ABG. OGLA Y. BOTTO R.

I.P.S.A. N° 108.494

Yo, (NOMBRE DE LA MADRE), mayor de edad, de nacionalidad

venezolana, de profesión comerciante, de este domicilio, titular
de la Cédula de Identidad N° V------------, residenciada en la
siguiente dirección: -----------------, Los Teques, Municipio
Guaicaipuro, estado Bolivariano de Miranda, actuando en este
acto en mi propio nombre y en representación del ciudadano
(NOMBRE DEL PADRE) tal y como consta en Documento Poder
el cual fue autenticado por ante la Notaría Pública del Municipio
Guaicaipuro del Estado Bolivariano de Miranda en fecha 08 de
noviembre del año en curso, quedando inserto bajo el N° 15,
Tomo: 340 de los libros de Autenticaciones llevados por esa
Notaría, ambos progenitores del niño ---------------, titular de la
cédula de identidad N° V-_____________, de ___ años de edad, de
nacionalidad venezolana, de profesión u oficio estudiante, de
este domicilio, N° de Pasaporte __________, AUTORIZÓ a mi hijo
a viajar al exterior conmigo de conformidad con lo preceptuado
en el artículo 392 de la Ley Orgánica para la Protección de
Niños, Niñas y Adolecentes, expresamente a la isla de Aruba,
por vía aérea, siendo el trayecto del viaje el siguiente: Caracas-
Aruba, vuelo R7 400 de fecha 06/03/2015 a las 11:30 a.m., y
de regreso Aruba-Caracas vuelo R7 401 de fecha 08/03/2015 a
las 13:40 p.m., según consta en Boleto N° 7172117915428,
emitido por Aserca Airlines Venezuela. En la ciudad de Los
Teques a la fecha de su presentación…….………….…………..…