La disfagia después del accidente cerebrovascular se asocia con la mortalidad y el aumento de complicaciones

pulmonares. Las Terapias de deglución pueden disminuir las complicaciones pulmonares y mejorar la calidad de
vida del paciente después del accidente cerebrovascular.

Este estudio utilizó evaluaciones clínicas de la deglución y videofluoroscopia (VFS) para evaluar la recuperación
funcional de los pacientes con ictus agudo con disfagia después de diferentes terapias para tragar. Se
inscribieron 29 pacientes con ictus agudo con disfagia y al azar se dividió en 3 grupos de tratamiento: la
deglución tradicional (DT), estimulación neuromuscular eléctrica orofaríngea (SNEM) y combinados EENM / DT.
Todos los pacientes fueron evaluados utilizando la escala de la ingesta oral funcional clínica (FOIS), 8 puntos
ESCALA DE PENETRACION-ASPIRACION (PAS), y la escala disfagia funcional (EDF) de VFS antes y después del
tratamiento. No hubo diferencias en los parámetros clínicos y deglución resultados del FOIS y VFS antes del
tratamiento de deglución entre los 3 grupos (. P 0,05). Terapia de deglución y la terapia combinada ambos
tenían significativa mejoría de la deglución después de la terapia de acuerdo a los PAS gras y de 8 puntos (P,
0,05). Al comparar los resultados de la VFS entre los 3 grupos, encontramos mejoras significativas en los
pacientes que comen galletas y líquido espeso después de combinarse Terapia EENM / DT (P, 0,05). En pacientes
con ictus agudo con disfagia, combinado Terapia EENM / DT es la terapia de deglución más eficaz en la toma de
sólidos dietas y líquidos espesos.

Palabras clave: Disfagia . ACV- estimulación eléctrica neuromuscular- terapia de la deglución videofluoroscopia.

INTRODUCCION

La disfagia es una de las enfermedades más comunes después del accidente cerebrovascular, con una incidencia
del 29% -81% 0,1-4 Disfagia post ACV aumenta el riesgo de deshidratación, desnutrición, complicaciones
pulmonares, y la mortalidad, todo lo cual conduce a un mal pronóstico. La neumonía asociada al ACV se asocia
con factores de riesgo de disfagia, Escala de evaluación del ACV den Instituto Nacional de Salud (NIHSS) mayor
que o igual a 10, no lacunar de miocardio ganglios basales, y cualquier otra infección presente en la admisión.
Para los pacientes con disfagia post ACV, la neumonía por aspiración se produce en el 43% -50% de los pacientes
durante el primer año, con una mortalidad de hasta un 45%.

Además, se asocia con una mayor institucionalización a largo plazo. Algunos pacientes con disfagia severa
requieren de un tubo de alimentación percutánea para la alimentación no oral para mantener una nutrición
adecuada y / o el consumo de agua. Sin embargo el tubo de alimentación percutánea como la sonda
nasogástrica proporciona una protección limitada contra la aspiración asociada a neumonía en pacientes con
accidente cerebrovascular con disfagia.

Los tubos de alimentación enteral también causan malestar nasofaríngeo perjudicando la imagen del cuerpo
del paciente, afectando su calidad de vida. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y la intervención para la disfagia
después del ACV es importante y se recomienda para prevenir la neumonia asociada al accidente
cerebrovascular.

Hay varios métodos prácticos para disminuir complicaciones asociadas con disfagia, incluyendo ajustes
posturales, cambios de viscosidad a la alimentación y líquidos, ejercicios orofaríngeos, maniobras de deglución,
estimulación térmica, y la alimentación enteral, para gestionar disfunción en la deglución. La deglución
tradicional (DT), la terapia consiste en estrategias de compensación, como ajuste postural o modificación de la
dieta, el fortalecimiento de la débil musculatura orofaríngea través del ejercicio oral, maniobras aumentadas
de deglución para los deteriorados aspectos de la deglución orofaríngea y elevación entrada sensorial a través
de la estimulación térmotactil. En la Disfagia severa post ACV hay más probabilidades de desarrollar la
neumonia aspirativa u otras complicaciones potencialmente durante el tratamiento prolongado. Sin embargo,
las terapias efectivas de la deglución son limitadas para los pacientes con ACV con disfagia severa , que
requiere tratamiento a largo plazo.

