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SERVICIO DE PSICOLOGÍA

ATENCIÓN HOSPITALARIA

NOMBRE Y APELLIDOS:

FECHA: H.C: DIAGNÓSTICO DE HOSPITALIZACIÓN:

HORA: DNI:

PRINCIPALES DIMENSIONES
I) ORIENTACIÓN: II) LENGUAJE:
- TIEMPO: ORIENTADO ( ) DESORIENTADO ( ) - RITMO: LENTO ( ) RAPIDO ( ) FLUIDO ( )
- ESPACIO: ORIENTADO ( ) DESORIENTADO ( ) - TONO: BAJO ( ) MODERADO ( ) ALTO ( )
- PERSONA: ORIENTADO ( ) DESORIENTADO ( ) - ARTICULACIÓN: CON DIFICULTAD ( ) SIN DIFICULTAD ( )

III) PENSAMIENTO: CONTENIDO:


FORMA: COHERENTE ( ) INCOHERENTE ( ) PREOCUPACIONES ( ) FOBIAS ( ) OBSESIONES ( )
POBREZA DEL HABLA ( ) POBREZA DEL CONTENIDO ( ) COMPULSIONES ( ) DELIRIOS ( ) DEPRESIVO ( )
MUTISMO ( ) PERSEVERACIÓN ( ) ECOLALIA ( ) IDEAS SUICIDAS ( ) PENSAMINETO MAGICO ( )
BLOQUEOS ( ) RUMIACIÓN ( ) AUTORREFERENCIA ( )

IV) AFECTIVIDAD: OTRAS VARIACIONES AFECTIVAS:


ESTABILIDAD ( ) LABILIDAD ( ) TRISTEZA ( ) SENTIMIENTO DE AMENZA A:
INEXPRESIVIDAD ( ) IRRITABILIDAD ( ) TEMOR ( ) SITUACIONES REALES ( ) SITUACIONES IRREALES ( )
ANSIEDAD ( ) LLANTO: PERSISTENTE ( ) SÚBITO ( ) SENTIMIENTO DE BIENESTAR INADECUADO A LA SITUACIÓN ( )

V) ACTITUD AL ENTREVISTADOR: VI) TIPO DE FAMILIA


COLABORADORA ( ) INTERESADA ( ) HOSTIL ( ) NUCLEAR ( ) NOMOPARENTAL ( ) (M) (P)
DEFENSIVA ( ) INDIFERENTE ( ) EVASIVA ( ) EXTENSA ( ) RECONSTITUIDA ( )
OTRAS: …………………………………………………………………………………… FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( )

VII) VIOLENCIA SI ( ) VIOLENCIA FISICA ( ) NO ( )


APETITO:
INTRAFAMILIAR VIOLENCIA PSICOLOGICA ( )
VIOLENCIA SEXUAL ( )
SUEÑO: ABANDONO ( )

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: CODIGO CIE PROCEDIMIENTOS

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:

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