Córdoba, _______________ de _______________ de 20___

CEPROCOR
Sr. Director de Gestión Tecnológica
Lic. Marcelo Machado

Me dirijo a Ud. a los efectos de solicitarle turno para la toma de material para la
determinación de perfil ADN para estudio de vínculo biológico.

1. NOMBRE Y APELLIDO – D.N.I. – EDAD – DOMICILIO – CORREO

ELECTRÓNICO – TELÉFONO – PARENTESCO (Ej. Padre / Madre alegado o
Padre / Madre indubitado, hijo u otro)
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________________________________________________________________
2. NOMBRE Y APELLIDO – D.N.I. – EDAD – DOMICILIO – CORREO
ELECTRÓNICO – TELÉFONO – PARENTESCO (Ej. Padre / Madre alegado o
Padre / Madre indubitado, hijo u otro)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. NOMBRE Y APELLIDO – D.N.I. – EDAD – DOMICILIO – CORREO
ELECTRÓNICO – TELÉFONO – PARENTESCO (Ej. Padre / Madre alegado o
Padre / Madre indubitado, hijo u otro)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. NOMBRE Y APELLIDO – D.N.I. – EDAD – DOMICILIO – CORREO
ELECTRÓNICO – TELÉFONO – PARENTESCO (Ej. Padre / Madre alegado o
Padre / Madre indubitado, hijo u otro)
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A fin de determinar la _______________________________ (Paternidad o Maternidad)
de __________________ en relación a _________________________.

Sin otro motivo, saluda atte.

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Firma aclaración y D.N.I. de los interesados