LECTURE 5.

URINARY TRACK INFECTION

LIGHT BLUE : DOKTER WAYAN SUDHANA Sp.PD-KGH

A. DEFINITION

- Infeksi saluran kemih (ISK) pada orang dewasa  6 kelompok:

1. Wanita muda dengan sistitis akut tanpa komplikasi

2. Wanita muda dengan sistitis berulang

3. Wanita muda dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi

4. Orang dewasa dengan sistitis akut, kondisi yang menunjukkan keterlibatan

ginjal atau prostat okultisme,

5. ISK yang complicated

6. Bakteriuria asimptomatik  misalnya suatu saat check up walaupun gaada

keluhan/gejala klinis dari check up kita lakukan biakan urine dapetin bakteriuria

- Pada dasarnya saluran kemih itu steril jadi tidak ada kuman satupun, kalo ada

kuman 1 yang menyebabkan infeksi maka dalam 24 jam dia akan berkembang
menjadi jutaan kuman

B. URINARY TRACT INFECTIONS

- Ialah : adanya pertumbuhan bakteri di traktus urinarius yang ditandai dengan

bakteriuri bermakna atau lekosuri lebih dari 10/lpb (lapang pandang besar) dan

manifestasi klinis. Lekosituri itu merupakan suatu marker bahwa disana terjadi

radang (proses infeksi) dan ada manifestasi klinisnya seperti demam, nyeri di
daerah tertentu (di pelvis atau suprapubik)

- Bakteruri bermakna : adanya koloni kuman lebih dari 100 000 CFU (colony

forming unit)

- Bila tidak ada manifestasi klinis disebut : bakteriuri asimtomatik (asymptomatic

bacteriuri)

C. EPIDEMIOLOGY
- ISK akut tanpa komplikasi  250.000 episode di AS.

- Sistitis pada wanita muda yang aktif secara seksual  0,5 per 1 orang-tahun.

- Sistitis akut tanpa komplikasi kambuh pada 27% hingga 44% wanita sehat

- Pielonefritis pada wanita muda  3 per 1000 orang-tahun.

1|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
 - ISK simptomatik pada pria dewasa <50 tahun  5 hingga 8 per 10.000 pria setiap

tahun.
- ISK nosokomial terjadi pada 5% dari penerimaan.

- Bakteriuria asimptomatik  5% wanita dewasa muda.

- Baca aja ini, yang jelas kasusnya banyak karena berhubungan dengan dunia luar,

berhubungan juga dengan saluran napas atas dan bawah yang berfungsi sebagai
pertahanan (mucus). Kalo di bagian bawah ada juga barrier yaitu flow daripada

urine sebagai benteng pertahanan. Jadi kalo ada kuman naik ke atas dan sekarang

flow kencingnya bertambah maka tidak akan terjadi ISK, ada imunoglobulin juga

D. SPEKTRUM UTI

- Bakteriuri bermakna :  105 cfu/ml urine untuk membedakan antara infeksi dan

kontaminasi  jadi kalo +2 belum tentu ISK. Kalo ada leukositosis 10-15 lpb kita

curiga nah untuk membuktikannya dengan kultur atau biakan urine

- Low-count bacteruria : 102 - 104 cfu/ml urine didapatkan mikroorganisme t
ipikal ISK (E. Coli) keluhan mungkin timbul selama fase transisi (fase awal). Misalnya

kita dapet bakteriuria pangkat 2 atau 3 itu belum tentu kecuali kumannya spesifik
kek E-Coli dan ada gejala klinis karena bisa aja botol yang dipake untuk urinalisis

itu gak steril. Proses transisi itu artinya belum ada pertumbuhan kuman yang

maksimum, jadi kalo bakteriurianya belum spesifik tapi ditemukan E-Coli dan ada

gejala klinis yaa itu harus di obati

- Bakteriuria asimptomatik :

 Pada wanita prevalensi 10% sampai umur 65 th.