Recientemente, la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) se ha convertido en una posible intervención

para restaurar la función de deglución. El VitalStim (Chattanooga Group, Hixson, la terapia TN) es un tipo de
transcutánea EENM, que fue aprobado por el Food and Drug administration en 2001 para el tratamiento de la
disfagia. Esta terapia no pasa por los circuitos centrales lesionados de la deglución como el ACV y suministra
una corriente eléctrica a través de electrodos que se colocan en los músculos del cuello para crear una
contracción de la deglución músculos. EENM puede crear más elevación de la laringe y aumentar la fuerza de los
músculos asociados, lo que conduce a un mejor moviento al tragar en disfágico pacientes (Bulow et al)

Reportes con efectos positivos de la terapia tanto para la terapia de la EENM y DT terapia combinada con mas
de 3 meses de los pacientes con ACV hemisféricos con disfunción oral y faríngea. (Kushner et al) presentado que
la EENM con la terapia disfagia tradicional / progresiva entrenamiento de resistencia es significativamente más
eficaz que la terapia disfagia tradicional / progresiva entrenamiento de resistencia sólo para reducir tubo-
dependiente disfagia en paciente con ACV agudo. Sin embargo, todavía hay una falta de evidencia más objetiva
acerca de la eficacia de EENM para el tratamiento de la disfagia post ACV en fase aguda.

El objetivo fue evaluar la recuperación funcional en pacientes con ictus agudo con disfagia orofaríngea después
de DT, orofaríngea EENM y combinados EENM / DT, mediante evaluaciones clinicas de la deglución
videofluoroscopia (VFS).

METODOS Y MATERIALES

Participantes

Entre enero de 2011 y julio de 2013, Se incluyó a 29 pacientes con ACV agudo con disfagia (20 hombres, 9
mujeres) que fueron ingresados en una unidad de rehabilitación del Centro Médico de Chang Gung Memorial
Hospital-Kaohsiung en Taiwán.
Todos los pacientes con ACV producidos 3 meses antes de la inscripción (media, 22,4 días; rango, 5-50 días) Los
ACV fueron diagnosticados por los neurólogos de acuerdo a los déficits neurológicos clínicos relacionados con
su daño cerebral y las conclusiones sobre Tomografía cerebral computarizada o resonancias magnéticas. Sus
trastornos de la deglución quedaron registrados por fisiatras que toman la historia de asfixia o tos durante la
deglución o voz humeda después de la realización de una prueba de agua de 100 ml. Por otra parte, una
condición formal de deglución se evaluó por un terapeuta de habla-lenguaje.

Los criterios de inclusión fueron reciente ACV con dificultad para deglutir en la evaluacion con la escala
funcional de ingesta por via oral(FOIS), que era igual o inferior al nivel 4 en la admision a la unidad de
rehabilitación.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

1. capacidad de comunicación deteriorada debido al déficit cognitivo, afasia o trastornos psicológicos

graves
2. otros trastornos sistemicos neurológicos que conducen a la dificultad para tragar
3. trastornos causados por lesiones estructurales, tales como un tumor orofaríngeo, cirugía extensa o
radioterapia de la región de la cabeza y el cuello
4. uso de un dispositivo biomédico eléctricamente sensible (por ejemplo, marcapasos)
5. neumonía o condiciones médicas agudas en el momento de la inscripción

El estudio fue revisado por el comité de ética institucional en nuestro hospital, y después de la comprensión de
todos los procedimientos de este estudio y el consentimiento informado obtenido de cada paciente.

PROCEDIMIENTO

Los parámetros clínicos, incluyendo edad, sexo, tipo de accidente cerebro vascular, la ubicación del ACV ,
duración desde inicio del accidente cerebrovascular, el Examen de Estado Mini-Mental (MMSE),Escala Del Ictus
Del Instituto Nacional De La Salud (NIHSS), se registraron cuando los participantes fueron ingresados en nuestra
unidad de rehabilitación.

Hemos dividido al azar a los pacientes en 3 grupos. Ahí fueron 11 pacientes en el grupo de DT, 8 pacientes del
grupo de la EENM, y 10 pacientes en el SNEM /DT.

En el grupo de DT, los tratamientos incluyen el ejercicio oral, técnicas compensatorias (por ejemplo, Chin Tuck,
inclinación de la cabeza, y la rotación de la cabeza), la tecnica de estimulación termotactil, maniobras
terapéuticas deglutorias (por ejemplo, la deglución supraglótica, deglución con esfuerzo, y la maniobra de
Mendelsohn). Estas teripas de disfagias se utilizan comúnmente en los departamentos de rehabilitación. Las
terapias DT fueron realizadas por un calificado y experimentado terapeuta de habla-lenguaje. La elección de las
técnicas específicas y compensatorias , maniobras de deglución se basó en las conclusiones de VFS y la
evaluación cl Este grupo de pacientes se trató 3 veces por semana (60 minutos por tratamiento), y 10 sesiones
se realizaron para cada paciente.

En el grupo EENM, se utilizó el dispositivo terapéutico VitalStim, que consiste en un doble canal con 2
electrodos bipolares para cada canal. Los parámetros del estimulador eléctrico son una amplitud de impulso de
700 ms, la frecuencia de 80 Hz, y la amplitud de la onda de 0-25 mA. Un fisiatra licenciado con 10 años de
experiencia clínica y entrenamiento certificado en el uso del estimulador eléctrico VitalStim administrado el
EENM. La piel anterior del cuello de cada paciente fue limpiada utilizando un algodón con alcohol para eliminar
las sustancias que puedan interferir con el contacto del electrodo, y los 2 conjuntos de electrodos se colocaron
en parte anterior del cuello de los pacientes. La colocación de los electrodos de doble canal se encuentra en 1
línea vertical con el canal 1 por encima de la escotadura de la tiroides y el canal 2 por debajo de la e La amplitud
de la onda del tratamiento se fija de acuerdo con el nivel de tolerancia del paciente, y se aumenta gradualmente
en un incremento por etapas de 0,5 mA desde 0 mA hasta que el paciente sienta una sensación de hormigueo
en el cuello y una contracción muscular en la ecotadura de la tiroides. La amplitud de la onda de tolerancia fue
diferente entre los individuos. La intensidad de la corriente de la estimulación eléctrica se determinó y se fija
durante la sesión de tratamiento. Los pacientes no recibieron instrucciones para realizar todos los ejercicios
orofaríngeos o entrenamiento para tragar durante el tratamiento EENM. Estos pacientes fueron tratados 3
veces por semana (60 minutos por sesión), y 10 sesiones de EENM se realizaron por paciente.

En el grupo de EENM / DT combinada, otro fisiatra licenciado con el entrenamiento y experiencia certificada en
el uso del dispositivo the VitalStim administrando la terapia. Estos participantes aceptados combinan terapias
DT de la misma fisiatra mientras recibe la terapia EENM. El tratamiento es entregado 3 veces por semana (60
minutos por tratamiento), y cada paciente tenía 10 sesiones.

MEDICION DE RESULTADOS

Tres métodos cuantificables se utilizaron para evaluar la función deglutoria antes y después del tratamiento. El
FOIS fue reportado por Crary et al para evaluar la ingesta de alimentos y líquidos en pacientes con accidente
cerebrovascular. El FOIS es una escala validada estadísticamente que refleja la ingesta oral funcional de los
pacientes con disfagia post ACV. Se ha realizado una serie de orden de los niveles de función 7 de deglución (1-
7). El nivel varió de nada por la boca (nivel 1) a dieta total oral con ninguna restricción (nivel 7). Un terapeuta del
habla y lenguaje que desconocía todos los procedimientos evaluó el FOIS para cada paciente antes y después del
tratamiento de la deglucion.

