CERTIFICADO DE RENTAS Y RETENCIONES POR RENTASDE QUINTA CATEGORÍA

EJERCICIO .........

Fecha de emisión: / /

(Apellidos y nombres o razón social del empleador o comitente) con RUC................... domiciliado
en ........(Domicilio fiscal).............. debidamente representado por ........(nombre y apellidos del
representante legal) (1)..... con DNI N°..............

CERTIFICA

Que a don (doña).............(nombres y apellidos).............., identificado(a) con DNI Nº

(2).............,domiciliado (2) en ..............(dirección domiciliaria)......., en su calidad de..........(cargo
que desempeña en la empresa), se le ha retenido el importe de S/. ......., como pago a cuenta del
Impuesto a la Renta de quinta categoría, correspondiente al ejercicio gravable ......., calculado en base a
las siguientes rentas, deducciones y créditos:

1.- RENTAS BRUTAS

–Sueldo o salarios, asignaciones, primas, gratificaciones, bonificaciones, aguinaldos, comisiones, etc.

S/................

–Participación en las utilidades ..............

–Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente en el lugar y horario designado por quien lo
requiere cuando el usuario proporciona los elementos de trabajo y asume los gastos que la prestación
del servicio demanda (3) ...............

–Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente en forma simultánea al trabajo dependiente
(4) ...............

RENTA BRUTA TOTAL S/...............

2.DEDUCCIONES DE LA RENTA DE 5TA. CATEGORÍA

–7 UIT (sólo para personal domiciliado) S/. (.............)

3.RENTA NETA S/...............

4.IMPUESTO A LA RENTA S/...............

(Calculado en función a la escala vigente)

5.CRÉDITOS CONTRA EL IMPUESTO

–Rentas de fuente extranjera (tasa media de la renta percibida o Impuesto a la Renta pagado en el
exterior, el menor) (.............)

6.IMPUESTO TOTAL RETENIDO S/.(.............)

OBSERVACIONES
....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

(Lugar y fecha)

(Nombres y apellidos y firma del agente de retención o representante legal)

(1) Se incluirá al representante legal acreditado en el RUC.

(2) Considerando que los perceptores de rentas de quinta categoría no se encuentran obligados a
inscribirse en el RUC, la identificación se efectuará con su DNI y dirección domiciliaria. Sin embargo, si
contasen con Nº de RUC, también se podría optar por consignar dicho número y domicilio fiscal.

(3) Corresponde a las denominadas Rentas de Cuarta - Quinta Categoría, reguladas por el inciso e) del
art. 34º del TUO de la LIR.
(4) Corresponde a las denominadas Rentas de Quinta Categoría Especial, reguladas por el inciso f) del
art. 34º del TUO de la LIR.