RM IRNA – 34a

RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH PEMBERIAN EDUKASI

Jl. Mayjend Panjaitan No. 65 Telp : (0335) 433478,
4333119, 421118 Fax. (0335) 432702
PEMBERITAHUAN
E-mail : rsudprob@yahoo.com INFORMASI
PROBOLINGGO – 67219
OPERASI/TINDAKAN INVASIF
Tanggal :
Pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /pemberi persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi

5 Tujuan o Mengangkat Tumor

o Menghilangkan sumber infeksi
o Mengambil specimen
o Mengembalikan fungsi tubuh
o Melahirkan bayi
o Lain-lain.............
6 Tata cara

7 Resiko o Perdarahan
o Infeksi luka operasi
o Perlukaan jaringan
o Kematian
o Lain-lain.............
8 Komplikasi

9 Prognosis Baik/Buruk *
10 Alternatif Tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya/berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tanda tangan
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 RM IRNA – 34b
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN(Operasi / Tindakan Invasif)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................... (L / P)* Tgl. Lahir : .........................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................ Telepon : .......................................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan
telah memahaminya. Untuk itu saya memeberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan KEDOKTERAN berupa :
..................................................................................................................................................................................................................
terhadap :
Nama Pasien : ........................................................................... (L / P)* Tgl. Lahir : .........................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
RM :
Saya Memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung
kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa
Tgl/Pukul: Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (Operasi / Tindakan Invasif)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................................................... (L / P)*
Tgl. Lahir : ...........................................................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................ Telepon : .......................................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan
telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk dilakukan Tindakan KEDOKTERAN berupa :
..................................................................................................................................................................................................................
terhadap :
Nama Pasien : ........................................................................................................................................... (L / P)*
Tgl. Lahir : ...........................................................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
RM :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan
tindakan tersebut.
Tgl/Pukul: Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan
 PERSETUJUAN PEMBERIAN ANALGESIA POST OPERASI/TIND INVASIF
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................... (L / P)* Tgl. Lahir : .........................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................ Telepon : .......................................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan
telah memahaminya untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN pemberian analgesik terhadap :

Nama Pasien : ........................................................................... (L / P)*

No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................
RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasikan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung
kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Probolinggo, ............................ Pkl : ......................
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

PENOLAKAN PEMBERIAN ANALGESIK POST OPERASI/TIND INVASIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................................................... (L / P)*
Tgl. Lahir : ...........................................................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................ Telepon : .......................................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter sebagaimana di atas dan
telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN pemberian analgesik terhadap :
Nama : ........................................................................................................................................... (L / P)*
Tgl. Lahir : ...........................................................................
No. KTP / SIM / PASPOR : ...........................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
................................................................................
RM :
Saya Memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tidakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan
tindakan tersebut .
Probolinggo, ............................ Pkl : ......................
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

RM IRNA – 16a
 RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH EDUKASI
Jl. Mayjend Panjaitan No. 65 Telp : (0335) 433478, PEMBERITAHUAN INFORMASI
4333119, 421118 Fax. (0335) 432702
E-mail : rsudprob@yahoo.com
PEMBERIAN ANALGETIK POST
PROBOLINGGO – 67219 OPERASI/TIND INVASIF
Tanggal :
Pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /pemberi persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi

5 Tujuan  Agar nyeri berkurang ,hilang

 Agar pasien merasa nyaman
6 1. Drip
2. Injeksi
Tata cara
3. Oral
4. Lain lain
7
Resiko
8 Komplikasi Anestesi Umum :
 Mual / Muntah / kemerahan
 Alergi / hipersensitif terhadap obat
 Tekanan darah menurun
 Nadi menurun

9 Prognosis Baik/Buruk *
10 Alternatif Tindakan
Rencana pemberian analgesic pasca
tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya/berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tanda tangan
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN PELAPORAN IMPLAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :