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Reporte Preliminar de Incidentes

N° REGISTRO: TIPO DE INCIDENTE: POTENCIAL:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Razón Social: RUC: Domicilio:

Vice Presidencia: Fecha del incidente: Hora del Incidente:


Gerencia: Superintendencia: Jefatura:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

Razón Social: RUC: Domicilio:

DATOS DEL TRABAJADOR:

Involucrado/Reportante/Supervisor Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Empresa
Incidente Reportado Por:
Involucrado 01
Involucrado 02
Supervisor Inmediato 02
Supervisor Inmediato 02
Dias de Trabajo desde último
Cargo del Involucrado Experiencia en la labor
descanso.
Lugar del Incidente
DATOS DEL INCIDENTE:

Equipo / Propiedad
Clasificación de Daño Costo Estimado
involucrado
Guardia Turno Tiempo de Paralización
Tipo de Evento

Fuente de energía Tipo de Incidente Factor Contribuyente

Parte del Cuerpo Afectada Naturaleza de Incidente Mecanismo del Incidente

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Descripción Preliminar de la lesión / Pérdida material/Daño a la


propiedad/Impacto Ambiental

Respuesta al Incidente y Medidas Correctivas Inmediatas

Observaciones:

Inserte las fotografías o croquis para ilustrar el incidente (si es necesario modifíquelas)