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Reporte Preliminar de Inc

N° REGISTRO: TIPO DE INCIDENTE:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Razón Social: RUC:

Vice Presidencia: Fecha del incidente:


Gerencia: Superintendencia:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRAT

Razón Social: RUC:

DATOS DEL TRABAJADOR:

Involucrado/Reportante/Supervisor Apellido Paterno Apellido Materno


Incidente Reportado Por:
Involucrado 01
Involucrado 02
Supervisor Inmediato 02
Supervisor Inmediato 02

Cargo del Involucrado Experiencia en la labor

Lugar del Incidente


DATOS DEL INCIDENTE:

Equipo / Propiedad
Clasificación de Daño
involucrado

Guardia Turno
Tipo de Evento

Fuente de energía Tipo de Incidente

Parte del Cuerpo Afectada Naturaleza de Incidente

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE


Descripción Preliminar de la lesión / Pérdida material/Daño a la
propiedad/Impacto Ambiental

Respuesta al Incidente y Medidas Correctivas

Observaciones:

Inserte las fotografías o croquis para ilustrar el incidente (si e


minar de Incidentes
POTENCIAL:

Domicilio:

Hora del Incidente:


Jefatura:
RATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

Domicilio:

Primer Nombre Segundo Nombre Empresa

Dias de Trabajo desde último


descanso.

Costo Estimado

Tiempo de Paralización

Factor Contribuyente

Mecanismo del Incidente

PCIÓN DEL INCIDENTE


e y Medidas Correctivas Inmediatas

ilustrar el incidente (si es necesario modifíquelas)