 Pada pria tua persentasenya lebih tinggi bila terdapat retensi urin akibat BPH.

Kalo cowok banyaknya pas udah tua yaitu akibat obstruksi misalnya akibat BPH
atau ca prostat atau hambatan yang lain, yang menyebabkan flow urine kurang

bagus sehingga menyebabkan ascending incection

 Lebih dari sepertiga didapatkan pd penderita HD disertai leukosituri  pada

pasien HD karena immune nya rendah maka akan mengakibatkan terjadinya

ISK

- Kontaminasi :

2|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  Utk membuktikan true infection dpt dikonfirmasi dgn pemeriksaan kateterisasi

urin
atau lebih baik dgn aspirasi suprapubik  ini kita membuktikan adanya

bakteriuria. Kalo kita periksa langsung urine nya melalui buli-buli atau aspirasi

langsung dari suprapubic kalo 1 aja ada kuman udah ISK namanya karena kita

kan tau kalo saluran kemih itu steril

E. PEMBAGIAN

1. Atas dasar lokasi

a) ISK atas
 Pielonephritis  infeksi pada ginjal

 Pielitis

b) ISK bawah  karena ini tempat penampungan makanya terjadi pertumbuhan

kuman yang besar-besaran

 Uretritis

 Prostatitis

 Sistitis
 Uretritis

2. Atas dasar klinis

a) ISK sederhana (tidak terkomplikasi)

 traktus urinarius normal

 fungsi ginjal normal

 fungsi imunnya juga normal, sering pada wanita soalnya saluran kemihnya

dekat dengan anus. Di permukaannya itu kan banyak isi kuman, misalnya

kebersihannya gabagus maka bisa masuk ke frenulum vagina, kalo sering

kencing sih aman aja

b) ISK terkomplikasi

 ada kelainan ginjal lain  mis : obstruksi (batu, tumor), aliran balik (refluks),
statis aliran urin

 ada gangguan fungsi ginjal  misalnya penyakit ginjal kronik

 kalo yang ada komplikasi ini terapinya sulit

3. Atas dasar epidemiologi

3|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  ISK didapat dimasyarakat (Community-acquired UTI)

 ISK nosocomial (Catheter associated UTI)  kateter itu kan benda asing kalo
lama diem di buli buli maka gampang menyebabkan ISK karena mengakibatkan

hambatan flow daripada urine

F. FAKTOR PREDISPOSISI

- Obstruksi intra / ekstra traktus urinarius  mengakibatkan hambatan drainase

daripada urine, bisa sumbatannya di dalam lumennya atau menekan diluar lumen

misalnya yang sering itu ca servix

- Statis aliran urin (kelumpuhan, neuropati DM)  flow urine tidak lancar

- Status imunologis menurun (DM, obat imunosupresan)  pada pasien DM selain

menyebabkan neuropati juga menyebabkan respon imun rendah

- Kehamilan (hormon progesteron)  hormon ini menghambat peristaltik dari

saluran urine

- Vesicoureteral reflux
- Pemakaian kateter berulang / menetap ( di RS )  menetap itu udah diterapi

berkali-kali tapi susah sembuh

- GGK (glomerulonefritis, ginjal polikistik)

G. PATOGENESIS

- Bakteri bisa masuk ke traktus urinarius melalui :

 Langsung lewat urethra (ascending infection)

 Hematogen  adanya infeksi di tempat lain dan menyebabkan bakterimia

(sepsis)

 Limfogen  lewat limfe

- Perempuan lebih sering dibandingkan pria karena :

 Urethra lebih pendek

 Trauma urethra (hub. seks, partus)

 Kontaminasi dari anus (pembilasan)  caranya dari depan ke belakang

 Pengaruh progesteron saat hamil

 Tidak ada cairan prostat yang bersifat bakteriostatik (pada orang tua)

