre el riesgo de ser
habilidades clínicas. tiranizado por la evidencia científica, ya que
La CSP establece que el cuarto pilar in- incluso la mejor evidencia científica puede
cluye un ámbito de práctica avanzado y ex- ser inaplicable o inapropiada ante un pacien-
tendido, el cual requiere formación adicional te individual. Y sin la evidencia científica
y un desarrollo profesional que va más allá actualizada, el profesional puede volverse
de la titulación básica o formación de pos- rápidamente obsoleto, en detrimento de los
grado inmediata. pacientes». La incorporación de las técnicas
invasivas (punción seca, electrolisis percutá-

!! El ámbito de práctica avanzado y exten-


dido requiere de una formación adicional
de posgrado para poder incluir estos co-
nea, acupuntura, mesoterapia, etc.) dentro del
ámbito de la fisioterapia es un reflejo de las
experiencias y realidades de la atención es-
pecializada en muchos países como España,
nocimientos dentro de la práctica de la Portugal, Italia, Grecia, Suecia, Noruega,
fisioterapia. Irlanda, Países Bajos, Bélgica, Suiza, Reino
Unido, Argentina, Chile, México, Costa Rica,
Brasil, Sudáfrica, Zimbabue, Canadá, Aus-
Estos modelos de práctica avanzada o tralia, Nueva Zelanda, EE. UU., India, Emi-
extendida han existido para los enferme- ratos Árabes Unidos-Dubai o Hong Kong.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 9

La WCPT y las principales asociaciones ción, realizado en consonancia con las com-
mundiales de fisioterapia, como la American petencias básicas enseñadas en la educación
Physical Therapy Association (APTA), la de grado.
FSBPT, la APA, la CSP, la Canadian Physi- En Sudáfrica, de los aproximadamente
cal Therapy Association (CPA), la Irish So- 9.000 fisioterapeutas registrados, se estima
ciety of Chartered Physiotherapists (ISCP), que más del 75% emplean la punción seca al
la South African Society of Physiotherapy menos una vez al día.57 Además, tanto los fi-
(SASP) o la Asociación Española de Fisiote- sioterapeutas sudafricanos como los de Reino
rapeutas (AEF), consideran las técnicas in- Unido tienen autorización para realizar infil-
vasivas dentro de las competencias del fisio- traciones de toxina botulínica58 en el manejo
terapeuta. de individuos con espasticidad y distonía.
EE. UU. no se encuentra ajeno a esta nue- En 1984 se constituyó la Asociación de
va realidad que atraviesa la fisioterapia. Al Acupuntura del Reino Unido para Fisiotera-
actualizar sus guías (en marzo de 2014), la peutas Colegiados (Acupuncture Association
APTA incluyó formalmente la punción seca of Chartered Physiotherapists [AACP])
dentro del ámbito de la práctica profesional50. como la red profesional más grande de la
Específicamente, añadieron el siguiente tex- CSP. Se formó para la práctica de la acupun-
to en la sección 2: tura en fisioterapia, basada en la evidencia;
en 2016, esta asociación está constituida por
La fisioterapia, que se limita al cuidado más de 6.500 miembros.
y a los servicios proporcionados por o En Europa, el proceso de Bolonia59 cons-
bajo la dirección y la supervisión de un tituye la creación del Área de Educación Su-
fisioterapeuta, incluye: el alivio de la de- perior Europea partiendo de unos estándares
ficiencia y la limitación funcional a través de títulos académicos y de calidad que sean
del diseño, implementación y modifica- más comparables y compatibles a través de
ción de las intervenciones terapéuticas Europa, en particular bajo el Convenio de
que incluyen pero no se limitan a la pun- Reconocimiento de Lisboa60. En países como
ción seca. España, Portugal, Grecia, Reino Unido, Ir-
landa, Suiza, Países Bajos, Bélgica, Noruega
Actualmente, hay suficiente evidencia y Suecia, los fisioterapeutas han estado apli-
científica51-54 como para incluir la punción cando técnicas invasivas dentro del ámbito
seca en la siguiente edición de la Guide to de la práctica de la fisioterapia durante mu-
Physical Therapist Practice55, desarrollada chos años e indudablemente son una referen-
por la APTA. cia para el futuro.
Desde 2007 y hasta 2014, KinetaCore En el caso concreto de España, desde
(una empresa de formación de posgrado) por hace más de 20 años los fisioterapeutas prac-
sí sola ha certificado a casi 4.000 fisiotera- tican la punción seca y la acupuntura, y más
peutas norteamericanos en punción seca en recientemente otras técnicas como la electro-
todo el país, lo cual es indicativo del interés lisis percutánea, la neuromodulación (v. ca-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

creciente que existe dentro del colectivo de pítulos 9 y 10), la mesoterapia (v. capítulo
la fisioterapia. 20) o la biopuntura (v. capítulo 21), y han
Según la APA56, más del 25% de los fisio- sido pioneros en la utilización de herramien-
terapeutas registrados actualmente emplean tas como la ecografía, la electromiografía o
técnicas de punción como parte de sus «he- la termografía como guía de las intervencio-
rramientas» para manejar diferentes cuadros nes, lo que les sitúa como primera potencia
clínicos dentro de su ámbito profesional. mundial en fisioterapia invasiva.
Conscientes del auge en cuanto a popularidad Desde el Consejo General de Colegios de
que está demostrando la punción seca, la APA Fisioterapeutas de España (organismo que
ha reconocido la necesidad de establecer un representa a los más de 40.000 fisioterapeutas
marco para asegurar una formación correcta españoles) se han llevado a cabo iniciativas
para aquellos que practican técnicas de pun- para apoyar el desarrollo y la validación de
10 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

técnicas de fisioterapia invasiva, como la de intervención en fisioterapia en Canadá,


punción seca, con la elaboración de informes Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda,
para el Ministerio de Sanidad, Servicios So- Sudáfrica y Suecia desde el inicio de los años
ciales e Igualdad (fig. 1.3). Junto a ello, los ochenta61. Más recientemente, en otros paí-
colegios profesionales de fisioterapeutas de ses como España, Portugal y Brasil62, los
las comunidades autónomas recogen dentro fisioterapeutas han comenzado a usar la acu-
de las funciones del fisioterapeuta la aplica- puntura como parte de un enfoque integrado
ción de dichas técnicas y otorgan la cobertu- con los tratamientos de fisioterapia conven-
ra legal a través de los seguros de responsa- cionales.
bilidad civil.

1.2. HISTORIA, EDUCACIÓN,


FORMACIÓN Y REGULACIÓN
!! La acupuntura se considera dentro del
ámbito de la práctica de la fisioterapia.

DE LAS TÉCNICAS INVASIVAS


DENTRO DE LA PROFESIÓN DE En 1999, la Organización Mundial de la
FISIOTERAPIA Salud (OMS) publicó las Directrices sobre
capacitación básica y seguridad en acupun-
1.2.1. Historia tura63. Estas guías asisten a las autoridades
sanitarias nacionales a la hora de poder esta-
Acupuntura en la práctica blecer los requisitos básicos para la forma-
de la fisioterapia ción de médicos, profesionales de acupuntu-
La acupuntura (incluidas la acupuntura con- ra no médicos y otras profesiones sanitarias,
vencional, la electroacupuntura [EA] y la y promocionan la práctica de la acupuntura
moxibustión) se ha usado como modalidad como parte de la medicina occidental mo­
derna.
La Asociación Internacional de Acupun-
tura para Fisioterapeutas (International As-
sociation of Acupuncture of Physical Thera-
pists [IAAPT]), fundada en 1991, ha sido un
subgrupo de la WCPT desde 1999. La IAAPT
tiene por objetivo desarrollar estándares de
práctica segura para la acupuntura así como
programas de educación y formación, ade-
más de promocionar la divulgación de la in-
formación y de la investigación entre sus
miembros. Actualmente, 11 países miembros
principales forman parte de la asociación
(Australia, Sudáfrica, Nueva Zelanda, Sue-
cia, Reino Unido, Argentina, Hong Kong,
Canadá, Zimbabue, Irlanda y Grecia).
Desde 1986, la Asociación de Acupuntu-
ra de la Sociedad Sudafricana de Fisioterapia
ha estado organizando cursos de formación
con el apoyo de la IAAPT. Dado que la prác-
tica de la acupuntura fue regulada por el Par-
lamento en noviembre del año 2000 (Acta 50
de 2000, publicada el 1 de diciembre de 2000
en la gaceta 21825), los fisioterapeutas que
FIGURA 1.3  Resolución del Consejo General de Co- han completado el curso actualmente están
legios de Fisioterapeutas de España. Punción seca. tramitando su registro como profesionales de
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 11

acupuntura con el Consejo de Quiroprácti-


cos, Homeópatas y Profesiones Afines del
Servicio Sanitario de Sudáfrica.
En 1997 se publicó el primer libro espe-
cífico para fisioterapeutas, titulado Acupunc-
ture and Related Techniques in Physical The-
rapy64, fruto de una colaboración entre
médicos, investigadores y profesores miem-
bros de la IAAPT.
En 2003, el IAAPT publicó los Standards
of Safe Acupuncture Practice by Physiothe-
rapists65 para la aplicación de acupuntura,
EA, moxa, ventosa y agujas auriculares, chin-
chetas y semillas.
En Canadá, la División de Acupuntura de
la CPA apoya a los fisioterapeutas en el avan-
ce del uso de la acupuntura como una com-
petencia principal establecida en la práctica
clínica de la fisioterapia.
En Reino Unido, todos los fisioterapeutas
que practican acupuntura son aptos para ha-
cerse socios de la AACP.
FIGURA 1.4  Guía de práctica clínica para la aplica-
En 2007 (revisado en 2013), la Australian ción de la acupuntura y la punción seca desarrollada por
Society of Acupuncture Physiotherapists de- la Australian Society of Acupuncture Physiotherapists.
sarrolló las Guidelines for Safe Acupuncture
and Dry Needling Practice como guía para
la práctica segura de la acupuntura y la pun- Comisión de Acreditación en Acupuntura y
ción seca dirigida a fisioterapeutas y otros Medicina Oriental (Accreditation Commis-
profesionales sanitarios afines en Australia sion for Acupuncture and Oriental Medicine
(fig. 1.4)66. Se desarrolló basada en las guías [ACAOM]). En este sentido, EE. UU. está
australianas e internacionales de acupuntura, muy por detrás en cuanto a permitir a los fi-
incluyendo los estándares mínimos estable- sioterapeutas el uso de técnicas invasivas en
cidos por la IAAPT. En estas guías, los prac- su ámbito de práctica, comparado con países
ticantes de acupuntura incluyen profesiona- como Canadá, Reino Unido, Irlanda y Aus-
les con formación cualificada en medicina tralia. La situación actual tiene similitudes
china y acupuntura, y otros profesionales con el uso de las técnicas de terapia manual
sanitarios que hayan recibido formación en en EE. UU.67. Inicialmente muchos Consejos
acupuntura, incluido los fisioterapeutas. El Estatales de Fisioterapia de EE. UU. se opu-
fisioterapeuta no puede usar el título de acu- sieron al uso de la terapia manual. Aunque
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puntor. durante muchas décadas la fisioterapia ma-


Según la APTA, la acupuntura no está nual ya había formado una parte esencial del
dentro de ámbito de práctica para los fisiote- ámbito de la práctica de la fisioterapia en
rapeutas y no está incluida en la Guide to Europa, Australia y Nueva Zelanda, la terapia
Physical Therapist Practice55. Para poder manual no hizo su debut en EE. UU. hasta
practicar acupuntura, los fisioterapeutas de- los años sesenta. Durante los últimos años, los
ben contactar con la agencia estatal respon- fisioterapeutas, la APTA y la Academia Ame-
sable de las licencias en acupuntura para ricana de Fisioterapeutas Ortopédicos Ma-
conocer los requisitos de formación. Muchos nuales (American Academy of Orthopaedic
Estados que conceden licencias para practi- Manual Physical Therapists [AAOMPT])
cantes de acupuntura o medicina tradicional han tenido que defender el derecho de prac-
china usan los estándares establecidos por la ticar la terapia manual, especialmente cuando
12 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

han sido cuestionados por la comunidad de conjuntamente con intervenciones de fi-


quiroprácticos. Una situación similar pue- sioterapia manual. La investigación apo-
de estar sucediendo con el uso relativamente ya el hecho de que la punción seca mejo-
novedoso de las técnicas invasivas. ra el control del dolor, reduce la tensión
muscular, normaliza la disfunción bioquí-
Electroacupuntura mica y eléctrica de las placas motoras y
La EA65 (v. capítulo 19) se usó por primera facilita una vuelta acelerada a un traba-
vez en China en los años cincuenta del siglo jo activo.
pasado como una extensión de la manipula-
ción manual de las agujas de acupuntura. El Desde los años setenta, se han desarrolla-
término EA se refiere a la aplicación de una do diferentes modalidades de aplicación de
corriente eléctrica pulsátil a través de la punción seca para el tratamiento de los
una aguja de acupuntura para poder propor- puntos gatillo miofasciales (v. capítulos 11-
cionar una estimulación continuada de los 14) dentro del ámbito de la práctica de la fi-
puntos de acupuntura67,68. Los chinos desa- sioterapia. Actualmente, la punción seca
rrollaron este método para su uso en la anes- también se usa conjuntamente con la estimu-
tesia quirúrgica inducido por acupuntura. En lación nerviosa intramuscular71 (electroneed-
los años sesenta, la EA se incorporó a la ling) para producir una mayor relajación
práctica clínica, especialmente para el trata- muscular. El uso de las agujas como electro-
miento del dolor crónico y las enfermedades dos ofrece muchas ventajas sobre la estimu-
neurológicas. Hoy en día, la EA se usa sobre lación tradicional67 (la resistencia que ofrece
todo en el tratamiento de dolor musculoes- la piel con respecto a las corrientes eléctricas
quelético nociceptivo, tanto en casos agudos se elimina, con resultados que en algunos
como crónicos. Se basa en el uso de corrien- casos son más rápidos y de duración mayor).
tes eléctricas de baja frecuencia tales como Varios estudios72-74 han demostrado que la
la estimulación eléctrica nerviosa transcutá- estimulación percutánea es más eficaz para
nea (TENS) o las microcorrientes adminis- el alivio del dolor y para la mejora de la fun-
tradas a través de la aguja. cionalidad que la TENS tradicional. Además
de ello, diferentes estudios clínicos75-79 han
Punción seca en la práctica combinado la punción seca con la inyección
de la fisioterapia de sangre autóloga como método de trata-
La punción seca ha sido practicada por fisio- miento de las tendinopatías, con resultados
terapeutas durante más de 20 años en países óptimos. En estos casos, la punción seca con-
tales como Canadá, Reino Unido, Irlanda, siste en pasar de forma repetida la aguja a
España, Noruega, Suiza y Sudáfrica, entre través del tendón para estimular las fibras del
otros, con un número mínimo de efectos ad- mismo, induciendo el sangrado y activando
versos descritos hasta la fecha69. En 1984, el los procesos de curación y regeneración. Si
Maryland Board of Physical Therapy Exami- se inyecta anestesia local y se emplea una
ners fue el primer Consejo Estatal de Fisio- aguja hueca, esta técnica se denomina
terapia en EE. UU. en aprobar la punción seca PNT80,81 (v. capítulo 15).
realizada por fisioterapeutas. Actualmente es En EE. UU. la punción seca, dentro del
la técnica invasiva más utilizada por los fisio- ámbito de la fisioterapia, también se define
terapeutas en el mundo. como terapia manual intramuscular, estimu-
La AAOMPT70 define la punción seca lación intramuscular o punción seca funcio-
como: nal, como una técnica de terapia manual que
se realiza en el interior del músculo.
Una técnica de tratamiento neurofisioló- En enero de 2012, la APTA publicó un
gico basada en la evidencia que requiere artículo divulgativo titulado «Physical
una evaluación manual eficaz del sistema ­Therapists and the Performance of Dry Need-
neuromuscular. Los fisioterapeutas están ling»82 para informar a los consejos estatales,
bien formados para usar la punción seca a las entidades de representación de la pro-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 13

fesión y a los agentes corporativos sobre la Mississippi, Montana, Nebraska, New


regulación de la punción seca en EE. UU. En Hampshire, New Jersey, New Mexico, Neva-
febrero de 2013, la APTA publicó un segun- da, North Carolina, North Dakota, Ohio,
do artículo sobre la punción seca, titulado Oregon, Rhode Island, South Carolina, Ten-
«Description of Dry Needling in Clinical nessee, Texas, Utah, Vermont, Virginia, West
Practice: An Educational Resource Paper»83 Virginia, Wisconsin y Wyoming). Actual-
(fig. 1.5) para proporcionar información a sus mente los únicos Estados en los que ha habi-
miembros sobre la punción seca (descrip- do un fallo en contra de la punción seca prac-
ción, indicaciones de uso, selección de pa- ticada por fisioterapeutas son California,
cientes, precauciones, procedimiento). Florida, Hawaii, Idaho y New York, princi-
palmente porque es un procedimiento que

!! La punción seca se considera una técnica


de fisioterapia invasiva y es congruente
con la práctica de la fisioterapia.
atraviesa la piel.
En la base de datos de la FSBPT sobre
licencias y actuaciones disciplinarias no
consta ninguna referencia en cuanto a posi-
bles daños causados por la punción seca rea-
lizada por fisioterapeutas83.
En estos momentos (mayo de 2016), la En EE. UU. existe controversia entre fi-
punción seca en EE. UU.84 está formalmente sioterapeutas y acupuntores en cuanto a las
dentro del ámbito de la práctica de la fisiote- técnicas de punción seca85-87. La ACAOM
rapia en el Distrito de Columbia y en 33 Es- afirma que, históricamente, la punción seca
tados (Alabama, Alaska, Arizona, Colorado, deriva de las técnicas de acupuntura; sin em-
Connecticut, Delaware, Georgia, Indiana, bargo, la acupuntura y la punción seca difie-
Kansas, Kentucky, Louisiana, Maryland, ren en cuanto a sus contextos históricos, fi-
losóficos, sus indicaciones y su práctica. La
punción seca, realizada por fisioterapeutas,
se basa en la neuroanatomía occidental y el
estudio científico moderno del sistema mus-
culoesquelético y nervioso. Los fisioterapeu-
tas que realizan punción seca no se basan en
teorías tradicionales de acupuntura ni em-
plean terminología de acupuntura.
Por medio de otro ejemplo, los quiroprác-
ticos a veces argumentan que las manipula-
ciones espinales pertenecen a su ámbito de
práctica de forma exclusiva; sin embargo, los
osteópatas y fisioterapeutas usan estas técni-
cas de forma diaria en todo el mundo87. Hoy
en día es bastante común encontrar que los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

profesionales compartan varias habilidades


o procedimientos entre sí. De ahí que las fe-
deraciones de consejos estatales ahora reco-
nozcan que ya no es razonable esperar que
cada profesión tenga un ámbito de práctica
completamente único que excluya a todos los
demás. Sin embargo, es común que:

FIGURA 1.5  Artículo «Description of Dry Needling


Una profesión pueda percibir que otro
in Clinical Practice: An Educational Resource Paper», profesional esté «invadiendo» su área de
elaborado por la American Physical Therapy Associa- práctica. La profesión puede sentirse
tion. amenazada de forma económica u otra y
14 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

por lo tanto pueden oponerse al esfuerzo Los fisioterapeutas deben demostrar su


legislativo de la otra profesión para cam- competencia para ejercer obteniendo una for-
biar su ámbito de práctica. mación y titulación en terapia de infiltracio-
nes por parte de una institución de posgrado
Específicamente, en el caso de la punción reconocida.
seca, algunas sociedades y asociaciones de La Asociación de Fisioterapeutas Cole-
acupuntura en EE. UU. se pueden sentir ame- giados en Medicina Ortopédica y Terapia con
nazadas por el número creciente de fisiotera- Infiltraciones (Association for Chartered
peutas que utilizan esta técnica dentro de su Physiotherapists with an interest in Ortho-
ámbito de práctica. paedic Medicine and Injection Therapy
[ACPOMIT]), una red profesional reconoci-
Electrolisis percutánea ecoguiada da por la CSP, avala los cursos de posgrado
en la práctica de la fisioterapia para fisioterapeutas y promueve unos altos
En los últimos años, los fisioterapeutas han estándares de práctica. Los Orthopaedic Me-
incorporado nuevas técnicas de punción a su dicine Seminars (Stephanie Saunders; desde
práctica clínica, como la electrolisis percu­ 1995), la Sociedad de Medicina Musculoes-
tánea musculoesquelética (v. capítulos 16 y quelética (Society of Musculoskeletal Medi-
17). Esta se basa en la combinación de la cine [SOMM]) y varias universidades en Rei-
estimulación mecánica (movimiento de no Unido (Cardiff, Coventry, Essex,
la  aguja) y eléctrica usando una corriente ­Hertfordshire, Keele, Nottingham, Plymouth,
galvánica a través de una aguja (v. capítulos Queen Mary, Southampton y ULCAN) pro-
16 y 17). La electrolisis percutánea provoca porcionan cursos acreditados y diplomas para
un microtrauma controlado a las estructuras la terapia con infiltraciones aprobados por la
de tejidos blandos afectados bajo la visuali- CSP (p. ej., el programa de posgrado Advan-
zación en tiempo real con el ecógrafo. Esta ced Profesional Practice in Physiotherapy de
técnica provoca una respuesta inflamatoria la Universidad de Plymouth incluye un mó-
local, un estímulo biológico y la reparación dulo sobre infiltraciones). Los requisitos de
del área afectada88. Desde el año 2008, más acceso para estos estudios incluyen específi-
de 3.000 fisioterapeutas han recibido forma- camente que los profesionales hayan com-
ción en esta técnica en España, junto a otros pletado una formación previa especializada
terapeutas ubicados en el resto de Europa y en tratamiento musculoesquelético o que
Sudamérica. posean experiencia clínica en el ámbito mus-
culoesquelético. La SOMM ha estado for-
Infiltraciones en la práctica mando a fisioterapeutas y médicos de Reino
de la fisioterapia Unido en la terapia con infiltraciones desde
La infiltración consiste en la inyección de el año 2000 por medio de un programa avan-
sustancias farmacológicas en los tejidos intra- zado, validado como parte del Máster en
y extraarticulares, incluyendo también la Medicina Musculoesquelética de la Univer-
aspiración de fluidos. sidad de Middlesex en Londres. En el año
La terapia con infiltraciones fue incluida 2013, la SOMM formó en Noruega por pri-
formalmente dentro del ámbito de la práctica mera vez a fisioterapeutas de fuera del Reino
de la fisioterapia en Reino Unido en el año Unido en terapia con infiltraciones. El interés
1995. Pueden aplicar infiltraciones aquellos es creciente en otros países europeos.
fisioterapeutas registrados por la CSP, que, La terapia con infiltraciones es un ejemplo
de antemano, hayan recibido y completado de actividades que se han transferido de un
con éxito una formación supervisada especí- grupo profesional a otro con el cambio de
fica y apropiada y, en segundo lugar, quienes roles. Inicialmente eran los médicos quienes
hayan sido evaluados y hayan demostrado su aplicaban exclusivamente las infiltraciones y
competencia en la aplicación de la técnica de quienes formaban a los fisioterapeutas en
acuerdo con el Patient Group Direction y las ellas. Entre 1999 y 2008 en Reino Unido se
recomendaciones emitidas por el CSP89,90. realizó una auditoría de las infiltraciones rea-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 15

lizadas por fisioterapeutas, la cual demostró la ecografía o los estudios electromiográfi-


que era una intervención segura y con una cos como guía de intervención. En este sen-
adecuada relación coste-efectividad para el tido, la ACPOMIT ha incluido recientemen-
alivio del dolor, especialmente para las con- te la ecografía musculoesquelética y las
diciones musculoesqueléticas91,92. infiltraciones ecoguiadas.
La terapia con infiltraciones, cuando se En el año 1999, el CSP publicó su prime-
realiza dentro del contexto de la práctica de ra guía clínica89 para el uso de la terapia con
la fisioterapia89-96, tiene varios fines terapéu- infiltraciones por parte de fisioterapeutas
ticos: 1) dolor inflamatorio en una variedad (fig. 1.7A). En el año 2008, la CSP, en cola-
de condiciones ortopédicas y reumatológi- boración con la Agencia Reguladora de Me-
cas; 2) espasticidad y distonía debido a una dicamentos y Productos Sanitarios y el De-
variedad de condiciones neurológicas; 3) ce- partamento de Salud, elaboró una revisión
faleas crónicas con un origen musculoes- exhaustiva del uso de medicamentos en la
quelético o neurológico, y 4) disfunciones de terapia con infiltraciones en fisioterapia en el
la vejiga en la fisioterapia de la mujer. contexto del sistema sanitario nacional britá-
Existen varios tipos diferentes de infil- nico90 (fig. 1.7B).
traciones terapéuticas empleadas por fisio- Desde 1993, en EE. UU. el Consejo de
terapeutas en Reino Unido88-94. Estas son Maryland de Examinadores de Fisioterapia
infiltraciones con corticoesteroides y visco- aprobó las infiltraciones de puntos gatillo por
suplementaciones con ácido hialurónico o parte de fisioterapeutas y, durante los últimos
toxina botulínica A (Botox®), entre otras 20 años, esta ha sido la única jurisdicción de
(fig. 1.6). Además, se recomienda el uso de EE. UU. que ha permitido a los fisioterapeu-

A B
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FIGURA 1.6  Administración de fármacos inyectados por parte de los fisioterapeutas en Reino Unido. A. Corti-
coesteroides. B. Toxina botulínica.
16 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

A B

FIGURA 1.7  Terapia por infiltraciones. A. Guía de práctica clínica desarrollada por la Chartered Society of Phy-
siotherapy (CSP) para la aplicación de infiltraciones por parte de fisioterapeutas. B. Revisión del uso de fármacos
en fisioterapia para la terapia de infiltración, elaborada por el sistema sanitario nacional británico y la CSP.

tas el uso de infiltraciones de puntos gatillo, nado para dar lugar a los programas actuales
sin que haya habido ningún informe de efec- tanto de nivel básico como de máster y doc-
tos adversos durante este período. Las infil- torado. Dicha progresión en la formación de
traciones ecoguiadas de puntos gatillo para la profesión ha ocurrido en respuesta a los
los puntos gatillo miofasciales tienen buenos avances en la fisioterapia y las responsabili-
resultados clínicos97-99 basados en la eviden- dades cada vez mayores que asumen los fi-
cia actual. En Sudáfrica y Australia96, los fi- sioterapeutas.
sioterapeutas también realizan infiltraciones La Ley de Ordenación de las Profesiones
con toxina botulínica para el manejo de la Sanitarias (LOPS) emplea en España como
espasticidad local y la distonía. En España y criterios preceptivos el educativo y las cor-
Portugal, los fisioterapeutas han estado em- poraciones colegiales. Esto significa que el
pleando mesoterapia desde el año 2011. En legislador utiliza como referencias la norma-
otras partes del mundo, aunque el modelo de tiva universitaria que permite determinar las
práctica no menciona de forma expresa la competencias en base al contenido curricular
terapia con infiltraciones, no hay nada espe- (grado y máster) de cada una de las discipli-
cífico que excluya estas técnicas. De hecho, nas y, por otro lado, que reconoce la impor-
los fisioterapeutas las están empezando a tancia de los colegios profesionales como
emplear como una forma de ámbito de prác- instituciones responsables de la ordenación
tica avanzada/extendida96. del ejercicio profesional con estatutos que
regulan sus atribuciones.
1.2.2. Educación y formación La necesaria correspondencia entre la
Con el paso del tiempo, la formación inicial capacidad profesional y la formación adqui-
de fisioterapia en todo el mundo ha evolucio- rida en el proceso de obtención del título
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 17

determina que resulte imprescindible com- dad que representa a la fisioterapia a nivel
probar las capacidades que atribuye la for- mundial, proporciona una base profesional
mación conducente a la obtención del título según la cual el uso de las agujas puede ser
de fisioterapeuta, pues uno de los principales incorporado de forma legítima a la práctica
criterios a tener en cuenta para establecer de la fisioterapia. Las intervenciones que se
atribuciones profesionales es la determina- pueden usar en el desarrollo curricular pue-
ción de las habilidades que se adquieren. La den incluir, pero no se limitan a la acupuntu-
referencia a los planes de estudios para la ra y la punción seca5.
delimitación de las competencias profesio- Las técnicas de fisioterapia invasiva son
nales es lícita en cuanto a que aquellos acre- procedimientos seguros cuando se realizan
ditan la adquisición de unos conocimientos por parte de profesionales adecuadamente
y, por tanto, la especialización en una deter- formados, con experiencia, y cuando se to-
minada materia. La titulación acredita, de man las precauciones apropiadas para iden-
esta forma, la real capacitación resultante tificar y manejar las reacciones adversas o los
de las enseñanzas recibidas. efectos secundarios que pueden manifestar
Así lo ha entendido el Tribunal Supremo, los pacientes. Las técnicas de fisioterapia in-
como muestra, entre otras, la sentencia del vasiva, como habilidades avanzadas realiza-
15 de octubre de 1990: «… las orientaciones das por el fisioterapeuta, requieren progra-
actuales van perfilando posturas de carácter mas de educación de posgrado y formación.
general que huyen de consagrar monopolios Actualmente, en Australia, Canadá, Reino
profesionales en razón exclusiva del título Unido y EE. UU., las técnicas de fisioterapia
ostentado, para asentar los criterios delimi- invasiva no se incluyen de forma específica
tadores de las funciones dichas en la compe- dentro de la educación básica (nivel de gra-
tencia que emane de los estudios que deter- do), necesitando de una educación adicional
minan el título habilitante». y formación tras la graduación102-107. No obs-
También el Tribunal Constitucional ha tante, existen otras posibilidades para abordar
puesto de manifiesto la correspondencia entre este tema; por ejemplo, varias universidades
las competencias profesionales con la forma- en España incluyen en sus programas educa-
ción de los titulados. Dado que las profesio- cionales básicos una formación inicial en
nes sanitarias por su naturaleza están en cons- punción seca o ecografía musculoesquelética
tante evolución, no tienen un perfil cerrado en materias dentro de su plan de estudios108,109.
de competencias, sino que «… la determina- Según la Federación de Consejos Estatales40
ción de los ámbitos competenciales está es- en EE. UU., «es poco realista requerir que
trechamente vinculada al contenido de los una habilidad o actividad sea enseñada en un
distintos programas formativos, en la medida programa de nivel básico antes de que forme
en que a través de ellos se determinarán los parte del ámbito de práctica profesional. Si
conocimientos, actitudes, habilidades y téc- esto fuese el estándar, habrían pocos o ningún
nicas que configuran el contenido esencial de incremento en el ámbito de la práctica».
cada especialidad y por ende sus respectivos Los programas educativos en fisioterapia
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ámbitos de actuación». En este sentido, las invasiva han sido desarrollados por universi-
sentencias 187/1991100 y 155/1997101 decla- dades y empresas de formación de posgrado
ran que las directrices propias de los planes en Europa, EE. UU., Australia, Canadá y
de estudios conducentes a la obtención de los Sudáfrica, entre otros. Por ejemplo, en Espa-
títulos oficiales se corresponden con «… el ña, muchas universidades (p. ej., Alcalá de
bagaje indispensable de conocimientos que Henares, Rovira i Virgili, Castilla-La Man-
deben alcanzarse para obtener cada uno de cha) ofrecen programas de Experto en Sín-
los títulos oficiales y con validez en todo el drome de Dolor Miofascial que incluyen la
territorio nacional». punción seca, o en Acupuntura Clínica (Uni-
La Guideline for Qualifications of Facul- versidad de San Jorge). Además de ello, des-
ty for Physical Therapist Professional Entry de el año 2012, la Universidad San Pablo
Level Programmes5 de la WCPT, como enti- CEU organiza de forma pionera el Máster
18 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Oficial en Fisioterapia Invasiva. Se trata del • Las agencias locales reguladoras (como
primer programa formativo en el mundo di- colegios profesionales o asociaciones)
señado para adquirir los conocimientos y deben proporcionar programas de forma-
desarrollar las habilidades y destrezas que ción de posgrado, y establecer un número
permitan la realización de técnicas invasivas mínimo de horas de formación presencial
(acupuntura, punción seca, electrolisis per- (los estudios online no se consideran una
cutánea, mesoterapia, neuromodulación, eco- formación apropiada), como prerrequisito
grafía musculoesquelética) dentro del ámbi- para la práctica. En este sentido, la forma-
to de práctica de la fisioterapia, con criterios ción de grado en fisioterapia incluye cien-
de seguridad y eficacia. En Reino Unido, la cias biológicas, ciencias físicas, ciencias
Universidad de Coventry, la Universidad de del comportamiento y ciencias clínicas.
Hertfordshire, la Universidad de Nottingham, Actualmente no hay diferencia aparente
la Universidad Queen Mary de Londres y la en el contenido curricular102-107 entre los
Universidad de Essex, entre otras, y los se- programas académicos en Europa, inclu-
minarios Orthopaedic Medicine Seminars yendo Reino Unido, Canadá, Australia,
incluyen la terapia con infiltraciones para Nueva Zelanda y EE. UU. y las variacio-
fisioterapeutas como parte de sus programas nes son mínimas en los estándares de
de educación continuada. KinetaCore y Myo- práctica (fig. 1.8)110-115. La duración de la
pain Seminars en EE. UU., y GEMt en Aus- formación mínima requerida tiene en
tralia, son empresas de formación de posgra- cuenta el hecho de que la base del razona-
do con un enfoque en el síndrome de dolor miento clínico para las técnicas invasivas
miofascial, la terapia manual de puntos gati- (tales como la punción seca o la acupun-
llo y la punción seca. En Portugal, la empre- tura contemporánea) no difiere del cono-
sa Master Physical Therapy ofrece cursos cimiento en anatomía y neurofisiología
sobre acupuntura, punción seca, electrolisis que los fisioterapeutas ya poseen. Más
percutánea y mesoterapia. bien, las habilidades específicas de las
En Canadá, por ejemplo, la Universidad técnicas de punción son complementarias
de McMaster oferta el Programa de Acupun- a ese conocimiento. Por ejemplo, la AACP
tura Médica Contemporánea para fisioterapeu- requiere que sus miembros completen un
tas y otros profesionales sanitarios desde 1998. mínimo de 80 h de formación en acupun-
tura y tiene un código de práctica estricto,
Recomendaciones para la educación mientras que los miembros avanzados
y formación en técnicas invasivas tienen un mínimo de 200 h de formación
Para la preparación de este capítulo se ha en acupuntura. En 2003, con motivo del
hecho una revisión exhaustiva del currículum Congreso Mundial de Fisioterapia cele-
de fisioterapia de países relevantes de todo el brado en España, la IAAPT acordó por
mundo para poder proporcionar una compa- consenso un mínimo de 80 h de formación
rativa de los programas de educación, ámbi- en acupuntura para los fisioterapeutas. En
tos de práctica y acreditación. Específica- otro ejemplo, la CSP en Reino Unido ha
mente, se ha analizado la situación en establecido desde el año 2011 estándares
Canadá102, Reino Unido103, EE. UU.104, Aus- de formación para el uso de la terapia de
tralia105, Nueva Zelanda106 y la Unión Euro- infiltraciones. En España, el Consejo Ge-
pea107, generando las siguientes recomenda- neral de Colegios de Fisioterapeutas
ciones en materia de educación y formación ­determinó una duración mínima de for-
en fisioterapia invasiva: mación de 60-75 h en cursos de punción
seca116. En este sentido, se ha realizado un
• La educación de posgrado y los progra- estudio recientemente69 con el objeto de
mas de formación deben incluir una par- investigar los eventos adversos asociados
te tanto teórica como práctica, además de con la punción seca aplicada por fisiote-
una evaluación de los conocimientos teó- rapeutas. Este ha indicado que el riesgo
ricos y las habilidades prácticas. de un efecto adverso debido a la punción
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 19

A B

FIGURA 1.8  Guías de estándares de práctica. A. Chartered Society of Physiotherapy. B. Región Europea WCPT.

seca realizada por un fisioterapeuta era de • Los asistentes a los cursos deben partici-
0,04% en 7.629 tratamientos de punción par tanto como terapeutas como asumien-
seca con una formación de 64 h. do el rol de paciente, ya que es esencial
• La formación en técnicas invasivas debe haber experimentado estas técnicas antes
ser un programa educativo continuo e in- de practicarlas.
tegrado. Este continuo debe comenzar en • Los cursos avanzados deben ofrecerse
la formación inicial del grado y continuar exclusivamente para fisioterapeutas que
a lo largo de la educación de posgrado y ya estén empleando técnicas invasivas.
de la práctica profesional. La evidencia • Las entidades reguladoras de la profesión
actualmente disponible12-15,35,48,68,88,91,94,95 deben establecer un registro de fisiotera-
en relación con la seguridad y eficacia de peutas formados en técnicas invasivas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las técnicas invasivas en la práctica de la como prerrequisito para la práctica. Por


fisioterapia hace que deba ser incluida ejemplo, el Colegio de Fisioterapeutas de
dentro del currículum de fisioterapia de Ontario (Canadá) tiene un listado de pro-
nivel básico en todo el mundo. De forma fesionales para cada una de las activida-
histórica, una situación similar ha ocurri- des autorizadas que pueden ser realizadas
do con las técnicas de terapia manual, por los fisioterapeutas (p. ej., acupuntu-
incluyendo las movilizaciones/manipula- ra). Esta información está disponible en
ciones (alta y baja velocidad)87,117. un registro público y online, permitiendo
• Los programas formativos en técnicas de que los pacientes vean cuáles son las ac-
fisioterapia invasiva deben ser reconoci- tividades para las que un fisioterapeuta
dos y acreditados por las entidades co- está capacitado (de modo que se promue-
rrespondientes. ve la confianza pública) y también permi-
20 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

tiendo la evaluación del colegio profesio- ción de terapia manual que conlleva el uso de
nal acerca de las competencias y prácticas agujas, y que se emplean habitualmente en
del colectivo de fisioterapeutas. En Reino combinación con otras terapias. Actualmen-
Unido, todos los fisioterapeutas que quie- te, muchos fisioterapeutas en todo el mundo
ran practicar la acupuntura tienen que ser poseen habilidades en el área de las técnicas
miembros de la AACP. En España, el Co- invasivas y trabajan en campos específicos,
legio de Fisioterapeutas de Cataluña en incluyendo la fisioterapia musculoesqueléti-
2009 creó un registro voluntario de fisio- ca, el deporte, la terapia respiratoria, la neu-
terapeutas formados en punción seca. rología, la salud de la mujer y la fisioterapia
• Es imprescindible el desarrollo profesio- con animales.
nal continuo. La capacidad para ejercer
debería ser evaluada de forma anual por
medio de una revisión de competencias.
En este sentido, todos los fisioterapeutas
deberían continuar con su formación en
!! Las técnicas invasivas son empleadas por
fisioterapeutas en todo el mundo como
parte de su práctica clínica habitual, en
técnicas invasivas por medio de cursos, combinación con otras intervenciones de
asistencia a conferencias, jornadas o con- fisioterapia.
gresos, y actualizar su conocimiento a
través de la consulta de la literatura cien-
tífica. Por ejemplo, los miembros de la En nuestra opinión, las agujas son un ins-
AACP están obligados a completar un trumento muy valioso que merece ser incor-
mínimo de 10 h de desarrollo profesional porado a la caja de herramientas del fisiote-
continuado cada año para permanecer en rapeuta, que incluye de forma tradicional
el registro. La Sociedad Australiana de nuestras manos o un gancho de fibrólisis
Fisioterapeutas Acupuntores118 recomien- diacutánea. Según nuestra experiencia clíni-
da completar 30 h de desarrollo profesio- ca, forman parte de técnicas muy potentes en
nal continuado en acupuntura o punción cuanto al efecto, que han de considerarse
seca cada 3 años para permanecer com- como de ámbito avanzado y por ello necesi-
petente en este campo de actuación. tan ser ejecutadas por especialistas clínicos
• «El aprendizaje a lo largo de toda la vida o terapeutas avanzados, bajo criterios de se-
y el desarrollo profesional es el sello dis- guridad y eficacia.
tintivo de un fisioterapeuta competente, y
la participación en educación continuada Recomendaciones para la práctica
contribuye al desarrollo y mantenimiento de la fisioterapia invasiva
de la práctica de calidad»119. y su regulación
• El fisioterapeuta que realiza técnicas de

!! Los fisioterapeutas deben tener el cono-


cimiento, la destreza y la habilidad, y
adquirir las competencias a través de un
fisioterapia invasiva debe tener una expe-
riencia profesional significativa y desarro-
llar las competencias necesarias previas
(p. ej., una adecuada habilidad palpatoria).
programa acreditado para realizar téc- Nuestra opinión es que antes de comenzar
nicas invasivas. a aplicar las técnicas de punción, el fisio-
terapeuta titulado debe tener un mínimo
de 1 año de práctica profesional.
1.2.3. La práctica de la fisioterapia • Los fisioterapeutas deben realizar las téc-
invasiva y su regulación nicas invasivas de acuerdo con los están-
Los fisioterapeutas emplean un amplio aba- dares de práctica aceptados110-115 (consen-
nico de estrategias de intervención para re- timiento informado del paciente, técnica
ducir el dolor de sus pacientes y mejorar la aséptica y precauciones universales)
función. Las técnicas invasivas realizadas por (v. apartado 1.3) y con las guías desarro-
estos profesionales constituyen una interven- lladas por asociaciones y entidades nacio-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 21

nales e internacionales (fig. 1.9). Dichas para los que hayan sido formados. En
guías tienen como objetivo establecer muchos países hay cursos de corta dura-
estándares y reducir la variabilidad de ción (2-3 días) a nivel básico o introduc-
la práctica clínica. Por ejemplo, la CSP, la torio (p. ej., punción seca o electrolisis
Sociedad Australiana de Fisioterapeutas percutánea) que pueden provocar que el
Acupuntores y la Asociación Suiza de fisioterapeuta extrapole la formación re-
Punción Seca han desarrollado guías para cibida a otras estructuras del cuerpo sin
la aplicación de acupuntura118, punción que esté capacitado para ello, poniendo
seca120 e infiltraciones89,90,121,122 por parte en riesgo la salud del paciente, el presti-
de los fisioterapeutas. gio de la técnica y de la propia profesión.
• Es recomendable poseer una titulación de Nuestra opinión es que es necesario esta-
nivel de máster y/o una formación avan- blecer un estándar mínimo (número de
zada en el área relevante (p. ej., muscu- horas, programa formativo) para la prác-
loesquelética). tica segura.
• Los fisioterapeutas solo deben emplear
las técnicas invasivas si están completa-
mente seguros de que pueden aplicarlas
de acuerdo con sus conocimientos y ha-
bilidad práctica.
!! Las técnicas invasivas deben limitarse a
las áreas de práctica para las cuales el
fisioterapeuta ha recibido formación y
• Los fisioterapeutas solo deben aplicar las tiene experiencia, además de haber de-
técnicas invasivas en áreas del cuerpo mostrado su competencia.