La VFS es una herramienta estándar para la observación e identificación de anomalías de la deglución. La escala
de 8 puntos de penetración-aspiración (PAS) y la escala disfagia funcional (EDF), basado en VFS proporciona una
medición cuantitativa y objetiva para los trastornos de la deglución. La penetración se define como cualquier
material que entra en el vestíbulo laríngeo pero permaneciendo sobre o por encima de las cuerdas vocales. La
aspiración se define como cualquier material que entra en la laringe por debajo de las cuerdas vocales. En los
PAS de 8 puntos, las puntuaciones variaron de deglución normal sin material que entra en la vía aérea
(puntuación 1) al compromiso de la vía aérea severa con el material que entra en el las vías respiratorias y que
pasa por debajo de las cuerdas vocales (puntuación 8). Las EDF 11-ítem reportados por Han et al en 2001 es un
método sensible y específico para la cuantificación de la función de deglución en pacientes con accidente
cerebrovascular. La EDF se compone de 11 ítems que miden cuantitativamente la función oral (cierre de los
labios, la formación del bolo, residuos en la cavidad oral, y el tiempo de tránsito oral) y la función de la faringea
(activación de la deglución faríngea, la elevación de la laringe y el cierre epiglotis, la penetración nasal,
desencadenamiento, residuos en valléculas y senos piriformes , revestimiento de la faringe, y tiempo de
tránsito faringeo) durante la VFS. Un total de 100 puntos se anotó de acuerdo a los hallazgos de VFS. Cuanto
menor sea la puntuación EDF, la función deglutoria es mejor. La EDF se midió durante 4 dietas (dieta blanda,
galletas, líquido espeso, y el líquido delgado). Cumplen las dos PAS 8 puntos y EDF se interpreta y se califica
antes y después de cada terapia por otro terapeuta del habla y lenguaje con mucha experiencia, que también
era cegado a los 3 intervenciones.
Análisis de los datos

Software SPSS, versión 12.0 (SPSS, Chicago, IL) se utilizó para analizar todos los datos recopilados. Se utilizó la
prueba de Kruskal-Wallis para comparar las diferencias de edad, MMSE, NIHSS entre los DT, EENM y grupos
EENM / DT combinados al ingreso. Las diferencias de género, tipo de accidente cerebro vascular, y la ubicación
del accidente cerebro vascular entre el DT, la EENM, y combinados Grupos EENM / DT al ingreso se calcularon
utilizando prueba c2. El FOIS, EDF, y las escalas PAS 8 puntos fueron utilizada para la evaluacion entre los 3
grupos antes y después del tratamiento y se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis. La significación
estadística se estableció como P, 0,05.

Resultados

Veintinueve pacientes con ACV agudo y disfagia fueron incluidos en este estudio. Todos los parámetros clínicos
se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas en la edad, género, tipo ACV, NIHSS, MMSE, y la
duración del ACV entre los 3 grupos. En el grupo de DT, hubo 6 pacientes (55%) sin ingesta oral (FOIS, 1) y 5
pacientes (45%) con un mínimo a la ingesta oral totales (FOIS, 2-4).
 Tres pacientes (38%) con FOIS 1 y 5 pacientes (62%) con FOIS 2-4 estaban en el grupo EENM. Cinco pacientes
(50%) con FOIS 1 y 5 pacientes (50%) con FOIS 2-4 estaban en el grupo EENM / DT combinado. No hubo
diferencias significativas se observó en el subgrupo FOIS entre estos 3 grupos.

La mediana EDF durante VFS antes de la terapia, mientras que en una dieta blanda, galletas, líquidos y gruesos y
finos fueron 21.1, 19.2, 26 y 18.9 en el grupo DT, 11.4, 17.8, 18.9, y 12,4 en el grupo de EENM, y 25,4, 30, 32,6, y
22,3 en el grupo de EENM / DT combinado, respectivamente (Tabla 2). Las medianas de PAS de 8 puntos
durante VFS en el DT, EENM, y grupos combinados EENM / DT fueron 3.8, 3.0 y 3.5, respectivamente. La media
de FOIS en el DT, EENM y combinado el grupo EENM / DT fueron 1.6, 2.3 y 1.8, respectivamente.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las evaluaciones de deglución, incluyendo el FOIS

