INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

015/SPO/RANAP/RSTAN/IV /2018 0 1/ 2
RUMAH SAKIT TANDUN
PT. NUSA LIMA MEDIKA
Ditetapkan :
Tanggal Terbit
SPO Kepala Rumah Sakit
(Standar Prosedur
04 April 2018
Operasional)
dr. Tommy Kirana
PENGERTIAN Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan
dengan kondisi kesehatannya.

TUJUAN Pasien dan atau keluarga memahahami tujuan tindakan,dan

semua aspek yang berkaitan dengan tindakan tersebut

KEBIJAKAN Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien

dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut (
peraturan direktur)

PROSEDUR 1. Ucapkan salam,” selamat pagi bapak/ibu dan perkenalkan

diri:”saya….(nama), jelaskan profesi/unit kerja
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang aman dan hindari tampak lelah
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent
kepada pasien dan atau keluarga
6. Lakukan perifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami materi yang disampaikan
7. Berikan formulir pemberian informasi kepada pasien dan
keluarga
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum member keputusan
9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada
10. Tawarkan bantuan kembali” apakah masih ada yang dapat
saya bantu?”
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

015/SPO/RANAP/RSTAN/IV /2018 0 2/ 2
RUMAH SAKIT TANDUN
PT. NUSA LIMA MEDIKA

11. Ucapkan terimakasih dan semoga semuanya dapat berjalan

dengan baik

UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap

2. Kamar Bedah
3. IGD
4. Rawat Jalan