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(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO Municipalidad de: MOCHE


DE
HABILITACION URBANA-FUHU N° de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " x " LO QUE CORRESPONDA.

1.- SOLICITUD DE HABILITACION URBANA:


1.2. TIPO DE TRAMITE

HABILITACION URBANA NUEVA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento integral INDEPENDIZACION O PARCELACION DE TERRENOS RUSTICOS(*)

O REGULARIZACION DE HABILITACION URBANA EJECUTADA SUBDIVISION DE LOTE URBANO

MODIFICACION DE PROYECTO APROBADO DE Sin Obras Con Obras


HABILITACION URBANA

OTROS: REVALIDACION DE LICENCIA (**)

(*) En caso se solciite la independizacion y la habilitacion urbana en forma conjunta, debera marcarse ambos tramites.
(**) Llenar SOLO ITEM3, ITEM4, ITEM 6

1.2 TIPO DE HABILITACION (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)

POR ETAPAS SI NO O Nº de Etapas Etapa

O USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL


O CONVECIONAL USO INDUSTRIAL
CON CONSTRUCCION SIMULTANEA Convencional

a).- Con venta garantizada de Lotes Con Construccion Simultanea (***)

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIÓN

DE TIPO PROGRESIVO

OTROS:
(***) La Habilitacion Urbana se aprobara simultaneamente al anteproyecto de edificacion, correspondiendo gestionar la Licencia de edificacion respectiva

1.3 MODALIDAD DE APROBACION: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

"A" - APROBACION AUTOMATICA CON FIRMAS DE "C" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

O "B" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PREVIA POR: PREVIA POR:
O MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:


A - DATOS DE CONDOMINOS-PERSONAS NATURALES F - SUB DIVISION DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDOMINOS-PERSONAS JURIDICAS O G - REGULARIZACION DE HABILTACION URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACION TERRENO RUSTICO / HABILITACION URBANA


FUHU-Licencia (PAG 2 de 9)
2.- REQUISITOS:
2.1.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas
ejecutadas, Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)

Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el caso Estudio de Mecanica de Suelos con fines de pavimentacion
a edificar
Certificado de Zonificacion y Vias (1) Estudio de Impacto Vial (2)(3)

O Declaración Jurada inexistencia de feudatarios Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Profesionales
O Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Informe Tecnico favorable de Revisores Urbanos
Alcanatarillado( ) y Energia Electrica ( )
O Plano de Ubicación y Localizacion del Terreno con Planeamiento Integral (4)
coordenadas UTM (3)
O Plano Perimetrico y Topografico (3) Plano de Redes primarias y locales

O Plano de Trazado y Lotizacion (3) Plano de usos de la totalidad de la Parcela

Plano de Ornamentacion de Parques (3) Plano de la Propuesta de integracion a la trama urbana

O Memoria Descriptiva (3) Otros

Certificacion Ambiental

Certificado de Inexistencia de Restos Arqueologicos

1 Para regularizacion de habilitacion urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada


2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentacion tecnica con sello CONFORME
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica .

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

2.2 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)

Sello y firma del Funcionario Municiapl que verifica


Fecha : ………………………………
……………….
……………….

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI O NO

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Anexo A)

ver numeral 5.3 ver numeral 5.3 ver numeral 5.3


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.


Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico

3.2 PERSONA JURÍDICA (En caso condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación RUC


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.


FUHU-Licencia (PAG 3 de 9)
3.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DEL TERRENO (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)

4.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE


Departamento Provincia Distrito

PREDIO SECTOR V, PARCELA 3, GRUPO C, U.C. 3 GRUPO C, VALLE DE MOCHE


Fundo / Otro UC Sublote

4.2 ÁREA: (El área se expresa con dos decimales)

6,180.0 0.61800
Área total (m2) Área Total (Ha.)

