Ls TRATAT DE PEDIATRIE Examenul hematologic evidentiax trombocitope- nie (20000-30000!mm?, leucocitoza cu neutrofilie sau leucocite normale, alteori leucopenie © neutropenic (pregnostic grav). Fibrinogenul este sclizut. in singe pot fi prezengi produsi de degradare a fibrinei (PDP) prin mecanis- mul de activare al fibrinolizei, Testele de coagulare sant alterate (Limpul de pro- tombini este prelungit, concentrafia prouombinei este sedzutl etc.) in purpura fulminans meningococich a fost de- monstrati prezenja in concentratie serie mare a 113. ‘Tratament. Sindsomul WF trebuie tatan cu maxi- mé urgent, ca un goc infectios, Semnele vitale vor $i urmatite la fiecare 15-30 minute, pint find bol- navul este stabilizat, apot din ork tx ork fn ur mitoarele 24-36 h. Nomai un diagnostic stabilit precoce (in primele ore) si un tratament antiinfectios imediat institait pot salva bolnavel ‘Tratamentut antiinfectios va consta din adminis- trarea unuia’ din urmitoarele antibiotice: Penicilind G in dozt de 200-300000 U./kg/zi iw. fn & prize, ampicitina in dozd de 300 me/ke/ei in 4 prize iv.; C3G, fie cefotaxima tn dock de 200 mg/kg/zi, fie cefiriarond in dori de 100 mg/ ke/ei tn 2 prize is, Cloramfenicolul in dozi de 100 mefks/ai i 4 prize se recomand& bolnavilor alergici la penici- lind. Tratamentul CID: adeninistares heparinei in trata- mentul CID a devenit restrietiva, deoarece folosirea ci nu a ameliorat nici prognosticul, nici mortalita- tea, Alegerea acesteia trebuie si fie In faz precoce (cand nu s-a produs trombozarea microcirculatisi), In doz de 100 U. (L maykg ix. ta fiecare 4-6 ore, Se mai poate administra mas trombocitara sau plasints proaspad congelatit in doz de 10-15 ml/kg Gn funcjie de probele biologice). Tratamentul socului: corticoterapia, desi contes- tath de saulfi clinicieni, s-a dovedit salvatoare in unele cazuri. Actioneazi prin sciderea rispunsulut inflamator la stimuli antigenici, astfel afectarea orga- ick find mai redusd. Se uUlizeazé fie hemisu saul de, hidrocortzan tn de mas, 1090 malt fe dexanetazond in dozi de 0,6-1 mg/kg/ai iv. Admisistearea de substanje vasopresoare este ne~ cesarit atunei cind aportul de solu (lextran, glucoza 5-10% sau ser fiziologic) nu restabilesc tensiunen ar- terial’, Se administreaz# fie doze mari de dopami- nf 10-15 uplkg/min (4-50 mg dopaminé + 250 mI glucozt 5%, 1 picktur’ solutie diluatX=10. yg dopa- mini), fie norepinefrinf (0,05 ug/kg/min) cu doze mici de dopamin’ (1,5-10 pgfkgimin) pentru a pro- teja flusul sanguin renal Corectarea iPpoxemiel se face prin administrarea de Oy pe sonda (6-10 Vmin) saa prin ventilatie asi tat, Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si aci- dobazice se va fuce cu ajutorul ionoarame’ si al de- terminiiilor ASTRUP cu solutii molare de Na si K tentie Ja funcfia renaltt), Dicarbonat de Na sol 84% (1-2. mEg/ke/al). ‘Administrarea de imunoglobuling iv, s- ficient’ prin apostel de anticotp speci actiunea de inhibitie a activarii celulelor T. ‘Sunt inc& in studiu expetimental: folosirea anti- corpilor monoclonal, (IB4) asupra seceptoritor CD18 (rede inflamatia); analogi de adenozins MDL 20-112 xfionea ca imunomodulator si antiinflamator), ul lizarea citokinelor ca inti in tratamental gooulsi septic. dovedit si prin Dizenteria bacterianis Definitie, Dizenteria bacteriantt este o boala in- fectioasi acuta specific umant, determinata de vari ate specii ale genului Shigella, Acesten determin’ colite inflamatorii acute si diate sanguinolenti, cla- sica tiadé clinicd fiind alcituit’ din crampe, te- rnesme si scaune mucopiosanguinolente. Etlologie, Genul Shigella din familia Enterobucte~ siaceae este reprezentat de bacili gramnegativi aerobi, imobili, nesporulagi, Exist’ patra specii de Shigella responsabile de boald: Sh. dysenteriae (serogrup A), Sh. flexneri (erogrup B). Sh. voydli (serogrup C) gi Sh. sonnei (serogrup D) cu mai multe serotipuri 12 in grupul A, 6 serotipuri i 13 subserotipuri in grupal B, 18 in erspul C si un singur serotip in srupul D. Ele crese ugor pe medii obignnite, uzuale, Sar mai ales pe medii speciale care favorizeszit cresterea enterobacteriaceelot (Shigella Salmonella, Istrati-Meitert cu bil uscatt, Mac-Conkey, xilozi- lizin-dezoxicolat etc.) incubate 1a 0 temperaturi de aPC. Sh. dysenteriae tip 1 (Sh. shigae) este singura care elaboreac 0 enctoxink (Shigatoxina) cu ac{lu-Boli_infectioase si paruzitare 1503 he patogenti important: neurotoxict, citotoxicd gi enterotoxicd, determinand un tablou clinic deosebit de sever. Faza de diaree apoasit din shigeloz’ poate fi cauzati de 0 enterotoxind: enterotoxina Sh. 1 (Sh. ET-1), codificati pe cromozomul_bacterian, §i de enterotoxina Sh. 2 (Sk. ET-2), codificatt pe plas- nnid> de viralent’, ‘Toate tipurile de Shigella pot clibera endotoxine prin lizit bacterin, ce pot determina leziuni locale. intestinale, manifestiri generale (febr#, convulsii, sec endotoxinie). Rezistenta in mediv este mare, chiar in apa clo rinati. sau strat gi in alimente, Sunt sensibile la cildurd, dezinfectante. Epldemiologle. Raspandirea bolii este univer- sali, aceasta depinzind de nivelul de sanitatie al ageziiilor umane, de gradul de cultur, de nivelul socioeconomic $i de deprinderile igienice ale pops- latied Rezervorul de infectie este strict uman, reprezen- tat de boinavi si de purtitorii stinttogi de Shigella Bolnavii pot prezenta forme de boali manifeste sau forme ugoare, atipice. Acestia elimin’ germenii prin materijle fecale, putind contamina accidental ali- mentele si apa fie direct, fic indirect prin vectori Gudeasebi mugte seu mini murdare). Calea de transmisie este fecal-orilt, Contami- narea alimentelor Gindeosebi cele manevrate manual) sia opel sunt esengisle in aparitia bolii, Apa de aut contaminati poate determina epidemii de di- zenterie. Igiena personalé deficitard (mainile mur- dare) poate coniribui Ta transmiterea prin contact fintre persoane, in farmilii si colectivitii. Receptivitatea este generili. Desi dup boalé ‘par anticorpi, acestia nu demonstreazt activitate protectoare, reimbolnavirea putindu-se face cu ace lagi tip de bacil dizenteric sau cu alte tipuri. Cele smai_fiecvente infectii la noi in {ard sunt produse cu Sh. flexneri urmate de Sh. sonnei. Réspunsul imun: dup’ infectia ev Shigella apar anticorpi IgA secretori si anticorpi in ser, dar pro- tectia Impotriva infectiilor ulterioare este incert Imunitatea mediati celular poate de asemenea si Joxce un oarecare rol de protectie. Patogenie $i anatomic patologici. Baciii dizen- tetici pitrund pe cale otal si ajung in intestin, unde ve localizeazs gi se multiplicd indeosebi 1a nivelul colonului, invadind mucoasa si determinand © co- Jit inflamatorie de diferite grade. Leziunile sunt ke mai tipice si severe: in colonul distal (sigmoid gi ampuli rectala). Tenesmele si scaunele mucosangui- nolent? expritni localizarea difuz a germenilor in