DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO

I.E.P SANTA RITA DE CASSIA”.

2019
LIC. MAX MENDOZA LUYO
PSICÓLOGO
HISTORIA PSICOPEDAGOGICA
I. DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO: ___________________________________________ SEXO: M F
EDAD:____ D.N.I: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________ LUGAR DE NACIMIENTO:
_______________ GRADO INSTRUCCIÓN: __________ DIRECCIÓN: ____________________________________
NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________________APODERADO: SI:__NO:____
NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________________ APODERADO: SI:__NO:___
OTRO: _____________________________________________________________________________________
TELÉFONO DE CASA 1: _______________________ TELÉFONO CELULAR 2:______________________________
PERSONA RESPONSABLE: ______________________________________________________________________
LUGAR DE EVALUACIÓN: ______________________________________________________________________
EVALUADOR: __________________________________________ FECHA DE EVALUACIÓN: _________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________
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III. DATOS FAMILIARES
VIVE: AMBOS PADRES: _____ CON MAMÁ:____ CON PAPÁ:_______ OTRO FAM.:________________________
CONDICIÓN DE VIDA ACTUAL: ________________________________________________________________
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PADRES SEPARADOS: SI: ___ NO: ____ A QUE EDAD DE LA SEPARACIÓN: _______________________________
SOPORTE ACTUAL: ___________________________________________________________________________
OBSERVACONES REFERENTES AL NÚCLEO FAMILIAR (ACTITUD): _______________________________________
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HERMANOS: ________ ½ HERMANOS: ________________ ORDEN CRON: ________
CRIANZA: PADRE A) AUTORITARIO/DOMINANTE:________ B)PASIVO/PERMISIVO:__________ C)AUSENTE:____
(FÍSICO/PSICOLÓGICO):________________________________________________________________________
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MADRE A)AUTORITARIO/DOMINANTE:____ B)PASIVO/PERMISIVO:___C)AUSENTE:____
(FÍSICO/PSICOLÓGICO):________________________________________________________________________
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OTRA FORMA DE CRIANZA DEL PADRE: __________________________________________________________
OTRA FORMA DE CRIANZA DE MADRE: ___________________________________________________________
PROBLEMAS FAMILIARES MIENTRAS CRECÍA (4-15AÑOS): ____________________________________________
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IV. ANTECEDENTES PERSONALES
EMBARAZO: N: _____DIST: ___ESP: _____ PARTO: N: _____CESÁREA: ________ PROBLEMAS DE PARTO
(OTROS) :………………………………………….. ENURESIS: SI:___ NO:___ EDAD:______
ESTUDIOS: PROB. DE ADAP: SI:___ NO:___ PRIMARIA; REND: BAJO:____ PROMEDIO:______ALTO:_____
SEC.REND: BAJO:___ ALTO:____
HIPERQUINESIA; SI:___ NO:___ EDAD:__________ INICIO/COMENTARIOS DE ESTUDIOS:__________________
HISTORIA DE DISCORDIA ENTRE LOS PADRES:
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ESTADO MARITAL ACTUAL DE PADRES: DIVORCIO: SI:____ NO:___ OTROS:__________ HÁBITOS E
INTERESES:______________ ____________________________________________________________
_________________________________ DESARROLLO PSICOSEXUAL:_________________________________
ASPECTOS RESALTANTES DE SU HISTORIA DE VIDA:
a) INFANCIA B) ADOLESCENCIA C) JUVENTUD C) ADULTEZ
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PROBLEMA ACTUAL: (DESCRIBIR LA HISTORIA DE LOS PROBLEMAS DESDE SU INICIO Y DE
MANERA CRONOLÓGICO DETALLANDO LA FORMA DE INICIACIÓN, DE LOS PROBLEMAS DE
APRENDIZAJE Y CONDUCTA. PARA LOS CASOS DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA, DESCRIBIR A
CONTINUACIÓN Y DE MANERA SEPARADA LAS CARACTERÍSTICAS Y EVALUACIÓN).
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V. HISTORIA DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE O CONDUCTA CON MAYOR
FRECUENCIA
1. CAUSAS DEL PROBLEMA DE APRENDIZAJE O CONDUCTA:
SEGÚN PACIENTE Y/O DOCENTE: ___________________________________________________________
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SEGÚN LA FAMILIA: ____________________________________________________________________
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2. APRECIACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS Y PROBLEMAS:
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3.- OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
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EVALUADOR
PROBLEMA ACTUAL: (DESCRIBIR LA HISTORIA DE LOS PROBLEMAS DESDE SU INICIO Y DE
MANERA CRONOLÓGICO DETALLANDO LA FORMA DE INICIACIÓN, DE LOS PROBLEMAS DE
APRENDIZAJE Y CONDUCTA. PARA LOS CASOS DE PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA, DESCRIBIR A
CONTINUACIÓN Y DE MANERA SEPARADA LAS CARACTERÍSTICAS Y EVALUACIÓN).
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