Fecha: 22/01/19 Validez: 21/02/19

Autorización Nro.: 224424

Autorización para el afiliado

Sucursal : 01 - CASA CENTRAL

Afiliado : PREMEDIC 23751109/00 CABRERA, LILIANA DEL VALLE
Edad: 45 Plan :PMO Origen: No Gravado

Prestador : LAB RIVERA - 2023

Lugar de Atención: RIVERA 1225 (VILLA MADERO) - 4664-9137 / 44510835

Prestaciones Cantidad Paga Copago unit. Estado

340601 Mamografia (senografia) (2) Al prestador $47.88 Aceptado
340602 Mamografia, proyeccion axilar (2) Al prestador $32.80 Aceptado

Copago p/Orden: $.00

Total de Copagos: $161.36

Observaciones: VALIDO PARA TODAS LAS SEDES

SUJETO A AUDITORIA MEDICA SEGUN CONVENIO VIGENTE

Afiliado Firma y sello del Efector: Fecha de Realización: Diagnóstico:

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