5. PROYECTO:

5.1 PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)

EDUARDO CRUZADO LEON 128523 4


Nombre(s) y Apellidos N° CIP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

5.2 CUADRO DE AREAS Nº DE MANZANAS 4 Nº DE LOTES 18

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO 6,180.00 100%


ÁREA ÚTIL DE LOTES 4,340.38 70.23%
ÁREA DE VÍAS 1,683.07 27.23%
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA 0.00 0.00
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN 0.00 0.00
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES 0.00 0.00
ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES 0.00 0.00
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*) 0.00 0.00
OTROS: AREA DE RESERVA 1 Y 2 156.55 2.53%
(*) De ser el caso.
FUHU-Licencia (PAG 4 de 9)

5.3 OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:

PROPIETARIOS:

ALEJO MARCIAL TIRADO LLAJARUNA, AMELIA SAGASTEGUI GUEVARA, ANGEL BENITO TIRADO LLAJARUNA, ANGEL
ROBERT RODRIGUEZ RODRIGUEZ, CARMELA PONCE MARCELINO, FELIX CRUZ GUZMAN NAZARIO, FELIX FERNANDO
RODRIGUEZ CHAVEZ, FREDESVINDA LUZMILA CUEVA SALIRROSAS, GENARA MERCEDES CUEVA, HERMINIO ALVA
NEYRA, JOSE CONFESOR CARRION ARANDA, JUANA CHACON CASTILLO, LUIS ADRIAN AVILA MENDOZA, MARIA
TORRES CABANILLAS, MIRTHA ASPIROS ANAMPA, REYNA MARQUINA RIVERA, SANTOS FELICINDO ALAYO RODRIGUEZ,
SANTOS FREDI BAUTISTA ALBA, SEGUNDO ZACARIAS MESTANZA FLORINDEZ, TOMASA NELIDA CUEVA SALIRROSAS,
WILMER FAVIAN NOLASCO SANCHEZ, ZOILO LINO NICACIO.

6. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 11 MES 9 AÑO 2018

a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas para los fines previstos en el Plano de
Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.

Firma del Administrado


FUE (Pág. 6 de 9)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE L PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s)

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Nº Int.

Poder Inscrito en : o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica
Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente


Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la
autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE (Pág. 7 de 9)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO O DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE L PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

VER NUMERAL 5.3


Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Nº Int.

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad O Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTAL Nº V - SEDE TRUJILLO

o en: 4029101
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la


presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha: 11-Sep-18

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE (Pág. 8 de 9)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE


Departamento Provincia Distrito

PREDIO SECTOR V, PARCELA 3, GRUPO C, U.C. 3 GRUPO C, VALLE DE MOCHE


Fundo / Otro UC Sublote

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,
para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTOS
EDUARDO CRUZADO LEON CIP Nº 128523
Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Av. Larco Nº 1707 – Urb. Santa Edelmira – Víctor Larco TRUJILLO


Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico
Notificar por Correo Eletronico

INGENIEROS

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico


FUE (Pág. 9 de 9)

DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS

Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va aejecutar la Habilitación Urbana y/o Independización,
no existen feudatarios queseoponganalproyectonideudasconelEstado referentes a la propiedad ubicada
en:

LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE


Departamento Provincia Distrito

PREDIO SECTOR V, PARCELA 3, GRUPO C, U.C. 3 GRUPO C, VALLE DE MOCHE


Fundo / Otro UC Sublote

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,
para lo cual sello y firmo el presente documento.

Fecha: 11-Sep-18

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

VER NUMERAL 5.3 VER NUMERAL 5.3 VER NUMERAL 5.3


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico


(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO-ANEXO "A"


LEY Nº 29090 Municipalidad de: MOCHE
DATOS DE LOS CONDÓMINOS
PERSONAS NATURALES N° de Expediente:

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:

VERTIZ #N/A #N/A


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A
LE / DNI / CI / CE

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

FERNADEZ. #N/A #N/A


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
Departamento Provincia Distrito

#N/A ###### #N/A #N/A #N/A #N/A


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a)


O Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:


#N/A #N/A #N/A
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

GOMEZ #N/A #N/A


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
Departamento Provincia Distrito

#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : #N/A #N/A #N/A o en: #N/A #N/A


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de : #N/A


ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )

4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

GOMEZ #N/A #N/A


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
Departamento Provincia Distrito

#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:


#N/A #N/A #N/A
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

GOMEZ #N/A #N/A


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

#N/A jgomez@aalza.com
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
Departamento Provincia Distrito

#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : #N/A #N/A #N/A o en: #N/A #N/A


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de : #N/A

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 01 MES JULIO AÑO 2013

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley
para los casos de fraude o falsedad.

Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado

Firma Firma

Nombres y Apellidos: #N/A Nombres y Apellidos: #N/A

LE / DNI / CI / CE: #N/A LE / DNI / CI / CE: #N/A


(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO-ANEXO
"A" Municipalidad de: ASCOPE
LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS N° de Expediente:
PERSONAS NATURALES

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUHU

SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18840841
LE / DNI / CI / CE

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18840841
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LALIBERTAD ASCOPE CHOCOPE
Departamento Provincia Distrito

C.P FARIAS --- --- --- MIGUEL GRAU 37 ---


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:


LEON FLORIAN NORMA PULMER
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18848051
LE / DNI / CI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

--- --- ---


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

---
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
--- --- ---
Departamento Provincia Distrito

--- --- --- --- --- --- ---


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : --- --- --- o en: --- ---


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de : ---


FORMULARIO UNICO - ANEXO "A"

4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

LEON FLORIAN NORMA PULMER


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18848051
LE / DNI / CI / CE

Domicilio :
LALIBERTAD ASCOPE CHOCOPE
Departamento Provincia Distrito

C.P FARIAS --- --- --- MIGUEL GRAU 37 ---


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) P Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:


SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18840841
LE / DNI / CI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

--- --- ---


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

---
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
--- --- ---
Departamento Provincia Distrito

--- --- --- --- --- --- ---


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : --- --- --- o en: --- ---


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de : ---

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 23 MES AGOSTO AÑO 2010

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la
Ley para los casos de fraude o falsedad.

Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado

Firma Firma

Nombres y Apellidos: SILVA TAPIA WENCESLAO JUAN Nombres y Apellidos: LEON FLORIAN NORMA PULMER

LE / DNI / CI / CE: 18840841 LE / DNI / CI / CE: 18848051


(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO -ANEXO "B"


LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS Municipalidad de:
PERSONAS JURÍDICAS
N de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE

Razón Social o Denominación RUC

Representante o apoderado de la persona jurídica:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE

CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Razón Social o Denominación RUC


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

er inscrito en:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:


FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"

CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Razón Social o Denominación RUC


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

er inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)

FUO PARTE 1: ANEXO "C"


LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA

Municipalidad de:

N de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.


PERSO
PROPIETARIO NA PERSONA
NATUR JURIDICA
AL

Apellidos y Nombres ó Razón Social

LE / DNI / CI / CE / RUC

MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)

DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)

RESOLUCION Nº bre, Firma y sello

Fecha:

LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO - ANEXO


"D" Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO
LEY Nº 29090
AUTO LIQUIDACION N° de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPONDA

1. TIPO DE TRAMITE

LICENCIA DE HABILITACION URBANA P LICENCIA DE EDIFICACION LICENCIA TEMPORAL

P "A" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA "B" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES

"C" APROBACION CON EVALUACION Revisores Urbanos "D" APROBACION CON EVALUACION PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
Comisión Técnica

2. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL P PERSONA


JURIDICA

VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

19327075
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

LALIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO


Departamento Provincia Distrito

CENTRO HISTORICO --- --- --- AYACUHO 779 202


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lot Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3. UBICACIÓN DEL TERRENO

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA


Departamento Provincia Distrito

CALIFONIA "C" 23 --- Av. Fatima y Ca. Los Laureles --- ---
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: DIA 12 MES NOV. AÑO 2009

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la Obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará
junto con el FUO Parte 1 y 2, el cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.)


SUBTOTAL O PRESUPUESTO
ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 - - -
AMPLIACIÓN m2 - - -

REMODELACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde) -


REFRACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde) -

ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde) -


PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde) -
CERCADO m2
DEMOLICIÓN PARCIAL m2 72.75 337.82 24,576.41
V A L O R T O T A L (S/.) 6,144.10

FORMULARIO UNICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS

DESCRIPCIÓN PORCENTAJE VALOR DE EDIFICACION MONTO (S/.)


APLICABLE UIT. por m² vendible de EDIFCACION

LICENCIA DE EDIFCACION 0.7972% (no corresponde) 6,144.10 48.98


CONTROL DE OBRA - (no corresponde) - -
MULTA POR REGULARIZACIÓN ### 10% (no corresponde) 6,144.10 614.41
HABILITACION URBANA (Primeras 5 Ha) - (no corresponde)
HABILITACION URBANA (resto a 5 Ha) - (no corresponde)
PAGO TOTAL (S/.) 663.39
(2) Solo hasta el 31 de Diciembre del 2008 según ell art. 30 de la Ley 27090
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 11 MES ENERO AÑO 2010

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por
la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra ó Constatador Propietario, Apoderado o Representante Legal

Fecha, Firma y Sello Firma

7. OBSERVACIONES

8. CONSTANCIA DE PAGO

TESORERIA
Dia Mes Año

Nº DE RECIBO :

MONTO (S/.): 48.98


Firma y sello
(Sello y Firma)

ANEXO "F" - SUB DIVISION DE VICTOR LARCO HERRERA


Municipalidad de:
LOTE URBANO
N° de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X " LO QUE CORRESPONDA.