• Los fisioterapeutas deben estar vacunados


contra la hepatitis B (v. apartado 1.6.15
sobre lesiones por pinchazo de aguja).
• Nuestra recomendación es que los fisio-
terapeutas recientemente formados en
técnicas invasivas o los profesionales que
no hayan practicado en los últimos
12 meses contacten con las instituciones
que regulan la profesión (colegios profe-
sionales, asociaciones, etc.) para poder
identificar un mentor para los primeros
6 meses de su práctica clínica. Los pro-
fesionales y el mentor deberían reunirse
al menos una vez al mes para revisar los
procedimientos y discutir casos clínicos.
• La práctica de la fisioterapia debe cubrir-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se por un seguro de responsabilidad civil


profesional (SRCP) sujeto a los términos
de la póliza. Es importante en este caso,
al tratarse de técnicas que no se incluyen
habitualmente dentro del ámbito general
de la profesión, revisar las condiciones
específicas del SRCP para confirmar su
cobertura. En países como Reino Unido,
FIGURA 1.9  Guía de práctica clínica basada en la
Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Sud-
evidencia para fisioterapeutas. Uso de toxina botulínica áfrica, Brasil, Suiza, Suecia, España o
en niños con condiciones neurológicas, elaborada por la Portugal, entre otros, la punción seca o la
Association of Paediatric Chartered Physiotherapists. acupuntura se incluyen específicamente
22 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

en el SRCP. La CSP en Reino Unido no el hecho de realizar actividades profesio-


hace distinción en cuanto a qué tipos de nales generalmente aceptadas, para las
infiltraciones se pueden realizar, más allá que se hayan preparado a través de su
de decir que solo los fines terapéuticos se formación inicial o de posgrado de forma
consideran dentro del ámbito profesional. apropiada, su experiencia, y para las que
En la norma número 1 del Código de Con- hayan demostrado la competencia nece-
ducta Profesional, la CSP123 establece que saria para realizar estas actividades de
«los fisioterapeutas colegiados solo de- forma segura y eficaz. Los fisioterapeutas
ben practicar en la medida en que hayan deben estar preparados para actuar con
establecido y mantenido su capacidad de responsabilidad dentro del ejercicio au-
trabajar con seguridad y de forma com- tónomo de su profesión.
petente y deberán asegurar que tienen la
cobertura de responsabilidad profesional
apropiada para esa práctica». 1.3. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Sería recomendable que el SRCP cu-
briera la práctica siempre y cuando se Las técnicas de fisioterapia invasiva suelen
cumplan una serie de requisitos mínimos ser un procedimiento seguro124-127 y con es-
validados por las entidades reguladoras casas contraindicaciones y complicaciones.
de la profesión, tales como criterios for- No obstante tienen un riesgo potencial para
mativos (número de horas, programa el paciente, el profesional y terceras personas
formativo, etc.), años de experiencia pro- (relacionadas con la manipulación de resi-
fesional o necesidades técnicas (p. ej., duos). Muchos de los riesgos potenciales no
uso del ecógrafo en determinadas técni- están asociados a los tratamientos convencio-
cas para garantizar la seguridad del pro- nales de fisioterapia, como las infecciones o
cedimiento). el neumotórax. Por este motivo es necesario
• En algunos países, las técnicas invasivas establecer estándares de seguridad relaciona-
no se permiten dentro de la práctica de dos con la técnica de punción.
fisioterapia (p. ej., actualmente en Fran-
cia). Es responsabilidad de los propios
fisioterapeutas comprobar la situación
legal del país en el cual desarrollan su
actividad profesional.
!! La seguridad es el aspecto más importan-
te en la atención prestada. Las técnicas
de fisioterapia invasiva son procedimien-
• Los fisioterapeutas deben limitar el uso tos seguros si se llevan a cabo por fisiote-
de estas técnicas al tratamiento de altera- rapeutas que han completado una forma-
ciones físicas generalmente aceptadas ción específica.
dentro del ámbito de práctica de la fisio-
terapia (sistemas musculoesquelético,
neuromuscular y cardiorrespiratorio). La aplicación correcta y segura de las
técnicas de punción requiere (de forma simi-

!! Es necesario que los fisioterapeutas sigan


las recomendaciones formativas estable-
cidas por sus entidades reguladoras y
lar a la inyección subcutánea o intramuscu-
lar)128-130:

• Entorno de trabajo limpio.


ajusten el uso de las intervenciones según • Manos limpias del profesional.
la legislación local/nacional donde ejer- • Preparación de los lugares de aplicación
zan su profesión. de las agujas.
• Agujas y equipo estériles y su almacena-
miento adecuado.
• En ausencia de prohibiciones específicas • Técnica aséptica.
de carácter legislativo, está dentro del • Manipulación y eliminación cuidadosa de
ámbito de práctica de los fisioterapeutas las agujas utilizadas.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 23

1.3.1. Entorno de trabajo limpio de la transmisión de los agentes infecciosos


(bacterias, virus, hongos, protozoos y priones)
Consulta o sala de tratamiento y requiere de un aprendizaje por parte del
• Debe tener suficiente espacio para permi- profesional. El error al lavarse las manos131-136
tir una práctica segura. y el uso inadecuado de los guantes136-138 se han
• Debe estar libre de suciedad y de polvo, identificado como los motivos más frecuentes
disponer de luz y ventilación adecuadas en la transmisión de los patógenos por parte
y de una zona especial de trabajo, por de los profesionales sanitarios.
ejemplo, una mesa o carro para colocar La Guía de la OMS sobre higiene de las
el material estéril. manos en la atención sanitaria139 (WHO Gui-
• Debe estar construida con materiales que delines on Hand Hygiene in Health Care)
sean lavables y que puedan ser fácilmen- constituye una revisión exhaustiva de las evi-
te limpiados y desinfectados, según sea dencias sobre higiene de las manos en la aten-
necesario. ción sanitaria y establece las recomendaciones
• Debe disponer de un contenedor de resi- específicas para mejorar las prácticas y reducir
duos cortantes y punzantes para eliminar la transmisión de microorganismos patógenos
las agujas. a los pacientes y al personal sanitario.
Las recomendaciones más importantes
Ropa protectora relacionadas con las técnicas de punción son
• Se debe emplear ropa protectora, bata o las que se exponen a continuación.
pijama.
• Nunca debe sacarse del área de trabajo. De forma previa
• Debe lavarse de forma separada de otras • Las uñas deben estar cortas (menos de
prendas domésticas, con agua caliente a 0,5 cm de largo) y limpias.
70° durante un mínimo de 25 min. Se • No usar esmalte de uñas ni uñas falsas.
puede añadir lejía diluida para potenciar • No llevar anillos, pulseras ni relojes.
la sanitación de las prendas. • Las mangas de las camisas deben ser cor-
tas o estar subidas.
Material
• Los cubrecamillas desechables deben ser Indicaciones para la higiene
cambiados con cada nuevo paciente, aun- de las manos139-143
que estén aparentemente limpios. • Los profesionales siempre deben lavarse
las manos antes y después de tratar a un
Sistema de climatización paciente. El uso de guantes no sustituye
• El sistema de climatización debe garan- al lavado de las manos.
tizar el confort del paciente y lograr un • Es particularmente importante lavarse las
aire libre de partículas contaminantes y manos inmediatamente antes del proce-
microorganismos mediante la adecuada dimiento invasivo.
filtración. La instalación sanitaria debe • Si las manos están visiblemente sucias o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

disponer de equipos de filtrado de alta contaminadas (manchadas con sangre


eficiencia (no inferior al 85%) que filtren o después de ir al baño, etc.) deben lavar-
todo el aire, y que este esté recirculado y se con agua y jabón:
fresco. Se aconseja cambiar los filtros al • Debe efectuarse preferiblemente con
menos cada 2 años. un jabón de carácter antimicrobiano,
• Se recomienda una temperatura de entre ya que los convencionales eliminan la
21 y 24 °C y una humedad relativa del suciedad visible pero son ineficaces
30% en invierno y del 50% en verano. para prevenir la actividad de los mi-
croorganismos.
1.3.2. Higiene de las manos • Se pueden utilizar diferentes tipos de
La higiene de las manos se considera la inter- jabón (líquido, barra o pastilla). Cuan-
vención más importante para la prevención do se utilicen pastillas, es importante
24 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

que la jabonera permita drenar el agua Técnica de higiene de las manos139-141


para que el jabón se seque después de
cada uso. Lavado de manos con jabón (fig. 1.10)
• El agua caliente no debería ser utilizada. 1. Mojar las manos con agua y aplicar jabón
La exposición repetida al agua caliente suficiente para cubrir todas las superficies
puede aumentar el riesgo de dermatitis, de la mano.
que resulta en la colonización más fre- 2. Frotar las manos durante al menos 15 s
cuente por parte de los microorganis- cubriendo todas las superficies de estas,
mos patógenos en la piel de las manos. incluidos dedos y uñas (la región subun-
• Si las manos no están visiblemente sucias, gueal, en particular, suele tener un mayor
se recomienda utilizar una solución anti- número de microorganismos que otras
séptica de base alcohólica de baja viscosi- áreas. Esta zona es a menudo olvidada,
dad (gel o espuma), como medida prefe- junto con el dorso del pulgar y la punta
rente de asepsia para los procedimientos de los dedos) (fig. 1.11).
rutinarios en las técnicas de punción: antes 3. Enjuagar las manos con agua.
y después de tocar al paciente; inmediata- 4. Secar las manos a fondo con toallas dese­
mente antes de realizar cualquier técnica chables.
de punción, independientemente de si se 5. Cerrar el grifo con una toalla de papel y
utilizan guantes y después de quitárselos. desechar en una papelera.
Si no se dispone de gel antiséptico, deben
lavarse las manos con agua y jabón: Lavado de manos con solución
• El gel o espuma antiséptica debe con- antiséptica (fig. 1.12)
tener una solución de alcohol con una 1. Depositar en la palma de la mano ahue-
concentración del 60-95% (concen- cada una cantidad suficiente de solución
traciones más altas son menos poten- antiséptica para cubrir las superficies.
tes porque las proteínas no se desna- 2. Frotar las manos, los dedos y las uñas por
turalizan fácilmente en ausencia de lo menos 15 s.
agua), o del 50-95% cuando se com- 3. Dejar que se seque.
bina con pequeñas cantidades de


compuestos como el amonio cuater-
nario o el gluconato de clorhexidina.
No deben usarse la solución antiséptica y
el jabón de forma concomitante.
!! La higiene de manos es la medida básica
y más eficaz para prevenir la transmisión
de patógenos.
• El secado de las manos debe realizarse
con toallas de papel individual: son pre-
feribles a los rollos de papel. No son apro- 1.3.3. Guantes
piadas las toallas de tela de uso múltiple. Se recomienda la utilización de los guantes
Se debe evitar reutilizar o compartir toa- durante las técnicas invasivas por dos motivos
llas debido al riesgo de infección cruzada. principalmente:
• Secado cuidadoso de las manos. Las ma-
nos mojadas son un factor crítico para 1. Para reducir el riesgo de contaminación
adquirir y propagar los microorganismos del profesional con la sangre. En este sen-
asociados con el contacto táctil después tido, el National Institute for Occupatio-
de la higiene de las manos. nal Safety and Health Administration
• Se recomienda usar lociones y cremas estadounidense establece la utilización de
para minimizar la aparición de dermatitis guantes durante todas las actividades de
de contacto irritativa asociada con la an- cuidado de pacientes con exposición a la
tisepsia o el lavado de las manos. sangre y/o fluidos corporales144. El riesgo
• El lugar de trabajo debe tener una infraes- de transmisión está relacionado con el
tructura suficiente que facilite el lavado grado de exposición a la sangre o a la agu-
de las manos. ja, y no al contacto con el paciente per se.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 25

TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN

Duración de todo el procedimiento: 40-60 s.

0 1 2

Aplique suficiente cantidad


Mójese las manos Frótese las palmas de las manos
de jabón para cubrir todas
con abundante agua. entre sí.
las superficies de las manos.

3 4 5

Frótese la palma de la mano Frótese el dorso de los dedos


Frótese las palmas de las manos
derecha contra el dorso de la de una mano con la palma de
entre sí, con los dedos
mano izquierda entrelazando la mano opuesta, agarrándose
entrelazados.
los dedos, y viceversa. los dedos.

6 7 8

Frótese con un movimiento de Con un movimiento de rotación,


rotación el pulgar izquierdo frótese la punta de los dedos de
Enjuáguese las manos con agua.
atrapándolo con la palma la mano derecha contra la palma
derecha, y viceversa. de la mano izquierda, y viceversa.

9 10 11
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Séquese las manos Utilice la toalla para cerrar Una vez secas, sus manos
cuidadosamente con una toalla el grifo. son seguras.
de un solo uso.

FIGURA 1.10  Técnica de lavado de manos con agua y jabón. (Reproducido con permiso de WHO Guidelines on
Hand Hygiene in Health Care139, fig. II.2, page 156.)
26 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Zona más frecuentemente Zona frecuentemente Zona menos frecuentemente


olvidada olvidada olvidada

Dorso de la mano Palma de la mano

FIGURA 1.11  Higiene de las manos. Áreas frecuentemente olvidadas en el lavado de manos.

Si existe una sospecha razonable de que Entre los profesionales (especialmente


el profesional pueda tener contacto de su los que practican la acupuntura) hay un de-
mano con sangre cuando la aguja es in- bate en torno a «guantes sí o no» por varias
sertada o retirada (p. ej., en punción seca, razones argumentadas por ellos:
electrolisis percutánea, PNT, infiltracio-
nes, etc.) se deben utilizar guantes. • Las agujas de punción estándar (agujas
2. Para reducir el riesgo de diseminación de de acupuntura o similares; macizas y fi-
gérmenes (infección cruzada) del profe- liformes) son muy finas y necesitan un
sional al paciente, y viceversa, así como control preciso con la punta de los dedos
entre pacientes o profesionales. En ningún del profesional; el uso de guantes al ma-
caso el uso de guantes modifica las indi- nipular la aguja podría ser peligroso de-
caciones para la higiene de las manos, la- bido a que las agujas no pueden ser con-
vado con agua y jabón o solución troladas adecuadamente con una mano
antiséptica. En este sentido, en un estudio enguantada.
reciente145 se ha demostrado el riesgo de • El uso de guantes durante la inserción de
transmisión de patógenos a través de guan- agujas aumenta el riesgo de un pinchazo
tes no utilizados que fueron contaminados accidental debido a la torpeza causada por
antes de su uso debido al contacto con las ellos.
manos contaminadas del profesional. • Los guantes pueden dificultar la capaci-
dad de introducir con precaución las

!!
agujas en el contenedor de residuos, ya
Los guantes se recomiendan en situacio- que frecuentemente estas se adhieren al
nes clínicas donde hay posibilidad de con- látex.
tacto con sangre y/o fluidos corporales. • Los guantes protegen de sangre y fluidos
Los guantes representan un riesgo corporales, pero no previenen las lesiones
para la transmisión de patógenos si se accidentales por punción directa.
utilizan inadecuadamente. • El riesgo de infección y la transmisión se
consideran mínimos.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 27

TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA DE BASE ALCOHÓLICA

Duración de todo el procedimiento: 20-30 s.

1a 1b 2

Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente Frótese las palmas
para cubrir todas las superficies. de las manos entre sí.

3 4 5

Frótese la palma de la mano Frótese el dorso de los dedos


Frótese las palmas de las manos
derecha contra el dorso de de una mano con la palma de
entre sí, con los dedos
la mano izquierda entrelazando la mano opuesta, agarrándose
entrelazados.
los dedos, y viceversa. los dedos.

6 7 8
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Con un movimiento de rotación,


Frótese con un movimiento de
frótese la punta de los dedos de
rotación el pulgar izquierdo Una vez secas, sus manos
la mano derecha contra la palma
atrapándolo con la palma son seguras.
de la mano izquierda,
derecha, y viceversa.
y viceversa.

FIGURA 1.12  Técnica de lavado de manos con solución antiséptica. (Reproducido con permiso de WHO Guide-
lines on Hand Hygiene in Health Care139, fig. II.1, page 155.)
28 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

!! El uso de guantes no previene las lesiones


accidentales por punción directa.
acupuntura, el mayor riesgo se produce
mientras se retiran las agujas, por lo tan-
to, los guantes deben ser usados al menos
durante esa parte del tratamiento.

La AACP146 recomienda que los guantes Indicaciones para el uso


solo deben usarse en las siguientes situacio- de los guantes
nes: • Guantes desechables de un solo uso. No
se deben reutilizar. Se recomienda el uso
• Si el paciente está sangrando profusa- de guantes no estériles y sin polvo (talco).
mente. No es necesario utilizar guantes estériles
• Si hay vómito u orina. (salvo para las técnicas de infiltración).
• Si el paciente tiene una enfermedad con- • Se pueden emplear guantes de látex, ni-
tagiosa conocida. trilo o vinilo. Los guantes sintéticos de-
• Si el terapeuta tiene lesiones en la mano ben emplearse por aquellos profesionales
que no puedan ser cubiertas con un ven- y pacientes hipersensibles a la proteína
daje impermeable. del látex (alergia al látex).
• Si el terapeuta manipula objetos contami- • Se recomienda la utilización de guantes
nados por sangre, fluidos corporales, se- de nitrilo, ya que son más resistentes a la
creciones o excreciones. perforación en el caso de punción acci-
dental (hasta tres veces más resistentes
En cualquier caso, deben tenerse en cuenta que los de látex) y no generan electricidad
tres factores: estática al contacto con el metal de la agu-
ja, facilitando así la manipulación de la
1. La aguja hipodérmica y la aguja tipo de misma (disminuyen la sensación de que
punción (acupuntura, punción seca, elec- la aguja quede pegada al guante).
trolisis percutánea) son completamente • El uso de guantes no reemplaza al lavado
diferentes con respecto a los usos y las de manos.
técnicas de manipulación correspondien- • Los guantes deben desecharse tras su uso
tes a cada una de ellas. En este sentido, el con cada paciente y eliminados en el re-
riesgo de sangrado es mayor con las agujas cipiente destinado al resto de residuos
hipodérmicas, ya que tienen un diámetro sanitarios.
mayor junto con una punta biselada que • Las manos deben lavarse tras la retirada
causa una mayor lesión en la piel. Por es- de los guantes.
tas razones, deben usarse guantes durante • En caso de rotura, es necesario retirarlos
cualquier técnica de inyección. En muchos y colocar unos nuevos después de lavarse
casos, las organizaciones sanitarias han y secarse las manos.
desarrollado estándares de seguridad para • Las fuerzas de cizalla asociadas a poner-
los procedimientos médicos y de enferme- se o quitarse los guantes y la alergia a las
ría (p. ej., para el caso de inyecciones in- proteínas de látex también pueden contri-
travenosas o intramusculares). buir a la dermatitis de las manos.
2. El riesgo de exposición a la sangre depen- • Utilice cajas de guantes que tengan una
derá del tipo de estimulación local, es solapa/tapa que cubra la abertura con el
decir, de acuerdo con la inserción de la fin de reducir la contaminación de los
aguja y la técnica de manipulación. Por guantes no utilizados.
ejemplo, si se realiza la punción seca pro-
funda, el riesgo de sangrado es mayor en Procedimiento. ¿Cómo poner y quitar
comparación con la punción seca super- los guantes no estériles? (fig. 1.13)
ficial. Nuestra recomendación es que el uso de
3. En las técnicas con menos riesgo de he- guantes debe ser coherente con las precau-
morragia activa, como por ejemplo las de ciones universales establecidas por los exper-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 29

I. CÓMO PONERSE LOS GUANTES

1 2 3

GUANTES

Tocar solo una superficie


limitada del guante
correspondiente a la muñeca
Sacar un guante de la caja. (en el borde superior del puño). Ponerse el primer guante.

4 5 6

GUANTES
Para evitar tocar la piel del
antebrazo con la mano enguantada, Una vez que los guantes están
Sacar el segundo guante con la tomar la superficie externa del puestos, las manos no deberían
mano sin guante y tocar solo una segundo guante con los dedos tocar ninguna otra cosa que no esté
superficie limitada del guante doblados, permitiendo así la definida por las indicaciones y
correspondiente a la muñeca. colocación del segundo guante. condiciones para el uso de guantes.

II. CÓMO QUITARSE LOS GUANTES

1 2 3

Sostener el guante con la mano


enguantada y deslizar los dedos de
Coger un guante a la altura de la la mano sin guante entre el guante
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muñeca para quitarlo, sin tocar y la muñeca. Quitarse el segundo


la piel del antebrazo, y deslizarlo guante enrrollándolo hacia fuera de
fuera de la mano, haciendo que la mano y doblándolo dentro del
el guante quede del revés. primer guante. Deshechar los guantes usados.

4
Después, realizar la higiene de manos frotándose
con una preparación antiséptica de base alcohólica
o lavándose con agua y jabón.

FIGURA 1.13  Procedimiento para ponerse y quitarse los guantes. (Adaptado con permiso a partir de WHO Gui-
delines on Hand Hygiene in Health Care139, fig. II.23.2, page 141.)
30 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

tos en control de enfermedades y transmisión manecen hasta 6 h después de su uso). Si


de patógenos, para proporcionar la mejor además la clorhexidina se añade a con-
protección tanto al profesional como al pa- centraciones del 0,5% (clorhexidina al
ciente. 0,5% alcohólica) se incrementa la activi-
dad residual comparada con soluciones al
1.3.4. Preparación de los lugares 4%149. Actualmente no hay estudios que
de aplicación de las agujas hayan comparado la clorhexidina al 0,5 y
• El área de la piel donde se realiza la pun- al 2% alcohólica.
ción es de vital importancia en la trans-
misión de microorganismos patógenos147.
De forma previa a la punción se reco-
mienda que los lugares de aplicación de
las agujas deben estar limpios y sin cor-
!! Se recomienda el uso de antisépticos en
la preparación de la piel para procedi-
mientos invasivos. La asociación de clor-
tes, heridas o infecciones. hexidina y alcohol mejora la eficacia del
• Si la piel está visiblemente sucia, se debe antiséptico, ya que la rapidez de acción
limpiar con agua y jabón y secar cuida- del alcohol se complementa con la ac-
dosamente con toallas de papel indivi- ción residual de la clorhexidina.
dual.
• Asegurarse de que la piel está libre de
aceites, cremas y lociones. • Aplicar la cantidad suficiente de antisép-
• Utilizar un antiséptico para piel sana (tipo tico para cubrir toda la superficie a tratar
Cutasept®, Lainco®, Skin-des®, etc.) que y dejar actuar durante un mínimo de 30 s
tenga una base alcohólica y/o clorhexidi- en un sitio seco y 2 min en los sitios hú-
na. Tanto los alcoholes como la clorhexi- medos del cuerpo, como por ejemplo, la
dina tienen un amplio espectro de actua- ingle, el cuello o pliegues corporales.
ción148 (tabla 1.1) y su combinación es • Dejar que la solución antiséptica se seque
idónea, ya que la base alcohólica (habi- completamente al aire antes de comenzar
tualmente alcohol etílico, propílico o iso- el procedimiento invasivo. El tiempo que
propílico, en una concentración entre el tarda en secar el antiséptico depende de
70 y el 90%) es de rápida acción, y la la cantidad del producto aplicado, el lugar
clorhexidina tiene una gran actividad re- del cuerpo, la presencia o ausencia de
sidual (sus efectos antimicrobianos per- vello y la humedad.

TABLA 1.1  Actividad antimicrobiana y características de los distintos


productos
Bacterias Bacterias Ventajas/
Antiséptico Gram + Gram – Micobacterias Hongos Virus Acción desventajas
Alcoholes +++ +++ +++ +++ +++ Rápida Acción rápida
No actividad
residual
Desecación
de la piel
Clorhexidina +++ ++ + + +++ Intermedia Actividad
persistente
Baja irritación
de la piel

+++, excelente; ++, buena, pero no incluye todo el espectro; +, pobre.


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 31

• En las aplicaciones de acupuntura se sue- te cualquier superficie (material de


le recomendar que el punto de inserción la consulta o sala de tratamiento, como la
de la aguja se limpie con alcohol etílico camilla) que haya sido contaminada con
o isopropílico al 70%, desde el centro sangre o fluidos corporales. La puerta de
hacia la zona circundante, frotando con entrada puede ser el pinchazo accidental
un movimiento rotatorio y dejando que el o el contacto con la sangre del paciente a
alcohol se seque. través de erosiones de la piel del profe-
sional. La piel posee pequeñas heridas
1.3.5. Técnica de punción (técnica invisibles y microescoriaciones en las que
aséptica) el epitelio pierde la continuidad. Se re-
• Es recomendable usar guantes desecha- cuerda que los virus como la hepatitis B
bles para facilitar la manipulación de las pueden sobrevivir en superficies a tempe-
agujas sin contaminación. ratura ambiente durante 1 semana o más.
• Las agujas se deben manipular de tal ma-
nera que los dedos del profesional no
toquen el cuerpo de la misma. En el caso
de agujas de mayor longitud, el cuerpo se
debe mantener fijo en el punto de inser-
!! El cuerpo de la aguja se debe mantener
en condiciones estériles.

ción con algodón o bien utilizar sistemas


de manipulación con guía (v. capítulo 2, • En los procedimientos ecoguiados (v. ca-
figs. 2.15 y 2.16). pítulo 7) la superficie de contacto de la
• No se recomienda el uso de envases con sonda con la piel del sujeto debe cubrirse
agujas múltiples, ya que incrementa el con un protector (cubresonda) para evitar,
riesgo de tocar el cuerpo de las mismas en caso de sangrado, la contaminación de
(v. capítulo 2, fig. 2.5). la misma y la transmisión de patóge-
• Es recomendable que se presione el punto nos150,151.
de inserción con una torunda de algodón
o gasa estéril al retirar la aguja de la piel, 1.3.6. Esterilización
protegiendo de esta manera la superficie y almacenamiento de las agujas
cutánea abierta del paciente del contacto • Se recomienda en todos los casos la uti-
con posibles patógenos y al profesional de lización de agujas y tubos guía estériles
la exposición al cuerpo de la aguja utiliza- desechables (v. capítulo 2). No obstante,
da y a los fluidos corporales del paciente. el uso de este tipo de agujas no debe ob-
Las gasas o torundas de algodón contami- viar la adopción de técnicas asépticas en
nadas con sangre o fluidos corporales de- otros aspectos de la práctica clínica.
ben ser eliminadas en bolsas de plástico • Todas las agujas desechables se deben
de color negro y/o gris, y compactadas con eliminar inmediatamente después de su
el resto de residuos orgánicos, siempre y uso y depositarse en un recipiente espe-
cuando no procedan de residuos infeccio- cial.
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sos, en cuyo caso deberían desecharse en • Es recomendable que con una aguja se
el contenedor negro con tapa verde. realice una punción única, no de forma
• En caso de que una aguja contacte con el repetida en varios puntos.
hueso o perfore la cápsula articular, esta • En acupuntura es frecuente la utilización
debe ser retirada y reemplazada por otra de bandejas o bateas metálicas o de car-
para evitar una posible infección. En el tón o plástico en las que se depositan las
caso de la aplicación de la electrolisis agujas. Estas deben desecharse o esteri-
percutánea es posible aplicar una dosis lizarse al final del día porque se pueden
mínima por el carácter bactericida y ger- contaminar durante su uso en el trata-
micida de la corriente galvánica. miento.
• Utilice un desinfectante de alto nivel • Las agujas de flor de ciruelo o de siete
(p. ej., lejía) para limpiar inmediatamen- puntas pueden utilizarse en acupuntura
32 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

repetidamente en el mismo paciente, pero


se deben esterilizar antes de usarlas en
otro paciente, o bien emplear cabezas de
!! Es necesario retirar el gel de ultrasoni-
do de la sonda tras su utilización para
minimizar el riesgo de contaminación y
flor de ciruelo desechables.
el deterioro de la misma.
• Si algún blíster (v. capítulo 2) quedara
abierto, la aguja debe ser desechada.

!! Es muy importante comprobar el envase


de las agujas antes de su uso, por si estu-
viese deteriorado, en cuyo caso habría
1.3.8. Capacitación en medidas
de reanimación
Es importante que el profesional tenga los
conocimientos, habilidades y destrezas para
que desecharlo. realizar una reanimación cardiopulmonar de
emergencia y sea capaz de emplear medi-
das instrumentales como el ambú o el tubo
1.3.7. Limpieza y desinfección de Güedel, o suministrar una inyección de
de la sonda ecográfica adrenalina ante una reacción anafiláctica, en
(transductor) caso de que sea necesario ante una compli-
• Se debe limpiar y desinfectar la sonda cación.
antes de su uso y entre pacientes.
• La limpieza es la eliminación de toda la
suciedad visible o los contaminantes del 1.4. CRITERIOS DE APLICACIÓN
transductor. Después de cada examen,
asegúrese de que el gel de ultrasonido es 1.4.1. Formación
completamente retirado de la sonda. El La aplicación de las técnicas de fisioterapia
transductor no debe dejarse con gel. Uti- invasiva requiere que el profesional haya ad-
lice un paño o papel suave, seco y lim- quirido las competencias necesarias a través
pio152 que no suelte pelusa para limpiar y de la formación oficial regulada. En este sen-
secar la sonda. tido, algunos colegios profesionales en Espa-
• Después de limpiar el transductor, ro- ña establecen un número mínimo de horas de
cíelo con un desinfectante de nivel bajo formación, un registro de fisioterapeutas for-
o intermedio. Los productos desinfec- mados en técnicas invasivas y contemplan en
tantes deben ser lo más cercanos posi- la descripción del riesgo asegurado en el se-
bles a un pH neutro, ya que pueden guro de responsabilidad civil esta aclaración:
dañar o decolorar el transductor. Igual- «… siempre y cuando el colegiado pueda
mente la sonda no debe ser introducida demostrar que ha adquirido la formación y
en alcohol isopropílico, ya que esto ostenta la calificación para la práctica».
puede causar daños a la misma. Sería
aceptable limpiar solo la parte final del 1.4.2. Seguro de responsabilidad
transductor (carcasa) con un paño hu- civil profesional
medecido con una solución de alcohol Los fisioterapeutas que aplican las técnicas
isopropílico (al 70% o inferior). El uso de fisioterapia invasiva, además de una for-
de cualquier tipo de cepillo no se reco- mación adecuada y la adquisición de compe-
mienda, ya que las cerdas pueden dañar tencias, deben tener un SRCP que recoja de
la lente acústica. forma específica dichas técnicas de acuerdo
• No utilice para limpiar el cable y el co- a la legislación vigente del país.
nector ningún producto con alcohol o
base alcohólica, sino un paño suave lige- 1.4.3. Consentimiento informado
ramente humedecido con un jabón neutro Es necesario informar al paciente del proce-
o una solución jabonosa. dimiento y solicitar su consentimiento infor-
• En cualquier caso, se recomienda seguir mado por escrito antes de la aplicación de la
las instrucciones del fabricante. técnica.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 33

1.4.4. Ubicación 1.4.7. Aplicación de la técnica


Se recomienda que la aplicación de las téc- • La aplicación de la técnica invasiva debe
nicas englobadas bajo el término de fisiote- desarrollarse según las normas de seguri-
rapia invasiva se lleve a cabo en un lugar dad establecidas para tal fin.
destinado para tal fin que permita individua- • Es importante el adecuado conocimiento
lizar el tratamiento en condiciones idóneas de la anatomía de las zonas de conflicto
de intimidad visual y auditiva. vasculonervioso, órganos (hígado, riño-
nes, pulmón) y pleura para aplicar de
1.4.5. Posicionamiento del paciente forma segura las técnicas de fisioterapia
• El paciente debe adoptar una postura có- invasiva (v. capítulo 3).
moda y en decúbito (lateral, prono o su- • La intensidad del tratamiento debe adaptar-
pino). La posición de sedestación o bipe- se a la tolerancia del paciente (especialmen-
destación está prohibida, para garantizar te si es su primera experiencia) y tener en
la seguridad del paciente ante un eventual cuenta el cuadro clínico y las características
movimiento inesperado o desvanecimien- del mismo (edad, morfotipo, enfermedades
to del mismo. asociadas, como diabetes, etc.)153. Los pará-
• Es recomendable utilizar almohadas y metros que se pueden emplear como criterio
rulos para asegurar una posición relajada para controlar la aplicación son el número
para el paciente. total de inserciones de la aguja por estructu-
• Siempre que sea posible, la posición ra, el número o las estructuras (músculo,
del  paciente será aquella que permita tendón, etc.) tratadas en una sesión, la in-
al profesional ver su cara como feed- tensidad empleada en las técnicas, la esti-
back. En cualquier caso se mantendrá mulación y la cantidad de respuestas de
una comunicación verbal con el fin de espasmo local, el tiempo de aplicación, etc.
evaluar su respuesta al procedimiento (v. tabla 2.10). En cualquier caso, tras la
invasivo. primera sesión es necesario analizar la res-
puesta del paciente al tratamiento invasivo

!! Está contraindicada la aplicación de las


técnicas de fisioterapia invasiva en sedes-
tación o bipedestación.
para poder planificar el resto. También sue-
le ser útil la información del paciente res-
pecto a la respuesta de tratamientos previos
con técnicas de fisioterapia invasiva.
• El fisioterapeuta debe mantener una co-
municación activa con el paciente duran-
1.4.6. Información del procedimiento te el tratamiento.
De forma previa a la aplicación de la técni-
ca hay que informar al paciente de que se
mantenga inmóvil y no cambie de posición
bruscamente durante el procedimiento inva-
sivo, ya que esto podría determinar que el
!! Es necesario analizar la respuesta del pa-
ciente al tratamiento invasivo tras la pri-
mera sesión para poder planificar el resto.
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profesional perdiera el control sobre la agu-


ja. Esta circunstancia es especialmente im-
portante en las aplicaciones sobre las estruc- 1.4.8. Postaplicación
turas del tronco (p. ej., trapecio inferior) • Tras la aplicación de técnicas que conlle-
para reducir el riesgo de neumotórax o la ven manipulación de la aguja se reco-
rotura de la aguja. mienda realizar hemostasia del punto
durante 30-60 s.

!!
• Si tras la aplicación aparece un pequeño
Se debe advertir al paciente que no rea- sangrado se recomienda presionar y lim-
lice ningún movimiento durante la apli- piar la zona con alcohol.
cación. • Los pacientes deben disponer de tiempo
suficiente para recuperarse después de
34 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

recibir el tratamiento, especialmente si 1.5.2. Contraindicaciones


han desarrollado una respuesta vasovagal
o somnolencia y tienen que conducir. Contraindicaciones absolutas
• No debe aplicarse masaje o calor inme- Las técnicas de fisioterapia invasiva no debe-
diatamente después de la realización de rían llevarse a cabo bajo las siguientes cir-
una técnica de punción en dicha área cunstancias66-126:
­debido al mayor riesgo de infección.
• El paciente debe recibir los consejos y las • Miedo insuperable a las agujas (belone-
instrucciones necesarias para garantizar fobia).
una continuidad en el plan de atención • Punción profunda en personas con alte-
(p. ej., realizar estiramientos o ejercicios raciones de la coagulación.
excéntricos) y para minimizar los riesgos • Antecedentes de reacción adversa a las
(como dejar pasar 24 h tras el tratamiento agujas (o inyecciones intramusculares o
antes de bañarse en una piscina o en unos intravenosas).
baños públicos, por el riesgo de infección). • En un área o miembro con linfedema, ya
• En el caso de las técnicas de punción rea- que son más susceptibles de infección.
lizadas en el tronco, los pacientes deben • Pacientes reacios al tratamiento basado
ser advertidos de los síntomas de neumo- en sus miedos o creencias.
tórax, sobre todo si van a estar expuestos • Si no se obtiene el consentimiento infor-
a cambios importantes de presión, tales mado por dificultades de comunicación,
como un vuelo o la práctica de submari- comprensión o relacionados con la edad
nismo, durante las 24-48 h siguientes. del sujeto (menor de edad).
• Explicar el uso de agujas semipermanen- • En situaciones de urgencias médicas. En
tes (incluyendo chinchetas) y los proce- tales casos se deben prestar primeros au-
dimientos para su retirada y eliminación. xilios y organizar el transporte a un centro
médico de urgencia.

1.5. INDICACIONES Es importante que cuando el tratamiento esté


Y CONTRAINDICACIONES contraindicado, el fisioterapeuta respete esta
circunstancia y no se vea persuadido por un
1.5.1. Indicaciones paciente entusiasta que demande alguna de
Las indicaciones generales a las que se diri- las técnicas invasivas.
gen las técnicas de fisioterapia invasiva son
el tratamiento del dolor y otros síntomas aso- Contraindicaciones relativas
ciados a disfunciones del sistema musculoes- Una vez valoradas las contraindicaciones
quelético, neurológico y cardiovascular. De absolutas es importante considerar las relati-
forma específica se describen para cada una vas. El profesional valorará la pertinencia en
de las técnicas en los capítulos correspon- función del paciente teniendo en cuenta la
dientes (v. capítulos 10-23). relación riesgo-beneficio:
En cualquier caso, el fisioterapeuta debe-
rá realizar una evaluación y un diagnóstico 1. Alteración del sistema inmunitario, ya
de fisioterapia para determinar de forma in- que son pacientes más susceptibles de
dividual con cada paciente la pertinencia de infección:
las técnicas de fisioterapia invasiva. a. Pacientes con enfermedades con inmu-
nodepresión o inmunosupresión (cán-

!!
cer, hepatitis, virus de la inmunodefi-
Antes de aplicar cualquier técnica de fi- ciencia humana [VIH], etc.).
sioterapia invasiva es imprescindible que b. Pacientes sometidos a tratamientos in-
el fisioterapeuta realice una evaluación y munosupresores o terapia para el cáncer.
un diagnóstico de fisioterapia. c. Pacientes debilitados o con enferme-
dades crónicas.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 35

d. Desórdenes agudos inmunes (p. ej., 15. Tumores malignos o en las proximidades.
estados agudos de artritis reumatoide, Sin embargo, la acupuntura se puede uti-
etc.). lizar como medida complementaria, en
2. Trastornos de coagulación. Se debe evitar combinación con otros tratamientos, para
la aplicación de agujas en pacientes con el alivio del dolor o de otros síntomas, a
trastornos hemorrágicos o de coagula- fin de atenuar los efectos secundarios
ción, en personas sometidas a una terapia de la quimioterapia y la radioterapia y de
anticoagulante o que tomen medicamen- esta manera mejorar la calidad de vida.
tos con efecto anticoagulante.
3. Patología vascular, ya que pueden ser más
susceptibles de sangrado o infección. 1.6. COMPLICACIONES:
4. Diabetes, puesto que pueden tener com- ACCIDENTES Y REACCIONES
prometido el proceso de reparación del ADVERSAS
tejido y peor circulación periférica.
5. Embarazo, especialmente durante los pri- El riesgo potencial de las técnicas invasivas
meros 3 meses y, después de este período, exige al profesional que conozca cuáles son las
siempre y cuando la zona a tratar pueda complicaciones y los efectos adversos asocia-
afectar al feto. dos, así como las estrategias de prevención y
Los textos tradicionales de acupuntu- las medidas a adoptar en el caso de que sucedan.
ra describen una serie de puntos (ID4, No existen referencias que hayan analiza-
BP6, VB21, V32, V60 y V67) (v. capítu- do las complicaciones y efectos adversos para
lo 18) que están prohibidos durante el la mayoría de las técnicas englobadas bajo el
embarazo en el primer y segundo trimes- término de fisioterapia invasiva, salvo para la
tre, ya que se cree que pueden ser aborti- acupuntura157-162 y las infiltraciones163,164. En
vos. Sin embargo, no existe ningún estu- este sentido, aunque la acupuntura difiere de
dio publicado que establezca la relación la punción seca y la electrolisis percutánea en
del tratamiento de acupuntura con la pér- términos de fundamentos, objetivos y aplica-
dida del feto154. Sin embargo, hay eviden- ción clínica, todas estas técnicas emplean una
cia científica que indica que la acupuntu- aguja de punción maciza, por lo que los estu-
ra es eficaz en el dolor lumbar y pélvico dios de seguridad en acupuntura pueden servir
durante el embarazo, y como tal debería para establecer un contexto similar. Los efec-
ser considerado como una alternativa se- tos adversos estudiados en el caso de las infil-
gura a la medicación analgésica155,156. traciones son similares a los obtenidos con la
6. Pacientes que tengan dificultad para co- mesoterapia, ya que ambas técnicas emplean
municar sus sensaciones adecuadamente. una aguja hueca y se basan en la inyección de
7. Epilepsia, especialmente la inestable. un fármaco (homeopático o alopático).
8. Alergia a los metales (especialmente al La revisión sistemática de la Cochrane
níquel). Se pueden emplear agujas de sobre la acupuntura en la migraña165 indica
otros materiales o revestidas de teflón. que se encontraron en los pacientes menos
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9. Alergia a los guantes de látex. Se pueden efectos adversos y menos abandonos debido
emplear de otro material. a la misma, respecto a los grupos de trata-
10. Área que presente erosiones o heridas. miento farmacológico.
11. Niños: es necesario el consentimiento En este sentido es importante clasificar y
informado por parte de los padres o tuto- cuantificar los efectos adversos asociados a
res. Se recomienda no aplicar las técnicas las técnicas de punción. La severidad puede
de fisioterapia invasiva en niños menores ser establecida en leve (menor), significativa
de 13 años. y seria (mayor):
12. Precaución en la punción de las articula-
ciones por el riesgo de infección. • Leve (menor): reversible, de corta dura-
13. Implantes protésicos. ción y no se considera un inconveniente
14. Implantes y dispositivos eléctricos. serio para el paciente.
36 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

• Significativa: requiere de atención médi- hiperestesia, dificultad para hablar, ataque de


ca o interfiere en la actividad normal del asma, aborto, angina de pecho o daño sobre
paciente. implantes metálicos, son menos frecuen-
• Seria (mayor): requiere hospitalización tes131,153,157-160.
(o prolongar la estancia hospitalaria en el
caso de estar ingresado) y provoca una
discapacidad persistente o significativa,
incapacidad o muerte.
!! Los peligros son limitados, la probabili-
dad de que se produzcan es escasa y re-
sultan en su mayoría evitables si se toman
Varios estudios observacionales a gran esca- las medidas de seguridad pertinentes.
la han aportado pruebas convincentes de que
la acupuntura es una intervención segu-
ra125,157,158,161,166. Los efectos adversos serios Se describen a continuación los efectos
(graves), como el neumotórax o la rotura de adversos, complicaciones y accidentes más
la aguja, son muy poco frecuentes (del 0,1 al frecuentes, así como aquellos más importan-
1%)160. Sin embargo, entre un 8 y un 11% de tes (tabla 1.2) y la pauta de actuación.
los pacientes informan efectos adversos leves
(menores), como el dolor a la punción y pos- 1.6.1. Dolor
punción, el sangrado y el hematoma, seguido
de los síntomas vegetativos157-162. Durante la inserción de la aguja
Otras complicaciones o efectos adversos, El dolor durante la inserción se debe normal-
como somnolencia, debilidad, agravamiento, mente a una técnica incorrecta o poco hábil
dolor de cabeza, irritación nerviosa, celulitis, por parte del profesional o al empleo de agu-
alergia a las agujas, ansiedad, pánico, euforia, jas inadecuadas167. También puede producirse

TABLA 1.2  Resumen de las complicaciones y los efectos adversos


más frecuentes (leves) y más graves (menos frecuentes)
Efectos
adversos Síntomas/signos Prevención Medidas que tomar
Sangrado Leve • Hemostasia • Presionar la zona
• Precaución en pacientes con algodón estéril
con una tendencia anormal • Uso de hielo local para
al sangrado (anticoagulantes, minimizar el hematoma
trombocitopenia)
• Evitar venas varicosas
Hematoma Leve • Hemostasia • Presionar la zona
• Precaución en pacientes con algodón estéril
con una tendencia anormal • Uso de hielo local para
al sangrado minimizar el hematoma
• Evitar venas varicosas • Informar al paciente
Dolor Leve • Observar la respuesta en • Evitar dolor agudo
durante el paciente: comunicación y quemazón retirando
la punción verbal y no verbal inmediatamente la aguja
en estos casos
Dolor Leve: de 1 h a 2 días, • Hemostasia en la región • Aplicar frío local y
pospunción pero en ocasiones de punción compresión sobre la zona
hasta 4 días • Estiramiento combinado para minimizar el dolor
con aplicación de frío
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 37

TABLA 1.2  Resumen de las complicaciones y los efectos adversos


más frecuentes (leves) y más graves (menos frecuentes)  (cont.)
Efectos
adversos Síntomas/signos Prevención Medidas que tomar
Rotura Significativo • Uso único de agujas (nunca • Se debe aconsejar al
de la aguja uso repetido) paciente que mantenga
• La calidad de las agujas la calma para evitar
es importante. Utilizar solo que la aguja profundice
las que tengan el distintivo • Marcar con un bolígrafo
de calidad CE o rotulador alrededor de
• Se recomienda mantener la zona de inserción para
aproximadamente 1 cm de facilitar la identificación
la aguja por fuera de la piel de dicha zona
• Si la rotura de la aguja es
visible, retirar el fragmento
roto con pinzas; si el
fragmento roto no es visible,
presionar el tejido cercano
a la inserción de la aguja
hasta que el fragmento se
haga visible y retirarlo con
unas pinzas
• Si la aguja no se puede
retirar en el momento,
es obligada la asistencia
médica, ya que la aguja
deberá extraerse
quirúrgicamente
Neumotórax Serio • Punción en la zona • Si se sospecha de un
• Falta de aire del pecho en un solo posible neumotórax se debe
con esfuerzo hemicuerpo enviar al paciente
• Dolor en el pecho • Conocimiento completo rápidamente al servicio
• Tos seca de los puntos de de urgencias más próximo
• Disminución referencia de la pleura y • Se debe instruir a los
de ruidos en de la fosa supraclavicular pacientes para que en este
la auscultación • La inserción de la aguja a caso expliquen al personal
• Estos síntomas través de la pared torácica de urgencias que han sido
pueden no y en los pulmones es tratados con técnicas de
aparecer hasta exclusivamente dolorosa, punción en la zona de la
varias horas y el dolor va más allá del pared torácica, por lo que
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después del habitual de la punción en una radiografía de tórax


tratamiento, la pared torácica puede estar indicada para
por lo que los • En el caso de que se descartar un posible
pacientes deben genere este dolor durante neumotórax
ser advertidos, la punción en el área
especialmente de la pared torácica,
si después van se debe auscultar para
a hacer ejercicio valorar una posible
o estar expuestos disminución del ruido
a cambios
importantes
de presión, como
al volar o bucear
38 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

en pacientes muy sensibles. En la mayoría de puede reducir la sensibilidad en el punto


ellos, la penetración hábil y rápida de la agu- tras el tratamiento.
ja a través de la piel es indolora. • La respuesta del paciente debe ser moni-
Es importante distinguir entre la «sensa- torizada de forma verbal y no verbal.
ción de acupuntura» de escozor, hormigueo
y pesadez que indica la llegada del De-Qi en Medidas que tomar
el punto (v. capítulos 2 y 18), y las reacciones • Aplicar frío local y compresión sobre la
dolorosas. zona para minimizar el dolor.
Después de la inserción 1.6.2. Sangrado
El dolor que se produce cuando la aguja está El sangrado provocado por las técnicas de pun-
insertada profundamente en los tejidos puede ción consiste en una pequeña efusión sanguí-
deberse al contacto con fibras nerviosas recep- nea tras la retirada de la aguja. Es una de las
toras del dolor (v. capítulo 2), en cuyo caso reacciones adversas más frecuentes y de menor
hay que alzar la aguja hasta que quede inme- importancia. Suele ser mínimo y se controla
diatamente por debajo de la piel y luego inser- rápidamente.
tarla de nuevo con cuidado en otra dirección.
También puede ser debido a movimientos por Estrategias de prevención
parte del paciente que hacen que la aguja se • Hemostasia.
desplace. Tras la inserción se debe buscar «el • Precaución en pacientes con una tenden-
silencio», es decir, debe desaparecer la sensa- cia anormal al sangrado (tratamiento con
ción de dolor, de tal manera que si el paciente anticoagulantes, trombocitopenia, etc.).
no observa la aguja no sabría decir si sigue • Evitar venas varicosas.
insertada en la piel. Si la sensación persiste, el
dolor es de características punzantes o genera Medidas que tomar
otros síntomas, la aguja debe retirarse. • Presionar el punto donde aparece el pe-
queño sangrado para facilitar la hemosta-
Tras la retirada de la aguja sia con un algodón o gasa estéril.
Suele deberse a una manipulación inexperta • Aplicar frío local y compresión sobre la
o a una estimulación excesiva. En técnicas zona para minimizar el hematoma.
como la punción seca o la electrolisis percu-
tánea sobre puntos gatillo miofasciales, el 1.6.3. Hematoma
dolor pospunción es frecuente durante 24- Tras llevar a cabo la punción, al perforar pe-
48 h, pero en ocasiones dura hasta 4 días. queños vasos, se puede provocar un sangrado
mínimo que ocasione un hematoma inmedia-
Estrategias de prevención to en la zona.
• Deben perfeccionarse la técnica correcta
de inserción (v. capítulo 2) y el grado óp- Estrategias de prevención
timo de fuerza que hay que aplicar para • Hemostasia.
conseguir una técnica lo más indolora • Precaución en pacientes con una tenden-
posible. cia anormal al sangrado.
• Debe utilizarse el tubo guía para minimi- • Evitar venas varicosas.
zar la sensación de dolor durante la inser-
ción (v. capítulo 2). Medidas que tomar
• Se deben emplear agujas siliconadas o • Presionar el punto donde aparece el pe-
con cuerpo pulimentado y punta cónica queño sangrado para facilitar la hemosta-
para mejorar la manipulación de la aguja sia con un algodón o gasa estéril.
y que sea más indolora la punción (v. ca- • Aplicar frío local y compresión sobre la
pítulo 2). zona para minimizar el hematoma.
• Es recomendable realizar presión sobre • Es importante informar al paciente de que
la zona tras el abordaje con la aguja. Esto esto puede ocurrir (a pesar de que esta
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 39

información aparece en el consentimien- • Evitar que se incorpore de la camilla.


to informado que ya ha firmado). • Ventilar el espacio (consulta, cabina de
tratamiento) donde se encuentre el pa-
1.6.4. Reacciones vegetativas ciente.
Son frecuentes las reacciones vegetativas leves, • Ofrecer agua.
como la palidez, la sudoración, la piloerección, • El paciente suele responder con rapidez
la frialdad en la piel y los efectos viscerales, a estas medidas, pero si los síntomas per-
sobre todo cuando se emplea un mayor estímu- sisten, hay que recurrir a una asistencia
lo, más tiempo de aplicación, mayor número médica de urgencia.
de agujas o van asociadas a la corriente eléctri- • En caso de desvanecimiento, presionar
ca. En cualquier caso indican una respuesta de con la uña de forma enérgica en DM26 o
carácter segmentario que pone en marcha los DM25 (punta de la nariz) o cualquier pun-
procesos de reparación. Es lo que algunos au- to starter Ting (v. capítulo 18).
tores describen como la respuesta del organis- • Las reacciones vegetativas aumentadas
mo ante una amenaza168. Suelen desaparecer requieren el estudio por parte del servicio
rápidamente (entre 5 y 10 min). de urgencias para descartar cualquier
En ocasiones excepcionales se describen complicación.
reacciones vegetativas aumentadas con pér-
didas de conciencia de carácter breve y re- 1.6.5. Aguja doblada
versible (síncope vasovagal) asociadas a En ocasiones los movimientos bruscos del
pérdida de elasticidad en los músculos, sig- paciente (de retirada), involuntarios (asocia-
nos de rigidez en las articulaciones con pér- dos a las respuestas de espasmo local inten-
dida de rango de movimiento (como si se sas) o una mala técnica pueden provocar que
tratara de una articulación bloqueada) y dis- la aguja se doble (fig. 1.14).
minución de la actividad en los órganos, con
alteración del peristaltismo con resultado de Estrategias de prevención
espasmo. • Examinar cuidadosamente cada una de
las agujas antes de su utilización. Si está
Estrategias de prevención torcida, con el cuerpo corroído o la punta
• Es importante preguntar de forma previa al defectuosa, debe eliminarse. Es impor-
paciente si ha sufrido episodios de mareo o tante revisar que el material de punción
desmayo en situaciones similares (extrac- que se emplee tenga el distintivo CE
ción de sangre o de una pieza dental). (v. capítulo 2).
• Es importante preguntar si tiene miedo a
las agujas (fobia).
• Algunos pacientes inician el cuadro ve-
getativo a partir de la visualización del
procedimiento en la pantalla del ecógrafo.
• Debe prestarse particular atención si los
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puntos de aplicación de las agujas pueden


provocar hipotensión, como el H3 (v. ca-
pítulo 18).
• Las reacciones vegetativas se deben con
frecuencia al nerviosismo, el hambre, la
fatiga, la debilidad, una posición inade-
cuada o una manipulación excesiva.
Medidas que tomar
• Retirar las agujas inmediatamente y co-
locar al paciente en posición horizontal
con la cabeza baja y las piernas elevadas. FIGURA 1.14  Agujas dobladas.
40 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

• Insertar la aguja con el paciente relajado 1.6.7. Aguja rota


y en una posición óptima. Las roturas pueden deberse a una fabricación
• Utilizar la técnica de punción adecuada y defectuosa o de escasa calidad, a la manipula-
evitar doblar la aguja durante el trata- ción inadecuada de la aguja, a un espasmo
miento de punción. muscular fuerte, a un movimiento repentino e
incontrolado del paciente, a la retirada inco-
Medidas que tomar rrecta de una aguja bloqueada o doblada o al
• Cambiar la aguja por otra nueva y repetir uso prolongado de corriente galvánica. El pun-
la técnica. to de unión entre el cuerpo y el mango (v. ca-
pítulo 2) es la parte más expuesta a la rotura.
1.6.6. Aguja bloqueada
Tras la inserción y manipulación de la aguja Estrategias de prevención
(frecuentemente cuando se gira), puede re- • Uso único de las agujas (nunca uso repe-
sultar difícil o imposible elevarla y hundirla, tido).
o incluso retirarla. Esto se debe a que las fi- • La fecha de caducidad indicada en la caja
bras del tejido se entrelazan con el cuerpo de y en el envase individual debe ser revisa-
la aguja (v. capítulo 2) y la bloquean, a un da por el fisioterapeuta antes de su uso.
espasmo muscular o a un movimiento del Las agujas no deben usarse si ha pasado
paciente. la fecha de caducidad.
• La calidad de las agujas es importante.
Estrategias de prevención Usar solo las que tengan el distintivo CE.
• Evitar giros excesivos de la aguja para • Se recomienda mantener aproximada-
prevenir que la piel y el tejido blando se mente 1 cm del cuerpo de la aguja por
enganchen alrededor de esta. fuera de la piel.
Medidas que tomar Medidas que tomar
• Dar tiempo a que el paciente se relaje y • Aconsejar al paciente que mantenga la
luego maniobrar con cuidado la aguja. calma y no se mueva para evitar que
• Si la aguja queda atascada como conse- la aguja penetre en los tejidos a mayor
cuencia de una rotación excesiva en una profundidad.
dirección, se deberá girar en la dirección • Marcar con un bolígrafo o rotulador la
opuesta e intentar la retirada. zona alrededor de la inserción para faci-
• Si el bloqueo de la aguja se debe a un litar su identificación.
espasmo muscular, se recomienda dejar la • Si hay una parte de la aguja rota por en-
aguja en su lugar durante un período cor- cima de la piel, se debe retirar el fragmen-
to de tiempo, intentar relajar el tejido al- to con pinzas.
rededor de la aguja con un masaje con • Si el fragmento roto está al nivel de la piel,
hielo, mediante la inserción de una o dos se debe presionar suavemente el tejido
agujas alrededor de la que está atascada o cercano a la inserción hasta que salga al
aplicando un breve estímulo con corrien- descubierto y retirarlo con unas pinzas.
te eléctrica. • Si está completamente por debajo de la
• Otra opción es solicitar una contracción piel, se pide al paciente que vuelva a su
isométrica suave del antagonista que per- posición anterior. Con frecuencia apare-
mita relajar el músculo diana (inhibición cerá el extremo del cuerpo de la aguja.
recíproca). • Si la aguja no se puede retirar en el mo-
• Si el bloqueo de la aguja es ocasionado mento, es obligada la asistencia médica,
por que el paciente ha cambiado de posi- ya que deberá extraerse quirúrgicamente.
ción, este debe volver a la postura original La fluoroscopia biplanar es capaz de lo-
y se debe retirar la aguja. calizar y marcar el cuerpo extraño, per-
• Si no tiene éxito, debe buscar ayuda mé- mitiendo que la exploración quirúrgica
dica. sea posible sin ser extensa.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 41

• Dependiendo de la zona y el posible ries- Estrategias de prevención


go de infección o lesión, se puede deter- • Correcta aplicación de la técnica.
minar no extraer la aguja. En la literatura • Se debe prestar particular atención a los
científica se describen situaciones de pacientes con un grado de conciencia re-
agujas o fragmentos retenidos en toda ducido, perturbaciones sensoriales, tras-
clase de circunstancias (en biopsias de tornos psicóticos y dermatitis, o en zonas
mama, tras el parto, tras una inyección de circulación alterada.
de insulina, etc.) en pacientes asintomá-
ticos sin cambios durante 11 e incluso Medidas que tomar
25 años169. • Informar al paciente.
• Derivarlo al servicio médico para trata-
1.6.8. Pérdida de agujas miento.
El olvido de las agujas es más fácil con téc-
nicas de punción estáticas, en las cuales estas 1.6.10. Infección local
se dejan en el lugar de la punción durante un La negligencia en la utilización de técnicas
período de tiempo, o cuando se hace punción asépticas estrictas puede causar una infección
en varias zonas del cuerpo, como en la acu- local172,173.
puntura.
Estrategias de prevención
Estrategias de prevención • Use siempre una técnica de punción es-
• Se deben contar todas las agujas. Una téril (v. apartado 1.3.4).
aguja olvidada puede causar daño en el • La piel de la región que va a ser tratada
tejido o complicaciones serias, como un debe ser inspeccionada por si presenta al-
neumotórax. Con el fin de reducir la pér- gún signo de infección, en cuyo caso esta-
dida de agujas es útil hacer un registro y ría contraindicada la aplicación. Evitar la
comprobar el número de agujas inserta- punción sobre la piel delgada o frágil.
das y retiradas (fig. 1.15). Otra opción • Existe un mayor riesgo en pacientes con
es utilizar un temporizador electrónico compromiso del sistema inmunitario, en-
para contar el número de agujas y tam- fermedad vascular o diabetes mellitus.
bién para registrar la duración del trata- • Evitar la punción de lesiones inflamato-
miento. rias agudas o lesiones cutáneas, quistes,
• En el tratamiento de acupuntura, se debe tumores, quistes ganglionares o cerca de
prestar especial atención a las agujas en implantes protésicos.
la línea del cabello, debido a que estas son • Descontaminar las superficies antes de
más fáciles de olvidar. recibir a un nuevo paciente para evitar la
• Se recomienda que el fisioterapeuta que infección cruzada. Por este motivo es im-
inserte las agujas sea también quien las portante que el mobiliario tenga superfi-
retire. Las tareas de retirada de agujas no cies lisas y sin uniones. La camilla debe
deben ser asignadas o llevadas a cabo por limpiarse con un paño con solución de
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un asistente (p. ej., un auxiliar de fisiote- lejía al 1% o con toallitas desinfectantes


rapia). que contengan digluconato de clorhexi-
dina al 1% y etanol de 70°.
Medidas que tomar
• Depende del posible daño ocasionado. Medidas que tomar
• Derivarlo al servicio médico para su va-
1.6.9. Quemaduras loración.
En el caso de la moxibustión170,171 o la apli-
cación de la electricidad asociada a la pun- 1.6.11. Neumotórax
ción, como en la electrolisis percutánea o la El neumotórax es uno de los efectos adversos
EA, es posible provocar una quemadura en más graves pero a la vez menos frecuente aso-
la piel al paciente. ciado a las técnicas de punción (solo se han
42 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

NOMBRE DEL PACIENTE

DÍA TRATAMIENTO DE ACUPUNTURA AGUJAS

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

IN OUT

Firma

Nombre del fisioterapeuta:

Firma:

FIGURA 1.15  Formulario de registro de inserción y retirada de agujas. (Adaptado de Randal y Collins194.)
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 43

descrito nueve casos en los últimos 20 años en lorosa de forma característica, más allá
la literatura científica)174-183. Los síntomas más del dolor habitual de la punción en la pa-
frecuentes son tos, dolor torácico y disnea, y red torácica.
se presentan repentinamente durante la mani- En el caso de que se genere este dolor
pulación, en particular si la aguja produce una durante la punción en el área de la pared
laceración grave del pulmón. Otra posibilidad torácica, debemos auscultar para valorar
es que los síntomas aparezcan gradualmente una posible disminución del ruido.
a lo largo de varias horas después del trata- • Debe tenerse especial precaución en pa-
miento invasivo. Por ello los pacientes deben cientes fumadores de larga evolución, con
ser advertidos sobre estos síntomas, especial- escoliosis o con constitución delgada.
mente si después van realizar ejercicio o a
estar expuestos a cambios importantes de pre- Medidas que tomar
sión, como al volar o bucear. • Si se sospecha de un posible neumotórax
se debe enviar al paciente inmediata-
Estrategias de prevención mente al servicio de urgencias más
• Aplicación ecoguiada. próximo.
• En la parte posterior del tórax la aguja • Instruir a los pacientes para que en este
debe insertarse de forma superficial hacia caso expliquen al personal de urgencias
la línea media, con una longitud recomen- que han sido tratados con técnicas de pun-
dada de 25 mm. No utilizar técnicas de ción en la zona de la pared torácica, por
punción profunda en la base del cuello. lo que puede estar indicada una radiogra-
• Aplicar técnicas de punción en un solo fía de tórax para descartar un posible neu-
hemicuerpo. motórax (fig. 1.16).
• Perfecto conocimiento de los puntos de
referencia de la pleura y la fosa supracla- 1.6.12. Convulsiones
vicular (v. capítulo 3). Con poca frecuencia el paciente puede sufrir
• La inserción de la aguja a través de la leves convulsiones tras la aplicación de la
pared torácica y en los pulmones es do- técnica invasiva.

A B

Pulmón
colapsado
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FIGURA 1.16  Neumotórax. A. En un neumotórax, el aire entra en la cavidad pleural sin vía de escape. Como la
presión de aire se acumula, el pulmón afectado se comprime (colapso pulmonar), todas las estructuras mediastínicas
son desplazadas hacia el lado opuesto del pecho y el hemidiafragma está deprimido. B. La radiografía de tórax
muestra un neumotórax en el lado izquierdo (lado derecho de la figura). El hemitórax izquierdo es negro debido al
aire en la cavidad pleural.
44 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Estrategias de prevención cal y sensibilidad anormal al contacto o la


• Se debe preguntar a todos los pacientes presión, así como rigidez de los músculos
que van a recibir un tratamiento de pun- abdominales.
ción si tienen antecedentes de convulsio- • Evitar el área de los riñones. La punción
nes. En caso afirmativo hay que observar- del riñón puede provocar dolor en la re-
los con atención durante el tratamiento. gión lumbar y hematuria. Si el daño es
• Si el paciente tiene un historial de con- leve, la hemorragia se cortará espontánea-
vulsiones inexplicables, no se aconseja mente, pero si la hemorragia es grave se
realizar técnicas de punción. puede producir un choque, con una caída
de la presión sanguínea.
Medidas que tomar • Eludir realizar técnicas de punción pro-
• Retirar todas las agujas y prestar primeros funda sobre las vértebras cervicales supe-
auxilios. Si la situación no se estabiliza riores y sus inmediaciones, ya que pueden
rápidamente o continúan las convulsio- alcanzar el bulbo raquídeo provocando
nes, se debe trasladar al paciente a un dolor de cabeza, náuseas, vómitos, reduc-
centro médico de urgencia. ción repentina del ritmo de la respiración
y desorientación, seguidos de convulsio-
1.6.13. Lesiones en órganos nes, parálisis o coma.
Aplicadas correctamente, las técnicas de pun- • En la columna vertebral las técnicas de
ción no deben dañar órgano alguno. Sin em- punción profunda deben ser realizadas
bargo, si esto ocurre puede ser grave. Se con precaución. Por encima de la prime-
pueden producir accidentes durante el trata- ra vértebra lumbar se puede alcanzar la
miento debido a las características de las médula espinal, provocando síntomas
agujas utilizadas, los lugares concretos de inmediatos en las extremidades o en el
aplicación de las mismas, la profundidad tronco por debajo del punto de punción.
de inserción, las técnicas de manipulación • No se deben pinchar determinadas zonas,
utilizadas y la estimulación aplicada. como los genitales externos, los pezones,
el ombligo y el globo ocular.
Estrategias de prevención
• La forma más segura de realizar una téc- Medidas que tomar
nica de punción profunda es llevarla a cabo • La lesión accidental de un órgano impor-
de forma ecoguiada (v. capítulos 7 y 14). tante requiere ayuda médica o quirúrgica
• Debe prestarse particular atención a los urgente.
puntos de aplicación próximos a órganos
vitales o zonas sensibles. 1.6.14. Lesiones en nervios
• La punción en puntos del tórax, la espal- La lesión del nervio causada por punción di-
da y el abdomen se debe realizar con pru- recta suele dar lugar a una sintomatología
dencia. Se ha de prestar especial atención inmediata que incluye dolor agudo e intenso
a la dirección (a ser posible de manera en la zona de la punción que se irradia hacia
oblicua u horizontal) y a la profundidad la parte distal del miembro. También puede
de inserción de las agujas. ser debida a la compresión producida por un
• Debe tenerse un perfecto conocimiento hematoma. En los días siguientes es frecuen-
de las áreas anatómicas de interés (v. ca- te la sensación de hormigueos o de «calam-
pítulo 3). brazo» que se irradia hacia la parte distal del
• Hay que evitar el área de pulmones y miembro desde el lugar de la punción, cuan-
pleura. La punción accidental puede pro- do el tejido es sometido a compresión, esti-
vocar neumotórax traumático (v. aparta- ramiento, contracción voluntaria o en activi-
do 1.6.11 y fig. 1.16). dades de la vida diaria que impliquen la zona.
• También debe evitarse el área de hígado y Los síntomas se mantienen durante días,
bazo. La punción del hígado o del bazo semanas, meses, e incluso, en raras ocasio-
puede producir una hemorragia, dolor lo- nes, permanentemente.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 45

Estrategias de prevención Son un riesgo bien conocido en el sector


• Aplicación ecoguiada de las técnicas de de la salud y aunque es poco frecuente, los
punción profundas. objetos punzantes contaminados con la san-
• Perfecto conocimiento de las áreas ana- gre de un paciente infectado pueden transmi-
tómicas de interés. tir más de 20 enfermedades, incluidas la
hepatitis B y C, y el VIH.
Medidas que tomar La directiva marco europea para la pre-
• Derivar al servicio médico para valora- vención de las lesiones causadas por instru-
ción. No existe tratamiento específico. mentos cortantes y punzantes en el sector
Suele iniciarse tratamiento farmacológi- hospitalario y sanitario (directiva 2010/32/
co con complejos vitamínicos (B1, B6 EU)184, firmada por los interlocutores sociales
y B12) como Hidroxil® o Poli A-B-E®. europeos HOSPEEM y EPSU el 17 de julio
de 2009, garantiza los requisitos mínimos de
1.6.15. Pinchazo accidental seguridad y salud en toda Europa, aunque los
Las lesiones cortopunzantes son un inciden- Estados miembros están autorizados a esta-
te que hace que un instrumento punzante o blecer medidas más estrictas.
cortante, como una aguja, penetre en la piel
del profesional. Si la aguja está contaminada Estrategias de prevención
con sangre u otro fluido corporal, existe ries- • Siga una serie de pasos prácticos185 antes,
go potencial para la transmisión de los pató- durante y después de cualquier procedi-
genos. Esto es generalmente debido a la mala miento invasivo (cuadro 1.1).
praxis, negligencia o un movimiento brusco • Puede evitarse un gran número de enfer-
inesperado del paciente. medades infecciosas con vacunas que

Cuadro 1.1  Prevención de las lesiones por pinchazo accidental


Siguiendo un procedimiento adecuado, es FF Avisar al paciente (y al resto de profesiona­
­posible minimizar el riesgo de pinchazo acci­ les) cuando se inserte o retire la aguja
dental FF Permanecer al tanto de la ubicación de
Los pasos prácticos que se deben tener en otros miembros del personal para evitar el
cuenta son los siguientes: contacto accidental
FF Tener las agujas al alcance en un lugar cen­
De forma previa a la punción (señale con una
tralizado y predeterminado. No entregarlas
marca [✓])
a otro profesional (de mano en mano) para
FF Confirmar que todo el material está dispo­ deshacerse de ellas
nible y al alcance de la mano
Pospunción (señale con una marca [✓])
FF Asegurarse de que la iluminación es la ade­
cuada FF Confirmar que el número total de agujas
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FF Situar el contenedor de agujas cerca y saber utilizadas se ha retirado. Contabilizar y vi­


dónde se encuentra sualizar
FF Informar al paciente de que debe evitar rea­ FF Inspeccionar el depósito de agujas para
lizar movimientos bruscos asegurarse de que no está lleno
FF No sacar las agujas del blíster hasta el mo­ FF Mantener los dedos alejados de la parte su­
mento de su uso y mantenerlas lejos del perior del contenedor cuando se deseche la
paciente aguja
FF Transportar las agujas en un depósito/con­
Durante la punción (señale con una mar­
tenedor homologado cerrado
ca [✓])
FF Comprobar que en la camilla o sabanilla
FF Mantener el contacto visual con la aguja protectora no se ha quedado ninguna aguja
durante su uso olvidada
46 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

proporcionan inmunidad activa. De todas con un apósito y ponerse un par de guan-


ellas la vacuna de la hepatitis B es la más tes nuevos.
importante para todo el personal que esté • Establecer la necesidad o no de adminis-
en contacto con sangre u objetos conta- trar profilaxis tras la exposición al VIH y
minados por ella. el VHB186. No procede profilaxis tras la
• No debe superarse el 80% de capacidad exposición al VHC, ya que no está reco-
de los depósitos para las agujas (v. apar- mendada la administración de inmuno-
tado 1.7), establecido en los envases con globulina y agentes antivíricos para la
una línea de seguridad permitida. De esta profilaxis postexposición a sangre positi-
forma se evitarán los pinchazos acciden- va para el VHC.
tales con agujas usadas. • En el caso de exposición al VHB:
• No emplear otros recipientes que no sean • En personal no vacunado: iniciar va-
los homologados para el almacenamiento cunación.
de las agujas. • En personal vacunado (tres dosis):
• No guarde las agujas utilizadas en un re- –– Respuesta de anticuerpos adecua-
cipiente abierto en el que puedan ser da (≥ 10 mUl/ml): no vacunación.
reutilizadas o causar un pinchazo acci- –– Respuesta de anticuerpos no ade-
dental cuando sean desechadas. cuada (< 10 mUl/ml): vacunación.
• Si se emplea el tubo guía en la inserción • La vacuna anti-HB convencional (Enge-
de la aguja es necesario que la manipula- rix-B®) se debe administrar de manera
ción sea la adecuada (fig. 1.17). Si es ne- intramuscular en deltoides lo más pronto
cesario volver a enfundar la aguja en el posible dentro de las primeras 24 h. Se pue-
tubo guía, debe introducirse primero la de administrar junto con la inmunoglobulina
cabeza o el mango (en agujas sin cabeza). anti-HB, pero en lugares diferentes (deltoi-
• Las agujas de inyectables no se deben des: vacuna, glúteo: inmunoglobulina).
volver a encapuchar o manipular. Los • En el caso de exposición al VHB y al
contenedores para las agujas están previs- VHC186 el profesional no necesita tomar
tos para almacenarlas sin protector plás- precauciones para prevenir una transmi-
tico. Si es necesario encapuchar de nuevo, sión secundaria durante el período de se-
utilice la técnica de una mano (fig. 1.18). guimiento; sin embargo, debe evitar donar
sangre, semen, plasma, órganos o tejidos.
Medidas que tomar No necesita modificar sus prácticas sexua-
• Tras la exposición es necesario quitarse les o evitar el embarazo. Si una mujer está
los guantes, lavarse las manos con agua dando lactancia no necesita interrumpirla.
y jabón, hacer sangrar y desinfectar la • En el caso de exposición al VIH, el trata-
herida, secarse las manos, cubrir la herida miento farmacológico antirretrovírico se

A B

FIGURA 1.17  Técnica segura para volver a enfundar la aguja de punción en el tubo guía.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 47

A B C

1 1 1

2 2 2

3 3 3

FIGURA 1.18  Técnica segura para volver a encapuchar la aguja hipodérmica.

administrará lo antes posible dentro de las especialista en enfermedades infecciosas


primeras 24 h (idealmente antes de correspondiente.
las 4 h) postexposición y se prolongará
durante 4 semanas si existe buena tole-
rancia. El período de tiempo tras la expo-
sición dentro del cual se aconseja iniciar
el tratamiento es de 48-72 h.
!! Todo el personal que esté en situación de
riesgo debe estar vacunado (con respues-
ta de anticuerpos adecuada) contra el
• En el caso de exposición al VIH, el profe- VHB.
sional deberá seguir las siguientes medi-
das187 durante el período de seguimiento,
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especialmente durante las primeras 6-12 1.6.16. Reacción alérgica


semanas después de la exposición, cuando Las reacciones alérgicas son raras pero pue-
la mayoría de las personas infectadas por den estar relacionadas con el material del que
el VIH se espera que reconviertan: absti- están fabricadas las agujas. Durante la prime-
nencia sexual o uso de preservativos para ra sesión de tratamiento, es particularmente
prevenir la transmisión sexual y evitar el importante observar la reacción alrededor del
embarazo, evitar donar sangre, semen, ór- punto de inserción.
ganos, tejidos y plasma. Si una mujer está
dando lactancia debería considerar inte- Estrategias de prevención
rrumpirla, dado el riesgo de transmisión. • Alergia a los metales, en especial al ní-
• Seguimiento del afectado por parte quel de las agujas. No utilizar las que
del servicio de medicina preventiva o del tienen mango de cobre y observar la re-
48 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

acción con las de acero inoxidable. Se tados de manera inmediata una vez que
recomienda insertar un par de agujas y comiencen a manifestarse los síntomas.
analizar la respuesta si sucede. La progresión habitual de aparición de
• Alergia a la silicona. No utilizar agujas estos es: 1) afectación cutánea; 2) afecta-
siliconadas, aquellas con recubrimiento ción de la musculatura lisa (bronquial,
de silicona en el mango (v. capítulo 2). gastrointestinal); 3) afectación respirato-
ria, y 4) afectación cardiovascular. El
Medidas que tomar manejo se basa en el sistema ABCDE
• Si se pone la piel roja, pica y se eleva el área (A  [airway], vía aérea; B [breathing],
del punto de inserción, retire las agujas y ventilación; C [circulation], circulatorio;
revise el estado de la piel 1 día más tarde. D [disability], neurológico, y E [exposu-
• Si no mejora, el paciente debe acudir al re], piel y mucosas)188-191.
servicio médico para valoración. • Constituye una urgencia médica. El tra-
tamiento debe ser administrado inmedia-
1.6.17. Shock anafiláctico tamente188-191. La epinefrina/adrenalina es
El shock anafiláctico se define como una hi- el fármaco de elección de primera línea,
persensibilidad sistémica tipo I que ocurre en ya que antagoniza fisiológicamente los
individuos con características inmunológicas efectos que se producen durante el shock.
especiales y que resulta en manifestaciones En el mercado existen autoinyectores ta-
mucocutáneas (eritema, edema, urticaria, an- les como Epipen®, Altellus® o Jext®.
gioedema, prurito, conjuntivitis), cardiovascu- • El shock severo requiere del uso de clor-
lares (hipotensión, vasodilatación con hipovo- hidrato de adrenalina por vía intravenosa
lemia secundaria, aumento de la permeabilidad a una dosis de 0,25 a 1 mg diluido en
capilar que lleva a pérdida de volumen intra- 10 ml de suero fisiológico aplicado muy
vascular, taquicardia, bradicardia, dolor torá- lentamente.
cico, síncope), respiratorias (disnea, laringoes-
pasmo, estridor, sibilancias, rinorrea, tos) y 1.6.18. Corte accidental
gastrointestinales (náuseas, vómitos, disfagia, Los cortes accidentales pueden ocurrir debi-
diarrea, cólicos abdominales) que pueden po- do a una mala técnica al abrir una ampolla
ner en riesgo la vida. (v. capítulo 2) durante la realización de téc-
De los cinco grupos de alérgenos respon- nicas de infiltración o mesoterapia.
sables de la casi totalidad de los shocks ana-
filácticos (anestésicos y curares, venenos de Estrategias de prevención
los himenópteros, antiálgicos, productos yo- • No se deben abrir las ampollas sin prote-
dados para contraste y los antibióticos) el más ger las manos. Se utilizará una gasa para
importante por su uso en las infiltraciones y romper el cuello de la ampolla.
la mesoterapia es la procaína.
Medidas que tomar
Estrategias de prevención • Desinfectar la herida causada por el corte.
• La historia clínica debe incluir un interro- • Cubrir el corte y utilizar guantes antes de
gatorio orientado a identificar episodios comenzar cualquier otro tratamiento.
previos de anafilaxis.
• En mesoterapia se deben utilizar prefe- 1.6.19. Formulario de efectos
rentemente fármacos de homotoxicolo- inesperados
gía, que son totalmente seguros y no oca- En caso de complicación o efecto adverso el
sionan respuestas potenciales de shock profesional debe registrar lo sucedido en la
anafiláctico. historia clínica del paciente dejando constan-
cia de las intervenciones realizadas y de la
Medidas que tomar respuesta del paciente frente a ellas. El ane-
• Los pacientes que sufren una reacción xo 1 del presente capítulo es un formulario
anafiláctica deben ser reconocidos y tra- de registro que permite documentar las com-
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 49

plicaciones, accidentes y efectos adversos, ción específica de la Consejería de Medio


como consecuencia del tratamiento con téc- Ambiente. Una vez otorgada la autorización
nicas de fisioterapia invasiva. En este mo- y aprobado el plan, la consejería inscribirá al
mento, el conocimiento al respecto se limita productor en el registro de productores de
a comunicaciones de carácter personal entre residuos peligrosos (habitualmente pequeños
los profesionales. La mayoría de los estudios productores, < 10.000 kg/año). La autoriza-
publicados sobre efectos adversos provoca- ción se concede por un plazo máximo de
dos por técnicas invasivas son sobre la acu- 8  años, prorrogable por períodos de igual
puntura157-162. duración.
Son obligaciones de los productores de
residuos peligrosos:
1.7. GESTIÓN DE RESIDUOS
• Separar adecuadamente y no mezclar los
1.7.1. Concepto residuos peligrosos, evitando particular-
Un residuo peligroso es cualquier sustancia mente aquellas mezclas que supongan un
u objeto que figure en la lista de residuos aumento de su peligrosidad o que dificul-
peligrosos aprobada en el Real Decreto ten su gestión.
952/1997, así como los recipientes y envases • Envasar y etiquetar los recipientes que
que los hayan contenido. En todo caso ten- contengan residuos peligrosos de la for-
drán esta consideración los calificados como ma que reglamentariamente se determine.
peligrosos por la normativa comunitaria y los • Llevar un registro de los residuos peligro-
que pueda aprobar el Gobierno de conformi- sos producidos o importados y destino de
dad con lo establecido en la normativa euro- los mismos.
pea o en convenios internacionales. • Suministrar a las empresas autorizadas
Según la legislación actual, las agujas de para llevar a cabo la gestión de residuos
punción se consideran residuos biológico-​ la información necesaria para su adecua-
sanitarios del grupo III, residuos sanitarios do tratamiento y eliminación.
especiales o biopeligrosos, punto d), agujas • Los poseedores de residuos estarán obli-
y material punzante y/o cortante. gados, siempre que no procedan a gestio-
Estos residuos exigen el cumplimiento de narlos por sí mismos, a entregarlos a un
medidas de prevención en la manipulación, gestor de residuos para su valorización o
recogida, almacenamiento, transporte, trata- eliminación, o a participar en un acuerdo
miento y eliminación, por representar riesgos voluntario o convenio de colaboración
para el profesional, para la salud pública o el que comprenda estas operaciones. En
medio ambiente. A todo este proceso encami- todo caso, el poseedor de los residuos
nado a dar a los residuos el destino final más estará obligado, mientras se encuentren
adecuado se le denomina gestión de residuos. en su poder, a mantenerlos en condiciones
De forma previa a la gestión de resi- adecuadas de higiene y seguridad.
duos es necesario solicitar la autorización de

!!
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producción de residuos biosanitarios por par-


te del productor (centro, clínica, hospital, Queda prohibido el abandono, vertido o
etc.) a la Administración. eliminación incontrolada de residuos y
toda mezcla o dilución de residuos que

!! Es necesario darse de alta como peque-


ños productores de residuos peligrosos.
dificulte su gestión.