colon. Se formeazi microabecse care fuzioneazi in abcese mari, transformate in final in ulcerafii ale mucoasei, Examenul histopatologic aratt edem ai mucoasei colonvlui_ si hemoragii, infiltrat inflamator,*leziuni ce- lulare epiteliale (gi moarte celulard), ulceratii super- ficiale gi exsudat inflamator In lumen si in scaum. Rispunsul inflamator celular este insotit de pro- Guctia de citokine, care sunt decelabile in set si in scaun, Ele persist c&teva siptimani, ceea ce expli- c& anorexia si consecingele metabolice ale infectiei Citotoxina produsti de Sh. dysenteriae tip 1 contri- buie Ja patogenia sindromulud hemolitic-uremic aco- ciat uneori cu aceasti infectic. Hiponatremia in shigelozs este intalnitt ta copii si este cauzaté atit de picrdetea de sodit prin vie- stturi si diaree, cét si prin secretia inadecvatt de hormon antidiuretic, Hipoglicemia este consecinja rispuasului gluco- neogenetic inadecvat, Alt rispuns metabolic asociat shigelozei il teprezint& catabolismul muscular si enteropatia prin pierdere de proteine ca venultat al cliberirii de citokine, cum ar fi interleukina-6 $i factorul de necrozit tisulard. Tablou clinic. Sh. sonnei determin’ de cele mai multe ori distee apoast, grew de diferentiat de alte diarei bacteriene sau_virale, Alteori, infectia este Imaparents. sau ‘Ambrica aspectul de toxiinfec~ fie alimentard. In forma tipick, dup o incubatie de 1-4 ile, bolnavul prezintd febri (absenti uneori, ureri abdominale, seaune feeevente, initial apoase, urmate la cfteva ore sau zile de scaunele caracte- ristice: frecvente (pind 1a 20 in 24 ore), in canti- tate mic, afecalvide, mucopicsanguinolente, insotite de tenesme rectale, Se pot insoti de agitagie (la su- gari), sindrom de deshidratare acuid de grade va- Fiate, uneori insogite de colaps, goc endotoxinic gi convulsii in context febril. Alterarea senzoriului este consecinja perturbirilor electrlitice i a hipoglice- mii. Examenul obiectiv este sirac in formele medi de boali, Sensibilitatea abdominal este mai accen- tuaté in fosa ilisck sting (se palpeazt o ,coardé colici"). Diagnostic pozitiv. Orice pacient cu boalt diare~ ich acuté asociat cu ,toxemie™ si simptome siste- mice poate fi suspect de dizenterie bacilary1504, Prezenta scaunelor cu aspectul descris anterior, fnsotite de dureri abdominale si febri, sindrom de deshidratare de diferite grade pledeazi pentru un posibil diagnostic de dizenterie. Din picate, adesea, © suspiciune- clinics intemeiat# de infectie cu Shigella nu este confirmatt de laborator. Date de Inborator. Prezwmtive: ieucocitoza fe- cali (examen coprocitologic), leucocitoza in singele petiferic cu deviere ta stinga a formulei leucocitare, alteori leucopenia sau reacfille leucemoide sunt cele mai_frecvent intalnite. Coprocultura este recomandabil si se recolteze inaintea inceperii tratamentului. Insimanfarea trebuie Ficutt imediat sav, dact nu este posibil, webuie fo- losit un lichid de conservare (medial Cary-Blair). Se folosesc mediile descrise anterior gi se incubeazi Ia termostat timp de 24 ore. In formele severe, to- xice, hemocultura se impune in special la sugarii malnuttigi cu rise de a éezvolta bacteriemie. Dingnosticul diferential se face cu alte entero- colite acute infectioase cu Salmonella, E. coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, cave uncori pot imbraca un aspect ,dizenteciform’, dar scaunele sunt fecaloide gi in coproculturi se dez~ volt germenii