4|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
 - Ini yang ascending, jadi ada infeksi kemudian naik sampe ke ginjal biasanya sering
mix ISK atas dan bawah. Kalo udah ISK atas itu artinya bisa demam tinggi, nyeri

pinggang

- Kalo yang hematogen itu persebarannya lewat sirkulasi banyakan gram positif

- Jadi kumannya itu punya villi yang bertujuan untuk melekat karena disana ada

molekul adhesi, jadi melekat pada reseptornya karena spesifik. Kalo ada villi ada
molekul adhesi tapi gaada perlekatan maka gaakan ada infeksi walaupun naik

dengan flagella tapi tetep gabisa menempel

- Setelah melekat maka kuman itu akan mengeluarkan hemolisin sehingga akan
merusak epitel sehingga berkembang biak makin banyak

5|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
 H. MIKROORGANISME PENYEBAB YANG SERING

1. Gram negatif (paling banyak di dapet dari kolon, colorectal) misalnya jarang mandi
dan jarang cebok. Kalo gram negatif itu lebih banyak secara ascending

 escherichia coli

 klebsiela pneumoni

 proteus vulgaris
 enterobacter cloacae

2. Gram positif (ini lebih banyak secara hematogen)

 stapylococus aurius

 streptococus fecalis
- Penyebab ISK  jadi E-Coli memegang peranan penting penyabab ISK baik

complicated ataupun non complicated

 Bakteri gram negatif (terbanyak) (Manges, 2004) gol family

Enterobacteriaceae: flora normal usus 

 E.coli 50-90%

 Klebsiella / Enterobacter 10-40%

 Proteus 5-10%
 Pseudomonas 2-10%

- Penyebab E.coli pd

 ISK sederhana :80%

 ISK terkomplikasi :40%

- Bakteri gram positif:

 Staphylococcus epidermidis 2-10%

 Staphylococcus aureus 1- 2% (Shen et al, 2005)

- Iswari (KONAS PERNEFRI 2005) melaporkan :

 Dari 722 biakan urin (bahan dari Ruangan Penyakit Dalam RS Sanglah) periode

2004 didapatkan : jadi E-Coli itu badan sel nya punya molekul adhesi sehingga

bisa menempel mengeluarkan hemolisin dan merusak epitel sehingga

berkembang

 Bakteri gram negatif 64%

 Bakteri gram positif 24,8%

 Yeast 4,8%

6|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  Tidak ada pertumbuhan 6,2%

- Dari 722 biakan di atas didapatkan bakteri patogen :

 E. coli 181 (25,1%)

 Enterobacter sp 150 (20,8%)

 Psedumonas sp 51 (7,1%)

 Klebsiella sp 46 (6,4%)
 Proteus sp 17 (2,4%)

 Seratia sp 16 (2,2%)

 Salmonella 1 (0,1%)

 Staphylococcus aureus 78 (10,8%)

 Staphylococcus coagulase-negatif 39 (5,4%)

 S viridans 22 (3%)

 Streptococcus beta-hemolytic group A 11 (1,5%)

I. FAKTOR-FAKTOR VIRULENSI BAKTERI:

1. Kolonisasi dari kolon dan vagina

 Adanya strain uropatogenik (ini maksudnya bakteri yang punya vili punya

reseptor spesifik dengan saluran kemih) sehingga terjadi penyebaran secara

ascending dikolon: sumber bakteri yang menetap  ISK

7|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  Kolonisasi vagina terutama di sekitar orifisium uretra  bakteri ascending

(Salyers & Whitt, 2002)

2. Adhesin

 Karakter penting uropathogen : kemampuannya melekat pd mukosa buli-buli

 inflamasi (Salyers & Whitt,2002)

 Adhesi spesifik pd reseptor spesifik dari inang disebabkan oleh adhesion 

kalo gak punya vili dan molekul adhesi maka gak akan menyebabkan infeksi.