1.- SOLICITUD DE SUBDIVISION DE LOTE URBANO:


1.1. TIPO DE TRAMITE

SUBDIVISION DE LOTE URBANO CON OBRAS

O SUBDIVISION DE LOTE URBANO SIN OBRAS


(*)LasobrasaqueserefieresonlasseñaladasenelArticulo10delaNormaGH0.10delRNE.SepodrasolicitarlaSubdivisiondeLoteconobrasde habilitación urbana inconclusas.

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)

O Plano de Ubicación y Localización del Lote a subdividir Plano de la Subdivision

Plano del lote a Subdividir O Otros:

O Memoria Descriptiva de subdivisión

2. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 31 MES MAYO AÑO 2011

Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

Firma y Sello del Profesional Firma del administrado

3. DE LA AUTORIZACION (Llenar solo por la Municipalidad)

Resolución Nº :

Nº de sublotes que se autorizan:

Nota: (Describir las obras ejecutadas producto de la Subdivision de lote Urbano, y/o las obras de habilitación urbana inconclusas, de ser el
caso)

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


PERSO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI DEPART.
--- --- --- --- ---
FERNANDEZ BRANDON NATALIA 44806074 LALIBERTAD
VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA 19327075 LALIBERTAD
CANALES DE LA PUENTE MARIA DEL CARMEN 17874505 LALIBERTAD
ZUMARAN REYES ROSA ISABEL 18070271 LALIBERTAD
ZUMARAN. PORTILLA MANUEL ISIDORO 17878468 LALIBERTAD
ZUMARAN.. REYES MIRIAM ROSA 17906522 LALIBERTAD
NUÑEZ SILVA CARMEN CECILIA 17835912 LALIBERTAD
COLINA REAÑO SANDRA DEL ROSARIO --- LALIBERTAD
PRINCIPE TOLMOS NERY 33241921 LALIBERTAD
SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN 18840841 LALIBERTAD
SILVA. TAPIA FELIPE 18850222 LALIBERTAD
CHOMBA DE SILVA PETRONILA VICTORIA 18848729 LALIBERTAD
LEON FLORIAN NORMA PULMER 18848051 LALIBERTAD
VITERI FALCON JORGE ARTURO 17888001 LALIBERTAD
FERNANDEZ BRANDON NATALIA 44806074 LALIBERTAD
FREIRE FORGA FERNANDO
PERSONA NATURAL
PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE SUBLOTE
--- --- --- --- --- ---
TRUJILLO VICTOR LAR PALMERAS DEL GOLF --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO CENTRO HISTORICO --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO LA MERCED --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- --
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- --
TRUJILLO TRUJILLO S/N I 05 ---
TRUJILLO
TRUJILLO TRUJILLO SANTA MARIA V ETAPA --- --- ---
ASCOPE CHOCOPE C.P FARIAS --- --- ---
ASCOPE CHOCOPE C.P EL MOLINO "S" 7 ---
ASCOPE CHOCOPE C.P EL MOLINO "S" 7 ---
ASCOPE CHOCOPE C.P FARIAS --- --- ---
TRUJILLO HUANCHACO --- --- --- ---
TRUJILLO VICTOR LAR PALMERAS DEL GOLF --- --- ---
CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
--- --- --- --- ---
AMANCAES 140 --- FREIRE FORGA
AYACUHO 779 202
FRANCISCO BORJA 156 --- --- ---
TAMBO 184 101 --- ---
TAMBO 184 301 --- ---
TAMBO 184 301 CEVALLOS SOLAR
AMERICA OESTE S/N --- CABRERA VASQUEZ
---
MAXIMO ALVARADO 303 --- CHAVEZ NUÑEZ
MIGUEL GRAU 37 --- LEON FLORIAN
LA MAGNOLIAS s/n --- CHOMBA DE SILVA
LA MAGNOLIAS s/n --- SILVA. TAPIA
MIGUEL GRAU 37 --- SILVA TAPIA
PROLONG. VICTOR LARCO 1082 --- --- ---
AMANCAES 140 --- FREIRE FORGA
DEL CONYUGE
NOMBRES DNI
--- ---
FERNANDO 18205744