respectivi. Enterocolitele acute virale (rotavirusuri, enterovi- rusuri, adenovirusuri) se exclud pe baza coprocul- turilor negative si a absenei semnelor de inflamatie colonicd. Dizenteria amibiant — intalnit® in anumite zone endemice, are un debut mai insidios, iar scaunele sunt mai putin freevente. Toxiinfectiile alimentare (Salmonella, stafilococ, clostridii ete.) survin de obicei in izbueniri epide- ice, la persoane care au consumat acelasi aliment ‘contaminat. Hclera poate apirea in anumite zone endemice, dar scaunele sunt apoase, cu aspect riziform gi se insofeste de deshidratare severd, Rectocolita hemoragic& apare in puseuri repetate si evolucaz& cronic, Rectosigmoidoscopia confirmi diagnosticul. ‘Alte boli care pot fi confundate cu dizentet enterocolita ulceromembranoast postantibiotice, in- toxicaifi exogene, polipoza intestinal, invaginatia intestinal’, hemoroizii, neoplasmul colonului si rec tului, fisura anal etc. ‘Tratament. Ca si in alte boli diareice acute, prima interventie va fi de corectare hidroelectro- ‘TRATAT DE PEDIATRIE litica, Lichidete pierdute pot fi administrate de cele mai multe ori per os. Yn situatia tn care virsiturile sunt frecvente si se asociazé semne clinice de toxe- mie, este nevesard reechilibrarea hidroelectrolitic’ si acidobazicl pe cale endovenoast. Tratamentul etiologic este obligatoriu, aviind efect sclderea mortalititii gi reducesea duratei bol Apatijia rezistenfei la multe dintre antibioticele uzua- le reprezinti 0 problemi major. De aceea este ne- cesar ca la izolarea germenului si se solicite efec- twarea antibiogramei. Este cunoscuti rezistenta ger- menilor ta: streptomicing, tetraciolin§, cloramfenicol, cotrimoxazol, ampicilind si altele La copilul mai mare de 6 luni, se poate adminis- tra acid nalidixic (negram) in dozk de 50 mglkg/zi 4 prize timp de 5 zie. Cu aceeasi durati de 5 ile se mai pot folosi: furazolidon 8-10 mg/kp/zi 3-4 prize p.o., colimicind 100000 mg/kg/zi in 4 doze p.o, Gndeosebi la sugarul mic), Atunci cand germenii sunt sensibili ta ampici- link gi couimoxazol, se vor administra: ampictlinat 100 mg/kg/ai in 4 prize p.o, cotrimoxazol 5-10 mg/ ‘kg/2i (ximetoprim) in 2 prize p.o. Fluorechinolonele sunt eficiente, dar, nefiind inc& autorizate la copil, nu se vor administra decit atunci cand bilanful rise beneficiu este judicios analizat. Ciprofloxacina in doze de 10-20 mg/kg/zi in 1-2 prize po. pentru o perioad’ scurt de 1-2 zile reugeste sterilizarea infectei. Cefaiosporinele de generafia a Ml-a (C3G): cat tiaxona, in dozi de 50 mgfkg/zi, tn priza unicd im, timp de 2-5 2ile s-a dovedit eficienti, insi . costul este ridicat. Folosirea medicatiei antiperistal- tice imodium) nu este indicat, inrdutitind evolutia bolii prin aparitia dilatatici toxice a colomului, Dacii sunt dovedite, se vor corecta hiponatremia cu soluii molare de NaCl (5,8%) si hipoglicemia ‘eu solutie de glucoz 5%. Convulsiile febrile din infectia cu Shigella nece- siti sciderea febrei cu antipicetice si administrarea de barbiturice sau alte anticonvulsivante. Evolutie. Evolutia bolii este favorabilé in majo- ritatea cazurilor. In multe cazuri inst, dizenteria powte evolua sever, eu complicatii si chiar cu dece- sul bolnavului, La copiii cu ingestie masiva de ger- meni sunt descrise forme fulminante de dizenterie imate de deces (sindrom kari"). Complicatfi. Cea mai severk complicatie este megacolonul toxic s este in relatie ow severitatca