Lo primero que tener en cuenta para una


correcta gestión de residuos es reducir la can-
1.7.2. Autorizaciones de producción tidad que se genera: minimización de los
La realización de actividades de producción residuos. Se debe llevar un riguroso control
de residuos biosanitarios requiere autoriza- de todo lo que se adquiere (evitando el dete-
50 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

rioro o caducidad de los productos o mate- • No mezclar los residuos del grupo II (re-
riales), ya que a la larga se convertirá en re- siduos sanitarios asimilados a urbanos
siduo. [apósitos, algodones o gasas empleadas
en la limpieza de la zona, estén o no man-
1.7.3. Gestión de residuos chados de sangre, envases plásticos, papel
La gestión de residuos puede clasificarse en: de la camilla, sabanillas, etc.]) con los del
grupo III-d (agujas).
• Gestión interna: operaciones de manipu-
lación, clasificación, envasado, etiqueta- Envases o depósitos
do, recogida, traslado y almacenamiento • Los envases destinados a contener los
dentro del centro de trabajo. residuos biosanitarios cortantes y pun-
• Gestión externa: operaciones de recogida, zantes deben ser contenedores de polipro-
transporte, tratamiento y eliminación de pileno rígido (material termoplástico) de
los residuos una vez que han sido retira- color amarillo, resistentes a choques,
dos del centro generador de los mismos. perforaciones y disolventes (v. fig. 1.19).
• En la elección del tipo de envase se tendrá
Manipulación en cuenta el volumen de residuos produ-
Se exponen a continuación unas instruccio- cido y el espacio disponible para almace-
nes generales para la manipulación de los narlos temporalmente en el servicio de
residuos que garanticen la seguridad e hi- fisioterapia de la clínica, centro u hospi-
giene: tal. Todos los envases deben tener el dis-
tintivo CE para estar homologados.
• Los envases deberán permanecer siempre
cerrados y solo se abrirán el tiempo im- Etiquetado
prescindible para introducir las agujas. • Los recipientes o envases que contengan
• Los envases no se llenarán más del 80% residuos peligrosos deberán estar etique-
aproximadamente de su capacidad (ha­ tados de forma clara, legible e indeleble,
bitualmente llevan marcado el límite) al menos en la lengua oficial del Estado.
(fig. 1.19). Una vez llenados hasta el 80% • Los contenedores para agujas deben con-
se deben cerrar y trasladar al almacén tener la etiqueta de efectos peligrosos
temporal para su recogida. para el medio ambiente (v. fig. 1.19).
• Los envases en uso nunca se dejarán en • Deben llevar la fecha de inicio y final de
zonas de paso o que puedan dar lugar a envasado.
tropiezos, y siempre se mantendrán ale-
jados de cualquier fuente de calor. Recogida
• Los residuos sólidos nunca se compac­ La frecuencia de retirada de los residuos de
tarán. clase III será:

• De 72 h cuando la producción media


mensual sea > 1.000 kg.
• De 7 días cuando la producción media
mensual esté entre 251 y 1.000 kg.
• De 15 días cuando la producción media
mensual esté entre 50 y 250 kg.
• De 30 días cuando la producción media
mensual sea < 50 kg.

En los centros en los que se generan exclusi-


vamente residuos punzantes o cortantes en
FIGURA 1.19  Envase destinado a residuos biosanita- cantidades inferiores a 3 kg al mes, la retira-
rios cortantes y punzantes. da podrá ser trimestral.
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 51

Transporte de residuos biosanitarios 1.8. CONSENTIMIENTO


especiales INFORMADO
El transporte se realizará por un transportista
que cuente con la correspondiente autoriza- 1.8.1. Concepto
ción otorgada por la Consejería de Medio La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
Ambiente y Desarrollo Regional. reguladora de la autonomía del paciente y de
La entrega de residuos por parte del pro- derechos y obligaciones en materia de infor-
ductor al transportista irá acompañada de los mación y documentación clínica (BOE
documentos de seguimiento y control. n.º 274, de 15 de noviembre de 2002), define
el consentimiento informado en su artículo 3

!! El productor no puede transportar los


residuos biosanitarios (envases con agu-
jas) sin la autorización pertinente.
como «… la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada en el
pleno uso de sus facultades después de recibir
la información adecuada, para que tenga lu-
gar una actuación que afecta a su salud».
Constituye el reconocimiento del derecho
Legislación moral que cada persona tiene a participar de
• Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos. forma libre y válidamente manifestada sobre
• Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, la atención que se le preste. Es uno de los
por el que se aprueba el reglamento para principales derechos de los pacientes, junto
la Ley 20/1986 Básica de Residuos Tóxi- con el derecho a la información y el recono-
cos y Peligrosos. cimiento y custodia de la intimidad de la in-
• Real Decreto 952/1997, de 20 de junio, formación sanitaria del paciente.
por el que se modifica el reglamento para La WCPT establece en su declaración de
la ejecución de la Ley 20/1996, de 14 de principios (1995)191 este estándar de buena
mayo, Básica de Residuos Tóxicos y Pe- práctica, al igual que la CSP123 y la Región
ligrosos, aprobado mediante Real Decre- Europea de la WCPT111, en sus documentos
to 833/1988, de 20 de julio. sobre normas fundamentales para el ejercicio
• Decreto 204/1994, de 15 de septiembre, de la fisioterapia de 2005 y 2008, respectiva-
de Ordenación de la Gestión de los Resi- mente.
duos Sanitarios.
• Real Decreto 363/1995, de 10 de marzo 1.8.2. Condiciones
de 1995, por el que se aprueba el regla- Los puntos clave a la hora de obtener el
mento sobre notificación de sustancias consentimiento informado son los siguien-
nuevas y clasificación, envasado y etique- tes192,193:
tado de sustancias peligrosas.
• Real Decreto 255/2003, de 28 de febre- • El consentimiento informado debe ser
ro de 2003, por el que se aprueba el firmado voluntariamente, sin ningún tipo
reglamento sobre clasificación, envasa- de presión ni influencia por parte del pro-
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do y etiquetado de preparados peligro- fesional, familiar, amigo, etc.


sos. • Debe ser obtenido antes de iniciar el tra-
• Real Decreto 485/1997, 14 de abril, sobre tamiento.
disposiciones mínimas en materia de se- • En el caso de las técnicas de fisioterapia
ñalización de seguridad y salud en el tra- invasiva, el consentimiento debe ser pro-
bajo. porcionado por escrito.
• Orden MAN/304/2002, de 8 de febrero, • La información de la técnica debe ser
por la que se publican las operaciones de facilitada en un formato e idioma ade-
valorización y eliminación de residuos y cuados.
la lista europea de residuos. • Es importante tener en cuenta la edad del
• Nota técnica de prevención (NTP) 372: paciente, su estado emocional y las habi-
tratamiento de residuos sanitarios. lidades cognitivas del mismo. Por ejem-
52 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

plo, en personas menores de 18 años o sentimiento informado y folleto sobre


con déficits cognitivos como el síndrome descripción de la técnica».
de Down, el consentimiento debe ser pro-


porcionado por el padre, la madre o el
tutor.
Debe informarse al paciente de las opcio-
nes de tratamiento, incluyendo los bene-
!! El paciente debe ser informado de los
beneficios y los resultados del tratamien-
to, así como de todos los riesgos potencia-
ficios, riesgos y efectos colaterales. Por les y significativos, antes de iniciar el
ejemplo, en la aplicación de la técnica de procedimiento invasivo, teniendo en
electrolisis percutánea se le debería infor- cuenta su edad, su estado emocional y las
mar sobre su efectividad, pero también habilidades cognitivas. El consentimien-
del riesgo mínimo de sufrir una quema- to informado en las técnicas de fisiotera-
dura alcalina. pia invasiva debe ser por escrito.
• Debe dársele la oportunidad de preguntar
para aclarar cualquier duda. En este sen-
tido, este debe tener el tiempo necesario 1.8.3. Formulario de consentimiento
para leer y entender la información y se informado
le debe dar la oportunidad de preguntar El formulario de consentimiento informado
en varias ocasiones. y las checklists (figs. 1.20 y 1.21) se utilizan
• El paciente debe ser informado de su de- en el proceso de consentimiento para ayudar
recho a rechazar la atención de fisiotera- a los trabajadores sanitarios a informar a los
pia en cualquier momento sin que eso pacientes y como un registro del consenti-
afecte a su atención futura. miento prestado. La cumplimentación del
• Si el paciente rechaza el tratamiento esto formulario es solo una parte del proceso de
debe ser registrado en su historia junto a consentimiento y debe ser completado úni-
las razones que le han llevado a ello, si camente después de que se realice una expli-
son conocidas. cación completa apropiada del procedimien-
• En los hospitales o centros universitarios to, con la discusión y el tiempo necesarios
el paciente debe ser informado de que para la reflexión por aquellos pacientes que
puede ser tratado por un estudiante de consienten. Todas las partes son igualmente
fisioterapia o fisioterapeuta ayudante, de- importantes. En este sentido, los trabajadores
biendo dársele la oportunidad de rechazar sanitarios deben estar formados en cómo ob-
esta opción y de ser tratado por un fisio- tener un consentimiento válido.
terapeuta titular. En los anexos del presente capítulo se
• El paciente debe ser informado de que su proporcionan ejemplos de formularios de
tratamiento puede ser observado por un consentimiento para las técnicas invasivas.
estudiante, y darle la oportunidad de que Estos modelos ofrecen una propuesta de for-
decline esta opción. mato y pueden ser adaptados, siempre y
• El consentimiento del paciente al plan de cuando cumplan con la legislación y los có-
tratamiento debe ser registrado en la his- digos de práctica. Si existe un formulario de
toria clínica del mismo. consentimiento estandarizado por las entida-
• Debe adjuntarse una copia del consenti- des reguladoras de la profesión o las institu-
miento firmado en la historia clínica del ciones sanitarias, los trabajadores sanitarios
paciente. deberían usarlo.
• Es recomendable, siempre que sea posi-
ble, proporcionar al paciente folletos de
información sobre la técnica para ayudar- 1.9. COSTE-EFECTIVIDAD
le en el proceso de consentimiento.
• Debe registrarse en la historia clínica toda La racionalización de los recursos sanitarios
la información que se le proporciona. Por y su optimización es una de las cuestiones más
ejemplo: «Se proporciona modelo de con- importantes para la viabilidad de los sistemas
Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 53

TRATAMIENTO DE ACUPUNTURA
NOMBRE DEL PACIENTE
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO PREVIO

CHECKLIST

EXPLICACIÓN
Procedimiento de inserción de la aguja
Estimulación con la aguja (manual, eléctrica)
Síntomas transitorios (fatiga, cansancio, agravamiento temporal)
Se le advirtió que no condujera inmediatamente después del tratamiento
si estaba fatigado

PRECAUCIONES/CONTRAINDICACIONES Sí No
Embarazo
Alergias
Esteroides
Anticoagulantes/trastornos de coagulación sanguínea
Antecedentes de convulsiones
Diabetes
Hipotensión
Hinchazón/tumor o infección (no acupuntura)
Marcapasos (no electroacupuntura en la proximidad)
Fobia a las agujas (belonefobia)
Realiza movimientos incontrolados
Paciente confuso
Fibrilación auricular/corazón
El paciente ha comido

NOTAS

DÍA
FISIOTERAPEUTA Nombre y apellidos: FIRMA

PACIENTE Nombre y apellidos: FIRMA


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FIGURA 1.20  Checklist para el tratamiento de acupuntura. (Adaptado de Randal y Collins194.)

de salud en el mundo occidental. Cada vez se técnicas invasivas. Los estudios de Witt195,196
hace más necesario que las intervenciones sa- y Wonderling197 sobre acupuntura llegaron a
nitarias financiadas por los sistemas naciona- la conclusión de que es una técnica eficaz en
les de salud de los diferentes países tengan en función de los costes. La acupuntura reduce
cuenta la calidad, la efectividad y el coste el consumo de fármacos analgésicos y anti-
derivado de la utilización de las mismas. inflamatorios198 y el número de derivaciones
Son escasas las investigaciones que han a la atención especializada199. El estudio de
analizado la relación coste-efectividad de las Taylor et al.200 concluye, de acuerdo con los
54 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:


Número SS: Fecha de infiltración:
Diagnóstico: Hora de infiltración:
Lugar de infiltración: Consentimiento del paciente:

CONTRAINDICACIONES (señale con una marca [✓] si está ausente)


Hipersensibilidad a esteroides/anestésico Articulación protésica
local Historia de tuberculosis/TB latente conocida
Paciente menor de 18 años Articulación inestable
Infección sistémica o local Hemartrosis
Embarazo o lactancia Anticoagulantes no comunes
Warfarina Hipersensibilidad a la clorhexidina (usar alternativa)
Tres infiltraciones de esteroides en tejido Heparina de bajo peso molecular
diana en los 12 meses previos

PRECAUCIONES (señale con una marca [✓] si está ausente)


Interacciones medicamentosas Disfunción hepática o renal severa
Terapia con esteroides orales Disfunción respiratoria, hipoxia marcada
Ruptura tendinosa en la zona Diabetes mal controlada
ICC/disturbios de la conducción cardíaca Epilepsia
Alteraciones de sangrado Pacientes inmunosuprimidos
Traumatismo del área a inyectar

MEDICAMENTOS/MATERIAL
Esteroide Anestésico local/agua/suero
Nombre Nombre
Número de lote Número de lote
Fecha de caducidad Fecha de caducidad
Dosis Dosis
Comprobado Comprobado
Tamaño/calibre de la aguja

PROCEDIMIENTO DE INFILTRACIÓN (señale con una marca [✓] si se ha realizado)


Explicación Técnica
Opciones de tratamiento explicados Área marcada
Efectos secundarios explicados Manos lavadas
• Atrofia subcutánea Zona limpia
• Despigmentación Ampollas limpias
• Infección Técnica de «no tocar»
• Rubor facial Comprobación aspiración
Reacción alérgica/anafiláctica • Peppering
Agudización del dolor postinfiltración • Bolo
Folleto informativo entregado Contenedor de material cortopunzante
Consentimiento obtenido
Revisión planificada (especificar)
Aconsejado esperar … min postinfiltración

EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Medidas objetivas/subjetivas Preinfiltración Postinfiltración Fecha de revisión
1)
2)
Reacción adversa
Comentarios
Nombre del terapeuta
Firma del terapeuta

FIGURA 1.21  Checklist para infiltraciones.


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 55

valores de coste-efectividad de la OMS, que 4. World Confederation for Physical Therapy. Po-
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po de cirugía y otro tipo de intervenciones. 13. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hu-
En general, la opinión de los profesionales211 bler R, Schaller B, Schlussel JM, et al. Effecti-
que utilizan este tipo de técnicas es que son veness of dry needling for upper-quarter myofas-
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Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 63

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64 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

ANEXO 1  Registro de efectos inesperados por el tratamiento con técnicas


de fisioterapia invasiva
Rellene los datos de este formulario insertando marcas [✓] en los recuadros cuando proceda o escribiendo
sus propias respuestas

Sección I: Paciente
1. Varón ❐ Mujer ❐
2. Edad del paciente: .............. años
3. Diagnóstico médico: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4. Otras enfermedades diagnosticadas: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Sección II: Tratamiento


5. ¿Qué técnica de fisioterapia invasiva estaba utilizando? ������������������������������������������������������������������������������������
6. ¿Por qué motivos estaba utilizando esta técnica? ����������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
7. ¿Era la primera vez que utilizaba esta técnica con este paciente?   Sí ❐  No ❐
8. Enumere todos los demás tratamientos fisioterápicos que estaba administrando:�����������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
9. Enumere todos los fármacos que sepa que estaba recibiendo al mismo tiempo su paciente:������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
10. Enumere todos los tratamientos que sepa que estaba recibiendo al mismo tiempo su paciente:�������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
11. ¿Qué dosis de tratamiento estaba utilizando?�����������������������������������������������������������������������������������������������������
Ajustes de la máquina: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Duración del tratamiento: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Área del cuerpo en tratamiento: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
12. ¿Qué versión/modelo de la máquina estaba utilizando? ������������������������������������������������������������������������������������

Sección III: Efecto inesperado


13. Describa el efecto inesperado que se produjo: ��������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
14. En su opinión, este efecto fue:   Leve ❐  Moderado ❐  Grave ❐
15. ¿Cuánto tiempo después del tratamiento se produjo el efecto? .�������������������������������������������������������������������������
16. ¿Cuánto tiempo duró el efecto? .������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
17. ¿Precisó el paciente tratamiento por el efecto? Sí ❐  No ❐
18. ¿Ha repetido el mismo tratamiento con este paciente? Sí ❐  No ❐
En caso afirmativo, ¿se ha producido el mismo efecto? Sí ❐  No ❐

Sección IV: El fisioterapeuta


19. ¿Ha utilizado este tipo de tratamiento para este tipo de problema clínico antes?   Sí ❐  No ❐
20. Describa cualquier efecto poco habitual que haya observado con este tipo de tratamiento con CUALQUIER
paciente antes:

EFECTO SITUACIÓN
1)
2)
3)
4)
21. Enumere todos los pensamientos que haya tenido sobre los efectos que se han producido:�������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
22. ¿Podemos ponernos en contacto con usted para obtener información adicional?   Sí ❐  No ❐
En caso afirmativo, facilítenos nombre de contacto, número de teléfono y/o dirección de correo electrónico:
Nombre: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
N.º de teléfono: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Dirección de correo electrónico: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Este formulario se puede devolver por correo electrónico a info@mvclinic.es


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 65

ANEXO 2  Modelo de consentimiento informado para punción seca


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES (PGM) CON TÉCNICA INVASIVA
«PUNCIÓN SECA»

Nombre y apellidos: .................................................................................. N.º de H.ª clínica:�����������������������������������


El propósito de esta información no es alarmarle ni liberar de responsabilidad al fisioterapeuta que le atiende. Simplemente
representa un esfuerzo para que usted conozca mejor los hechos y pueda tomar la decisión libre y voluntaria de autorizar o
rechazar dicho procedimiento.
Sepa usted que es norma de obligado cumplimiento por dicho fisioterapeuta informarle y solicitar su autorización siempre que
la urgencia lo permita.

AUTORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES (PGM)


CON TÉCNICA INVASIVA «PUNCIÓN SECA»
¿Qué es un punto gatillo miofascial?
Un punto gatillo miofascial (PGM), es una zona de contractura situada dentro de una banda tensa muscular. El punto resulta
doloroso a la compresión y puede evocar un dolor referido característico de dicho músculo.
¿En qué consiste el tratamiento de puntos gatillo miofasciales con técnica invasiva «punción seca»?
El tratamiento se lleva a cabo utilizando una aguja de acupuntura, con la que, previa asepsia cutánea de la zona que se va a
tratar, se incide directamente en el punto gatillo miofascial (PGM), realizando varios abordajes sobre este sin llegar a extraer
la aguja. Se establece una pauta de una sesión semanal durante un máximo de seis sesiones. Si tras la tercera sesión no se
alcanzara ninguna mejoría, el tratamiento se suspendería y se establecerían como alternativa pautas de fisioterapia de tipo
conservador. La técnica en cuestión es ejecutada por fisioterapeutas que han sido formados para poder aplicarla con plenas
garantías, y que disponen de la titulación correspondiente que lo acredita.
¿Qué objetivos persigue esta técnica?
El objetivo principal de esta técnica es acabar con aquellos problemas ocasionados por patologías de tipo agudo o crónico
derivados de los puntos gatillo miofasciales (PGM).
¿Puedo tener efectos secundarios o alguna complicación al ser tratado con esta técnica?
Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son
relativas.
• Con respecto a las complicaciones, apenas existe documentación, pero se podrían citar la dermatitis de contacto, el espas­
mo muscular o el dolor pospunción.
• Entre las contraindicaciones habría que destacar: el miedo insuperable a las agujas, pacientes en tratamiento con anticoagulan­
tes, inmunodeprimidos, linfadenectomías e hipotiroidismo. Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o
cicatriz; enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciones, máculas o tatuajes. Problemas de alergia a los metales (especial­
mente al níquel). Igualmente, se evitará la punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros
3 meses del embarazo, y después de este período siempre y cuando la zona que se va a tratar pueda afectar al feto. Por otra
parte, no siendo propiamente contraindicaciones, se aconseja dejar pasar 24 h después del tratamiento antes de bañarse en una
piscina o en unos baños públicos, y no indicar el tratamiento en personas que presentan problemas de dolor crónico generaliza­
do, como es el caso de la fibromialgia, si anteriormente ya se había utilizado la técnica sin obtener beneficios.
• Los peligros son limitados, la probabilidad de que se produzcan es escasa, y resultan en su mayoría evitables si se toman
las precauciones pertinentes: neumotórax, lesión nerviosa, síncope vasovagal, mioedema, hemorragia y riesgo de infección
del fisioterapeuta por punción accidental con una aguja contaminada.

RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente. Los más significativos son:����������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
DECLARO
• Que he sido informado de los riesgos del tratamiento, que me han explicado las posibles alternativas y que sé que en
cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
• Que estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me
han aclarado todas las dudas planteadas.
• En consecuencia, doy mi consentimiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del fisioterapeuta

Fecha:..................................................... Fdo.:������������������������������������������������������
Número de colegiado: ��������������������������
Nombre del representante legal en caso de incapacidad o minoría de edad del paciente, con indicación del carácter con que
interviene (padre, madre, tutor, etc.)

Firma: .................................................................................. DNI: ...................................................


REVOCACIÓN
He decidido revocar mi anterior autorización y no deseo proseguir el tratamiento, que doy en esta fecha por finalizado.

Firma: .................................................................................. DNI: ...................................................


Fecha: ..................................................................................
66 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

ANEXO 3  Modelo de consentimiento informado para mesoterapia


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MESOTERAPIA
En ............................................................................................ , a ............. de ....................................... de ��������������
Nombre del paciente ............................................................................ Fecha de nacimiento �����������������������������������
Domicilio ............................................................................................. Población ����������������������������������������������������
Teléfonos .............................................................................................. DNI�������������������������������������������������������������
DECLARO
Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al fisioterapeuta���������������������������������������������������������������
.............................................................................. graduado en Fisioterapia con el número de colegiado ��������������,
y a su equipo, a que realice en mi persona el tratamiento conocido como ����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
BREVE EXPLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
La mesoterapia consiste en la inyección de sustancias farmacológicas y homeopáticas en el espacio intradérmico en pequeñas
cantidades. El tipo de sustancias se elige en función del problema que se va a tratar. Con este tratamiento se consigue mejorar
los procesos dolorosos, inflamatorios, degenerativos y vasculares.
Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina y fisioterapia estética, y medicina y fisio­
terapia del deporte, y ostentan la marca CE y el número de registro sanitario correspondiente.
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES
CONFIRMO que el tratamiento mencionado me ha sido explicado a fondo por un fisioterapeuta en palabras comprensibles
para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos de mi persona, así como las molestias
o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un postoperatorio normal. Se me han explicado igualmente otras opciones
existentes que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta, he escogido
la intervención anteriormente descrita.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como inherentes a este trata­
miento. Entre otros, los principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes:
• Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento fisioterápico invasivo; entre otras, reacciones alérgicas a la sustancia
empleada, hematomas y edemas, que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratadas.
• Riesgos y complicaciones específicos de esta intervención que me han sido explicados y que asumo y acepto. Especial­
mente, pueden aparecer pequeños hematomas o costras tras la inyección, que desaparecen en unos días sin presentar
mayores complicaciones.
• Riesgos y complicaciones infecciosas que, aunque muy raras, hay que tener en cuenta.
CONTRAINDICACIONES: pacientes que presenten coagulopatías o estén en tratamiento con anticoagulantes. Pacientes em­
barazadas. Pacientes en tratamiento inmunosupresor.
RECONOZCO que en el curso de la intervención pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo
anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas. En caso de complicaciones du­
rante la intervención, autorizo al centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.
COMPRENDO que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que
el resultado pueda no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía.
SE ME HA INFORMADO de que el número de sesiones y/o cantidad de producto necesarios para conseguir el efecto deseado
se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de producto o número
de sesiones necesarios, por la diferente forma de absorción/reacción de cada paciente.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en la medida de mis posibilidades, las instrucciones del fisioterapeuta para antes,
durante y después de la intervención previamente mencionada.
Queda bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas recomendadas por el profesional.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los
referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes
o médicos, entendiendo que su uso no constituye ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.
ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo habiéndome sido explicados mis dere­
chos de conformidad con la vigente LOPD.
Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar la intervención o revocar este consentimiento. He podido aclarar
todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTI­
MIENTO, reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos, y con la firma del documento EN TODAS LAS PÁGINAS Y POR
DUPLICADO ratifico y consiento que el tratamiento se realice.

Fdo.: EL/LA FISIOTERAPEUTA Fdo.: EL/LA PACIENTE Fdo.: REPRESENTANTE LEGAL

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.

Fdo.: EL/LA FISIOTERAPEUTA Fdo.: EL/LA PACIENTE Fdo.: REPRESENTANTE LEGAL


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 67

ANEXO 4  Modelo de consentimiento informado para electrolisis percutánea


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELECTROLISIS PERCUTÁNEA
El propósito de esta información no es alarmarle ni liberar de responsabilidad al fisioterapeuta que le atiende. Sim­
plemente representa un esfuerzo para que usted conozca mejor los hechos y pueda tomar la decisión libre y volun­
taria de autorizar o rechazar dicho tratamiento.
Sepa usted que es norma de obligado cumplimiento por dicho fisioterapeuta informarle y solicitar su autorización.

En ............................................................................................ , a ............. de ........................................ de ��������������


D./D.ª ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
de .................... años de edad con DNI n.º ................................................ y domicilio en: ���������������������������������������
................................................................................................ C.P.: ......... Localidad �����������������������������������������������
Provincia ................................................................................. País .......................... Teléfono ���������������������������������

DECLARO
Que por el presente documento REQUIERO y AUTORIZO al fisioterapeuta D./D.ª����������������������������������������������������
................................................................................................ , con número de colegiado���������������������������������������,
a que realice en mi persona el tratamiento conocido como electrolisis percutánea.
BREVE EXPLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
1. La intervención terapéutica es un tratamiento de fisioterapia mediante electrolisis percutánea aplicada de forma ecoguiada.
2. La electrolisis percutánea consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de punción en el área
de la lesión.
3. El objetivo de la electrolisis percutánea es activar un proceso de reparación-regeneración del tejido dañado a partir de una
respuesta inflamatoria controlada.
4. El material y el aparato empleados han sido autorizados para la aplicación percutánea y su uso en fisioterapia, y ostentan
la marca CE y el número de registro sanitario correspondiente.
5. Toda intervención terapéutica de fisioterapia, tanto por la técnica como por la situación vital de cada paciente (osteoporo­
sis, artrosis, prótesis, embarazo, problemas endocrinos, problemas vasculares, infecciones, tumores, malformaciones con­
génitas, cardiopatía, marcapasos, etc.) lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias:
• Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento de fisioterapia invasiva: entre otras, sangrado leve, hemato­
ma y leve aumento del dolor, que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados.
• Riesgos y complicaciones específicas de esta intervención que se me han explicado y que asumo y acepto: disminución
de la movilidad articular, lesión vascular, nerviosa o musculotendinosa, reacciones neurovegetativas, shock vasovagal
(mareos, náuseas, vómitos, disminución de la tensión arterial, etc.), quemadura en la piel, otras.
6. La técnica será aplicada tras la valoración y el diagnóstico preciso por parte de un profesional competente.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en la medida de mis posibilidades, las instrucciones del fisioterapeuta para antes,
durante y después de la intervención antes mencionada. Queda bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas re­
comendadas por el profesional.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los
referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el profesional que me ha aten­
dido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También com­
prendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora
presto. Manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y
en tales condiciones firmo el presente documento de consentimiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fdo.: EL/LA FISIOTERAPEUTA Fdo.: EL/LA PACIENTE Fdo.: REPRESENTANTE LEGAL

REVOCACIÓN
Paciente o en su caso su representante legal (familiar de referencia o tutor):
D./D.ª ........................................................................................... de ��������������������������������������������������� años de edad
con DNI n.º .................................................................................. revoco el consentimiento presentado en la fecha
..................................................... y no deseo proseguir con el tratamiento, que doy en esta fecha por finalizado.

Fdo.: EL/LA FISIOTERAPEUTA Fdo.: EL/LA PACIENTE Fdo.: REPRESENTANTE LEGAL


68 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

ANEXO 5  Modelo de consentimiento informado para acupuntura

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACUPUNTURA


DATOS ADMINISTRATIVOS
D./D.ª .................................................................................................................................... en calidad de paciente
o, en su defecto,
D./ D.ª ......................................................................................, con DNI/pasaporte n.º �������������������������������������������,
como representante y/o tutor del paciente, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto que
he sido informado de forma satisfactoria por el fisioterapeuta D./ D.ª �����������������������������������������������������������������������,
de los siguientes puntos sobre la técnica de acupuntura, moxibustión, técnica de ventosas o e­ lectroacupuntura
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

La acupuntura se emplea en el tratamiento y en una entidad amplia de la medicina tradicional china (MTC).
La acupuntura consiste en la introducción de finas agujas estériles en los puntos de acupuntura produciéndose cierta
sensación de corriente alrededor de la aguja, mejorando así el metabolismo, el trofismo y la circulación local, y
desencadenando respuestas reflejas en el sistema nervioso.

Riesgos posibles
Las complicaciones de la técnica son mínimas, pudiendo ser:
• Molestias locales en el lugar de la punción, que ceden en pocas horas.
• Hematoma en las zonas de punción y ventosa.
De forma más infrecuente se puede producir:
• Síncope vasovagal (mareo y respuesta vegetativa), que suele darse en ciertas personas. Se acompaña de sensación
de calor, sudor y desvanecimiento. No es grave y cede en pocos minutos.

DECLARO
Que he sido informado por el fisioterapeuta de los riesgos del procedimiento y que en cualquier momento puedo
revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida. He podido formular toda clase de preguntas que he creído convenientes
y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para que se me realice acupuntura, electroacupuntura, aguja + ­moxibustión
y ventosas.

En ............................................................................................ a .............. de ....................................... de �������������

Firma del paciente/representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


Con fecha ....................., revoco el consentimiento prestado para la realización de técnicas de MTC y ACUPUNTURA.

Firma del paciente/representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 69

ANEXO 6  Modelo de consentimiento informado para infiltraciones

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INFILTRACIÓN


Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren.
Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su fisioterapeuta todas las dudas
que se le planteen.
Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vinculada de
hecho, el consentimiento informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento.
PACIENTE
Yo, D./D.ª ........................................................................................................... de............................................años de edad,
historia clínica n.º ...................... DNI n.º ................... , con domicilio en ...............................................................................
REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO
Yo, D./D.ª ........................................................................................................... de............................................años de edad,
DNI n.º ....................... , en calidad de .............................. del paciente, con domicilio en ......................................................
DECLARO
Que el fisioterapeuta (nombre y apellidos) ................................................................................................................, con nú-
mero de colegiado ..........................., .me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a realizar el procedimien-
to de infiltración. He leído esta información que me ha entregado y que se reproduce a continuación.
1. PROCEDIMIENTO
Consiste en la introducción de una sustancia antiinflamatoria (generalmente asociada a un anestésico local) con una jeringa
en una parte del organismo. Puede utilizarse como técnica diagnóstica, o para tratar un proceso inflamatorio.
El objetivo de las infiltraciones consiste en aliviar o suprimir el dolor y las manifestaciones inflamatorias, prevenir o recuperar
la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más
agresivos o con efectos secundarios.
2. CONSECUENCIAS SEGURAS
Después de la infiltración presentará molestias en la zona de inoculación debidas al propio pinchazo y al volumen del medi-
camento introducido. Si la inyección se ha introducido dentro de la articulación es conveniente que permanezca en reposo
durante 24-48 h para disminuir el riesgo de aumento de la inflamación articular.
3. DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS TÍPICOS
Las complicaciones de la infiltración de la articulación son:
• Reacción alérgica a la medicación administrada, hipotensión arterial, así como un mínimo porcentaje de mortali­
dad (anafilaxia).
• Lesión de los vasos adyacentes.
• Lesión de los nervios adyacentes.
• Lesión de los tendones adyacentes.
• Infección en la zona del pinchazo.
• Irritación de la articulación con inflamación de la misma.
• Descompensación de la diabetes, hipertensión arterial o úlcera.
• Aparición de atrofia cutánea en la zona de administración.
4. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
La lesión objeto de la infiltración puede tratarse con medicación antiinflamatoria y reposo relativo, o bien con medidas fisio-
terápicas convencionales.
He comprendido las explicaciones, que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el fisioterapeuta que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado
respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico del procedimiento, así como sobre los riesgos
y complicaciones que por mi situación actual pueden surgir, tales como: ................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que
luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento
que ahora presto. Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación
y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el procedimiento/trata-
miento de infiltración de: .........................................................................................................................................................
En ............................................................................................... a .......... de ............................................... de .....................

Fdo. EL FISIOTERAPEUTA Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL


REVOCACIÓN
Paciente o en su caso su representante legal (familiar de referencia o tutor): D./D.ª ………………………………………………
…………………………………............. de …..... años de edad con DNI nº. ………………………….. revoco el consentimiento
presentado en la fecha ........................... y no deseo proseguir con el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

Fdo. EL FISIOTERAPEUTA Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL


Capítulo 1  |  Conceptos en fisioterapia invasiva. Consideraciones generales 69.e1

AUTOEVALUACIÓN

1. El personal que esté en situación de ­riesgo c. Grupo I.


(contacto con sangre u objetos contami- d. Grupo V.
nados), ¿de qué tiene que estar vacunado? e. Todas las respuestas anteriores son
a. Vacuna de la gripe. incorrectas.
b. Vacuna de la hepatitis B.
Respuesta correcta: a.
c. Vacuna del sarampión.
d. Vacuna de la rabia. Respuesta razonada: Las agujas de pun-
e. Todas las respuestas anteriores son ción se consideran residuos biológicos-sani-
incorrectas. tarios del grupo III: residuos sanitarios espe-
ciales o biopeligrosos; punto d) agujas y
Respuesta correcta: b. material punzante y/o cortante.
Respuesta razonada: La vacuna de la he-
patitis B es la más importante para todo el 4. ¿Qué caracteriza al consentimiento infor-
personal que esté en contacto con sangre u mado para las técnicas invasivas de fisio-
objetos contaminados por ella. terapia?
a. Es voluntario.
2. ¿Cuál es la medicación de elección ante b. Debe ser proporcionado por escrito.
un shock anafiláctico? c. Hay que tener en cuenta el estado
a. Adrenalina. emocional del sujeto.
b. Lidocaína. d. Hay que tener en cuenta la compren-
c. Penicilina. sión del sujeto.
d. AINE. e. Todas las respuestas anteriores son
e. Todas las respuestas anteriores son incorrectas.
incorrectas. Respuesta correcta: b.
Respuesta correcta: a. Respuesta razonada: En el caso de las
Respuesta razonada: La adrenalina es el técnicas de fisioterapia invasiva, el consenti-
medicamento de primer orden. Sus propie- miento debe ser proporcionado por escrito.
dades corrigen las anomalías del shock. Las demás características son comunes a
cualquier consentimiento informado.
3. ¿Qué tipo de residuo sanitario son las
agujas de punción?
a. Grupo III.
b. Grupo II.

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos


Página deliberadamente en blanco
Capítulo 2

Técnicas y modalidades de punción


en fisioterapia
F. Valera Garrido y F. Minaya Muñoz

Contenido del capítulo

  2.1. Fisioterapia y técnicas de punción   2.5.7. Agujas de electrolipólisis


  2.2. Antecedentes, concepto y características   2.5.8. Agujas de mesoterapia
de las agujas de punción   2.5.9. Agujas de infiltración
  2.2.1. Antecedentes 2.5.10. Agujas de contacto
  2.2.2. Concepto   2.6. Localización de la punción
  2.2.3. Características de las agujas   2.6.1. Estimulación local
de punción   2.6.2. Estimulación segmentaria
  2.3. Descripción de los elementos   2.7. Técnicas de punción
de una aguja de punción «tipo»   2.7.1. Técnicas básicas de introducción
  2.3.1. Cabeza (inserción)
  2.3.2. Mango o empuñadura   2.7.2. Técnicas de manipulación
  2.3.3. Unión, zona de intersección o raíz   2.7.3. Técnicas aplicadas
  2.3.4. Cuerpo o hilo   2.8. Modalidades de aplicación
  2.3.5. Punta   2.8.1. Guiada manualmente
  2.3.6. Dimensiones frente a ecoguiada
  2.3.7. Tubo guía   2.8.2. Profundidad de la punción
  2.3.8. Envase   2.8.3. Dirección de la punción
  2.3.9. Seguridad y fabricación   2.8.4. Número de agujas
2.3.10. Recomendaciones   2.8.5. Medidas anestésicas locales
  2.4. Descripción de la jeringa y aguja hipodérmica   2.8.6. Tiempo de la punción
«tipo» y sus procedimientos   2.8.7. Agentes físicos asociados
  2.4.1. Jeringa   2.9. Objetivos de las técnicas de punción
  2.4.2. Aguja hipodérmica   2.9.1. Sensación De-Xi (Qi)
  2.4.3. Cubierta o tapa protectora   2.9.2. Respuesta de espasmo local
  2.4.4. Empaquetado y etiquetado   2.9.3. Reproducción del patrón de dolor
  2.4.5. Procedimientos   2.9.4. Elasticidad en el tejido
  2.5. Clasificación de las agujas de punción   2.9.5. Efecto aguja
  2.5.1. Agujas de acupuntura corporal   2.9.6. Contracción muscular
  2.5.2. Agujas de electroacupuntura
2.10. Sensaciones provocadas con la punción
  2.5.3. Agujas de auriculoterapia (o agujas
2.10.1. Sensaciones provocadas
auriculares)
2.10.2. Patrones de respuesta
  2.5.4. Agujas de manopuntura
(manoacupuntura) 2.11. Reacciones fisiológicas a la punción
y otros microsistemas 2.11.1. Sobre la piel
  2.5.5. Agujas de punción seca 2.11.2. Sobre el tejido conectivo
  2.5.6. Agujas de electrolisis percutánea 2.11.3. Sobre el tejido muscular
musculoesquelética Bibliografía

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72 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Además de ello la aguja de punción pue-


Palabras clave de ser considerada una herramienta de pal-
Aguja/s (needle/s); aguja de acupuntura pación, a través de la cual el fisioterapeuta
(acupuncture needle); aguja de acupuntura puede sentir la resistencia de los tejidos,
siliconada/no siliconada (acupuncture como si fuese una prolongación de sus de-
needles coated/uncoated); agujas
dos. Este mecanismo ha sido descrito como
de acupuntura sin/con tubo (acupuncture
needles without/with tube); agujas
fenómeno «varilla»3, según el cual cuando
de seguridad (safety needles); aguja se toca algo con una vara sujetada por la
hipodérmica (hypodermic needle); bisel mano, los complejos mecanismos táctiles y
(bevel); dolor punzante (sharp pain); efecto cinestésicos que se ponen en marcha hacen
aguja (needle effect); electrolisis percutánea que «se sienta» con la punta de la varilla
(percutaneous needle electrolysis); jeringa (aguja), como si el sistema nervioso dispu-
(syringe); mango de plástico (plastic siera de sensores situados en ella4. Como
handle); moxibustión (moxibustion); ejemplo se puede introducir la aguja en el
punción seca (dry needling); respuesta de tendón rotuliano a nivel proximal y apreciar-
espasmo local (REL) (twitch response); tubo
se la interfase superficial, la zona intratendón
guía (introducer).
y la interfase profunda hasta el contacto con
el pico de la rótula o sobre el músculo recto
del abdomen, y sentir cómo la aguja atravie-
sa de superficial a profundo el tejido celular
Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es subcutáneo, la lámina anterior de la vaina del
que no todos ignoramos las mismas cosas músculo y el propio tejido muscular hasta
Albert Einstein llegar a la lámina posterior.

2.1. FISIOTERAPIA Y TÉCNICAS 2.2. ANTECEDENTES, CONCEPTO


DE PUNCIÓN Y CARACTERÍSTICAS
DE LAS AGUJAS DE PUNCIÓN
La definición de la World Confederation for
Physical Therapy (WCPT, 1967) sobre fisio- 2.2.1. Antecedentes
terapia como disciplina hace referencia al «arte Las primeras agujas con un propósito curati-
y ciencia del tratamiento físico; es decir, el vo de las que se tiene constancia son de la
conjunto de técnicas que mediante la aplica- Edad de Piedra (denominadas bian) y fueron
ción de agentes y medios físicos curan, previe- construidas con piedra y sílex, materiales que
nen, recuperan y adaptan a personas afectadas fueron sustituidos posteriormente por el hue-
de disfunciones somáticas o a las que se desea so, el bambú o el jade. A partir de la Edad del
mantener en un nivel adecuado de salud»1. Bronce y la Edad del Hierro se empezaron a
Son funciones de los fisioterapeutas el utilizar los metales: en un principio las agujas
establecimiento y la aplicación de cuantos eran de cobre, luego de bronce, hierro y me-
agentes y medios físicos puedan ser utiliza- tales preciosos como la plata y el oro, hasta
dos con efectos terapéuticos, entendiéndose llegar a la época actual, en la que se emplea
como tales la electricidad, el calor, el frío, el principalmente el acero inoxidable.
masaje, el agua, el aire, el movimiento, la luz Tradicionalmente la referencia más vin-
y los ejercicios terapéuticos. culada a las agujas de punción es la acupun-
En este sentido las técnicas de punción tura. Las agujas constituyen los elementos
son un tratamiento que emplea agentes físi- instrumentales más importantes en la prácti-
cos; el propio estímulo mecánico de la aguja ca de la acupuntura, siendo las que dieron a
y, en su caso, la corriente eléctrica, el calor o esta técnica la propia denominación de «acu-
la vibración que se hace pasar a través de ella. puntura», de acus, aguja, y puntura, pincha-
Es por ello que constituyen una competencia zo. En este sentido el texto más antiguo de la
profesional del fisioterapeuta2. medicina que apareció en China es Huanghi
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 73

Neijing (hace 2.200 años); esta obra, que se • Resistencia: la aguja no debe doblarse
divide en dos partes, Lingshu y Suwen, des- mientras se emplea. Esto se consigue me-
cribe las teorías básicas de la medicina tradi- diante la utilización de aleaciones de ace-
cional china, como el yin y el yang, los cinco ro altamente resistentes que posibilitan la
elementos, el De-Xi (Qi) (energía vital) así aplicación de fuerzas cada vez mayores a
como la descripción de las «nueve agujas» esta sin que se doble.
empleadas en acupuntura: con forma de pun- • Ductilidad: la aguja debe doblarse antes
ta de flecha (Chan), afilada en forma de es- que romperse. Esto suele estar en contra-
pada y circular pero cortante (Pi), de grano dicción con la resistencia, ya que cuanto
de mijo (Di), prismática (Feng), ancha y re- más resistente es un material más frágil
dondeada (Yuan-li), filiforme (Hao), puntia- suele ser. Para evitar esto se emplean alea-
guda (Chang) y redondeada (Da). En la ac- ciones con un contenido en hierro relati-
tualidad se utilizan las agujas filiformes vamente bajo, que combinan una gran
(Hao)5,6. resistencia con una elevada flexibilidad.
Más recientemente se han desarrollado • Flexibilidad: la aguja debe poder ser de-
otras técnicas de punción con agujas, como vuelta a su forma original en caso de que
la punción seca en los años setenta por parte se doble accidentalmente. Si una aguja no
de Travell, Simons y Lewit, o la electrolisis cumple esta característica, en caso de do-
percutánea a partir del año 2004 por los fi- blarse durante la manipulación, existe
sioterapeutas españoles Sánchez, Valera y riesgo de ruptura.
Minaya.
La tecnología se ha puesto al servicio del di-
2.2.2. Concepto seño de las agujas para conseguir que sean
La aguja, del latín acucŭla, diminutivo de más indoloras, seguras y de fácil manejo.
acus, aguja, es un filamento de metal u otro
material duro, de tamaño relativamente pe-
queño, generalmente recto, afilado en un ex- 2.3. DESCRIPCIÓN DE
tremo y con el otro acabado en ojo o asa para LOS ELEMENTOS DE UNA AGUJA
insertar un hilo. La aguja es empleada desde DE PUNCIÓN «TIPO»
tiempos prehistóricos para coser.
Las agujas que se emplean en las técnicas La anatomía de la aguja de punción «tipo»
de punción seca, acupuntura y electrolisis está formada por la cabeza, el mango o em-
percutánea son rectas y macizas, a diferencia puñadura, la unión o zona de intersección, el
de las que se emplean en mesoterapia, que cuerpo y la punta.
son huecas para suministrar el fármaco.
2.3.1. Cabeza
2.2.3. Características de las agujas La cabeza (del latín caput, capitis) de la agu-
de punción ja de punción suele ser redonda, es el elemen-
Las agujas de punción han de cumplir de for- to que precede al mango o empuñadura
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ma genérica una serie de características para (fig.  2.1) y tiene como función facilitar la
ser adecuadas: manipulación de la propia aguja junto al man-
go. La cabeza es característica de la aguja
• Penetración: la aguja debe penetrar con tipo china y la más utilizada en las técnicas
facilidad, pero ha de causar el mínimo de acupuntura. Está formada por hilo enro-
traumatismo posible. Además debe resis- llado y presenta un ojo que no tiene utilidad,
tir varias pasadas sin perder filo ni capa- a diferencia de las agujas macizas de coser o
cidad de penetración. Desde el punto de quirúrgicas.
vista del profesional lo deseable es una Actualmente es un elemento opcional,
aguja de gran poder de penetración. El existiendo en el mercado agujas metálicas sin
perfil o forma de la punta determina dicho cabeza tipo coreana para acupuntura, aunque
poder de penetración. se emplean sobre todo en las técnicas de pun-
74 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Aguja Partes Características Ejemplos

Cabeza Con o sin cabeza

Material (plata, cobre, oro, acero, plástico)


Forma (clásico, japonés, coreano, cónico, ergonómico)
Mango Color (marfil, verde, azul, rojo, violeta)
Dimensiones ( 20 mm)

Clásico Japonés Coreano Cónico Ergonómico

Unión Forma (simple, trenzado)


Longitud

Simple Trenzado

Material (acero inoxidable)


Grosor Cuerpo Siliconado (opcional)
Baño (opcional: oro, plata)
Clásico Siliconado

Punta Forma (triangular, cónica) Triangular Cónica

FIGURA 2.1  Aguja de punción «tipo». Partes, características y ejemplos.

ción seca. En este caso hay empresas como materiales metálicos son buenos conductores
Agu-punt que han desarrollado agujas especí- del calor y la electricidad, características muy
ficas para punción seca sin cabeza (v. fig. 2.1). deseadas para todo tratamiento de electroa-
Las agujas con mango de plástico carecen de cupuntura o moxibustión, pero además cada
cabeza. metal noble tiene unas propiedades curati-
vas determinadas por la medicina tradicional
2.3.2. Mango o empuñadura china5,6.
El mango (del latín mancus) o empuñadura Además de los materiales metálicos, el
es un elemento alargado por medio del cual mango o empuñadura puede ser de plástico;
se agarra la aguja y se manipula la misma habitualmente el empleado es el polipropile-
(v. fig. 2.1). Las características del mango no, que es extremadamente ligero, compati-
deben permitir una manipulación segura y ble con la piel y el medio ambiente.
cómoda. En el caso del mango de plástico, el color
Hay que tener en cuenta cuatro aspectos del mismo (marrón, marfil, verde, azul, rojo,
relativos al mango de la aguja: material, for- violeta, etc.) viene determinado por el grosor
ma, color y dimensiones (longitud y grosor). (diámetro) del cuerpo de la aguja (0,18 mm,
El material y la forma son bastante variables 0,25 mm, etc.).
dependiendo de las necesidades y preferen- Para las técnicas de electroacupuntura,
cias del profesional, mientras que las dimen- electrolipólisis, electrolisis percutánea o
siones suelen ser similares. moxibustión es necesario que el mango sea
metálico para favorecer la conducción de la
Materiales corriente eléctrica y el calor, respectivamente.
Los materiales más frecuentemente emplea- No es posible utilizar agujas con mango de
dos son cobre, plata, oro, acero inoxidable y plástico convencional para estas técnicas. No
plástico. Desde épocas ancestrales se ha atri- obstante, recientemente ha sido desarrollado
buido per se poder curativo a los metales un nuevo tipo de aguja de acupuntura con
nobles como el oro, la plata o el cobre. Estos mango de plástico conductor (agujas JiaJian
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 75

Victory®, Wuxi JiaJian Medical Instrument 2.3.3. Unión, zona de intersección


Co.), que se pueden emplear con corriente o raíz
eléctrica pero que no son adecuadas para la La zona de intersección, unión o raíz consti-
moxibustión, ya que se deterioran con el calor. tuye el punto de contacto entre el mango y el
cuerpo de la aguja. Se trata de la zona crítica

!! El mango de la aguja debe ser conductor


(habitualmente metálico) para la aplica­
ción de las técnicas de electroacupuntu­
de la aguja, ya que existe riesgo de ruptura si
se manipula en exceso o de forma inadecua-
da o si existiera un fallo en la fabricación que
debilitara esta parte. Por seguridad en la apli-
ra, electrolisis percutánea, electrolipólisis cación es recomendable que la profundidad
o moxibustión. de la punción no alcance la unión de la agu-
ja, es decir, que no entre en contacto con la
piel (fig. 2.2). Esto permitiría la extracción
Forma de la aguja en una hipotética ruptura de la
En cuanto a la forma del mango, lo más fre- misma a este nivel.
cuente es que sea lineal, aunque también pue- Actualmente hay agujas con refuerzos en
de ser cónico. El más clásico es el trenzado la zona de unión o intersección. En estos ca-
con hilo (tipo chino o coreano), pero también sos la aguja y el mango están unidos median-
puede ser liso (tipo japonés) o más ergonómi- te un sistema especial para impedir que pue-
co, con un diseño cóncavo-convexo o con dan separarse el uno del otro. La aguja
diferentes hendiduras para favorecer el agarre presenta un perfil dentado o trenzado en su
y la manipulación de la aguja (v. fig. 2.1). unión con el mango para que este se quede
trabado y sea imposible separarlos (unión
Tamaño extrafirme) (v. fig. 2.1). La empresa Cloud
El tamaño del mango en la mayoría de las and Dragon fue pionera en 2011.
agujas de acupuntura según las diferentes Algunas casas comerciales tienen siste-
casas comerciales ronda los 20 mm. Algunos mas patentados de ubicación del cuerpo de la
modelos diseñados para punción seca tie- aguja en el mango (Proprietary Tip Design),
nen un mango de mayor grosor y longitud de tal manera que el vástago de la aguja esté
(25 mm) para facilitar la manipulación de la perfectamente centrado en el centro del man-
aguja. Hay que tener en cuenta que el grosor go. Teóricamente esta circunstancia permitiría
del cuerpo de la aguja con el que habitual- reducir el dolor durante la inserción, al estar
mente se describe el producto (p. ej., 0,30 mejor posicionado el cuerpo de la aguja en
× 25 mm) puede no coincidir con el del mango. relación al mango desde el cual se manipula.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B

FIGURA 2.2  Inserción de la aguja


en la piel. A. Correcta. B. Incorrecta.
76 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

!! En las técnicas de punción no es recomen­


dable por seguridad introducir totalmente
la aguja hasta la zona de intersección.
de manganeso, 1% máx. de silicio, 0,0045%
máx. de fósforo, 0,03% máx. de azufre), que
proporciona mayor dureza a la aguja, mejora
la resistencia del afilado y su durabilidad.
A pesar de los múltiples beneficios, el
material metálico de la aguja no está exento
2.3.4. Cuerpo o hilo de problemas, ya que puede provocar alergia
El cuerpo (del latín corpus) o hilo constituye por contacto (habitualmente al níquel), que
el tramo de aguja desde la zona de intersec- consiste en una reacción desmesurada del
ción con el mango hasta el inicio de la pun- organismo al entrar en contacto con el mate-
ta (v. fig. 2.1). El cuerpo de la aguja de punción rial, provocando un eccema y/o irritación en
es recto y constituye el elemento activo jun- la zona de punción7-10 (v. capítulo 1). En estos
to a la punta. casos es recomendable cambiar el material
de la aguja y remitir al paciente al especia-
Materiales y opciones lista para que identifique el elemento respon-
En la actualidad el material más frecuente- sable de dicha reacción. No obstante, la pre-
mente empleado es el acero inoxidable, pu- valencia e incidencia es muy baja11.
diendo presentar de forma opcional un baño El cuerpo de la aguja puede estar silico-
en oro o en plata (agujas bañadas en oro o en nado, lo que significa que está recubierto por
plata) y estar recubierto de silicona médica silicona médica lubricante. Esta película dis-
lubricante (aguja siliconada). minuye la resistencia de la aguja en la inser-
El acero inoxidable es el material de elec- ción en la piel, y se reduce con ello la fuerza
ción, ya que es resistente a la corrosión (no se necesaria que hay que emplear para la pene-
oxida), a la fatiga mecánica a elevadas tem- tración, siendo el resultado una punción con
peraturas y es biocompatible. Los tipos de menos dolor para el paciente. La aguja puede
acero inoxidable empleados en la fabricación estar recubierta por una capa o por múltiples
de las agujas de punción son los de la serie capas microscópicas de lubricante (p. ej., tri-
300, denominados aceros inoxidables auste- ple cubierta lubricante).

!!
níticos, formados principalmente por aleacio-
nes de cromo y níquel (con más de un 7%).
Las agujas siliconadas disminuyen la re­
Los más frecuentemente utilizados son el
sistencia de la aguja en la inserción en la
304  (18-8) (composición química: 0,18%
piel, consiguiendo una punción con me­
máx. de carbono, 18% de cromo, 8% de ní-
nos dolor.
quel, 2% máx. de manganeso, 1% máx. de
silicio, 0,0045% máx. de fósforo, 0,03% máx.
de azufre), y el 316 (composición química: Las agujas con recubrimiento de silicona
0,12% máx. de carbono, 16-18% de cromo, en el cuerpo (siliconadas) posibilitan una
10-14% de níquel, 2% máx. de manganeso, aplicación prácticamente indolora en las téc-
1% máx. de silicio, 0,0045% máx. de fósforo, nicas de punción seca y acupuntura, pero no
0,03% máx. de azufre, 2-3% de molibdeno), son recomendables para la aplicación de
ya que son de las aleaciones que mejor resis- la electrolisis percutánea, electroacupuntura,
ten a la corrosión, no son magnéticas, tienen electrolipólisis o moxibustión porque dismi-
una alta resistencia mecánica, dureza y resis- nuyen la conducción de la corriente eléctrica
ten bien a elevadas temperaturas. El pequeño y el calor respectivamente.
porcentaje de molibdeno del 316 respecto al

!!
304 permite mejorar su resistencia a la corro-
sión por cloruros. También se emplea, pero Las agujas siliconadas no son adecuadas
en menor medida, el acero inoxidable quirúr- para la aplicación de técnicas de electro­
gico de alta resistencia 17-4 (composición acupuntura, electrolisis percutánea, elec­
química: 0,07% máx. de carbono, 17% de trolipólisis o moxibustión.
cromo, 4% de níquel, 4% de cobre, 1% máx.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 77

Además de ello hay que valorar dos ca-


racterísticas en el propio cuerpo de la aguja: 250 µm

• Pulido de la aguja: los pequeños frag- 50 µm


mentos remanentes del proceso de afilado
50 µm
pueden ser causa de punciones dolorosas.
Para eliminar estas partículas las agujas
pasan por un proceso de pulido que sua-
viza su superficie y reduce significativa-
mente la fuerza necesaria a emplear para
la punción. La aguja es tratada con uno o
varios procesos de pulido (p. ej., doble FIGURA 2.3  Imagen de microscopía de la punta de
pulido, triple pulido, etc.). En ocasiones, la aguja de punción (forma cónica) y con relación a la
en su acabado final, las agujas pasan por fibra musculoesquelética.
un baño electromagnético que suaviza la
superficie y elimina cualquier fragmento
metálico remanente, consiguiendo un ex-
celente filo para que pueda perforar la piel durante la inserción en la dermis. Tradicio-
con facilidad. nalmente la forma de la punta de la aguja ha
• Rigidez del arqueado: la flexibilidad del sido triangular (v. fig. 2.1), aunque actual-
cuerpo facilita la manipulación de la ­aguja. mente esta forma está siendo sustituida por
una punta cónica (fig. 2.3).

!! El pulido de la aguja elimina las irregu­


laridades, consiguiendo una punción con
menos dolor.
2.3.6. Dimensiones
Las dimensiones de la aguja se expresan en
occidente a través de dos parámetros: el gro-
sor o diámetro del cuerpo (Ø) y la longitud
total de la aguja, ambos en milímetros o en
En el mercado hay agujas especiales con pulgadas (inch) (equivalente tsun). Estas di-
cuerpo teflonado que dejan tan solo la punta mensiones tienen su correspondencia con las
metálica libre. Son empleadas habitualmente medidas japonesas y chinas. Por ejemplo:
en los estudios de electromiografía, pero tam-
bién pueden ser utilizadas en las técnicas de • Medida occidental (diámetro [Ø] × lon-
punción seca. gitud [length]): 0,16 × 13 mm.
• Medida japonesa (Japanese gauge): 1.
2.3.5. Punta • Medida china (Chinese gauge): 40.
La punta (del latín puncta) es el extremo agu-
do de la aguja y el elemento que penetra la Las dimensiones de la aguja de punción de-
piel del sujeto. Se considera punta desde el penden del tipo de técnica (p. ej., auriculo-
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punto más alejado de la misma hasta donde terapia frente a punción seca), de la profun-
el cuerpo de la aguja alcanza su máximo gro- didad del tejido a tratar y de la localización
sor (v. fig. 2.1). (en las manos y la cara el diámetro es menor
para que la punción sea más indolora).
Características El diámetro (grosor) varía de 0,12 a
La punta de las agujas de punción es flexible 0,50  mm (los más empleados son 0,25 y
y no cortante (v. fig. 2.1), a diferencia de la 0,30 mm) y se pueden clasificar dependiendo
punta de las agujas de inyectables, que es más del objetivo de la técnica de punción:
rígida y cortante (v. fig. 2.7).
El afilado y pulimentado de la punta de • Acupuntura corporal: de 0,25 a 0,40 mm.
la aguja y la forma de la misma son determi- • Acupuntura auricular: 0,14, 0,16, 0,17
nantes en la sensación dolorosa del paciente y 0,18 mm.
78 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

• Acupuntura cosmética: 0,14, 0,16, 0,17 Sistema de fijación de la aguja a la guía


y 0,18 mm. En el caso de que la guía sea de plástico esta
• Acupuntura pediátrica: 0,12, 0,14 y puede estar fijada a la aguja de dos formas
0,16 mm. posibles:
• Punción seca: de 0,25 a 0,30 mm.
• Electrolisis percutánea: de 0,30 a • Fijación convencional: consiste en la fi-
0,35 mm. jación de la aguja a la guía a través de un
freno de plástico de forma más o menos
La longitud es variable, desde 7 hasta triangular, frecuentemente de color azul
150 mm, siendo 25 y 30 mm las más fre- o blanco (v. fig. 2.4, a). La ventaja de este
cuentemente empleadas. A partir de 75 mm tipo de sistema es que suele ser más eco-
se denominan agujas extralargas o de lon- nómico, pero requiere que se tenga que
gitud especial (75, 100, 125 y 150  mm). desechar el freno. Es la única fijación
Las agujas más largas se utilizan cuando la posible en el caso de agujas con mango
zona tiene bastante masa muscular o capa metálico.
adiposa (p.  ej., en la técnica de punción • Fijación ultrasónica: consiste en la fija-
seca sobre el glúteo mediano), cuando el ción del mango de la aguja a la guía me-
tejido diana es profundo (p. ej., psoas ilía- diante una soldadura ultrasónica12. A ­través
co o sóleo) o para realizar transfixiones, es de la aplicación de vibraciones mecáni-
decir, alcanzar dos puntos que están en el cas de alta frecuencia se logra mover las
lado opuesto del mismo miembro, con la moléculas de ambos materiales termoplás-
misma aguja (p. ej., en acupuntura 5TR y ticos (mango y guía), provocando que es-
6MC), o para técnicas específicas como la tos se suelden sin llegar al punto de fusión.
electrolipólisis. La ventaja principal de este tipo de fijación
A partir de una longitud de 75 mm el gro- es que a través de una simple presión de
sor de la aguja debería ser como mínimo de los dedos sobre el mango y la guía se con-
0,30 mm, ya que de lo contrario existe riesgo sigue liberar la aguja con una sola mano.
de que la aguja se doble. En este momento la única marca comercial
En la tabla 2.1 se muestra un resumen de que tiene desarrollado este sistema es Sei-
las agujas disponibles en el mercado por lon- rin, con el sistema patentado de Light
gitud y grosor, así como la casa comercial Touch Insertion™ (v. fig. 2.4, b).
que las suministra.
Presentación en el envase

!! Las agujas más empleadas en las técnicas


de punción son de 0,25 × 25  mm y de
0,30 × 30 mm. Las agujas más frecuente­
El tubo guía normalmente va incorporado a
la aguja (unidad) (v.  fig.  2.4, e) o agujas
(5 unidades) en cada blíster (v. fig. 2.4, f),
pero también puede ir acompañando de for-
mente empleadas en China para acupun­ ma separada a un pack de cinco o más agujas
tura son de 0,25 × 40 mm. (v. fig. 2.4, g) (sistema pro-pack, desarrollado
por Seirin).

2.3.7. Tubo guía 2.3.8. Envase


El tubo guía, o simplemente la guía o fiador Existen diferentes formas de presenta-
(fig. 2.4), es un tubo creado para facilitar y ción (blíster) de las agujas, dependiendo de
hacer prácticamente indolora la inserción de los ­materiales empleados (papel o aluminio)
la aguja en la piel de forma rápida. El material (fig. 2.5, a y b), la disposición (simple o do-
del tubo guía suele ser de plástico estéril des- ble) (fig. 2.5, c) y la individualidad o no de la
echable, pero también puede ser metálico aguja en el propio compartimento del blíster.
(v. fig. 2.4, d) y los cantos rectos o redondea- El blíster con reverso de papel permite una
dos, en cuyo caso suele ser más agradable el rápida y cómoda extracción frente al alumi-
contacto con la piel. nio, que requiere abrir el envase con la uña.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 79

En el caso de las agujas de menor dimensión, • Sensación de dolor en la aplicación y el


la disposición del blíster en papel puede ser deslizamiento.
doble. Habitualmente las agujas se presentan • Rigidez de arqueado.
de forma individual en cada compartimento
del blíster, pero pueden encontrarse en núme- Por último hay que tener en cuenta la relación
ro de 5 o 10 asociadas o no al tubo guía. calidad-precio.
El número de unidades en la presentación Actualmente, las denominadas agujas in-
en el blíster es variable, desde 5, 6 o 10 agu- doloras son aquellas que, por sus caracterís-
jas (fig. 2.5, d y e) para un total de 100, 200 ticas en la punta (más afilada) y el cuerpo
o 1.000 unidades por caja. (mejor pulimentado), reducen de forma sig-
La parte posterior del blíster incluye in- nificativa el dolor en la inserción en la piel y
formación relacionada con el tamaño, la ca- las molestias en la manipulación de las mis-
ducidad y el marcado CE. mas en el interior del tejido.

2.3.9. Seguridad y fabricación


La empresa japonesa Seirin fue la primera en 2.4. DESCRIPCIÓN DE LA JERINGA
fabricar en 1978 agujas de acupuntura des- Y AGUJA HIPODÉRMICA «TIPO»
echables. Desde entonces las diferentes mar- Y SUS PROCEDIMIENTOS
cas del sector han automatizado la produc-
ción de las agujas para que no entren en En las técnicas de infiltración o mesoterapia
contacto con las manos y han instalado apa- se utilizan agujas huecas que permiten la in-
ratos de verificación para garantizar el con- yección de sustancias farmacológicas. El
trol continuo en la fabricación. Actualmente material de inyección incluye la jeringa, la
todas las agujas están esterilizadas en etanol. aguja y la cubierta o tapa protectora (fig. 2.6).
Es importante revisar que el producto tiene
el marcado CE. 2.4.1. Jeringa
Otro aspecto relacionado con la seguridad La jeringa, del griego syrinx, «tubo», está
es la caducidad del producto. Las cajas de formada por un émbolo que se ajusta hermé-
agujas deben indicar cuándo caducan, como ticamente en un tubo con una pequeña aper-
cualquier otro producto. En función del uso tura en uno de sus extremos, por donde se
el profesional debe optar por la presenta- expulsa el líquido que contiene. Las jeringas
ción en cajas de 100, 200 o 1.000 unidades, pueden diferir en tamaño y tipo, y se eligen
teniendo en cuenta que la caducidad ronda dependiendo de su finalidad. Desde 1993 hay
los 2 años. un estándar internacional para el diseño de
La mayoría de las agujas de punción están jeringas (ISO 7886-1 [Jeringas hipodérmicas
fabricadas en China y Japón. estériles de un solo uso. Parte 1. Jeringas para
uso manual]13). La norma ISO especifica los
2.3.10. Recomendaciones requisitos (limpieza, límites de acidez y al-
La elección de la mejor aguja depende en calinidad, límites para metales extraíbles,
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gran medida de las necesidades del profesio- lubricante, capacidad, escala graduada, cilin-
nal (acupuntura corporal, punción seca, elec- dro, conjunto pistón/émbolo, boquilla, ren-
trolisis percutánea, electroacupuntura, etc.), dimiento, embalaje y  etiquetado) para las
siendo en cualquier caso necesario exigir un jeringas hipodérmicas estériles de un solo
manejo seguro (determinado en gran medida uso, fabricadas con material de plástico y
por la seguridad en la fabricación) y un com- destinadas a la aspiración de fluidos o la in-
portamiento óptimo durante la punción, que yección de líquidos inmediatamente después
depende de varios factores: del llenado realizado por medio manual. No
incluye, por ejemplo, jeringas para el uso con
• Manipulación de la aguja (ergonomía del insulina ni jeringas fabricadas con vidrio.
mango). Estas especificaciones garantizan la calidad
• Afilado de la punta y pulido del cuerpo. y la eficacia, y proporcionan seguridad.
80
TABLA 2.1  Agujas de punción disponibles según longitud, grosor y casa comercial
Longitud (mm)
Grosor
(mm) 7 9 10 12 13 15 16 20 25 30 40 50 60 75 100 125 150
0,12 — — — — — Seirin — — — Seirin — — — — — — —
0,14 — — — — C&D Seirin — — — Seirin — — — — — — —
C&D
0,16 Huan- — TeWa Ener-Q — Seirin — — AG-P Seirin Seirin — — — — — —
Qiu Huan- TeWa TeWa
Qiu
0,17 AG-P — — — — — — — — — — — — — — — —
0,18 Acimut Acimut — — TeWa TeWa — — AG-P Seirin Seirin — — — — — —
AG-P TeWa TeWa
Hwato AG-P
Ener-Q Hwato
Acimut
0,20 Ener-Q — — — TeWa Asiamed — — Asiamed Seirin Seirin Seirin — — — — —
Hwato Seirin TeWa TeWa TeWa TeWa
Ener-Q TeWa AG-P AG-P Hwato Hwato
Acimut Acimut Ener-Q Hwato
Acimut Acimut

PARTE I  |  Fisioterapia invasiva


0,22 — — — — TeWa — — — TeWa Hwato TeWa Hwato — — — — —
Hwato Ener-Q Hwato
Ener-Q Huan-Qui
Acimut Acimut
0,25 — — — — TeWa TeWa — Asiamed Asiamed Seirin Asiamed Seirin Seirin Hwato AG-P — —
AG-P AG-P TeWa TeWa TeWa Seirin TeWa C&D
Ener-Q Acimut AG-P AG-P TeWa Hwato Hwato
Acimut Ener-Q Hwato AG-P
Acimut Acimut Hwato
Ener-Q
Acimut
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Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia


0,26 — — — — Ener-Q — — — Ener-Q — Ener-Q Ener-Q — Ener-Q — — —
Huan-Qiu Huan-Qiu Huan- Huan-Q
Acimut Acimut Qiu
0,30 — — Asiamed — TeWa TeWa Ener-Q TeWa TeWa Asiamed Seirin Seirin Seirin C&D TeWa AG-P —
AG-P AG-P Seirin TeWa TeWa C&D AG-P C&D
Ener-Q TeWa AG-P AG-P AG-P Hwato Hwato
Acimut AG-P Hwato Hwato Hwato Ener-Q
Hwato Acimut
Ener-Q
Acimut
0,32 — — — — Ener-Q — — — AG-P — AG-P Ener-Q — Ener-Q Ener-Q Ener-Q Ener-Q
Ener-Q Ener-Q
Huan-Qiu Huan-
Acimut Qiu
Acimut
0,35 — — — — — — — — Ener-Q Hwato Hwato Asiamed C&D TeWa TeWa — —
Ener-Q TeWa C&D
Hwato Hwato
0,40 — — — — — TeWa — TeWa — — — — — — — — —
0,50 — — — — — — — — — AG-P AG-P — — — — — —

AG-P, Agu-punt; C&D, Cloud and Dragon.

81
82 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Tubo guía

d g h FIGURA 2.4  Tubo guía. a) Tubo guía


de fijación convencional; b) tubo guía de
fijación ultrasónica; c) doble tubo guía;
b d)  tubo guía metálico; e) tubo guía con
a aguja individual; f) tubo guía con 5 agu-
e
jas; g) tubo guía individual con pack de
c 10 agujas; h) inyectores.

!! Las partes de la jeringa que entran en


contacto con el cuerpo deben mantener­
se ­libres de contaminación.
Debe ser lo suficientemente transparente para
que el profesional pueda observar el conte-
nido y habitualmente está graduado en milí-
metros para realizar mediciones precisas de
la cantidad de fluido que se inyecta o aspira.
Partes (anatomía) de una jeringa Las graduaciones son indelebles, claras y
(v. fig. 2.6) concisas. El cilindro puede variar en tama-
ño desde 0,5 hasta 50 ml, siendo los de 3, 5
Una jeringa convencional tiene tres partes: el y 10 ml los más empleados en las técnicas de
cilindro, la boquilla y el émbolo. El cilindro infiltración o mesoterapia. Al seleccionar una
y la boquilla forman la parte externa de la jeringa, es importante asegurarse de que tie-
jeringa, y el émbolo, la parte interna. ne la capacidad suficiente para alojar la can-
tidad de medicamento o líquido que se quie-
Cilindro (tubo, funda, barril o cuerpo re inyectar.
de la jeringa) La jeringa se etiqueta en función de la
El cilindro es la parte de la jeringa que con- cantidad de líquido que puede contener (vo-
tiene el fluido, bien sea una medicación o una lumen de la jeringa). Por ejemplo, en el em-
solución que se va a inyectar en el cuerpo. balaje puede decir «3 ml», lo que significa

Envase

b c
a

FIGURA 2.5  Envase. a) Envase de pa-


d pel; b) envase metálico; c) envase doble;
d) blíster de 10 agujas; e) blíster de 5 agujas.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 83

Botón de
presión

Émbolo

Aleta
de sujeción
10
5 3

8 2.5
4
5 6 2
3
1.5
4 2
4 1
2
Jeringa

1 0.5
Cilindro 3 Volumen

Pistón

Boquilla Tipos
de boquilla
Luer-lock Luer-slip Excéntrica

4 mm
Cono 30 G
Aguja

Tipos 12 mm
de aguja 27 G
Calibre (G)
40 mm
Cánula 21 G
(longitud [mm])

Bisel Tipos
(galgas [G]) Estándar Corto Intradérmico
de biseles
Lumen
Cubierta o tapa protectora

Aguja de seguridad
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FIGURA 2.6  Jeringa y aguja hipodérmica «tipo». Partes, características y ejemplos.

que la jeringa puede alojar hasta 3 ml de proximal de la jeringa, para facilitar su mani-
líquido. pulación durante la inyección o la aspiración.
El cilindro presenta unas aletas de sujeción La norma ISO13 establece que las aletas de
(agarres para los dedos), situadas en el extremo sujeción para los dedos deben ser de un tama-
84 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

ño, forma y resistencia adecuados para permi- el tubo y se empuja hacia delante para va­
tir que la jeringa se utilice de forma segura. ciarlo.
El diseño del émbolo y del botón de pre-
Boquilla (punta) sión deberá ser tal que, al sostener el cilindro
La boquilla o punta (macho) es la conexión con una mano, el émbolo pueda ser presio-
entre el cuerpo de la jeringa y la aguja (hem- nado por el dedo pulgar de la misma mano.
bra). Su elección depende del tipo de aplica- Otro de los criterios de diseño importan-
ción. Los tipos de jeringas según las boquillas tes que se especifica en la norma ISO13 es que,
(v. fig. 2.6) son los siguientes: cuando el émbolo está completamente intro-
ducido (hasta el fondo del cilindro), la línea
• Jeringas Luer y Record: las jeringas tipo índice del pistón debe coincidir con la lí-
Luer tienen una boquilla con una conici- nea  de graduación 0, tolerándose, como
dad del 6%, que es del 10% en las tipo máximo, un error no superior a un cuarto del
Record. Las jeringas frecuentemente em- intervalo menor de la escala.
pleadas en las técnicas de infiltración o
mesoterapia son tipo Luer de material Jeringas de seguridad
termoplástico rígido o semirrígido. En general, las jeringas de seguridad tienen
• Jeringas Luer-slip y Luer-lock: una jerin- los mismos componentes y funcionamiento
ga Luer-slip permite la fijación de la agu- que una jeringa convencional. La diferencia
ja en la punta de la jeringa por presión o es que permiten retraer la aguja dentro del
deslizamiento. En la jeringa Luer-lock las cilindro, lo que produce la ruptura del vásta-
agujas se enroscan a la punta de la jerin- go y evita así la reutilización de la misma y
ga (media vuelta de rosca), lo que asegu- con ello el riesgo de pinchazo accidental.
ra la fijación de la aguja. El término Luer EE. UU. fue el primer país en adoptar y
hace referencia a Jeanne Wülfing-Lüer exigir a los centros sanitarios la utilización
(1842-1909) y Hermann Wülfing (1836- de jeringas de seguridad, con la aproba-
1910), inventores médicos alemanes que ción de la Ley Federal de Prevención de Pin-
desarro­llaron la jeringa de vidrio y el sis- chazos Accidentales en el año 2000. Otros
tema de conexión cónica para un perfec- sistemas sanitarios, incluyendo Canadá y la
to acoplamiento. Unión Europea, están siguiendo los pasos de
• Jeringas concéntricas y excéntricas: esta EE.  UU. hacia la protección obligatoria
denominación se refiere a la ubicación de de los profesionales sanitarios de lesiones por
la punta en relación con el cuerpo de la pinchazos accidentales.
jeringa. Una jeringa concéntrica tiene
la punta situada centralmente, es decir,
coaxial con el cilindro, mientras que en
la excéntrica está situada verticalmente
debajo del eje del cilindro (desplazada
!! Las jeringas de seguridad han sido dise­
ñadas para prevenir los pinchazos acci­
dentales.
hacia el extremo).

Émbolo 2.4.2. Aguja hipodérmica


El émbolo constituye la parte interna de la Una aguja hipodérmica («bajo la piel») es
jeringa, suele ser de termoplástico y está for- una aguja hueca utilizada con una jeringa
mado a su vez por dos partes, el vástago y el para inyectar líquidos o aspirar fluidos cor-
pistón. El vástago tiene en un extremo el bo- porales. Es de acero inoxidable, afilada y
tón de presión y en el otro el pistón. La fun- brillante, y está formada por el cono, la cá-
ción del émbolo es aumentar o disminuir nula, el lumen y el bisel. Las agujas varían
(succionar o hacer vacío) la presión en el en longitud, en el tamaño del cono y en el
interior del cilindro para favorecer la salida tamaño del lumen. La longitud de la aguja
o entrada del fluido correspondiente. El ém- determina la profundidad de la inyección (ta-
bolo se desplaza hacia atrás para llenar bla 2.2). El diámetro de la aguja determina
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 85

Partes (anatomía) de la aguja


TABLA 2.2  Tipo de punción, hipodérmica (v. fig. 2.6)
longitud de la aguja y calibre Una aguja hipodérmica está formada por cua-
tro partes: cono, cuerpo, lumen y bisel.
Tipo de punción Longitud Calibre
Intradérmica 9,5-16 mm 25-26 G Cono
Subcutánea 16-22 mm 24-27 G El extremo de la jeringa opuesto al émbolo
Intramuscular 25-75 mm 19-23 G termina en el cono de la aguja. El cono con-
siste en un adaptador que permite que la agu-
ja se una a la jeringa. El cono también fun-
ciona para bloquear la aguja durante el uso
qué tipo de solución puede ser inyectada o de la jeringa.
aspirada a través de ella, y el dolor que se
produce cuando se introduce a través de la Cuerpo (cánula)
piel. El diámetro de la aguja está asociado Es la longitud del metal de la aguja y por
con el calibre, que suele denominarse gal- lo general se elige dependiendo de la vía
gas (G) de la aguja, de tal manera que a ma- y el sitio de administración, la masa cor-
yor calibre de la aguja, menor es el diámetro poral del sujeto y la densidad de la medi-
(tabla 2.3). cación.
Por lo general, el ángulo y el calibre de
la aguja para las técnicas de infiltración son Lumen
de 19-25 G y 90° de inserción a la piel, y de Es el espacio hueco dentro de la aguja. Su
27-32 G y 45° de inserción a la piel para la diámetro (calibre) puede expresarse en mi-
mesoterapia. límetros (mm) o galgas (G), y se representa

!!
por un código de color característico entre
La G (galgas) indica el calibre de la aguja. los diferentes fabricantes (v. tabla 2.3). En
A mayor número, más fina es la aguja. el caso de las agujas de punción descritas
anteriormente, solo la casa comercial Seirin

TABLA 2.3  Equivalencias entre galgas (G) y milímetros en el calibre,


y entre milímetros y pulgadas en la longitud
Calibre Longitud

Código de color Galgas (G) Milímetros (mm) Milímetros (mm) Pulgadas (“)
Azul 31 0,25  4 1/6
Amarillo claro 30 0,30  6 1/4
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Rojo 29 0,33  8 1/3


Azul-verdoso 28 0,36 13 1/2
Gris 27 0,40 16 5/8
Marrón 26 0,45 20 3/4
Naranja 25 0,50 25 1
Violeta 24 0,55 32 11/4
Azul 23 0,60 38 11/2
Negro 22 0,70 50 2
Verde 21 0,80
Amarillo 20 0,90
Marfil 19 1,10
86
TABLA 2.4  Agujas hipodérmicas disponibles según calibre, longitud y bisel
Calibre Longitud Bisel

4 mm 6 mm 8 mm 13 mm 16 mm 20 mm 25 mm 32 mm 38 mm 50 mm
Milímetros Galgas Color 1/6” 1/4” 1/3” 1/2” 5/8” 3/4” 1” 1 1/4” 1 1/2” 2” Largo Corto
0,25 31 Azul x x x x x — — — — — x x
0,30 30 Amarillo x x x x x — — — — — x x
claro
0,33 29 Rojo x x x x x — — — — — x x
0,36 28 Azul- x x x x x — — — — — x x
verdoso
0,40 27 Gris x x x x x — — — — — x x
0,45 26 Marrón — — — x x — — — — — x x
0,50 25 Naranja — — — — x x x — x — x x
0,55 24 Violeta — — — — — x x — — — x x

PARTE I  |  Fisioterapia invasiva


0,60 23 Azul — — — — — — x x x — x —
0,70 22 Negro — — — — — — x x x — x —
0,80 21 Verde — — — — — — x x x x x —
0,90 20 Amarillo — — — — — — — — x x x —
1,10 19 Marfil — — — — — — — — x x x x
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 87

tiene agujas con mangos de plástico de di- 2.4.3. Cubierta o tapa protectora
ferentes colores para identificar su grosor. La cubierta o tapa protectora se utiliza para
En la tabla 2.4 se describen las agujas hipo- mantener la esterilidad de la aguja y evitar el
dérmicas disponibles según su calibre, lon- pinchazo accidental. La mayoría de las agu-
gitud y bisel. jas son desechadas tras un único uso para
reducir el riesgo de contaminación y aumen-
Bisel tar la seguridad.
Es la parte final de la aguja (extremo en pun-
ta) y determina el afilado de la misma. El 2.4.4. Empaquetado y etiquetado
bisel suele estar formado por un primer afi- Según la normativa13, las jeringas y las agujas
lado o ángulo primario (primer bisel) y otros deben tener un envase individual, con una cara
dos afilados o ángulos secundarios (segun- transparente o traslúcida y cierre hermético,
do y tercer biseles) a ambos lados. Los tres que preserve su condición estéril. Solamente
biseles diferentes mejoran la perforación y deben ser extraídas del mismo para su inme-
la  penetración de la aguja en la dermis diata utilización y no es posible reutilizar el
(fig. 2.7A) con una baja fuerza de penetración envase individual una vez abierto. El material
y una mínima resistencia a medida que se no se debe usar si el envase no está intacto.
inserta, reduciendo así la incomodidad El etiquetado impreso en el envase, o en
(fig. 2.7B). Hay tres tipos comunes de bisel: una etiqueta de forma legible, describe el
estándar (también denominado regular o lar- contenido así como el número de lote y las
go), corto e intradérmico. El bisel estándar fechas de fabricación y vencimiento.
es el más empleado en las técnicas de infil-
tración y mesoterapia. 2.4.5. Procedimientos
Agujas de seguridad Montaje de la aguja y la jeringa
Son agujas con un dispositivo de seguridad En la tabla 2.5 se describe paso a paso cómo
que protege al profesional de la salud de las montar adecuadamente la aguja a una jeringa,
lesiones por pinchazos accidentales. El dis- sus condicionantes y las precauciones que se
positivo de seguridad (suele ser una pieza deben adoptar, tales como inspeccionar el
de plástico), integrado e irreversible, se ac- material antes de su uso para asegurarse de
tiva fácilmente con una sola mano, evita que no haya contaminación y/o deterioro, o
cualquier contacto con los fluidos y minimi- no emplear agujas y/o jeringas si las tapas
za el riesgo de sufrir una lesión cortopun- han sido abiertas antes de su uso, en cuyo
zante. caso se recomienda desechar y reemplazar.