mediana, PAS de 8 puntos, y EDF durante VFS, entre los 3 grupos antes de la terapia. La escala media EDF
mientras que en una dieta blanda, galletas, y el líquido de gruesos y finos fueron 21.1, 19.2, 26 y 18.9 antes del
tratamiento y 15,7, 24,8, 23,4, 16,2 y después del tratamiento en el grupo DT, respectivamente. La mediana en
la escala EDF en los 4 tipos de dieta en 11.4, 17.8, 18.9, y 12.4 antes del tratamiento y 18,3, 22,5, 22,6, 11,9 y
después del tratamiento en el grupo EENM, respectivamente. La escala media EDF mientras que en una dieta
blanda, galletas, y el líquido de gruesos y finos fueron 25,4, 30, 32,6, y 22,3 antes del tratamiento y 16,4, 10,6,
24,7, 16,8 después del tratamiento en el grupo de EENM / DT combinada, respectivamente. En el grupo DT, las
escalas PAS 8 puntos promedio fueron 3,8 y 2,4, y las escalas FOIS medianas eran 1,6 y 4,6 antes y después del
tratamiento, respectivamente. En el grupo de EENM, la mediana PAS 8 puntos fueron 3,0 y 1,8, y la mediana
FOIS fueron 2,3 y 4,9 antes y después de la terapia, respectivamente. En el grupo de EENM / DT combinada, la
mediana PAS 8 puntos fueron 3,5 y 2,5, y la mediana FOIS fueron 1,8 y 5,5 antes y después de la terapia,
respectivamente. Hubo diferencias significativas en FOIS antes y después de la terapia en los 3 grupos (P, .05)
.No hubo diferencias significativas en la PAS antes y después de la terapia en el DT y grupos EENM / DT
combinados (P, 0,05). Se encontraron diferencias significativas entre la mediana EDF antes y después de la
terapia, mientras que en una dieta blanda en el grupo EENM / DT combinada (P 5,01).

En la Tabla 3, el cambio de EDF durante VFS después de la terapia, mientras que en una dieta blanda, galletas, y
el líquido de gruesos y finos fueron 25,4, 7,6, 22,6, y 22,7 en el grupo DT, 6.9, 4.8, 3,8 y 2,5 en el grupo de la
EENM y 29.0, 216.3, 27.9 y 25.5 en el grupo EENM / DT combinado, respectivamente.

Se encontraron diferencias significativas en los cambios de EDF, mientras que en una galleta (P 5,03) y líquido
espeso (P 5,04) después del tratamiento entre los 3 grupos. No hubo diferencias significativas en los cambios de
la EDF, mientras que en una dieta blanda y líquida delgada después de la terapia entre los 3 grupos (P..05).
Discusión

Fueron los primeros en este campo para investigar el efecto de la EENM, la terapia de DT, y la terapia
combinada EENM y DT en el accidente cerebrovascular agudo con disfagia orofaríngea por tanto FOIS y VFS con
PAS de 8 puntos y EDF. Los resultados de este estudio mostraron que el tratamiento con DT, EENM y EENM / DT
combinada tuvo una mejoría significativa en la puntuación FOIS clínica y DT, y la terapia EENM / DT combinada
tenido una mejora significativa en la PAS de 8 puntos durante VFS. Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre estos 3 terapias. En la terapia EENM, también encontramos una tendencia
de mejora después del tratamiento en PAS de 8 puntos, pero no fue estadísticamente significativo. El estudio
indicó que los 3 tratamientos podrían proporcionar algunos efectos terapéuticos positivos para los pacientes
con accidente cerebrovascular agudo con disfagia. Los resultados fueron consistentes con estudios previos en el
accidente cerebrovascular crónica. (Bulow et al) informaron efectos positivos estadísticamente significativos
tanto para la terapia de la EENM y DT en pacientes con accidente cerebrovascular crónico con disfagia, pero no
había estadísticamente significativa diferencia en el efecto entre los grupos de terapia.

Se demostro que una terapia EENM / DT combinada podría resultar en un mejor rendimiento de deglución en
las puntuaciones de EDF que EENM o DT terapia sola, mientras deglutian unas galletas y líquido espeso durante
la VFS. En el grupo de terapia combinada, también encontramos una tendencia a que la EDF para mejorar
mientras que en la dieta blanda o líquida delgada, pero la diferencia antes y después del tratamiento no fue
estadísticamente significativa. Este resultado es similar a la de estudios previos. (Lim et al) reportaron que la
EENM combina con estimulación termotactil es un mejor tratamiento para los pacientes con trastornos de la
deglución después del accidente cerebrovascular que la estimulación termotactil sola. (Kushner et al) encontró
mejoría significativa en FOIS en el grupo de EENM con la terapia de disfagia tradicional / entrenamiento de
resistencia progresiva; por lo tanto, sugieren que esta terapia combinada es más eficaz que la formación de
terapia de disfragia tradicional / resistencia progresiva sólo para reducir la disfagia por tubo endotraqueal en
pacientes con accidente cerebrovascular agudo. La aplicación de la EENM para la disfagia asociada con
disfuncion orofaríngea es para mejorar la entrada de sensación de cavidad orofaríngea, facilitación o la
restauración de la función motora oral o faríngea, y el logro de la elevación laríngea adecuada.

Por lo tanto, la EENM concurrente adicional podría aumentar o mejorar la contracción de los músculos
orofaríngeos paralizados con control voluntario. Aunque la terapia de DT es uno de los pilares de la gestión de la
disfagia después del accidente cerebrovascular mediante el fortalecimiento de los músculos orofaríngeos
debilitados bajo el ejercicio oral o deglución voluntaria, estos resultados apoyan que la EENM podría ser
utilizado como una alternativa terapéutica para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con disfagia.
Consideramos que la EENM puede ser un tratamiento complementario a la terapia de deglución general. En
primer lugar, con disfagia moderada a severa disfagia, hay poca o ninguna contracción muscular de los músculos
orofaríngeos bajo la acción de la deglucion voluntaria. Los EENM pueden evitar la distrofia muscular por el
desuso y fortalecer contracción de los músculos orofaríngeos paralizados. En segundo lugar, la orden del
reclutamiento muscular de la contracción muscular voluntaria y de estimulación eléctrica son diferentes.
Durante la contracción muscular normal, las fibras musculares de tipo I son reclutadas primero y seguido por el
reclutamiento de fibras musculares de tipo II. El reclutamiento de EENM, contrario del reclutamiento voluntario
normal implica fibras tipo II primero seguido de fibras tipo I lenta. La captación sincrónica de ambos tipos de
fibras musculares I y II durante la terapia combinada puede generar mejor fuerza muscular en la deglución y
potenciar el efecto teraputico del EENM o ejercicio solo en el tratamiento de la disfagia. En tercer lugar, la
estimulación eléctrica combinada con tareas de entrenamiento de la deglución y el ejercicio puede aumentar la
excitabilidad deglutoria y facilitar el aprendizaje motor. (Park et al) informó que deglutir con esfuerzo junto con
la estimulación eléctrica aumenta el grado de elevación hioides en voluntarios sanos. (Ludlowet al) observó que
la depresión hueso hioides ocurrió con la estimulación en reposo, y la estimulación puede haber actuado para
resistir elevación hioides del paciente durante la deglución. En cuarto lugar, los EENM pueden aumentar la via
sensorial de la faringe de retroalimentación y estimular la reorganización cortical faríngea. (Oh et al) informó
que la mejoría de la función deglutoria después de la estimulación eléctrica se correlaciona con la
reorganización cortical medida por los mapas de salida corticobulbares, lo que sugiere que varias sesiones de
estimulación eléctrica aplicada a los músculos del cuello a mejorara la función deglutoria a través de un
mecanismo que implica la reorganización termocortical alargada. Sin embargo, el mecanismo exacto de la
EENM aún no está claro. Se necesitan más estudios para investigar el posible mecanismo cortical del SNEM en
pacientes con disfagia post ACV.

Las siguientes son las varias limitaciones a nuestro estudio: (1) se recogieron un pequeño grupo limitado de
pacientes a una unidad de rehabilitacion y en un centro médico en Taiwán, lo que puede impedir diferencias
significativas entre los grupos más pequeños; (2) debido a un problema ético, no tenían pacientes con accidente
cerebrovascular con disfagia sin recibir ningún tipo de tratamiento en un grupo de control para excluir el efecto
de una recuperación espontánea de un déficit de deglucion; (3) no había ningún protocolo estándar terapia de
terapia EENM para la intensidad de la corriente, la frecuencia, la duración de la intervención; y (4) que había una
falta de seguimiento a largo plazo para evaluar la recuperación de la función deglutoria después de completar la
terapia en 3-semanas.

En resumen, la terapia de DT y terapia combinada tanto tener efectos terapéuticos en la mejora de la función de
la deglución basado en FOIS y 8 puntos PAS durante VFS en pacientes clinicios con ACV agudo con disfagia. Sin
embargo, entre las 3 terapias, los EENM combinados con terapia de DT pueden resultar en efectos más
positivos, ya que mostró una mejoría significativa en la EDF, cuando los pacientes estaban en una dieta sólida y
líquido espeso durante VFS.