--- ---
--- ---
--- ---
JULIO AUGUSTO 44206741
JOSE 18135334

JORGE 31673342
NORMA PULMER 18848051
PETRONILA VICTORIA 18848729
FELIPE 18850222
WESCESLAO JUAN 18840841
--- ---
FERNANDO 18205744
P
RAZON SOCIAL RUC DEPARTAMENTO
--- --- ---
L Y T CONSTRUCTORA SAC 20481025738 LA LIBERTAD
ALZA CONSTRUCTORES SAC 20481648387 LA LIBERTAD
JUAN BALTAZAR GOMEZ ALZA 10181396666 LA LIBERTAD
LA TORRE CONTRATRATISTAS GENERALES SAC 20440269967 LIMA
LA ARENA S.A. 20205467603 LIMA
PERSONA JURICA
PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE
--- --- --- --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA BNS AIRES SUR --- ---
TRUJILLO TRUJILLO SANTO DOMINGUITO "L" 19
TRUJILLO TRUJILLO SANTO DOMINGUITO "L" 20
LIMA SANTIAGO DE SURCO LOS CEDROS --- ---
LIMA MIRAFLORES SAN ANTONI --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR
--- --- --- ---
--- ESPAÑA 301 ---
--- ALBERTO DAVILA 418 ---
--- ALBERTO DAVILA 418 ---
--- REPUBLICA DE LIBANO 179 ---
--- CASIMIRO ULLOA 312 ---
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI DEPART.


--- --- --- --- ---
FERNANDEZ BRANDON NATALIA 44806074 LALIBERTAD
GALLARDO ROJAS RUTH MICHELLY 18154337 LALIBERTAD
GARFIAS LLAQUE LILIANA ROCIO 17874602 LIMA
FERNANDEZ BRANDON NATALIA 44806074 LALIBERTAD
PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE
--- --- --- --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO H. PALMERAS DEL GOLF --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA SAN ANDRES 5ta ETAPA "E-3" 12
LIMA MIRAFLORES SAN ANTONIO --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO H. PALMERAS DEL GOLF --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR ASIENTO
--- --- --- --- ---
--- AMANCAES 140 --- FREIRE
--- Prolong. Juan Pablo Según y Av, Victor Raul S/N --- ---
--- CASIMIRO ULLOA 312 --- ---
--- AMANCAES 140 --- FREIRE
PARTIDA
REGISTR REGIST.
FOJAS TOMO FICHA ELECTRON. MANDATOS MERCANTIL
--- --- --- --- --- ---
FORGA FERNANDO 18205744
--- --- --- 11034692 --- ---
--- --- --- 11383481 --- ---
FORGA FERNANDO 18205744
OF.
REGISTRAL
---

SEDE TRUJILLO ZONA REGISTRAL N° V


SEDE LIMA ZONA REGISTRAL N° IX
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI COLEGIO DE
--- --- --- --- ---
GOMEZ ALZA JUAN BALTAZAR 18139666 ARQUITECTOS
VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA 19327075 ARQUITECTOS
GALLARDO ROJAS RUTH MICHELLY 18154337 ARQUITECTOS
YANAVILCA RAMOS JULIAN --- INGENIERO SANITARIO
LOPEZ FERNANDEZ JESUS ALBERTO 17935952 INGENIERO CIVIL
NUÑEZ PAZ JULIETA 40327294 INGENIERO CIVIL
ARTEAGA QUISPE PATRICIA ESTELA 18071328 INGENIERO CIVIL
VALQUI CASTAÑEDA JULIO ENRIQUE ARQUITECTOS
VALQUI. CASTAÑEDA CARLOS A. INGENIERO CIVIL
SANCHEZ VASQUEZ JESUS ISMAEL INGENIERO CIVIL
VERA CACEDA MAXIMO FRANCISCO 18847567 ARQUITECTOS
NAMAY ORTEGA FREDY WITAR 80521199 ARQUITECTO
DE LOS PROFESIONALES
N° REGISTRO
CAP, CIP,
CALL TELEFONO CELULAR CORREO EELECTRON. DEPART.
--- --- --- --- ---
6263 044-242455 94916-8419 jony28@terra.com LALIBERTAD
7617 949709708 --- lave_arq@hotmail.com LALIBERTAD
6450 044-280146 044-280146 mgallardo@latorrecontratista.com LALIBERTAD
57853
87683 --- 94-8052399 jesus_lf24@hotmail.com LALIBERTAD
63717 044-291772 94-9565340 jnpaz@yahoo.es LALIBERTAD
82358 044-213952 044-94-9469244 patriciaart_69@hotmail.com LALIBERTAD
6021 LALIBERTAD
65333 --- --- --- LALIBERTAD
94213 LALIBERTAD
5210 044-315436 044-948512212 paco_arhitec@hotmail.com LALIBERTAD
10386 044-201754 044-948973632
FESIONALES

PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE


--- --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO EL RECREO "LL" 17
TRUJILLO TRUJILLO CENTRO HISTORICO --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA SAN ANDRES 5ta EPATA "E-3" 12

TRUJILLO MOCHE LAS DELICIAS --- ---


TRUJILLO TRUJILLO EL BOSQUE --- ---
TRUJILLO TRUJILLO CHIMU --- ---
TRUJILLO TRUJILLO
TRUJILLO TRUJILLO --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO
ASCOPE CASAGRANDE NUEVA URBANIZACION --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR
--- --- --- ---
--- COLOMBIA 144 ---
--- AYACUCHO 779 202
--- Av. Juan Pablo Segundo y Av. Victro Raul --- 502

--- INDEPENDENCIA 742 ---


--- AV. RICARDO PALMA 1014 ---
--- GODOFREDO GARCIA 471 ---

--- --- --- ---

--- DANIEL RODRIGUEZ 278 ---


DEL TERRENO

URBANIZACION DEPARTAMENTO PROVINCIA


--- --- ---
EL RECREO LA LIBERTAD TRUJILLO
CENTRO HISTORICO LA LIBERTAD TRUJILLO
CALIFONIA LA LIBERTAD TRUJILLO
CENTRO HISTORICO. LA LIBERTAD TRUJILLO
S/N LA LIBERTAD TRUJILLO
NATASHA ALTA LA LIBERTAD TRUJILLO
SANTA MARIA V ETAPA LA LIBERTAD TRUJILLO
SANTA ROSA-MOLINO CAJANLEQUE LA LIBERTAD ASCOPE
--- LA LIBERTAD TRUJILLO
DISTRITO MANZANA LOTE SUBLOTE CALLE O AVENIDA
--- --- --- --- ---
TRUJILLO "LL" 17 --- COLOMBIA
TRUJILLO --- --- --- AYACUHO
VICTOR LARCO HERRERA "C" 23 --- Av. Fatima y Ca. Los Laureles
TRUJILLO --- --- --- JR.AYACUCHO
TRUJILLO --- --- --- TAMBO
TRUJILLO "I" 05 --- AMERICA OESTE
TRUJILLO "M" 70 -- MAXIMO ALVARADO
CHOCOPE --- --- --- ---
MOCHE --- --- --- ---
DE LOS LINDEROS

A.TERRENO
PARCELA SUBLOTE (m2) FRENTE IZQUIERDA FONDO
--- ---
144 ---
779 202
--- --- 306.00 13.50 21.00 12.48
285 A-IV 61.33 4.90 12.30 5.40
184 401 74.85 7.77 9.90 9.35
S/N --- 206.38 12.14 17.00 12.14
S/N --- 160.00 8.00 20.00 8.00
03674 --- 22,038.00 --- --- ---
04037-B --- 2,452.9 32.31 75.15 31.71
DEROS DE LA TITULACION DEL PRED

INCRITA EN
DERECHA REGIST. DE ASIENTO FOJAS TOMO
LA LIBERTAD --- --- ---
LA LIBERTAD --- --- ---
LA LIBERTAD --- --- ---
24.45 LA LIBERTAD --- --- ---
12.85 LA LIBERTAD C002 --- ---
7.77 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- ---- ---
17.00 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- --- ---
20.00 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO 3059 --- 128
--- SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- --- ---
79.79 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- --- ---
E LA TITULACION DEL PREDIO

PARTIDA
FICHA ELECTRON CODIGO PREDIO
--- --- ---
--- --- ---
--- --- ---
--- 3091070 ---
--- 3052757 ---
--- 03079303 ---
--- 11046353 ---
20,259 03007208 ---
--- 04003527 03674
--- 11320472 ---
O

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