A B
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Punto de intersección Bisel primario


de biseles Arista interna

3.er bisel 2.° bisel

Punta de la aguja

FIGURA 2.7  Bisel de la aguja hipodérmica. A. Descripción del bisel. B. Posición del bisel en la inserción de la
aguja en la piel.
88 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

!! Es importante mantener una técnica


aséptica para evitar la contaminación de
la aguja y/o la jeringa y para minimizar
Carga de la medicación
(ampolla o vial)
En la tabla 2.6 se describe paso a paso el pro-
la posibilidad de infección. cedimiento de carga de la medicación para la
ampolla o vial (fig. 2.8), sus condicionantes

TABLA 2.5  Descripción paso a paso de cómo conectar adecuadamente


una aguja y una jeringa, sus condicionantes y las precauciones
que deben adoptarse
Paso a paso Condicionantes Precauciones
1 Retirar la jeringa del envase • Si la jeringa está • Comprobar si hay roturas,
sin contaminar las partes empaquetada en una manchas de agua y signos
estériles envoltura flexible, tirar de de deterioro o
los lados de la envoltura contaminación en la
para exponer el extremo envoltura. Si alguno de
posterior del cilindro estos signos está presente,
• Si la jeringa está desechar y reemplazar
empaquetada en un
recipiente de plástico rígido,
presione hacia abajo y gire
la tapa hasta que se escuche
un claro «pop»
• Si el «pop» no se escucha,
el sello se ha roto
previamente y la jeringa
debe ser desechada
2 Asegurar que el émbolo se • El vástago del cilindro es
mueve libremente cogiendo estéril. La contaminación
el botón de presión y tirando podría causar infección
adelante y atrás. Si la jeringa — en el paciente. Tocar solo
no se mueve libremente, la parte final del cilindro
sustituirla por otra cuando se compruebe si
se mueve libremente
3 Retirar la aguja del envase sin • Si la aguja está • Todas las partes de la
contaminar las partes estériles empaquetada en una aguja son estériles. Tener
(cono o cuerpo) envoltura flexible, tirar cuidado de no tocar el
de los lados de la envoltura cono para evitar la
para exponer el cono contaminación. Solo
• Si la aguja está pueden tocarse la parte
empaquetada en una exterior de la tapa o la
envoltura de plástico rígido, cubierta de la aguja
girar la tapa hasta que se
escuche un «pop». Retirar
la tapa para exponer el
cono de la aguja
• Si el «pop» no se escucha,
el sello se ha roto
previamente y la jeringa
debe ser desechada
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 89

TABLA 2.5  Descripción paso a paso de cómo conectar adecuadamente


una aguja y una jeringa, sus condicionantes y las precauciones
que deben adoptarse  (cont.)
Paso a paso Condicionantes Precauciones
4 Unir la aguja y la jeringa,
insertando el cono de la aguja
en la boquilla de la jeringa sin
contaminar ninguna de las
partes. Presionar la aguja
(Luer-slip) o girar un cuarto — —
de vuelta (Luer-lock). Asegurar
la correcta conexión. Si la
jeringa tiene rosca, es posible
que se deba girar más de un
cuarto de vuelta
5 Mantener la aguja y la jeringa • No torcer la cubierta
en posición vertical y retirar la protectora, ya que esto
cubierta protectora de la aguja puede extraer el cuerpo
tirando de ella hacia arriba de la aguja del cono
• Inspección visual de la
— aguja para identificar
defectos, daños y posible
contaminación
• Si la aguja tiene algún
defecto o daño, sustituirla
por otra
6 Mover hacia atrás la cubierta
protectora de la aguja teniendo
cuidado de no pincharse o
— —
contaminar la aguja. Poner
la aguja montada en la jeringa
en la superficie de trabajo
7 Cuando conecta una aguja a la
jeringa, usted es el responsable
— —
de mantener la esterilidad y
seguridad del material
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y las precauciones, entre las que cabe desta- semipermanentes, permanentes), etc. Desde
car el riesgo de lesión cortopunzante. el punto de vista clínico lo más interesante
es la integración de toda esta información a
través de la técnica a la cual va dirigida (acu-
2.5. CLASIFICACIÓN puntura, punción seca, electrolisis percutá-
DE LAS AGUJAS DE PUNCIÓN nea, etc.).

Las agujas de punción pueden clasificarse 2.5.1. Agujas de acupuntura


de múltiples formas: por su longitud y gro- corporal
sor, por el material del que están compues- Se denominan genéricamente agujas filifor-
tas, por el tiempo de la aplicación (corto, mes. Clásicamente se describen tres tipos de
90 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

TABLA 2.6  Descripción paso a paso de la carga de la medicación (ampolla


o vial), sus condicionantes y las precauciones que deben adoptarse
Paso a paso (ampolla y vial) Condicionantes Precauciones
1 • Ampolla. Golpear ligeramente la • Si cualquiera de los • Comprobar la fecha
ampolla en posición vertical para siguientes defectos se de caducidad en el
mover el medicamento atrapado observan en un vial o envase del
en la parte superior y el cuello de ampolla, devolver a la medicamento
la ampolla farmacia:
• Vial. Retirar la tapa protectora. • Examinar el tapón
Si se trata de un vial de múltiples de goma en busca de
dosis, la tapa de metal puede defectos, tales como
haber sido ya eliminada pequeños agujeros
resultantes del
desgaste
• Examinar el vial a la
luz para comprobar si
hay partículas extrañas
y cambios en el color
y la consistencia de
la medicación
• Comprobar la fecha
de caducidad y la
fecha en la cual se
abrió un vial
multidosis
2 • Ampolla. Limpiar el cuello de • Prohibido secarlos
la ampolla con una toallita
antiséptica, haciendo fricción, y
envolver el cuello de la ampolla —
con la misma toallita
• Vial. Limpiar el tapón de goma
con una toallita antiséptica
3 • Ampolla. Agarrarla con las dos • En las ampollas de fácil • Examinar la ampolla
manos, apoyar los pulgares en apertura tipo OPC a la luz. Comprobar
el cuello de la ampolla sobre la (one-point cut si existen pequeñas
línea de ruptura (la parte más ampoules), el punto partículas de vidrio;
estrecha del cuello es el punto más marca la zona de en caso afirmativo,
débil) y romper la parte superior fragilidad real de la desechar y reemplazar
presionando hacia fuera ampolla (v. fig. 2.8). • La apertura de la
• Vial. Continuar en el paso 4 El punto debe quedar ampolla tiene un alto
opuesto a los pulgares riesgo de lesión
• En las ampollas de fácil cortopunzante. Se
apertura tipo CBR recomienda utilizar
(colour break ring), la una toallita antiséptica
banda indica la zona de (paso 2) o una gasa
fragilidad por igual. En estéril para abrir la
este caso, son posibles ampolla. También es
varios posicionamientos posible utilizar
para la apertura de la dispositivos como
ampolla Pinquino®, diseñados
para abrir las
ampollas sin riesgo
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 91

TABLA 2.6  Descripción paso a paso de la carga de la medicación (ampolla


o vial), sus condicionantes y las precauciones que deben adoptarse  (cont.)
Paso a paso (ampolla y vial) Condicionantes Precauciones
4 • Ampolla. Coger la jeringa con • Insertar la aguja en
la aguja conectada en la mano el centro de la boca
dominante, retirar la cubierta de la ampolla. No
protectora con la mano libre e permitir que la punta
introducir la aguja en la abertura o el cuerpo de la
de la ampolla, mientras se aguja toquen el borde
mantiene la ampolla en la otra — de la ampolla
mano • Se recomienda que la
• Vial. Coger el vial con la mano aguja de carga tenga
libre e insertar la aguja en el tapón una longitud entre 25
de goma. Asegurarse de que la y 40 mm y un calibre
punta de la aguja traspasa entre 16 y 21 G
completamente
5 • Ampolla. Tirar del émbolo de la • Mantener la punta de
jeringa hacia atrás para cargar la aguja en la solución
la solución de la ampolla en la para que no se cargue
jeringa — aire
• Vial. Tirar del émbolo hacia atrás
hasta la marca deseada (ml), según
la medicación prescrita
6 • Ambos. Cargar hasta que se tenga • Tener cuidado de no
un poco más de la cantidad tocar el borde exterior
requerida de líquido en la jeringa. — o inferior de la
A continuación sacar la aguja de la ampolla/vial con la
ampolla/vial aguja
7 • Ambos. Mantener la jeringa con la
aguja hacia arriba para que el
líquido se asiente en el fondo.
Golpear la jeringa con el dedo
para favorecer que asciendan
las burbujas de aire que se hayan — —
podido aspirar. Empujar
suavemente el émbolo hacia
delante para expulsar el aire,
procurando que no se pierda nada
del líquido
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8 • Ambos. Verificar que la dosis es


correcta. Una vez cargada la
medicación, cambiar la aguja — —
de carga por la que se vaya a
utilizar en el paciente

agujas de acupuntura (china, japonesa y co- • Aguja china: la aguja «tipo china» pre-
reana), determinadas principalmente por el senta un mango trenzado con hilo de pla-
material (metálico), la forma del mango ta o cobre con cabeza redonda (v. fig. 2.1).
(trenzado o liso) y la presencia o ausencia de Es la más empleada en las técnicas de
cabeza: acupuntura.
92 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

2.5.2. Agujas de electroacupuntura


Las agujas que se emplean en las técnicas de
electroacupuntura deben ser metálicas (o de
un material conductor) (mango), sin recubri-
miento de silicona (no siliconadas), para fa-
cilitar la conducción eléctrica.
Dimensiones más frecuentes: 0,25 ×
25 mm, 0,25 × 30 mm y 0,30 × 40 mm.

2.5.3. Agujas de auriculoterapia


(o agujas auriculares)
La auriculoterapia es una técnica basada en
el tratamiento de dolores, problemas y enfer-
medades a través de la estimulación de pun-
FIGURA 2.8  Ampolla (derecha) y vial (izquierda). tos reflejos ubicados en el pabellón auricular.
Los puntos reflejos pueden ser estimulados
de forma invasiva y no invasiva:
• Aguja coreana: la aguja «tipo coreana»
presenta un mango trenzado con hilo de • Tratamientos invasivos:
acero inoxidable sin cabeza (v. fig. 2.1). • Agujas de acupuntura específicas para
• Aguja japonesa: la aguja «tipo japonesa» auriculoterapia.
presenta un mango liso metálico de acero • Chinchetas chinas.
inoxidable con unas pocas muescas en el • Agujas intradermales o intradérmicas.
mismo, sin cabeza (v. fig. 2.1). • Agujas para uso prolongado.
• Tratamientos no invasivos:
A las agujas clásicas de acupuntura habría • Bolitas magnéticas.
que añadir las agujas con mango de plástico. • Semillas.
Dimensiones más frecuentes: 0,25 × • Láser.
25 mm, 0,25 × 30 mm, 0,20 × 25 mm y 0,30
× 40 mm. Agujas de acupuntura específicas
Las agujas de acupuntura se pueden em- para auriculoterapia
plear para otras técnicas de punción, como la Las agujas de acupuntura para auriculotera-
electrolisis percutánea o la punción seca, sin pia se caracterizan por que son más cortas y
embargo recientemente se han desarrollado más finas que las convencionales.
agujas destinadas más específicamente a es- Dimensiones más frecuentes: 0,14 ×
tas técnicas.
7 mm, 0,14 × 10 mm, 0,16 × 7 mm y 0,16 ×
En la acupuntura corporal también se em-
10 mm.
plea la aguja de Flor de Ciruelo, que es un
grupo de siete agujas filiformes que forman En el caso de las agujas de pequeño ta-
una flor sujeta a una cabeza de martillo con maño existen inyectores de acero inoxidable
un mango largo y flexible; estas pueden ser con resorte y ajuste de la profundidad para
desechables o presentar una cabeza desmon- facilitar la aplicación (v. fig. 2.4, h).
table para la esterilización. Se utilizan para TeWa ha desarrollado un modelo diferen-
estimular un canal, algún punto específico o te de aguja para auriculoterapia denominada
en las técnicas de ventosas (cupping therapy). Detox® con una serie de características que
la definen:

!! El tipo de aguja más frecuentemente em­


pleado en acupuntura es la china.
• Mangos de plástico más gruesos y largos.
• Mangos de color fluorescente.
• Doble blíster.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 93

Dimensiones más frecuentes: 0,16 × 7 mm, punto un largo período de tiempo (general-
0,20 × 7 mm, 0,20 × 13 mm, 0,22 × 7 mm mente hasta que se caen solas). Existe una
y 0,22 × 13 mm. variante, que es una bolita metálica o semi-
lla que se fija al punto mediante un parche
Chinchetas chinas semipermanentes y no penetra en la epidermis, solo presiona.
o ASP (arpón) Este tipo de tratamiento es frecuente en au-
En auriculoterapia también se emplea otro riculoterapia, pero empiezan a utilizarse
tipo de agujas denominadas chinchetas chi- para estimular puntos de acupuntura a nivel
nas. Estas suelen ser de acero inoxidable, se corporal.
presentan con o sin adhesivo textil antialér- Dimensiones: 0,16 × 3 mm, 0,16 × 5 mm
gico (transparente o no), que puede ser de un y 0,16 × 7 mm.
lado o de ambos lados, y presentar un tercer
adhesivo de refuerzo. Pueden estar provistas 2.5.4. Agujas de manopuntura
de un aplicador imantado, que facilita su uso (manoacupuntura)
y con el cual se consigue además una estimu- y otros microsistemas
lación magnética adicional a la de la propia Las agujas de acupuntura para manopuntura
chincheta. Se trata de aplicaciones semiper- (y otros microsistemas como, p. ej., rinoacu-
manentes, ya que esta se coloca y se deja en puntura) se caracterizan por que son más
el lugar hasta la siguiente sesión. cortas y más finas que las convencionales.
Dimensiones: 0,2 × 1,5 mm con un diá- Dimensiones más frecuentes: 0,18 × 7 mm
metro de 2,5 mm y 0,22 × 1,5 mm con un y 0,18 × 8 mm.
diámetro de 4 mm.
2.5.5. Agujas de punción seca
Agujas intradérmicas o intradermales El auge de las técnicas de punción seca ha
Las agujas intradérmicas o intradermales hecho que diversas casas comerciales centren
son agujas para auriculoterapia de menos de su atención en el desarrollo de agujas espe-
1 cm de longitud (entre 3, 5 y 7 mm), muy cíficas con la colaboración de los profesio-
finas (0,16 mm de grosor) y con una dimi- nales de referencia (como en el caso de Agu-
nuta cabeza en forma de raqueta de tenis en punt). Las características que definen a estas
uno de sus extremos para impedir que pene- agujas y las diferencian de las agujas de acu-
tre totalmente en la piel, ofreciendo total puntura se muestran en la tabla 2.7.
seguridad para esta técnica acupuntural Dimensiones más frecuentes: 0,25 × 25 mm
(­Hinaishin-Ho), creada en Japón por el doc- y 0,30 × 25 mm.
tor Kobei Akebane hace más de 30 años. La No obstante, las agujas de acupuntura
aguja se protege con un esparadrapo y se corporal son las empleadas más frecuente-
deja puesta de 3 a 7 días. mente en punción seca.
Dimensiones más frecuentes: 0,16 × 3 mm, Con mucha menos frecuencia se utilizan
0,16 × 5 mm y 0,16 × 7 mm. para la punción seca las agujas monopolares
Se presentan en una aguja por comparti- (fig. 2.9). Estas son empleadas habitualmen-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento del blíster con cubierta de protección te en electromiografía y se caracterizan por


o cinco agujas por compartimiento del blíster que tienen un afilado central para mejorar la
en almohadillas de espuma. penetración cutánea, una cubierta suave para
reducir la fricción durante la inserción (agu-
Agujas para uso prolongado jas teflonadas) y son eléctricamente tratadas
(permanentes) para garantizar la grabación de ruido extre-
Las agujas para uso prolongado constan de madamente bajo (aspecto crucial en los estu-
un mango circular con vástago de aguja so- dios electromiográficos). Los tamaños más
bre el cual se encuentra un parche adhesivo frecuentes son 25, 37 y 45 mm. El grosor de
de fijación estéril. Estas agujas son de ta- este tipo de agujas se expresa en galgas (G),
maño pequeño y deben mantener cierta que tiene equivalencia con el diámetro en
presión en el punto deseado. Se dejan en el milímetros (v. tabla 2.3).
94 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

TABLA 2.7  Características de las agujas de punción seca


Diferencias

Características Beneficios Acupuntura Punción seca


Aguja sin cabeza Mayor precisión en la punción

Mango más grueso Mejora la manipulación


y rígido y el control durante todo
el tratamiento
Acero inoxidable Mayor dureza,
quirúrgico permitiendo un mejor
afilado y su mantenimiento
durante las múltiples
inserciones
Triple cubierta lubricante Mantiene la lubricación
consiguiendo una aguja
más indolora
Triple pulido Elimina las irregularidades
consiguiendo una aguja más
indolora

Adaptado de Agu-punt.

A través de los estudios de electromiogra- lisis percutánea (aguja Physio Invasiva®)


fía se puede detectar con este tipo de aguja la cuya aleación permite una mejor visualiza-
presencia de un punto gatillo miofascial ción bajo control ecográfico, garantizando
(PGM) (valor diagnóstico) y a continuación una correcta aplicación en el foco de lesión.
emplear la propia aguja para el tratamiento Dimensiones más frecuentes: 0,30 ×
del mismo (valor terapéutico). 30 mm, 0,30 × 40 mm y 0,30 × 50 mm.

2.5.6. Agujas de electrolisis


percutánea musculoesquelética
Las agujas que se emplean en la electrolisis
percutánea son metálicas (cuerpo y mango),
tipo coreana y no siliconadas para favorecer
la conductancia eléctrica. Se recomienda que
tengan un grosor de 0,30  mm para agujas
de una longitud de 30, 40, 50 o 60 mm, y de
0,35 mm para longitudes superiores. La lon-
gitud de la aguja viene determinada por la
profundidad del tejido que se quiere tratar.
La aguja suele anclarse a un manipulo o por-
tagujas en los diferentes dispositivos o má-
quinas certificadas para la aplicación percu-
tánea de la corriente galvánica (v. capítulo 17).
El grupo PRIM ha desarrollado una agu-
ja específica para la aplicación de la electro- FIGURA 2.9  Aguja monopolar.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 95

2.5.7. Agujas de electrolipólisis clásica sobre la banda tensa y PGM, aunque


Las agujas que se utilizan en las técnicas de puede estimularse también el punto motor.
electrolipólisis son metálicas (cuerpo y man- En ocasiones coincide la localización de am-
go), idénticas a las que se emplean en acu- bos puntos (miofascial, motor) con los puntos
puntura corporal pero de mayor longitud. de acupuntura (v. capítulos 3 y 18). A nivel
Dimensiones más frecuentes: 0,35 × tendinoso sobre el propio tendón, y sobre el
40 mm, 0,35 × 50 mm, 0,30 × 100 mm, 0,32 tejido nervioso es posible estimular el tronco
× 100 mm y 0,35 × 100 mm. nervioso periférico en proximidad con técni-
cas de electroacupuntura o liberar su atrapa-
2.5.8. Agujas de mesoterapia miento a través de la electrolisis percutánea.
Las agujas que se emplean en las técnicas de
mesoterapia son huecas, biseladas y de pe- 2.6.2. Estimulación segmentaria
queño tamaño. El diámetro se establece en Los síntomas segmentarios pueden ser loca-
números galgas (G); a mayor número G me- lizados en el dermatoma, miotoma, esclero-
nor es el diámetro aguja. El diámetro más toma (tabla 2.8) o viscerotoma (tabla 2.9) de
frecuente es 27-32 G (v. capítulo 20), y la un segmento (o segmentos relacionados)
longitud, 4 y 12 mm. (fig. 2.11). Por ejemplo, un dolor superficial
en el hombro (dermatoma) puede tener como
2.5.9. Agujas de infiltración origen una alteración de C4; un punto gatillo
Las agujas empleadas en las técnicas de in- con dolor referido en el músculo deltoides
filtración son huecas, con bisel y con un diá- (miotoma) puede tener relación con una alte-
metro frecuente entre 19 y 25 G. El calibre y ración segmentaria C5-C6; un dolor en el epi-
la longitud vienen determinados por diversos cóndilo lateral del codo (esclerotoma) puede
factores, incluyendo la zona diana, la formu- estar asociado a una disfunción en C6, o pro-
lación del fármaco y el tipo de paciente. blemas en el estómago (viscerotoma) que se
pueden relacionar con una alteración en T6.
2.5.10. Agujas de contacto

!!
Las agujas de contacto son agujas de oro, plata
o acero inoxidable con puntas redondas que se En las técnicas de punción es necesario
aplican sobre los puntos de acupuntura entran- distinguir entre síntomas y signos de ori­
do en contacto («tocando») sin insertarlas en el gen local o si son el resultado de una dis­
cuerpo del paciente. La filosofía tradicional función segmentaria. Es imprescindible
china establece que se inicia un flujo energético realizar un análisis de la funcionalidad.
a través de las propiedades de los diferentes
metales en contacto con la piel con la energía
de los puntos específicos de los meridianos.
Se consideran agujas de contacto, por 2.7. TÉCNICAS DE PUNCIÓN
ejemplo, Maeda, Zanshin y Teishin.
2.7.1. Técnicas básicas
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de introducción (inserción)
2.6. LOCALIZACIÓN Las técnicas de introducción o inserción de
DE LA PUNCIÓN la aguja son sencillas pero requieren práctica
para realizarse con habilidad y con poco do-
El tejido diana donde se va a realizar la pun- lor. Las maniobras más habituales son las
ción puede ser muy diverso (fig. 2.10) y va a siguientes:
estar determinado por el objetivo y la técnica
específica de punción. 1. Sostener la aguja: la aguja se debe co-
ger con la yema de los dedos pulgar e
2.6.1. Estimulación local índice de la mano que realiza la punción
Las estructuras más frecuentemente estimu- (habitualmente la dominante). La yema
ladas son: a nivel muscular, la localización del dedo corazón protege la aguja y
96 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

FIGURA 2.10  Estimulación local. 1. Punto motor (tronco nervioso motor terminal). 2. Vientre muscular (huso
neuromuscular). 3. Unión miotendinosa (órgano tendinoso de Golgi). 4. Vientre muscular (corpúsculos de Pacini
próximos a la unión miotendinosa). 5. Vientre muscular (terminaciones nerviosas libres: fibras Ad, fibras C. 6. Pun-
to gatillo (unión neuromuscular y otras localizaciones). 7. Paquete vasculonervioso (nervio, arteria, vena y vasos
linfáticos). 8. Unión tenoperióstica. 9. Fascia profunda. 10. Tronco nervioso periférico (rama motora y sensitiva).
11. Tejido sano alrededor de la lesión o tejido dañado. 12. Plano fascial (entre músculos) o banda tensa (dentro del
músculo). 13. Periostio. 14. Cápsula articular. 15. Inserción intraarticular (membrana sinovial). 16. Ligamento.
17. Red arteriolar distal. (Cortesía del Dr. Alejandro Elorriaga Claraco.)
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 97

pulgar. La mano dominante insertará la


TABLA 2.8  Esclerotoma y zonas aguja entre ambos dedos (fig. 2.12).
diana de estimulación 3. Punción en pinza: con el pulgar y el
dedo índice de la mano no dominante
Zonas diana
se pinza el tejido a nivel del punto ele-
Esclerotoma de estimulación
gido, mientras que con la otra mano se
C1 Occipucio introduce la aguja. En acupuntura esta
C4 Acromion técnica es adecuada para los puntos con
C4, C5 Espina de poco tejido subcutáneo, situados direc-
la escápula tamente sobre estructuras óseas, y en
C5 Tuberosidad mayor punción seca para aquellos músculos
del húmero que pueden ser pinzados, como el es-
(troquíter) ternocleidomastoideo o el bíceps bra-
C6, C7 Epicóndilo lateral quial (fig. 2.13).
T1-L5 Apófisis espinosas 4. Punción con tubo guía: la punción con
L2 Cresta ilíaca tubo guía se emplea para realizar la inser-
L3, L4 Meseta tibial interna ción en la piel de forma más indolora. El
L5 Trocánter mayor procedimiento de aplicación varía depen-
diendo del tamaño de la aguja.
a. Procedimiento de aplicación de la agu-
ja estándar con tubo guía (fig. 2.14):
ayuda a guiarla. La otra mano puede el procedimiento de aplicación consis-
fijar la  zona de la punción o ayudar a te en situar el tubo guía (que incorpo-
guiar la aguja. ra la aguja) en contacto con el lugar en
2. Punción (o puntura) plana: la mano no el que se va a insertar la aguja. A con-
dominante fija la zona afectada y debe tinuación se le da un golpe seco con el
tensar o estirar la piel alrededor del pun- dedo índice a la aguja (que sobresale
to diana con la ayuda de los dedos índice un poco del tubo guía) para introducir-
y corazón o índice y pulgar o corazón y la en la piel. El golpeo puede realizar-

TABLA 2.9  Viscerotoma: niveles segmentales de inervación autonómica


Parte u órgano del cuerpo Simpático Parasimpático
Glándula sublingual y submandibular T1-T4 Nervio facial
Glándula parótida T1-T4 Nervio
glosofaríngeo
Corazón T1-T4 Nervio vago
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pulmón T1-T4 Nervio vago


Riñón T5-T9 Nervio vago
Tracto intestinal-esófago T5-T6 Nervio vago
Hígado T6-T9 Nervio vago
Estómago T6-T10 Nervio vago
Intestino delgado T9-T10 Nervio vago
Intestino grueso: hasta ángulo esplénico T11-L1 Nervio vago
Intestino grueso: de ángulo esplénico L1-L2 S2-S4
a recto
Vejiga T12-L2 S2-S4
Sistema reproductor (femenino y masculino) T12-L2 S2-S4
98 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

FIGURA 2.11  Localización de la neuroestimulación en el tronco. 18. Rama posterior C1-S4 (músculos epiaxiales).
19. Rama anterior T1-L2 (músculos hipoaxiales). (Cortesía del Dr. Alejandro Elorriaga Claraco.)

se con la falange distal o con la media b. Procedimiento de aplicación de agu-


(en este caso el impacto suele ser más jas de mayor longitud con tubo guía
firme y logra la inserción de la aguja (fig. 2.15): la casa TeWa de acupuntu-
en la primera barrera de la piel de for- ra ha sido pionera en desarrollar el
ma más eficaz). sistema Safe-T separador y tubo guía

FIGURA 2.12  Punción plana.


Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 99

FIGURA 2.13  Punción en pinza.

(v. fig. 2.4, c) para garantizar la apli- guía para la aguja al tiempo que fija el
cación correcta y segura de las agujas punto (fig. 2.17).
de tamaño más grande. En este caso
cada aguja tiene un doble tubo guía, En cualquier caso, una vez superada la pri-
uno de ellos igual que el convencional, mera barrera de la piel, se recomienda reali-
denominado de inserción, que permi- zar pequeños movimientos con la aguja para
te al profesional insertar la aguja en la facilitar la inserción de la misma, especial-
dermis (de la misma forma que se ha mente cuando quede «enganchada» al tejido
descrito en el punto anterior), y un fascial.
segundo tubo más corto, denominado Es posible disminuir la sensación de dolor
de manipulación, que permite, tras en la inserción de la aguja empleando alguna
retirar el tubo guía convencional, estrategia de distracción:
completar la inserción y manipular la
aguja sin comprometer la esterilidad, • Procedimiento con tubo-guía.
ya que se evita la palpación del cuerpo • Distracción verbal-cognitiva: consiste en
de la misma. iniciar una conversación con el paciente
5. Punción guiando la aguja con la otra de forma distendida sobre alguna cues-
mano: en la punción de los puntos de lo-
calización más profunda se emplean agu-
jas de una mayor longitud. Para evitar una
desviación de la aguja respecto a la direc-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción prevista o que esta se doble, es guia-


da por la otra mano, que la sujeta con
algodones estériles (fig.  2.16). Actual-
mente hay sistemas de doble tubo guía
que garantizan la adecuada y segura in-
serción de agujas de mayor longitud (sis-
tema de TeWa).
6. Punción ejerciendo presión con la uña:
la uña del dedo pulgar o índice ejerce una
ligera presión en la zona que debe ser
punzada. La punción tiene lugar a lo lar- FIGURA 2.14  Procedimiento de aplicación de la agu-
go de la uña, de manera que esta sirve de ja estándar con tubo guía.
100 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

FIGURA 2.15  Procedimiento de aplicación de agujas de mayor longitud con tubo guía. (Cortesía de TeWa.)

tión agradable para él (vacaciones, viajes, definitivamente. Debemos prestar aten-


deporte, etc.) que distraiga su atención ción, porque este procedimiento puede
sobre la aguja. provocar todo lo contrario en aquellos
• Contacto progresivo: consiste en apoyar pacientes con cierta aprensión a las agujas.
la punta de la aguja durante un instante • Pellizco cutáneo: consiste en realizar un
sobre la piel del sujeto para provocar un pequeño pellizco sobre la piel para desen­
dolor mínimo para a continuación introdu- sibilizar los mecanorreceptores y a con-
cir la aguja 1-2 mm antes de ser insertada tinuación realizar la punción.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 101

< 1 mm > 2 mm
(4-8 Hz) (1-2 Hz)

FIGURA 2.16  Punción guiando la aguja con la otra


mano.

FIGURA 2.18  Elevar y hundir la aguja.

FIGURA 2.17  Punción ejerciendo presión con la uña.

• Ciclo respiratorio: consiste en utilizar la


fase espiratoria de la respiración para in-
troducir la aguja. FIGURA 2.19  Picoteo.

2.7.2. Técnicas de manipulación


Las técnicas de manipulación de la aguja es-
tablecen los diferentes procedimientos que Se puede realizar en uno solo o en múltiples
realiza el profesional para alcanzar el objeti- planos (aplicación en abanico).
vo marcado para la punción. Las técnicas de
manipulación más frecuentemente emplea- Picoteo
das son las que se indican a continuación. Una vez introducida la aguja a la profundidad
deseada, se saca un poco y se vuelve a intro-
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Punción simple ducir varias veces rápidamente (fig. 2.19).


Consiste en introducir la aguja a la profundi- Se  debe evitar realizar la técnica en zona
dad deseada y retirarla a continuación sin de plexo. En acupuntura es la técnica de elec-
girarla ni estimular el tejido de otra forma. ción para estimular el periostio y el esclero-
tomo correspondiente (p. ej., el picoteo sobre
Elevar y hundir la aguja el acromion para estimular C4 o sobre el
Consiste en un movimiento de elevación y epicóndilo lateral para estimular C6-7).
hundimiento de la aguja de baja amplitud
(< 1 mm) y elevada frecuencia (aproximada- Rascado
mente 4-8  Hz) o bien a elevada amplitud La técnica de rascado consiste en efectuar un
(> 2 mm) y baja frecuencia (aproximadamen- rascado del mango de la aguja después de la
te 1-2 Hz) en diferentes planos (fig. 2.18). punción de la región diana (fig. 2.20).
102 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

• Frecuencia: se consideran frecuencia


e­ levada (aproximadamente 4-8 Hz) y baja
(aproximadamente 1-2 Hz).
• Dirección: unidireccional o bidireccio-
nal; es decir, en un solo sentido o en
ambos. En este caso los estudios lleva-
dos a cabo14-16 concluyen que el giro
unidireccional o bidireccional generado
por la aguja puede inducir una respues-
ta activa en los fibroblastos (fig. 2.24).
Existen diferentes combinaciones posi-
bles para estimular el tejido, a través del
mecanismo de mecanotransducción17-19.
FIGURA 2.20  Rascado. En el caso de la rotación en una única
dirección (unidireccional) se puede es-
tablecer un modelo conceptual14-16, re-
Inclinación producible en la práctica clínica, cuan-
La técnica de inclinación consiste en mover do se somete a unos pocos giros la
el mango de la aguja en varias direcciones aguja, el tejido conectivo se tensa y
(fig. 2.21). provoca que la aguja quede «bloquea-
da», «frenada» (lo que se denomina
Golpeteo needle grasp) (fig. 2.25). En esta situa-
Consiste en golpear el mango de la aguja con ción una rotación adicional haría que
el índice (fig. 2.22). grandes cantidades de tejido conjuntivo
quedasen enrolladas alrededor de la
Giro aguja formando una espiral y presumi-
El giro es, junto a la punción simple, el mo- blemente generando un estímulo mecá-
vimiento de la aguja más empleado. Se des- nico fuerte. No está tan claro que suce-
cribe mediante cuatro componentes básicos: de con el estímulo generado por la
la amplitud (pequeña-grande), la frecuencia aguja en el giro bidireccional, cuando
(alta-baja), la dirección (unidireccional-bidi- se gira un poco la aguja en un sentido
reccional) y el número de giros. y cuando es girada de la misma forma
en sentido contrario.
• Amplitud: amplitud reducida (hacer girar • Número de giros: existen diferentes
la aguja con un ángulo de giro < 90°) o combinaciones para obtener un estímulo
mayor (ángulo de giro > 180°) (fig. 2.23). sobre el fibroblasto. Se estima que con

FIGURA 2.21  Inclinación. FIGURA 2.22  Golpeteo.


Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 103

A
90°

B
180°

C
360°

FIGURA 2.23  Ángulo de giro de la aguja. A. 90°. B. 180°. C. 360°.

A B

FIGURA 2.24  Efecto del giro de la aguja. A. Inserción en puntos próximos al tejido diana. B. El giro provoca el
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estímulo mecánico sobre el tejido diana.

dos o tres giros se obtiene una respuesta 2.7.3. Técnicas aplicadas


óptima14-17.

!!
Acupuntura
Las técnicas de manipulación de las agu­ Las técnicas más empleadas en acupuntura
jas utilizadas con mayor frecuencia con­ son la punción con giro y el picoteo. En me-
sisten en la elevación y el hundimiento de dicina tradicional china se distinguen entre
la aguja, junto con el giro de la misma. las técnicas de tonificación (estimulación) y
sedación (dispersión). De tal forma que las
104 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

A B

FIGURA 2.25  Efecto del giro de la aguja sobre el tejido blando (needle grasp). A. Inserción. B. Giro. (Modifica-
do de Langevin et al.15.)

técnicas a elevada frecuencia, corto recorrido funda) (fig. 2.27) y, en el caso del tejido mus-
en el giro y a favor de meridiano se conside- cular el abordaje sobre los PGM consiste en
ran de tonificación, y a baja frecuencia, largo elevar y hundir la aguja en diferentes planos
recorrido en el giro y en contra de meridiano, sobre la banda tensa y el PGM (v. capítu-
técnicas de sedación (v. capítulo 18). La téc- lo 17).
nica de rascado se emplea como técnica de
tonificación en determinados puntos para Mesoterapia
cuadros crónicos. Las técnicas más frecuentemente empleadas en
mesoterapia son la inyección epidérmica, intra-
Punción seca dérmica, nappage intradérmico y pápula in-
Las técnicas de punción seca se pueden cla- tradérmica (v. capítulo 20). En estos casos se
sificar en función de que la aguja alcance o trata de la aplicación de medicación a nivel
no al PGM y la banda tensa. De esta forma local, en muy pequeñas pero repetidas cantida-
se puede diferenciar entre técnicas de pun- des. Además de ello se puede realizar la aplica-
ción seca superficial, cuando la aguja se que- ción sin medicación (mesoterapia seca), ya que
da en los tejidos cercanos al PGM (fig. 2.26A) la propia estimulación cutánea de la aguja (al-
(punción simple), o técnicas de punción seca rededor de los 4  mm) genera una respuesta
profunda, cuando la aguja atraviesa el PGM local (aumento de circulación y metabolismo a
(fig.  2.26B) (técnica de hundir y elevar la nivel de la zona) y constituye un estímulo seg-
aguja en abanico) (v. capítulo 11). mentario a nivel del dermatoma.
Electrolisis percutánea
musculoesquelética 2.8. MODALIDADES
En la electrolisis percutánea las aplicaciones DE APLICACIÓN
van dirigidas en el caso del tejido tendinoso
a las diferentes interfases del mismo (inter- Estas vienen establecidas por las diferentes
fase superficial, intratendón e interfase pro- formas de aplicación de las técnicas de pun-
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 105

FIGURA 2.26  A. Punción seca superficial. B. Punción seca profunda.

ción: a más o menos profundidad, con mayor los meridianos y puntos de acupuntura con las
o menor inclinación, con una aplicación guia- relaciones anatómicas y topográficas.
da manualmente o con la ayuda de la ecogra- La principal ventaja de las aplicaciones
fía musculoesquelética, con o sin anestésico ecoguiadas es que permiten que la técnica sea
local, dependiendo del tiempo de aplicación totalmente segura, reduciendo el riesgo de
y si son asociadas a otros agentes físicos
como el calor (moxibustión) o la electricidad
(electroacupuntura, electrolipólisis, electro-
lisis percutánea, etc.).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2.8.1. Guiada manualmente


frente a ecoguiada
Las técnicas de punción pueden ser aplicadas
empleando para ello la palpación manual
(aplicación guiada manualmente) o la ecogra-
fía musculoesquelética (aplicación ecoguiada
o ecodirigida) (v. capítulo 7).
Tradicionalmente la punción ha sido guia-
da manualmente y va íntimamente unida a la
misma, como en el caso de la acupuntura, don- FIGURA 2.27  Electrolisis percutánea musculoes-
de existe de forma milenaria representación de quelética.
106 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

complicaciones, e incrementan la efectividad • En acupuntura la mayoría de las puncio-


de las mismas en tanto en cuanto permiten nes se realizan a un máximo de 1 cm de
identificar el tejido que está afectado y dirigir profundidad.
el tratamiento específicamente a él. Esto es • En electrolipólisis las aplicaciones se rea-
especialmente importante en técnicas como lizan sobre el tejido adiposo desde 1 cm
la electrolisis percutánea o la punción seca, hasta 4-5 cm de profundidad.
que abordan estructuras profundas. • En punción seca y electrolisis percutánea
Las principales dificultades en la aplica- las punciones son a diversas profundida-
ción de las técnicas de forma ecoguiada son: des, las más frecuentes desde 1 cm a 7 cm
los problemas técnicos para manejar de for- de profundidad, según el tejido diana.
ma bimanual la sonda del ecógrafo y la agu-
ja (o el manipulo) y la imposibilidad de rea- 2.8.3. Dirección de la punción
lizar la aplicación en determinadas áreas El ángulo de punción depende de las carac-
pequeñas con las sondas convencionales, ya terísticas topográficas del punto elegido y sus
que se carece de espacio útil para ello. estructuras diana (fig. 2.29).
En cualquier caso la ecografía muscu-
loesquelética permite analizar el tejido para Punción vertical
descartar la presencia de algún elemento vas- La punción vertical se realiza sobre zonas
culonervioso y realizar un seguimiento de la corporales musculares o adiposas. En este
zona tratada. caso la aguja se introduce perpendicularmen-
te a la superficie cutánea.
2.8.2. Profundidad de la punción
La profundidad de la punción depende de la Punción oblicua
localización de la estructura corporal diana La aguja se inserta con un ángulo de 30-50°
que se quiere estimular, de la constitución del respecto a la superficie cutánea. Esta punción
paciente (personas delgadas, atléticas o píc- se debe utilizar cuando la estructura diana se
nicas) y de la técnica invasiva que se vaya a busca en dirección oblicua respecto al punto
aplicar. Además de ello en medicina tradicio- de punción. Es adecuada para aquellos pun-
nal china se tiene en cuenta el cuadro sinto- tos con poco tejido blando, por ejemplo en el
mático; si el proceso es leve o agudo se rea- abordaje sobre el tórax para evitar un neu­
liza una punción más superficial, mientras
que en cuadros patológicos graves o crónicos
generalmente las agujas se introducen a una
profundidad mayor. T6
Aguja de
Desde el punto de vista neurofisiológico, acupuntura
T7
la profundidad de la punción es un elemento
Esclerotoma T7
fundamental para conseguir el estímulo seg- T8
mentario de las diferentes estructuras, según Miotoma T7
se quiera estimular a nivel del dermatoma,
miotoma, esclerotoma o viscerotoma
(fig. 2.28). Según este concepto se puede in- Dermatoma T7
dicar que a más profundidad más estímulo. Viscerotoma T7 Miotoma C6-C8
La evidencia científica señala que a ma- (dorsal ancho)
yor profundidad de la punción se consigue Esclerotoma T11
más respuesta local (mayor flujo sanguíneo (costilla)
superficial en la piel y en el músculo)20-23.
Dependiendo de la técnica invasiva se FIGURA 2.28  Profundidad de la punción. Relaciones
topográficas entre las diferentes estructuras en el seg-
puede estimar una profundidad aproximada: mento T7. Dependiendo de la profundidad, un estímulo
puede influir en diferentes segmentos. (Modificado de
• En mesoterapia las aplicaciones son a Filshie J, et al. Medical Acupuncture: A Western Scien-
nivel de la dermis, a 3-4 mm. tific Approach. Churchill Livingstone; 1998.)
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 107

90° 45° 10°

90°

45°

5-15°

FIGURA 2.29  Dirección de la punción.

motórax o sobre la cabeza. También se em- se sobreestimula el sistema con un número


plean en las técnicas de acupuntura zonal24, elevado de punciones, o en situaciones de
en las que se inserta la aguja a 30° de la piel depresión del sistema inmune o enfermeda-
y se introduce hasta que queda plana sobre la des como la diabetes, donde la respuesta in-
misma. flamatoria está alterada.

!!
Punción horizontal
La aguja es introducida con un ángulo de 5-15° A mayor número de agujas, mayor esti­
respecto a la superficie cutánea. Esta técnica mulación del sistema.
se utiliza en puntos situados debajo de una capa
muy fina de tejido blando, como por ejemplo
en los puntos de acupuntura en el cráneo. 2.8.5. Medidas anestésicas locales
Las técnicas de punción pueden ser aplicadas
2.8.4. Número de agujas con la ayuda de medidas anestésicas locales
El número de agujas en una misma sesión para disminuir el dolor y aumentar el confort
depende de la técnica; en acupuntura y me- del paciente. Son especialmente útiles en zo-
soterapia el número de punciones es mayor nas sensibles, como la planta del pie, sin em-
que en punción seca o electrolisis percutánea. bargo disminuyen la posibilidad de que el
En la práctica clínica, en acupuntura se rea- paciente correlacione su dolor motivo de
lizan de 8 a 10 punciones en cada sesión consulta con el área que está siendo estimu-
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(hasta un máximo de 30) y el número de se- lada con la aguja. Las medidas más frecuen-
siones a la semana suele ser una o dos. La temente empleadas son las cremas tópicas
recomendación es incrementar progresiva- tipo EMLA™ y los sprays o sistemas de
mente la dosis una vez que se conoce la res- frío tipo Coolsense®:
puesta del paciente. La tabla 2.10 muestra las
variables asociadas a la potencia de la esti- • EMLA™: es un anestésico local compues-
mulación que pueden afectar a la dosis del to por lidocaína y prilocaína indicado
tratamiento. para aliviar el dolor sobre la piel antes de
Igualmente hay que valorar el estado clí- intervenciones tales como las punciones.
nico del paciente, sobre todo en presencia de La dosis habitual en adultos para las téc-
cuadros como la fibromialgia, que pueden nicas de punción es aproximadamente de
reaccionar con episodios de dolor intenso si 2 g (1 g de EMLA™ es aproximadamente
108 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

TABLA 2.10  Variables asociadas a la potencia del estímulo (–/+) que pueden
afectar a la dosificación del tratamiento
Estímulo

Variable de tratamiento – +
Número de puntos Mínimo 1 punto; más Más puntos
frecuente 4-10 puntos
Tipo de aguja Muy pulimentada reduce Mayor longitud puede tener
el efecto un efecto mayor
Número de inserciones Mínimo una inserción Más inserciones
Profundidad de la inserción Superficialmente De superficial a más profunda
Estimulación con la aguja Solo estimulación mecánica Estímulo mecánico + estímulo
(manual) eléctrico o térmico
Tipo de estimulación eléctrica TENS, microcorrientes Galvánica, alto voltaje
Tiempo de estimulación 10 min (acupuntura) Más tiempo suele considerarse
más potente, hasta un máximo
de 30 min (acupuntura)
Frecuencia del tratamiento Habitualmente Dos veces/semana
una vez/semana

3,5 cm). Para ello se debe aplicar la crema tinuación sobre la del paciente para evitar
sobre la zona y cubrirla con un vendaje cualquier sobresalto y espasmo en la mus-
oclusivo (p. ej., plástico transparente) du- culatura de la zona que se va a tratar. Se
rante un mínimo de 1 h y un máximo de emplean sobre todo en las aplicaciones
5 h25. Se suele emplear en aplicaciones de mesoterapia (fig. 2.30A).
sobre la musculatura del periné. • Coolsense®: es un sistema desarrollado
• Sprays de frío: se consigue una anestesia recientemente que consiste en una anes-
local por frío de la superficie cutánea por
rociamiento de la zona. El procedimiento
A B
consiste en aplicar sobre la piel el spray
durante 2-4 s a una distancia mínima de
20 cm, con una angulación aproximada
de 30°, con un rociado lento y uniforme
con dos o tres aplicaciones. Se debe evitar
mantener el spray sobre un punto, ya que
puede provocar dolor agudo e incluso
podría llegar a producir una quemadura
en la piel. Este aspecto es muy importan-
te si se aplican técnicas que llevan aso-
ciadas la utilización de la corriente
­eléctrica, ya que si se irrita la piel previa-
mente con el spray de frío, el paso de la
electricidad a través de la aguja insertada
en la piel provocará además una quema-
dura eléctrica en ese punto. Es recomen-
dable que la primera vez que se aplique
el spray con frío se compruebe el efecto
sobre la mano del fisioterapeuta y a con- FIGURA 2.30  A. Spray de frío. B. Coolsense®.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 109

tesia local por frío por contacto. En este se emplea en las técnicas de moxibustión
caso se logra la anestesia por contacto del (fig. 2.31).
instrumento con la zona diana de la piel a • Electricidad: existen diversas posibilida-
una temperatura entre 0 y –4 °C durante des de combinar el efecto mecánico de la
4-5 s. De forma previa a la aplicación el aguja con la corriente eléctrica (tipo
instrumento se mantiene en el congelador TENS [acu-TENS] o microcorrientes,
durante un mínimo de 1 h (fig. 2.30B). etc.) (v. capítulo 19) (fig. 2.32).
• Vibración: se emplea para ello el diapa-
La ventaja principal de los sistemas de frío són.
(spray y Coolsense®) respecto a EMLA™ es
el tiempo necesario para alcanzar la anestesia
local. 2.9. OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS
DE PUNCIÓN

!! Es muy importante utilizar adecuada­


mente los sprays de frío, ya que pueden
provocar quemaduras en la piel.
Se pueden describir seis grandes objetivos
asociados a las técnicas de punción.

2.9.1. Sensación De-Xi (Qi)


En las técnicas de acupuntura si el punto de
En técnicas como la punción seca o la acupuntura ha sido localizado correctamente
electrolisis percutánea, no se recomienda en cuanto a la dirección y la profundidad, el
la utilización de anestesia locorregional de paciente describe una sensación «sorda-­
forma previa a la intervención, ya que la in- presiva», «electrizante-hormigueante», «de
serción de la aguja sobre la zona diana tiene tensión», «de pesadez» y «de calor» que dura
un gran valor diagnóstico (v. apartado 2.8.3). milésimas de segundo26, diferente al simple
dolor de la punción que en la literatura china
2.8.6. Tiempo de la punción se denomina De-Xió Qi (alcance o llegada de
Se puede distinguir entre punción inmedia- la energía Xi o Qi). El objetivo es provocar
ta, semipermanente y permanente. No exis- el De-Xi y orientarlo hacia la dirección de
te evidencia de que la punción inmediata sea preferencia, es decir, una vez provocado el
superior a la semipermanente o la perma­ De-Xi la aguja debe ser dirigida hacia la zona
nente. de interés. Por ejemplo, en el punto TR23
(situado sobre la cola de la ceja) se buscará
• Inmediata: se mantiene durante la sesión. el De-Xi y se orientará la aguja hacia fuera
• Semipermanente: se mantiene en el pun- en el caso de cefaleas temporales, o hacia
to hasta la siguiente sesión.
• Permanente: se deja en el punto un largo
período de tiempo (generalmente hasta
que se cae sola). Se suele implantar en el
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pabellón auricular. La técnica consiste en


introducir la aguja e inmovilizarla con
esparadrapo hasta que se cae sola.

2.8.7. Agentes físicos asociados


El efecto mecánico de la aguja asociado a la
punción se puede combinar con otros agentes
físicos, como el calor, la electricidad o la vi-
bración.

• Calor: la aplicación de calor mediante la


aguja (lo que se denomina aguja caliente) FIGURA 2.31  Moxibustión.
110 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

A B

FIGURA 2.32  Electroacupuntura.


A. Puntos ashi. B. Intramuscular.

dentro en el caso de patología del ojo o dis- cuanto confirma la existencia de una disfun-
turbios lagrimales. Si la sensación De-Xi se ción miofascial, y también terapéutico, ya
irradia a lo largo del trayecto del meridiano que se asocia a una mayor efectividad de la
se define como fenómeno de sensación de técnica de punción cuando se provoca la REL
propagación a lo largo del canal (propagated (v. capítulo 11). En este sentido parece exis-
sensation along the channel). Es más frecuen- tir una correlación entre la velocidad alta con
te cuando se estimulan puntos musculares. la que se inserta la aguja y la posibilidad de
De la misma forma, el profesional puede obtener una REL33-35.
percibir el De-Xi como una resistencia al mo-
vimiento de la aguja, lo que se denomina 2.9.3. Reproducción del patrón
needle grasp. La mayoría de los especialistas de dolor
en acupuntura consideran importante la pro- La reproducción del dolor sintomático del
vocación De-Xi durante la punción como un paciente (dolor motivo de consulta) puede
elemento de un buen resultado clínico26-31; sin conseguirse por la deformación mecánica del
embargo recientemente se ha estudiado32 la tejido afectado (compresión, tracción, estira-
importancia De-Xi en el resultado de los tra- miento, contracción o punción). En el caso
tamientos de acupuntura para pacientes con de la estimulación del PGM con punción seca
osteoartritis de la rodilla y la cadera. Los re- o electrolisis percutánea es posible provocar
sultados mostraron que no hubo correlación el patrón de dolor referido del paciente o, en
significativa entre la fuerza De-Xi y la mejo- el caso de una tendinopatía, desencadenar el
ra del dolor y que no hubo diferencias signi- patrón de dolor que tiene el sujeto después
ficativas en el alivio del dolor entre aquellos de una actividad deportiva, aunque suele ser
pacientes que sintieron De-Xi y los que no. de menor intensidad. Como ejemplos pode-
El estudio concluye que la presencia e inten- mos citar que la estimulación con la aguja del
sidad De-Xi no tiene efecto en el alivio del PGM del infraespinoso puede provocar el
dolor obtenido en pacientes con osteoartritis. dolor anterior de hombro del paciente o la
Se puede potenciar el efecto De-Xi aso- estimulación del pico de la rótula en relación
ciando al estímulo propio de la aguja la elec- a las fibras profundas del tendón rotuliano y
tricidad (a través de electroacupuntura) o la la grasa de Hoffa puede reproducir los sínto-
vibración (a través de diapasón). mas de una tendinopatía rotuliana.

2.9.2. Respuesta de espasmo local 2.9.4. Elasticidad en el tejido


La respuesta de espasmo local (REL) es una Durante la aplicación de las técnicas de pun-
contracción muscular involuntaria asociada ción se puede percibir el cambio en la textu-
a la punción sobre un PGM o zona adyacen- ra del tejido, con una reducción significativa
te. Tiene un carácter diagnóstico, en tanto en de la resistencia del mismo, que se puede
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 111

definir como efecto softening, «ablandamien- del péptido relacionado con el gen de la cal-
to», «reblandecimiento», descrito por los citonina (CGRP)36-41.
autores, del tejido de colágeno implicado. Cuando el fisioterapeuta inserta la aguja
Suele ser también un criterio del fisioterapeu- en el cuerpo del paciente, el primer hecho que
ta para la finalización de la propia técnica. En sucede es la pérdida de continuidad de la piel
este sentido, la aguja o el manipulo actúa (primera línea defensiva del sistema inmune)
como una prolongación de nuestras manos y de la fascia superficial. La punción produ-
percibiendo ese cambio. ce un «microtrauma» o «microlesión» en
todo el tejido blando que va atravesando,
2.9.5. Efecto aguja incluyendo fibras musculares, terminaciones
El efecto aguja se describe como un efecto nerviosas, vasos sanguíneos, fascias, tendo-
analgésico inmediato de la punción cuando la nes, ligamentos y periostio, y activa los pro-
aguja consigue alcanzar exactamente el punto cesos de autocuración del tejido. Esas «mi-
responsable de los síntomas del paciente. Fue crolesiones», que se entienden como un
descrito por Lewit35. Denominamos mejoría estímulo mecánico y neurofisiológico sobre
en tiempo real a la suma de la mejoría inme- el tejido blando a través de un agente físico
diata del dolor y una mejora en la funcionali- como es la aguja, permanecen activas cuando
dad (movilidad, fuerza, estabilidad, etc.). la aguja se extrae, lo que hace que el sistema
biológico active tanto los sistemas fisiopato-
2.9.6. Contracción muscular lógicos de curación del tejido blando como
En la estimulación del punto motor y el tron- los sistemas neurobiológicos del dolor para
co nervioso periférico el objetivo es lograr normalizar la disfunción aguda o crónica del
una contracción muscular rítmica no doloro- tejido blando. Este proceso requiere la coor-
sa (neuromodulación percutánea). En ocasio- dinación del sistema nervioso, inmunoendo-
nes la contracción inicial es irregular, de mala crino y cardiovascular, a través de un control
calidad, indicativa de disfunción muscular. que viene determinado tanto por mecanismos
periféricos (nociceptores y liberación de neu-
Si se consigue cualquiera de estos objeti- ropéptidos, etc.) como centrales (SNC).
vos, la efectividad de la técnica de punción Una vez que la aguja toca la piel del pa-
es mayor. ciente y la atraviesa, la respuesta de los no-
ciceptores de los nervios cutáneos sensitivos
es muy diversa (sobre todo fibras tipo III o
2.10. SENSACIONES PROVOCADAS tipo Ad) (tabla 2.11) (fig. 2.33), de tal forma
CON LA PUNCIÓN que la sensación del paciente puede ir desde
una corriente nerviosa que se extiende proxi-
2.10.1. Sensaciones provocadas mal o distalmente (equivalente al De-Xi o Qi
Los mecanismos biológicos asociados a la descrito en acupuntura), a un dolor punzante,
punción van a determinar las características un hormigueo e incluso en ocasiones puede
de las diferentes sensaciones que describe el referir una sensación de ardor o quemazón.
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paciente durante el tratamiento. Una vez que la aguja alcanza tejidos pro­
La punción per se es considerada como fundos, la estimulación se produce, en su
un proceso de estimulación nociceptiva que mayoría, sobre terminaciones nerviosas que
provoca tanto efectos mecánicos como bio- inervan al tejido muscular y terminaciones
químicos. Los efectos mecánicos son la pre- nerviosas sensitivas amielínicas (fibras
sión de la aguja sobre la piel, el área diana y tipo IV o fibras tipo C) que inervan a los va-
la alteración de los nociceptores. Los efectos sos sanguíneos y a otros tejidos blandos.
bioquímicos incluyen la inflamación neuro- Habitualmente el dolor agudo, punzante,
génica inducida por la aguja y la liberación aparece cuando se ha penetrado un vaso san-
de neuropéptidos desde los nociceptores y guíneo, pero puede ir acompañado de otros
diferentes tejidos, sustancia P, bradiquinina, rasgos como dolor sordo, sensación de pre-
prostaglandinas, serotonina, somatostatina y sión, pesadez, dolor remanente, hormigueo,
112 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

TABLA 2.11  Neurofisiología de la punción


Tipo Tipo
de fibra de fibra
sensorial sensorial Diámetro Velocidad Función Sensación
ABC I-IV (μm) (m/s) Función en analgesia provocada
Aa 1a 15-20 70-120 Huso — —
neuromuscular
anuloespiral
(longitud)
1b 15-20 70-120 Órgano — —
tendinoso de
Golgi (carga)
Ab II 5-12 30-70 Tacto — —
Ag II 3-6 15-30 Huso + Entumecimiento
neuromuscular
en rama
(longitud)
Ad III 2-5 12-30 Dolor rápido + Punzante
(= primario) Distensión
C IV 0,4-1,2 0,5-2 Dolor lento — Dolor sordo
(= secundario) Pesadez

Adaptado de Guyton y Hall 44.

disestesias, etc. En definitiva la sensación va do o descendiendo a lo largo de toda la lon-


a depender del tipo de fibra nerviosa que haya gitud del miembro estimulado (equivalente
sido estimulada con la aguja y de las condi- al fenómeno de sensación de propagación a
ciones fisiológicas en las que se encuentre el lo largo del canal descrito en acupuntura).
tejido adyacente (p. ej., posible presencia de Cuando se realiza punción sobre el tronco, la
mediadores de la inflamación). Es importan- sensación que experimenta el paciente puede
te advertir a los pacientes que algunas sensa- ser local. Algunos pacientes refieren una sen-
ciones provocadas por la punción, como la sación inusual de energía circulando desde la
pesadez-presión o el dolor sordo, pueden aguja hacia la cabeza y hacia los pies. Este
permanecer durante 1 o 2 días (hecho que en hecho podría ser debido a la convergencia de
muchas ocasiones coincide con el pico de aferencias cutáneas y musculares.
máximo dolor, disminuyendo el mismo en Inmediatamente después de introducir la
los siguientes 2 o 3 días). aguja en la piel y llegar al área diana, la sen-
sación de dolor del paciente disminuye de

!!
forma importante o desaparece totalmente,
La sensación de dolor punzante en la in­ hasta que se inicia la manipulación de la mis-
serción de la aguja suele ser indicativa de ma. A este fenómeno es a lo que se denomi-
que se ha alcanzado un vaso sanguíneo. na «silencio de la sensación de dolor». Si una
vez introducida la aguja el dolor persiste, es
agudo, o genera incomodidad en el paciente,
Por otro lado, cuando se realiza la pun- lo adecuado es retirar la aguja y volver a pin-
ción sobre puntos de las extremidades supe- char en un punto adyacente. Una vez inser-
riores o inferiores el paciente puede percibir tadas las agujas el paciente también puede
una ligera sensación de corriente ascendien- manifestar sensación de frío, sobre todo en
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 113

Aguja Daño tisular

Medidores químicos:
Bradiquinina, 5HT, prostaglandinas

Histamina

Sustancia P Sustancia P

Cambios vasculares
Mastocitos
Aumenta la permeabilidad
y la dilatación
Propagación del Hacia el asta
potencial de acción dorsal medular Respuesta inflamatoria
y edema

Terminaciones nerviosas libres


Médula espinal

FIGURA 2.33  Daño tisular y lesión microbiológica creada por la aguja. (Modificado de Watson T. Electroterapia
práctica basada en la evidencia. Elsevier; 2009.)

aquellas aplicaciones que se mantienen más 2.10.2. Patrones de respuesta


tiempo, como la acupuntura; en este caso es Relacionados con la respuesta a las técnicas
posible combinarla con medidas de calor su- de punción se pueden describir diferentes
perficial, como el infrarrojo. patrones entre los sujetos, que son importan-
Aunque las más conocidas son las sensa- tes de cara a la práctica clínica.
ciones que provoca la punción sobre el pa-
ciente a través de mecanismos periféricos, los Respondedores fuertes
mecanismos centrales tienen un papel en la Son los pacientes que responden sorprenden-
clínica del paciente y en la efectividad de las temente rápido a las técnicas invasivas, de
técnicas de fisioterapia invasiva. El sistema forma inmediata tras la aplicación con poca
nervioso central controla y coordina los me- estimulación. Esta respuesta puede ser de
canismos periféricos cuando la aguja penetra relajación, euforia, somnolencia, llanto, etc.
la piel y llega a tejido profundo. Desde los y en cualquier caso manifiestan la sensación
receptores periféricos la información ascien- de sentirse «bien». Son pacientes que requie-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de por el tracto espinotalámico, tronco cere- ren poco tratamiento y pocas sesiones y que
bral, tálamo e hipotálamo hasta llegar al cór- mejoran rápidamente. Responden mucho
tex somatosensorial y al sistema límbico, más de lo normal.
áreas del SNC que van a tener tareas impor-
tantes como la comprensión, percepción de Respondedores débiles
nocicepción y dolor, características y proce- En estos casos las técnicas de punción re-
samiento afectivo del dolor que percibe el quieren mayor estimulación (p. ej., mayor
paciente. En la práctica clínica diaria reac- número de agujas, aguja con más diámetro,
ciones como sudoración, taquicardia o piloe- y utilizar técnicas de manipulación) para
rección son síntomas que refiere el paciente conseguir un efecto. No suelen tener una
y que también van a ser claves en la efectivi- respuesta inmediata y es más difícil provo-
dad de las técnicas de punción. car estímulos, como en el caso del De-Xi.
114 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

Son pacientes que necesitan mayor número su resistencia disminuida debido a la presen-
de sesiones. cia de líquido en el espacio intersticial y de
iones como resultado de una inflamación. La
Respondedores medios introducción de una aguja en ese punto va a
Entre unos y otros se sitúan los respondedo- provocar una respuesta inflamatoria aguda
res medios, que responden de una forma me- local de todos los componentes de la piel.
dia, es decir, sobre el valor de la media, si Como consecuencia el primer signo objeti-
bien aproximadamente la mitad lo hará por vable es el enrojecimiento de la piel en torno
debajo de este valor (les llamaremos respon- a la punción (dilatación de la red arterial y
dedores medio-bajos) y la otra mitad por venosa) seguido de la aparición de edema.
encima (medio-altos). Esta vasodilatación del sistema nervioso
autó­nomo es mediada por la sustancia P, des-
No respondedores encadenando una reacción inmune por la
Son pacientes que no muestran una respuesta estimulación de los mastocitos, que van a
terapéutica al tratamiento invasivo. No obs- liberar histamina, factor activador de las pla-
tante, el hecho de que un paciente no muestre quetas y leucotrienos41,42.
un efecto inmediato local o general al trata-
miento no indica necesariamente que sea un 2.11.2. Sobre el tejido conectivo
«no respondedor»: debe ser valorado a medio Cuando se inserta la aguja en el tejido apare-
y largo plazo. Los malos respondedores se ce un acoplamiento inicial entre el cuerpo
suelen asociar a cambios en el sistema inmu- metálico de la misma y las fibras de colágeno.
nológico como la diabetes o se asocian al Esta afinidad es causada por la tensión super-
consumo de esteroides o corticoides. ficial y la atracción entre el metal de la aguja
Clínicamente es importante distinguir y la carga eléctrica del tejido conectivo. Una
entre respondedores fuertes y débiles de cara vez que este acoplamiento se ha producido,
a pautar el tratamiento. Si el paciente es un la fuerza de fricción se hace protagonista. En
respondedor débil un tratamiento por debajo este momento la rotación de la aguja aumen-
de su dosis no provocará un alivio en los sín- ta la tensión de las fibras por enrollamiento
tomas, sin embargo un paciente respondedor alrededor de la aguja, que tracciona y realinea
fuerte con una dosis por encima de la nece- la red de fibras de tejido conectivo14-16. Clíni-
saria puede incluso empeorar en sus sínto- camente el fisioterapeuta percibe la resisten-
mas, al menos de forma temporal. Esta reac- cia de la aguja no solo a la rotación sino en
ción sería equivalente en farmacología a la muchas ocasiones cuando la aguja penetra la
dosis terapéutica por encima de la necesaria. piel, al mismo tiempo que el paciente siente
alguna sensación de rigidez. Según la eviden-
cia clínica, la respuesta de liberación de esa
2.11. REACCIONES FISIOLÓGICAS resistencia que refiere el paciente es mayor y
A LA PUNCIÓN más rápida cuando a ese estímulo mecánico
de la aguja le asociamos la aplicación de una
2.11.1. Sobre la piel corriente galvánica, como ocurre con la téc-
La piel actúa como primera línea del sistema nica de electrolisis percutánea musculoes-
de defensa del cuerpo humano. Cuando con quelética.
la punción se rompe la piel se desencadena Este estímulo mecánico afecta a la matriz
una cascada de eventos fisiológicos como extracelular, a los fibroblastos, a los puentes
respuesta a dicha agresión mecánica. de unión de las fibras de colágeno y, según
Cuando el paciente presenta un desorden diferentes autores, a células endoteliales ca-
musculoesquelético y durante el razonamien- pilares. Como respuesta a esta deformación
to clínico el fisioterapeuta identifica un área física las células inician una cascada de even-
sensible susceptible de tratamiento mediante tos celulares y moleculares, como son la re-
punción, alrededor de dicha área la conduc- organización del citoesqueleto intracelular,
tancia eléctrica de la piel está aumentada y migración y contracción celular, liberación
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 115

autocrina de factores de crecimiento y la ac- 2. World Confederation for Physical Therapy. WCPT
tivación de vías de información intracelulares guideline for physical therapist professional entry
level education. London: WCPT; 2011 [consultado
y proteínas nucleares de unión que promue- 20 jul 2012]. Disponible en: http://www.wcpt.org/
ven la transcripción de genes específicos. guidelines/entry-level-education.
Este fenómeno fisiológico se denomina me- 3. Dennett D. La conciencia explicada. Una teoría
canotransducción17-19. interdisciplinar. Barcelona: Paidós Ibérica S.A.;
1995.
Para los clínicos es muy importante un 4. Mayoral del Moral O. Fisioterapia invasiva del sín-
entendimiento claro de este efecto inmediato drome de dolor miofascial. Fisioterapia 2005;27:
de la punción. Aunque se sabe que el éxito de 69-75.
las técnicas de punción no radica solo en la 5. Baldry P. Acupuncture, Trigger Points and Muscu-
manipulación de la aguja, en la práctica clí- loskeletal Pain. 3th ed. Edinburgh: Elsevier; 2005.
6. Ma YT, Ma M, Cho ZH. Biomedical Acupunctu-
nica diaria el fisioterapeuta puede beneficiar- re for Pain Management. An Integrative Approach.
se del efecto que este estímulo mecánico St Louis, MO: Elsevier; 2005.
provoca sobre la resistencia del tejido blando. 7. Rietschel RL, Fowler JF. Fisher’s Contact Derma-
titis. 6th ed. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2008.
2.11.3. Sobre el tejido muscular 8. Lilly E, Kundu RV. Dermatoses secondary to Asian
cultural practices. Int J Dermatol 2012;51:372-9.
La punción proporciona una disminución de la 9. Tanii T, Kono T, Katoh J, Mizuno N, Fukuda M,
tensión muscular local que refiere el paciente Hamada T. A case of prurigo pigmentosa conside-
como consecuencia de una disfunción miofas- red to be contact allergy to chromium in an acu-
cial. Se ha descrito anteriormente que la mani- puncture needle. Acta Derm Venereol 1991;71:
66-7.
pulación de la aguja y la punción per se tienen 10. Romaguera C, Grimalt F. Contact dermatitis from
un efecto de deformación mecánica sobre las a permanent acupuncture needle. Contact Derma-
fibras de tejido colágeno. De acuerdo con la titis 1981;7:156-7.
evidencia clínica, ese estímulo mecánico tam- 11. Yamashita H, Tsukayama H, Tanno Y, Nishijo K.
bién ayuda a estirar el músculo bloqueando, Adverse events in acupuncture and moxibustion
treatment: a six-year survey at a national clinic in
por un lado, el proceso de crisis energética Japan. J Altern Complement Med 1999;5:229-36.
(descrita por D. G. Simons43) que actualmente 12. Fernández Villegas I, Bersee HEN. Ultrasonic
sustenta la fisiopatología de los PGM y, por welding of advanced thermoplastic composites:
otro lado, puntos reflejos de acupuntura. an investigation on energy-directing surfaces. Adv
Polym Tech 2010;29:112-21.
Estos mecanismos descritos de la punción 13. ISO 7886-1. Sterile hypodermic syringes for single
sobre el músculo han mostrado ser efectivos use-part I. Syringes for manual use. Geneva; 1993.
para la relajación muscular, restablecer la cir- 14. Langevin HM, Konofagou EE, Badger GJ, Churchi-
culación sanguínea local y promover la repa- ll DL, Fox JR, Ophir J, et al. Tissue displacements
ración del tejido, sin ningún tipo de efectos during acupuncture using ultrasound elastography
techniques. Ultrasound Med Biol 2004;30:1173-83.
adversos. Además, si el paciente presenta una 15. Langevin HM, Bouffard NA, Badger GJ, Churchi-
disfunción miofascial aguda y localizada, la ll DL, Howe AK. Subcutaneous tissue fibroblast
relajación muscular puede ser alcanzada de cytoskeletal remodeling induced by acupuncture:
forma inmediata; en otra situación clínica se evidence for a mechanotransduction-based mecha-
necesitaría de un tratamiento continuado. nism. J Cell Physiol 2006;207:767-74.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

16. Langevin HM, Churchill DL, Cipolla MJ. Mecha-


nical signaling through connective tissue: a me-
Declaración de conflicto de intereses chanism for the therapeutic effect of acupuncture.
Los autores declaran que no tienen ningún FASEB J 2001;15:2275-82.
conflicto de intereses. 17. O’Toole M, Lamoureux P, Miller KE. A physical
model of axonal elongation: force, viscosity, and
adhesions govern the mode of outgrowth. Biophys
J 2008;94:2610-20.
BIBLIOGRAFÍA 18. Ingber DE. Tensegrity: the architectural basis of
cellular mechanotransduction. Annu Rev Physiol
1. World Confederation for Physical Therapy. Po- 1997;59:575-99.
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116 PARTE I  |  Fisioterapia invasiva

20. Sandberg M, Lundeberg T, Lindberg LG, Gerdle B. 32. White P, Prescott P, Lewith G. Does needling sen-
Effects of acupuncture on skin and muscle blood flow sation (de qi) affect treatment outcome in pain?.
in healthy subjects. Eur J Appl Physiol 2003;90:114-9. Analysis of data from a larger single-blind, ran-
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puncture. J Psychosom Res 1989;33:489-96. 33. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to
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25. Prospecto: información para el usuario EMLA™ 37. Cheng RS, Pomeranz BH. Electroacupuncture
25  mg/g + 25 mg/g crema. Agencia Española de analgesia is mediated by stereospecific opiate re-
Medicamentos y Productos Sanitarios [consul- ceptors and is reversed by antagonists of type I
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Ngo J, Bowman MA. De qi: Chinese acupuncture 195-212.
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puncture needling sensation--an exploratory sur- points: etiology and diagnosis. Arch Phys Med Re-
vey. Acupunct Med 2007;25:158-65. habil 2008;89:157-9.
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Lin FC, Lee K, et al. Acupuncture sensation during gy. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
ultrasound guided acupuncture needling. Acupunct
Med 2011;29:257-65.
Capítulo 2  |  Técnicas y modalidades de punción en fisioterapia 116.e1

AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuál es la característica que define a la c. Que tiene 0,30 cm de diámetro y 25 mm


aguja «tipo china»? de longitud.
a. Cuerpo siliconado. d. Que tiene 0,30 cm de diámetro y 25 cm
b. Punta cónica. de longitud.
c. Mango con cabeza. e. Todas las respuestas anteriores son
d. Mango trenzado. incorrectas.
e. Mango de plástico. Respuesta correcta: a.
Respuesta correcta: c. Respuesta razonada: La medida occiden-
Respuesta razonada: La aguja «tipo chi- tal que se emplea en las agujas de punción es
na» presenta un mango trenzado con cabeza diámetro × longitud en milímetros.
redonda, a diferencia de la aguja «tipo corea-
na», que presenta un mango trenzado sin 4. ¿Qué caracteriza al procedimiento de
cabeza, y la «japonesa», que presenta un aplicación de agujas de mayor longitud
mango liso metálico sin cabeza. con tubo guía?
a. Que se emplea un tubo guía.
2. ¿En cuál de las siguientes técnicas no es b. Que se emplean dos tubos guía.
recomendable utilizar agujas siliconadas? c. Que se emplean tres tubos guía.
a. En la electrolisis percutánea muscu- d. Que se emplean cuatro tubos guía.
loesquelética. e. Todas las respuestas anteriores son
b. En la electroacupuntura. incorrectas.
c. En la electrolipólisis. Respuesta correcta: b.
d. En la moxibustión.
e. No es recomendable en ninguna de las Respuesta razonada: Cada aguja tiene un
técnicas anteriores. doble tubo guía, uno de ellos igual que el
convencional, denominado de inserción, que
Respuesta correcta: e. permite al profesional insertar la aguja en la
Respuesta razonada: Las agujas silicona- dermis, y un segundo tubo guía más corto,
das no son adecuadas para la aplicación de denominado de manipulación, que permite,
técnicas de electroacupuntura, electrolisis tras retirar el tubo guía convencional, com-
percutánea, electrolipólisis o moxibustión, ya pletar la inserción y manipular la aguja sin
que disminuyen la conducción eléctrica o comprometer la esterilidad, ya que se evita
térmica. la palpación del cuerpo de la misma.

3. ¿Qué significa que una aguja tiene como


dimensiones 0,30 × 25 mm?
a. Que tiene 0,30 mm de diámetro y
25 mm de longitud.
b. Que tiene 0,30 mm de diámetro y 25 cm
de longitud.

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos


Parte II

Abordajes terapéuticos
en fisioterapia:
estudio en cadáver

Capítulo 3 Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver...... 119


F. J. Valderrama Canales, F. Minaya Muñoz, F. Valera Garrido
y C. Moya Martín
Página deliberadamente en blanco
Capítulo 3

Abordajes terapéuticos
en fisioterapia: estudio en cadáver
F. J. Valderrama Canales, F. Minaya Muñoz, F. Valera Garrido
y C. Moya Martín

Contenido del capítulo

3.1. Introducción 3.4.4. Abordajes sobre estructuras y áreas


3.2. Anatomía topográfica de la cabeza clave en las técnicas de punción
3.2.1. Regiones 3.5. Anatomía topográfica del miembro
3.2.2. Relaciones anatómicas de interés superior
3.2.3. Áreas de conflicto vasculonervioso 3.5.1. Regiones
y referencias anatómicas 3.5.2. Relaciones anatómicas de interés
3.2.4. Abordajes sobre estructuras y áreas 3.5.3. Áreas de conflicto vasculonervioso
clave en las técnicas de punción y referencias anatómicas
3.3. Anatomía topográfica del cuello 3.5.4. Abordajes sobre estructuras
3.3.1. Regiones y áreas clave en las técnicas
3.3.2. Relaciones anatómicas de interés de punción
3.3.3. Áreas de conflicto vasculonervioso 3.6. Anatomía topográfica del miembro inferior
y referencias anatómicas
3.6.1. Regiones
3.3.4. Abordajes sobre estructuras
y áreas clave en las técnicas 3.6.2. Relaciones anatómicas de interés
de punción 3.6.3. Áreas de conflicto vasculonervioso
3.4. Anatomía topográfica del tronco y referencias anatómicas
3.4.1. Regiones 3.6.4. Abordajes sobre estructuras
3.4.2. Relaciones anatómicas de interés y áreas clave en las técnicas
3.4.3. Áreas de conflicto vasculonervioso de punción
y referencias anatómicas Bibliografía

Mucho aprendemos en los libros, pero más apren-


Palabras clave deremos en la contemplación de la naturaleza,
Abordajes en cadáver (cadaver-based
causa y ocasión de todos los libros
approaches); pulmón (lung); pleura (pleura);
neumotórax (pneumotorax); riñón (kidney); Santiago Ramón y Cajal
interfase (interface); paquete vasculonervioso
(vasculonervous bundle); técnicas de
punción (needle techniques); punción seca 3.1. INTRODUCCIÓN
(dry needling); acupuntura (acupuncture);
puntos clínicos (clinical points). La fisioterapia requiere, intrínsecamente, de
un conocimiento exhaustivo de la anatomía
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 119
120 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

de superficie del cuerpo humano y de una punto de vista de la terapéutica. En cuanto a


más que correcta interpretación de las rela­ las venas y nervios que se ubican en la fascia
ciones de las estructuras anatómicas de los superficial, estructuras subcutáneas o epifas­
planos profundos. La incorporación de nue­ ciales, se mencionarán exclusivamente aque­
vos abordajes terapéuticos por vía percu­ llas que tienen una importancia muy desta­
tánea, mínimamente invasivos, como la cada.
punción seca o la electrolisis percutánea En cuanto a las referencias que se citan
musculoesquelética, hace absolutamente sobre la posición de las estructuras, es muy
necesario que el fisioterapeuta amplíe su relevante que el fisioterapeuta sea cons­
conocimiento en las relaciones que los ciente de que estas son meramente orien­
múscu­los, tendones y ligamentos guardan tativas y que todas ellas, por supuesto, es­
con los trayectos vasculonerviosos y los di­ tán indicadas en relación con la norma
versos órganos en cada región de abordaje. establecida por la posición anatómica. No
Es decir, ha de conocer la anatomía topográ­ se trata pues de patrones exactos, puesto
fica para poder «escudriñar» desde la super­ que muchas de ellas corresponden a las
ficie cutánea aquellas estructuras profundas descripciones de las disecciones de cadáver
que deben ser evitadas durante la praxis de y esto implica ya diferencias y variaciones
las técnicas de fisioterapia invasiva y, por con respecto al individuo vivo, dado que
otra parte, valorar adecuadamente los dife­ las desviaciones interindividuales son
rentes tejidos blandos, y con ello mejorar la enormes en función de la constitución de
aplicación de dichas técnicas. los individuos, su edad, su estatura y la
Estas premisas determinan el objetivo propia variabilidad anatómica. No olvide­
principal de este capítulo, que, obviamente, mos que en la anatomía humana la varia­
es el de presentar las relaciones anatómicas ción es la norma. Así, deben tomarse con
más relevantes para la práctica clínica de la la mesura requerida expresiones del tipo
fisioterapia mínimamente invasiva, en fun­ «dos traveses de dedo», o semejantes, o
ción del abordaje terapéutico usual en las incluso aquellas que hagan referencia a
regiones anatómicas de interés. mediciones en centímetros.
Este capítulo se organiza abordando las Desde el punto de vista formal, en todas
grandes regiones corporales, sin hacer una las descripciones se utilizará la terminología
descripción exhaustiva de aquellas en que se anatómica actualmente vigente1,2, publicada
subdividen (aunque puedan aparecer citadas por el Federative International Committee
puntualmente), y en cada una de ellas se pre­ on Anatomical Terminology (FICAT) en
sentarán las relaciones principales entre la 19983,4 y revisada y publicada online en
estructuras anatómicas en los diversos planos 20115 por su sucesor, el Federative Interna-
de cada región, los territorios de conflicto tional Programme for Anatomical Termino-
vasculonervioso que se deben tener en cuen­ logy (FIPAT), aunque en la primera cita de
ta para plantear las técnicas de fisioterapia una estructura se incluirá entre corchetes el
invasiva y los abordajes de las estructuras nombre alternativo más empleado en entor­
clínicamente relevantes con las técnicas de nos clínicos, si este no coincide con el tér­
punción. Excepcionalmente en el hombro, mino oficial; por ejemplo, músculo braquio­
que es una de las regiones más abordadas rradial [músculo supinador largo]. En
desde el punto de vista de la fisioterapia in­ cualquier caso es necesario conocer y ma­
vasiva, se describirán las relaciones de mu­ nejar la nomenclatura de la terminología
chos de los músculos que actúan sobre el anatómica, puesto que en la lectura de do­
complejo articular del mismo, aun tratándose cumentos técnicos de fisioterapia, o disci­
de músculos que lo alcanzan desde regiones plinas afines, que no estén escritos en lengua
que pertenecen al tronco, al cuello o a la ca­ castellana, o en la relación profesional con
beza. Esta singularidad se toma en conside­ cualquier persona de habla extranjera, el
ración a esta relación funcional tan evidente, profesional no encontrará esos obsoletos
y por lo tanto también razonable desde el «localismos» (tabla 3.1).
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver 121

TABLA 3.1  Terminología anatómica vigente de las estructuras


más frecuentes y sus correspondencias
Terminología anatómica
vigente Terminología previa Denominación latina

Cabeza y tronco
Longísimo de la cabeza Músculo complexo menor Longissimus capitis
Semiespinoso de la cabeza Músculo complexo mayor Semispinalis capitis
Oblicuo superior de la cabeza Oblicuo menor de la cabeza Superior obliquus capitis
Oblicuo inferior de la cabeza Oblicuo mayor de la cabeza Inferior obliquus capitis
Oblicuo externo del abdomen Oblicuo mayor del abdomen Obliquus externus abdominis
Oblicuo interno del abdomen Oblicuo menor del abdomen Obliquus internus abdominis

Miembro superior
Trapecio descendente Trapecio superior Trapezius pars descendens
Nervio axilar Nervio circunflejo Nervus axillaris
Nervio ulnar Nervio cubital Nervus ulnaris
Braquial Braquial anterior Brachialis
Braquiorradial Supinador largo Brachioradialis
Extensor ulnar del carpo Cubital posterior Extensor carpi ulnaris
Extensor radial corto del carpo Segundo radial Extensor carpi radialis brevis
Extensor radial largo del carpo Primer radial Extensor carpi radialis longus
Flexor ulnar del carpo Cubital anterior Flexor carpi ulnaris
Palmar largo Palmar menor Palmaris longus
Flexor radial del carpo Palmar mayor Flexor carpi radialis

Miembro inferior
Aductor largo Aductor mediano Adductor longus
Aductor corto Aductor menor Adductor brevis
Piriforme Piramidal Piriformis
Ligamento patelar Tendón rotuliano Ligamentum patellae
Ligamento colateral tibial Ligamento lateral interno Ligamentum collaterale tibiale
Nervio tibial Nervio ciático poplíteo interno Nervus tibialis
Nervio peroneo común Nervio ciático poplíteo externo Nervus peroneus communis
Iliopsoas Psoas ilíaco Iliopsoas
Peroneo largo Peroneo lateral largo Peroneous longus
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Peroneo corto Peroneo lateral corto Peroneous brevis


Tendón calcáneo Tendón de Aquiles Tendo calcaneus

3.2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA todas, y sus límites, con detalle; no obstante,


DE LA CABEZA son descritas con profusión en la bibliografía
sobre anatomía topográfica6,7. Las des­
3.2.1. Regiones cripciones se centrarán en puntualizar las
Son numerosas las regiones que se describen relaciones anatómicas principales para abor­
en la cabeza y no tiene utilidad práctica para dar la musculatura masticatoria y la muscu­
las técnicas de fisioterapia invasiva enumerar latura facial [musculatura mímica].
122 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

3.2.2. Relaciones anatómicas


de interés
La musculatura facial es epifascial y, por lo
tanto, se halla embebida en el tejido subcu­
táneo de la cabeza. Esta característica hace
que sean los ramos sensitivos del nervio tri­
gémino y los motores del nervio facial las
estructuras nerviosas que pueden ser incidi­
das accidentalmente durante los abordajes
musculares. Del mismo modo la profusa
vascularización de la cara hace probable in­
cidir algún vaso, aunque los principales pue­
den evitarse conociendo su trayecto adecua­
damente (fig. 3.1).
La musculatura masticatoria comprende
los músculos temporal, masetero, pterigoideo
medial y pterigoideo lateral. El músculo tem­
poral se aloja en la fosa del mismo nombre, FIGURA 3.1  Vista lateral izquierda de la disección de
por encima del arco cigomático, y está recu­ las regiones de la cara y el cuello. Músculos faciales
(DAO, depresor del ángulo de la boca; OF, vientre fron­
bierto por la fascia temporal, que es muy tal del músculo occipitofrontal; OOc, orbicular del ojo;
potente (v. fig. 3.1). La arteria temporal su­ OO, orbicular de la boca; ZM, cigomático mayor), ra­
perficial asciende verticalmente por delante mas motoras del nervio facial (1), la arteria facial (5), la
del trago y se divide, 2 o 3 cm superiormen­ glándula submandibular (SMG), la glándula parótida
te al arco cigomático, en la rama parietal, que (PG) y el músculo masetero (M), y conducto parotídeo
asciende en la misma dirección, y en la rama (6). En la región temporal se observan la fascia temporal
y el músculo temporal (T), así como la rama frontal de
frontal que se dirige suavemente hacia arriba
la arteria temporal superficial (4). En el triángulo ante­
y adelante. El músculo masetero se extiende rior del cuello se observan el músculo esternocleido­
entre el ángulo de la mandíbula y el arco ci­ mastoideo (ECM), los músculos infrahioideos (EH,
gomático. Está cubierto parcialmente en su esternohioideo; OH, omohioideo; ET, esternotiroideo;
borde posterior por la glándula parótida, de TH, tirohioideo), la arteria carótida externa (ECA) y la
la cual sale el conducto parotídeo [conducto vena yugular interna (IJV). En el triángulo posterior del
de Stenon] que horizontalmente se dirige ha­ cuello, entre el borde posterior del ECM, la clavícula
(C) y el borde del trapecio (Tz), se aprecian la hoja pre­
cia la mejilla para perforar el músculo buc­ traqueal de la fascia cervical (LPFC), el trayecto del
cinador y acceder al vestíbulo de la cavidad nervio espinal (2) y las ramas supraclaviculares del ple­
oral (v. fig. 3.1). También aflorando desde el xo cervical (3). (Cortesía de los Dres. J. R. Sañudo,
parénquima parotídeo, los ramos cigomáticos T. Vázquez y E. Maranillo.)
y bucales del nervio facial pasan superficial­
mente en sentido posteroanterior sobre el
masetero (v. fig. 3.1). Los músculos pterigoi­ ción a la mandíbula lateralmente al pterigoi­
deos se encuentran en la fosa infratemporal deo medial (v. fig. 3.2).
(fig. 3.2), que es medial a la rama de la man­
díbula e inferior al plano horizontal que mar­ 3.2.3. Áreas de conflicto
ca el arco cigomático. La arteria maxilar pasa vasculonervioso y referencias
profunda a la rama de la mandíbula y se di­ anatómicas
rige hacia anterior sobre la cara lateral del En la fosa infratemporal, donde se alojan los
pterigoideo lateral (en un 30-40% de las oca­ músculos pterigoideos, discurren la arteria
siones lo hace medialmente)8,9. Además de la maxilar y los nervios lingual y alveolar infe­
arteria maxilar, las ramas alveolar inferior y rior. El masetero, situado en la región paro­
lingual del nervio mandibular del trigémino tidomaseterina, se relaciona con la glándula
pasan por el intersticio que dejan los dos parótida, el conducto parotídeo y el nervio
múscu­los pterigoideos, dirigiéndose en direc­ facial. En la región temporal, desde donde se
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver 123

fisis mastoides con la raíz del asta mayor del


hueso hioides. El borde anterior de la glán­
dula se extiende de forma variable sobre la
superficie del masetero. Para el conducto
parotídeo se ubica aproximadamente un tra­
vés de dedo por debajo del borde inferior del
arco cigomático. El trayecto de la arteria
facial, junto con el de la vena facial, puede
ser indicado por una línea que comienza des­
de la escotadura antegonial, justo por delan­
te al ángulo de la mandíbula en el borde
anterior del masetero, hasta un punto locali­
zado un centímetro lateral a la comisura de
los labios y, desde ahí, los vasos se dirigen
hacia el surco nasogeniano, desde el que dis­
curren hasta la comisura palpebral medial.
La arteria temporal superficial asciende en
la vertical que pasa justo por delante del tra­
go y se divide, 2 o 3 cm superiormente a él,
en la rama parietal, que prosigue en la misma
dirección vertical, y en la rama frontal, que
se dirige oblicuamente hacia anterior y lige­
ramente ascen­dente.

FIGURA 3.2  Región infratemporal. Vista lateral iz­ 3.2.4. Abordajes sobre estructuras
quierda de la disección de la región infratemporal. La y áreas clave en las técnicas
rama de la mandíbula ha sido retirada y el músculo tem­ de punción
poral rechazado hacia arriba para poder acceder a la A continuación se describen los abordajes de
fosa. En la fosa infratemporal se hallan los músculos punción de las estructuras anatómicas más
pterigoideos lateral (PTL) y medial (PTM), el nervio
lingual (1), el nervio alveolar inferior (2) y el nervio bu­
relevantes y/o con mayor dificultad durante
cal (3), que se dirige hacia el músculo buccinador (B), el procedimiento en la práctica clínica diaria
y la arteria maxilar (4). (Cortesía de los Dres. J. R. Sa- del fisioterapeuta:
ñudo, T. Vázquez y E. Maranillo.)
1. Músculo masetero:
a. Posición: decúbito supino.
aborda el músculo temporal, son la arteria b. Localización: diferentes puntos a lo
temporal superficial y sus ramas, frontal y largo del músculo.
parietal, las estructuras que se relacionan con c. Procedimiento: punción plana inser­
el músculo. tando la aguja en dirección craneal
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Las referencias principales conciernen a buscando el punto gatillo miofas­


la posición de la glándula parótida, la arteria cial (PGM) o el punto motor.
y la venal facial y la arteria temporal y sus 2. Músculo temporal:
dos ramas terminales10,11. El borde superior a. Posición: decúbito supino.
de la glándula parótida se corresponde con b. Localización: diferentes puntos en las
los dos tercios posteriores del borde inferior porciones anterior, intermedia y pos­
del arco cigomático; el borde posterior limi­ terior del músculo.
ta con la parte anterior del foramen auditivo c. Procedimiento: punción plana inser­
externo, la apófisis mastoides y el borde an­ tando la aguja en dirección craneal
terior del músculo esternocleidomastoideo; buscando el PGM o el punto motor.
el borde inferior se corresponde con una lí­ 3. Músculo pterigoideo lateral:
nea imaginaria que une el vértice de la apó­ a. Posición: decúbito supino.
124 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

b. Localización: habitualmente parte cen­ cia cervical, y los músculos prevertebrales,


tral de la división inferior del músculo. que son profundos al tracto visceral del cue­
c. Procedimiento: punción plana inser­ llo. Epifascialmente, la vena yugular anterior
tando la aguja en dirección craneal a se sitúa en paralelo al borde anterior del es­
través de la fosa infratemporal buscan­ ternocleidomastoideo y, profundamente a los
do el PGM o el punto motor. músculos, la glándula tiroides distalmente y
el tracto visceral del cuello, que en todo su
recorrido cubre los músculos prevertebrales.
3.3. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Además, junto al borde anterior del esterno­
DEL CUELLO cleidomastoideo, y por encima del plano ho­
rizontal marcado por el borde superior del
3.3.1. Regiones cartílago tiroides, se sitúan la arteria carótida
Para mayor simplicidad se describirán la re­ y sus dos ramas terminales, externa e interna,
gión cervical anterior (triángulo anterior del la vena yugular interna, el nervio vago y la
cuello), la región esternocleidomastoidea, la rama superficial del asa cervical (v. fig. 3.1).
región cervical lateral (triángulo posterior del
cuello) y la región cervical posterior (región Región esternocleidomastoidea
nucal)10. Las regiones anterior y lateral del Epifascialmente, discurre la vena yugular ex­
cuello se subdividen en varios triángulos más6. terna. Profundamente, junto a la inserción
La región cervical anterior, o triángulo sobre la clavícula, el vientre clavicular del
anterior del cuello, se inscribe entre la línea músculo recubre parcialmente el arco venoso
media anterior del cuello, el borde anterior del yugular. Por encima, el músculo cubre la vai­
músculo esternocleidomastoideo y la base de na carotidea con la arteria carótida común,
la mandíbula. La región esternocleidomastoi­ la  vena yugular interna y el nervio vago
dea se corresponde en superficie con el relieve (fig. 3.3C). Más cranealmente, y de anterior a
del propio músculo, desde la apófisis mastoides posterior, se sitúan los músculos escalenos y
hasta las inserciones esternal y clavicular. el músculo elevador de la escápula [músculo
La región lateral del cuello queda com­ angular del omóplato]. El nervio frénico dis­
prendida entre el borde posterior del esterno­ curre por delante del escaleno anterior, entre
cleidomastoideo, el borde anterior del trape­ los escalenos anterior y medio emergen los
cio y la clavícula. ramos anteriores de los nervios cervicales C2-
La región cervical posterior incluye el C4, sobre el elevador de la escápula descien­
área delimitada por el borde anterior de am­ den anterior e inferiormente el nervio occipital
bos músculos trapecios, mientras que los lí­ menor (que luego se dispone superficial al
mites superior e inferior se corresponden con esternocleidomastoideo) y, posterior y más
los límites del cuello. La protuberancia occi­ cranealmente, el nervio accesorio (unos 4 cm
pital externa, cuyo punto más prominente es distalmente a la apófisis mastoides).
el punto cefalométrico inion, puede ser utili­
zada como referencia del límite superior, y Región lateral del cuello
la apófisis espinosa de la vértebra prominen­ En el triángulo cervical posterior hay conti­
te, C7, para el límite inferior. nuidad con las estructuras anatómicas descri­
tas en la región esternocleidomastoidea. En­
3.3.2. Relaciones anatómicas tre el escaleno anterior y el escaleno medio
de interés discurre, sobre la primera costilla, la arteria
subclavia y sobre ella los tres troncos del ple­
Región anterior del cuello xo braquial, dorsalmente al grupo de los es­
En el triángulo cervical anterior se localizan calenos se disponen el músculo elevador de
el músculo platisma [músculo cutáneo del la escápula con el nervio accesorio descen­
cuello], que es subcutáneo, los músculos diendo sobre él y, como músculo más poste­
hioideos (excepto el genihioideo y el vientre rior, el esplenio de la cabeza. Inferiormente
inferior del omohioideo), profundos a la fas­ la región es cruzada, con una dirección ante­
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver
A B C
Surco subcostal
Pleura parietal

Cavidad pleural
Pleura visceral

Pulmones

Pulmón
Pulmó
ón Músculos intercostales
Corazón

Hígado Estómago

D
Intestino grueso Fascia transversal
Recto del abdomen Oblicuo externo
Intestino delgado
extraperitoneal
Grasa e Línea alba Oblicuo interno

Peritoneo parietal
Perito Transverso

Recto

Ano

FIGURA 3.3  A. Proyecciones en superficie de los órganos principales en la pared anterior del tronco. B. Esquema de una sección perpendicular del espacio intercostal, que
muestra los músculos intercostales y sus relaciones. Puntos clínicos: el abordaje para los músculos intercostales se realiza debajo de la costilla en el punto medio del espacio inter­
costal. Se evita dañar el paquete vasculonervioso intercostal, alojado en el surco costal de la costilla suprayacente, y las ramas colaterales que corren paralelas al borde superior de
la costilla subyacente. C. Proyección de superficie de la arteria carótida común en el relieve del músculo esternocleidomastoideo. Puntos clínicos: el abordaje del músculo es de

125
lateral a medial, en dirección al punto gatillo miofascial o el punto motor. D. Esquema de una sección axial de la pared abdominal por debajo del ombligo. Las aponeurosis de los
músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen pasan ventralmente al músculo recto del abdomen; la fascia transversal tapiza la cara profunda de la pared
abdominal. Puntos clínicos: el abordaje para el músculo recto del abdomen es en el centro del vientre muscular. Hay que evitar incidir en el peritoneo parietal.
126 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

roposterior casi horizontal, por el vientre


posterior del músculo omohioideo, y, lateral­
mente a él, el plexo braquial rinde ya las ra­
mas supraclaviculares y cruza la arteria cer­
vical transversa (v. fig. 3.2).
Región posterior del cuello
Comprende el territorio posterior del cuello
o región de la nuca. Profundos a la porción
descendente del músculo trapecio se encuen­
tran los músculos autóctonos del dorso co­
rrespondientes al cuello y la cabeza, con los
esplenios del cuello y de la cabeza en primer
lugar, el longísimo de la cabeza [músculo
complexo menor] y los semiespinosos del FIGURA 3.4  Imagen de la disección de la región pos­
cuello y de la cabeza [músculo complexo terior del cuello. Se han disecado los planos de los mús­
mayor] (fig. 3.4) a continuación y, como gru­ culos trapecio y esplenios, y se han rechazado lateral­
po profundo, los músculos suboccipitales mente, por lo que se observan ambos músculos
semiespinosos de la cabeza (SPC). Las estructuras vas­
recto posterior menor de la cabeza, recto pos­ culonerviosas son la arteria occipital (1), el nervio occi­
terior mayor de la cabeza, oblicuo superior pital mayor (2) y el nervio occipital tercero (3), en el
de la cabeza [oblicuo menor de la cabeza] y que, en el lado derecho, se conservan sus comunicacio­
oblicuo inferior de la cabeza [oblicuo mayor nes con otros ramos posteriores.
de la cabeza] (fig. 3.5). La arteria y la vena
cervicales profundas ascienden por la cara
profunda del semiespinoso de la cabeza que, la arteria carótida interna, el nervio vago,
muy cerca de la línea nucal superior, es per­ el nervio frénico, los ramos anteriores de los
forado por el nervio occipital mayor [nervio nervios C2, C3 y C4, el tronco superior del
de Arnold]. En la profundidad de la región plexo braquial, el nervio occipital menor, el
los músculos oblicuos inferior y superior de nervio auricular mayor y el nervio transver­
la cabeza y recto posterior mayor de la cabe­ so del cuello. En el triángulo posterior del
za delimitan el triángulo suboccipital, en el cuello la vena yugular externa, la vena cer­
que se localiza la arteria vertebral. El nervio vical transversa, la arteria subclavia, la ar­
occipital mayor pasa, desde inferior, superfi­ teria transversa del cuello, el tronco superior
cial sobre el músculo oblicuo inferior de la del plexo braquial, las ramas supraclavicu­
cabeza, aproximadamente a un través de dedo lares del plexo braquial, el nervio accesorio
del vértice de la apófisis transversa del axis. y los nervios supraclaviculares. En la región
posterior del cuello los músculos subocci­
3.3.3. Áreas de conflicto pitales delimitan el triángulo suboccipital,
vasculonervioso y referencias y dentro de él se encuentra la arteria verte­
anatómicas bral, mientras que el nervio occipital mayor
Las cuatro regiones descritas en el cuello, por rodea el músculo oblicuo inferior cruzando
ser territorio de paso entre la cabeza y el tron­ el triángulo de abajo hacia arriba.
co y el miembro superior, pueden conside­ Se describen algunas referencias básicas
rarse áreas de conflicto vasculonervioso. En para posicionar diversas estructuras en el
el triángulo anterior del cuello se localizan cuello11. La posición de la arteria carótida
estructuras como la glándula tiroides, la ar­ común queda indicada por el borde ante­
teria carótida común, la arteria carótida ex­ rior  del músculo esternocleidomastoideo
terna, la arteria tiroidea superior, la vena (v. fig. 3.3C). Desde la clavícula hasta la al­
yugular interna y el nervio vago. En la región tura del borde superior del cartílago tiroides
esternocleidomastoidea se incluyen la arteria esta línea se superpone con la arteria carótida
carótida común, la arteria carótida externa, común, y desde este punto con la arteria ca­
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver 127

la apófisis mastoides). La proyección de la


línea hasta el borde anterior del trapecio,
cruzando el triángulo posterior del cuello,
indica el trayecto del nervio accesorio en
este triángulo. Las ramas cutáneas del plexo
cervical se agrupan en torno a la emergencia
del nervio accesorio y pueden indicarse de
la siguiente manera: el nervio occipital me­
nor aflora por encima del accesorio y conti­
núa hacia arriba por el borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo hacia la
apófisis mastoides, el nervio auricular ma­
FIGURA 3.5  Imagen de la misma disección que en la yor y el nervio cervical transverso emergen
figura 3.4, pero rechazando lateralmente el músculo se­ inmediatamente por debajo del accesorio,
miespinoso de la cabeza izquierdo, el derecho ha queda­ dirigiéndose el auricular mayor en dirección
do sin desplazar (SPC), para permitir observar los mús­ al ángulo de la mandíbula, mientras que el
culos suboccipitales recto posterior menor de la cabeza cervical transverso cruza horizontalmente
(4) y recto posterior mayor de la cabeza (5). También se el vientre del esternocleidomastoideo. Los
identifica el músculo semiespinoso del cuello (6). La po­
sición de las apófisis espinosas del atlas (C1) y del axis
nervios supraclaviculares emergen caudales
(C2) también es reconocible. Las estructuras vasculoner­ a estos dos últimos y se dirigen hacia la cla­
viosas son la arteria occipital (1), el nervio occipital ma­ vícula. El límite superior del plexo braquial
yor (2) y el nervio occipital tercero (3). se puede demarcar mediante una línea tra­
zada desde el punto medio del borde inferior
del anillo del cartílago cricoides hasta el
rótida externa, que queda ligeramente ante­ punto medio de la clavícula.
rior al borde del músculo. La vena yugular Como referencia para los abordajes en la
interna es ligeramente lateral a la arteria ca­ región suboccipital puede utilizarse la des­
rótida común. Dentro de la vaina carotídea, crita para la punción y obtención de líquido
común a ambos vasos, se incluye el nervio cerebroespinal de la cisterna cerebelomedu­
vago, lateralmente a ellas en el trayecto de la lar, técnica en la cual una aguja insertada en
carótida común y medialmente desde la di­ el punto medio entre la protuberancia occi­
visión carotídea hacia craneal. La arteria pital externa y la apófisis espinosa del axis,
subclavia puede trazarse en superficie por y dirigida hacia el punto cefalométrico na­
una línea curva, convexa hacia arriba, que se sion, pasa entre los dos músculos rectos pos­
extiende desde la articulación esternoclavi­ teriores menores de la cabeza; en el abordaje
cular [articulación esternocostoclavicular] al de la cisterna la aguja nunca debe superar una
punto medio de la clavícula, con el punto más profundidad de 4 o 5 cm, por lo que el plano
alto de la convexidad entre 1 y 3 cm por en­ muscular se haya a 2-3 cm de profundidad.
cima de la clavícula. La vena yugular externa Por otra parte, el músculo recto posterior ma­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

queda revelada por una línea trazada desde yor de la cabeza se origina en la apófisis es­
el ángulo de la mandíbula hasta el punto me­ pinosa del axis y, por fuera del recto posterior
dio de la clavícula. El nervio facial en su menor, se dirige también a la línea nucal in­
salida desde el foramen estilomastoideo se ferior, quedando un través de dedo por enci­
encuentra a unos 2,5 cm de profundidad del ma de la línea que une la apófisis espinosa
punto medio del borde anterior de la apófisis del axis con la transversa del atlas. El múscu­
mastoides. lo oblicuo inferior de la cabeza [músculo
Para definir el trayecto del nervio acce­ oblicuo mayor de la cabeza] se extiende entre
sorio se traza una línea desde el ángulo de las apófisis espinosa del axis y transversa del
la mandíbula al punto medio del borde an­ atlas, mientras que el oblicuo superior de la
terior del músculo esternocleidomastoideo cabeza [músculo oblicuo menor de la cabeza]
(aproximadamente, a 3-5 cm del vértice de se origina en la apófisis transversa del axis y
128 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

se dirige al cráneo, verticalmente, por fuera y en la tabla 3.2, aparecen representados y


del recto posterior mayor de la cabeza. descritos los principales puntos de acupun­
tura y PGM en relación con posibles zonas
3.3.4. Abordajes sobre estructuras de conflicto.
y áreas clave en las técnicas
de punción 3.4.2. Relaciones anatómicas
A continuación se describen los abordajes de de interés
punción de las estructuras anatómicas más
relevantes y/o con mayor dificultad durante Pared anterior
el procedimiento en la práctica clínica diaria Las relaciones principales de los músculos
del fisioterapeuta: ubicados en la pared anterior del tórax
(v. fig. 3.3A), pectorales mayor y menor y
1. Músculos escalenos: serrato anterior, se describen en el apartado
a. Posición: decúbito supino. correspondiente al miembro superior. La pa­
b. Localización: diferentes puntos. red anterior del abdomen contiene los múscu­
c. Procedimiento: punción plana, inser­ los recto del abdomen, oblicuo externo del
tando la aguja de forma perpendicular abdomen [músculo oblicuo mayor del abdo­
al músculo, buscando el PGM o el men], oblicuo interno del abdomen [músculo
punto motor. oblicuo menor del abdomen] y transverso del
2. Músculo esternocleidomastoideo: abdomen (v. fig. 3.3D). Se trata de un conjun­
a. Posición: decúbito supino. to muscular de poco espesor, tapizado profun­
b. Localización: diferentes puntos a lo damente por la fascia transversal, que es la
largo del músculo. fascia del músculo transverso del abdomen,
c. Procedimiento: punción en pinza inser­ que los separa de la hoja adiposa preperitoneal
tando la aguja de lateral a medial diri­ y esta, a su vez, del peritoneo parietal y las
gida al PGM o punto motor (v. fig. 3.3C). vísceras intraperitoneales. Entre los músculos
3. Músculo oblicuo inferior: transverso del abdomen y oblicuo interno del
a. Posición: decúbito prono. abdomen discurren los nervios subcostal, ilio­
b. Localización: parte central del músculo. hipogástrico e ilioinguinal en un trayecto des­
c. Procedimiento: tomando como referen­ de posterior hacia anterior por encima de la
cia la proyección de la apófisis trans­ cresta ilíaca9,12. Por encima del ligamento in­
versa de C1 y la apófisis espinosa de guinal se localiza el conducto inguinal, que
C2, punción plana insertando la aguja contiene el cordón espermático en los varones
en dirección medial, posterior y caudal y el ligamento redondo del útero en las muje­
buscando un tope duro (hueso) con la res. Relación del múscu­lo recto del abdomen
punta de la aguja (fig. 3.6A y B). es el sistema de las arterias epigástrica inferior
y epigástrica superior, y sus venas satélites, en
todo el re­corrido craneocaudal del músculo.
3.4. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Estas arterias se ubican en la profundidad, en­
DEL TRONCO tre el músculo y la fascia transversal caudal­
mente a la línea arqueada y entre él y la vaina
3.4.1. Regiones del recto cranealmente a la línea arqueada.
En este apartado se describe la constitución Epifascialmente, es la vena epigástrica superfi­
y las relaciones principales de la pared del cial la que discurre cerca de la línea semilunar.
abdomen y de la región vertebral, que es la
que cubre el área cutánea comprendida entre Pared posterior
las apófisis transversas, en sentido horizontal, Los músculos serratos posteriores se ubican
y desde el nivel de la articulación lumbosacra superficialmente a la lámina posterior,
hasta la raíz del cuello, o límite con la región o  ­superficial, de la fascia toracolumbar
cervical posterior, verticalmente6,7. Debido a (v. fig. 3.6D), es decir, son superficiales a los
su relevancia clínica, en las figuras 3.7 y 3.8, músculos propios del dorso (grupo erector de
A B

Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver


C D
Recto del abdomen

Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso del abdomen
Fascia transversal
Vena cava inferior
Reflexión pleural Peritoneo parietal
Riñón izquierdo Arteria aorta
12.ª costilla
Nervio subcostal Colon ascendente
Riñón derecho
Nervio iliohipogástrico Cápsula renal
Psoas mayor
Nervio ilioinguinal Riñón
Iliopsoas Grasa perirrenal
Cuadrado lumbar Cuadrado lumbar
Fascia renal
Cresta ilíaca
Erector de la columna
Dorsal ancho

Fascia toracolumbar

FIGURA 3.6  A. Proyecciones en la superficie del encéfalo, el cerebelo y la médula espinal. B. Esquema de una sección sagital de la cabeza. Puntos clínicos: hay que evitar
el abordaje oblicuo en dirección proximal debido al riesgo de lesión nerviosa. C. Proyecciones en la superficie de los riñones sobre la pared posterior del abdomen. D. Esquema

129
de una sección axial del abdomen en el plano de la vértebra L1. Puntos clínicos: la punción de los músculos paravertebrales debe realizarse perpendicularmente a ellos o de
lateral a medial. Debido al riesgo de neumotórax, la punción no debe realizarse de medial a lateral. La punción del músculo cuadrado lumbar se realiza con la aguja paralela al
plano de la espalda (o con una ligera oblicuidad). Hay que tener cuidado debido a la proximidad del riñón.
130 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

Escaleno

Trapecio descendente
[superior] (PGM1)

Pectoral menor

Dorsal ancho

Serrato anterior

Intercostal

Recto del abdomen


Oblicuos del abdomen

Piriforme

FIGURA 3.7  Puntos de acupuntura y puntos gatillo miofasciales más importantes, y su relación con posibles
zonas de riesgo en la pared anterior del tronco. Vista anterior.

la columna, entre otros). El serrato posterior Región vertebral


superior es profundo al trapecio y a los rom­ La región vertebral contiene la musculatura
boides, y el serrato posterior inferior es pro­ propia del dorso, que se extiende paraverte­
fundo al dorsal ancho. El músculo cuadrado bralmente desde el sacro hasta la base del
lumbar es el músculo dorsal de los músculos cráneo, en una sucesión de segmentos lum­
anchos del abdomen, es decir, se relaciona en bares, torácicos, cervicales y craneales. El
cuanto a su origen y funciones con los obli­ músculo erector de la columna [musculatura
cuos y el transverso del abdomen. Las rela­ paravertebral] es el más superficial de los
ciones del cuadrado lumbar son muchas y músculos propios, aunque está recubierto por
muy relevantes (v. tabla 3.2), puesto que for­ el dorsal ancho y el serrato posterior inferior
ma el lecho sobre el que se asienta el riñón, caudalmente y el trapecio, los romboides y
del que está separado por la fascia del cua­ el serrato posterior superior cranealmente.
drado lumbar (o lámina anterior, o profunda, Está formado por tres tractos paralelos que
de la fascia toracolumbar), la grasa pararre­ de medial a lateral son los músculos espino­
nal, la fascia renal, la cápsula adiposa y la so, longísimo [músculo dorsal largo] e ilio­
cápsula fibrosa (v. fig. 3.6C y D). A esta re­ costal. El segmento torácico del espinoso es
lación hay que añadir que los nervios subcos­ el único que tiene un desarrollo apreciable y
tal, iliohipogástrico e ilioinguinal cruzan el se extiende entre las apófisis espinosas T2
lecho renal oblicuos de medial y craneal a hasta L3. El componente torácico del longí­
lateral y caudal (v. fig. 3.6C). simo (tiene también segmentos en el cuello
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver 131

Semiespinoso de la cabeza

Esplenio de la cabeza, suboccipital


Elevador de la escápula
Trapecio descendente [superior] (PGM2)

Romboides
Infraespinoso

Trapecio ascendente [inferior]


Dorsal ancho
Serrato posterior inferior

Psoas mayor
Cuadrado lumbar

FIGURA 3.8  Puntos de acupuntura y puntos gatillo miofasciales más importantes, y su relación con posibles
zonas de riesgo en la pared posterior del tronco. Vista posterior.

y la cabeza) se extiende desde el sacro hasta y 3.9). La lámina de la pleura adherida a la


la primera costilla, mientras que el iliocostal superficie pulmonar, y que penetra en las fi­
lumbar y torácico (también con segmentos suras entre los lóbulos, es conocida como
en el cuello y la cabeza) alcanza hasta la pri­ pleura visceral. La pleura parietal, por otra
mera costilla sobre los ángulos costales, don­ parte, tapiza la superficie interna de la pared
de se inserta, lo que resulta una buena refe­ torácica y craneal del diafragma, y se refleja
rencia para su abordaje. Profundo al grupo en el hilio pulmonar como pleura visceral. La
erector se halla el grupo transversoespinoso, pleura parietal recibe diversos nombres según
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con fascículos musculares entre las apófisis el territorio que recubre: pleura costal, cuan­
transversas y las espinosas, que incluye los do recubre la superficie interna de las costi­
denominados músculos multífidos y rotado­ llas y los músculos intercostales (fig. 3.10A
res. Es importante tener en cuenta la relación y D; vídeo 3.1); pleura diafragmática, la que
de toda la musculatura de esta región con los tapiza la superficie torácica del diafragma;
pulmones y su cavidad pleural (espacio vir­ pleura mediastínica, la que limita el medias­
tual entre las pleuras visceral y parietal) tino, y pleura cervical (cúpula pleural), que
(fig. 3.9). es la que se introduce en el cuello recubrien­
La pleura es una doble membrana serosa do el ápex pulmonar (v. fig. 3.9C). La pro­
que, de manera continua, envuelve los pul­ yección sobre la superficie corporal de los
mones. El espacio potencial delimitado entre límites de la cavidad pleural, como líneas que
ambas hojas es la cavidad pleural (v. figs. 3.3B corresponden a los límites de la pleura parie­
132 PARTE II  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver

TABLA 3.2  Referencias anatómicas relevantes para la inserción de la aguja


y localización de puntos de acupuntura y puntos gatillo miofasciales
Profundidad de
Estructura punción recomendada
anatómica/ para alcanzar la víscera/
víscera Riesgo estructura (longitud) Puntos de alto riesgo

Víscera torácica
Corazón Taponamiento De 10 a 20 mm 17RM
cardíaco
Pulmón Neumotórax Supraclavicular 21V
(de 10 a 25 mm) PSP PGM de trapecio
descendente y escaleno
anterior
Línea media clavicular De 11E a 18E
(de 10 a 20 mm) 2P
De 22R a 27R
Línea media escapular De 41V a 54V
(de 15 a 20 mm) PSP PGM de romboides,
serrato posterosuperior
y elevador de la escápula
Pared posterior del tronco PSP PGM de
(de 10 a 25 mm) iliocostal torácico,
longísimo torácico,
semiespinoso torácico,
cervical y de la cabeza

Víscera abdominal
Región anterior Riesgo mínimo De 20 a 40 mm Cualquier punto
de perforación de acupuntura de
intestinal los meridianos E, BP, R,
RM en la cara anterior
Riñón Riesgo mínimo De 25 a 60 mm PSP PGM de cuadrado
de daño tisular lumbar y psoas mayor

Nervios periféricos
Supraescapular Lesión nerviosa 40 mm ID16
Mediano — De 10 a 15 mm De 5Mc a 7Mc
Ulnar — 0,5 mm De 4C a 7C
Radial — 0,5 mm 8P, 9P
Interóseo posterior — De 10 a 20 mm 5Tr, 6Tr
PSP PGM de supinador
y extensores de muñeca
y dedos
Peroneo profundo — De 20 a 30 mm 34VB, 39V, 40V
Tibial — De 20 a 30 mm 6R

Sistema nervioso central


Médula espinal Lesión nerviosa De 25 a 45 mm De 11V a 20V
y raíces nerviosas
Capítulo 3  |  Abordajes terapéuticos en fisioterapia: estudio en cadáver 133

TABLA 3.2  Referencias anatómicas relevantes para la inserción de la aguja


y localización de puntos de acupuntura y puntos gatillo miofasciales  (cont.)
Profundidad de
Estructura punción recomendada
anatómica/ para alcanzar la víscera/
víscera Riesgo estructura (longitud) Puntos de alto riesgo
Médula oblonga Lesiones tronco De 40 a 60 mm 16DM
cerebral

Vasos sanguíneos
Radiales — 0,5 mm 8P, 9P
Poplíteos Pseudoaneurisma De 20 a 30 mm 40V
Arteria dorsal — De 10 a 13 mm 42E
del pie

C, meridiano corazón; DM, meridiano Du Mai; E, meridiano estómago; ID, meridiano intestino delgado;
Mc, meridiano pericardio/maestro de corazón; P, meridiano pulmón; PSP PGM, punción seca profunda de
los puntos gatillo miofasciales; R, meridiano riñón; RM, meridiano Ren Mai; Tr, meridiano triple recalentador;
V, meridiano vejiga; VB, meridiano vesícula biliar.

tal, puede ser referenciada sobre la pared aproximadamente, contorneando la escota­


torácica y cervical, y se denominan líneas de dura cardíaca (v. fig. 3.9C). Esta relación de
reflexión pleural (v. figs. 3.6B y 3.9). las reflexiones pleurales con el esternón es
La cúpula pleural (pleura cervical) puede relevante teniendo en cuenta que entre el 5 y
ser delineada sobre la superficie corporal me­ el 8% de los indi­viduos poseen forámenes
diante una línea curva dibujada desde la arti­ congénitos en el esternón debidos a una in­
culación esternoclavicular hasta la línea entre completa fusión y osificación de la lámina
los tercios medial y medio de la clavícula; el esternal13-16 (v. fig. 3.10C). Por esta razón,
vértice de la pleura se ubica unos 2,5 cm sobre cabe la posibilidad de generar un tapona­
el nivel de la cara superior de la clavícula. Esta miento cardíaco debido a una punción del
relación es importante, pues la pleura puede saco peri­cárdico o del corazón cuando se
ser alcanzada (con el correspondiente neumo­ realiza el abordaje del punto de acupuntura
tórax) por encima de la clavícula cuando se Ren Mai 17 (Ren17) (v. fig. 3.7). La punción
realiza una punción de las fibras descendentes debe realizarse superficialmente (v. tabla 3.1)
del trapecio (v. fig. 3.10A), el músculo esca­ y oblicuamente sobre el esternón13.
leno anterior (v. fig. 3.7) o el punto de acupun­ Las reflexiones pleurales siguen descen­
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tura de la vesícula biliar 21 (VB21) (v. fig. 3.8 diendo, en una línea curva en relación con los
y tabla 3.2). arcos costales, que cruza la 8.ª costilla en el
En cada lado, las líneas de reflexión pleu­ corte con la línea medioclavicular, la 10.ª
ral pasan por detrás de la articulación ester­ costilla en el corte con la línea axilar media,
noclavicular. En el lado derecho, el borde y la 12.ª costilla en el corte con la línea esca­
anterior de la reflexión pleural desciende casi pular en la pared posterior del tórax; esto
hasta alcanzar la línea media por detrás del implica una relación relevante con el múscu­
ángulo esternal, y continua hacia abajo hasta lo erector de la columna (vídeo 3.2), entre
alcanzar la articulación xifoesternal. En el otros. En relación con las mismas referencias,
lado izquierdo la reflexión pleural sigue una líneas medioclavicular, axilar media y esca­
trayectoria similar, pero se desvía lateralmen­ pular, el borde inferior de los pulmones se
te al esternón, sobre el cuarto cartílago costal haya en relación a la 6.ª, la 8.ª, y la 10.ª cos­
134
Raíz del pulmón

A Pleura cervical B
Cavidad pleural

Pulmón
colapsado Partes de
Pleura costal
Pleura visceral la pleura