Kenapa di colon gak menyebabkan infeksi karena gak spesifik dengan reseptor

disana

 Adhesin dihasilkan oleh semua bentuk patogen (Hacker J, 2002)

 Keberadaan mol adhesi pd bakteri ditemukan pd pili, tubuh & kapsul bakteri

gram negatif atau gram positif (Sumarno, 2004)

 Adhesi : proses dimana bakteri menempel pd inang

 Perlekatan mikroba & sel inang : proses awal semua bakteri patogen
(Di-Martino, 1995; Brooks, 2004)

 Adhesi : sangat spesifik  berkaitan dg sifat-sifat permukaan mikroba atau

inang (Daifaiku & Stamm, 1986

- Gambar(a) Pili pada E. coli; (b) E. coli melekat pada sel epitel usus halus babi

3. Toksin
 Respon inflamasi pd ISK ada 2 kemungkinan :

 LPS, bekerja secara sinergis dg pili P  respon inflamasi

 Toksin :
Eksotoksin:

8|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  Hemolisin  melisiskan sel darah merah

 membunuh biakan sel epitel tubulus kontortus proksimal

Endotksin & pili P  berperan pd awal respon inflamasi

 CNF-1  menginduksi kematian sel uroepitel

 Dua efek toksin :

 Merangsang pengeluaran sitokin sehingga terjadi kaskade inflamasi

 Merangsang produksi superoksid oleh sel2 ginjal

4. Faktor virulensi yang lain

 Hemolisin & aerobactin berperan dalam akuisisi sat besi  aerobactin itu

punya peranan untuk mengaktifkan zat besi sehingga tumbuh untuk

berkembang biak

 Hemolisin  hemolisis sel darah merah  membebaskan sat besi

 Aerobactin memudahkan uptake zat besi oleh bakteri  sebagai faktor

pertumbuhan bakteri
 Kapsul serum resisten, terutama bakteri penyebab infeksi ginjal

 Antifagositik bakteri, kekebalan terhadap masuknya neutrophil

J. RESPON IMUN INANG

- Faktor pertahanan alamiah

 Mikroflora periuretra

 Aliran urin & pengeluaran bakteri secara regular  yang bagus itu aliran urine
lancar dan tidak terjadi proses adhesi

 Lapisan mukus & cairan mukus mencegah adhesi bakteri & menambah

afektivitas pembersihan buli-buli

K. DIAGNOSIS

1. Klinis  demam, anyang-anyangan, nyeri pinggang, kencing keruh. Kita cek

suhunya berapa, kita cek bener gak disuria  kemudian setelah itu baru kita
resume dan lakukan pemeriksaan urinalisis terlebih dahulu  kalo ditemukan

leukosituri maka artinya ada sel radang dan kita harus cepet lakukan kultur

2. Laboratorium

9|Ur i n ar y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya
  bakteriuri bermakna (kriteria Mars 1976) bila pada urin aliran tengah (mid-

stream) didapatkan koloni bakteri : sekalian kita lakukan tes sensitivitas,

misalnya ditemukan E-Coli dan sensitiv terhadap cirpo jadi kita terapi nanti

dengan cipro. Tapi kalo isi R (resisten) terhadap ampicilin yaa seberapa pun kita

kasi gak akan berefek

 100.000 koloni (1X)

 10.000 - 100.000 (2X berturut-turut)

 bila dari punksi suprapubik : didapatkan koloni kuman seberapapun

L. TERAPI
- Antibiotik sesuai dengan hasil kultur dan tes sensitifitas.

- Kriteria sembuh, bila tidak ada bakteriuri bermakna

ISK ATAS (PIELONEFRITIS AKUT)

A. INTRODUCTION

- Infeksi akut pada pielum dan jaringan interstitial ginjal, termasuk tubuli renalis

B. ETIOLOGI

- Sederhana (tak terkomplikasi : E. Coli (80%)

- Terkomplikasi :

 Klebsielsa
 Proteus

 Enterobakter

 Psedumonas

- Pada umumnya resisten terhadap antibiotic  jadi harus bener-bener periksa

kulturnya dan banyak obat yang di tes, misalnya jarang yang kita berikan kek

gentamicin itu banyak yang sensitiv terhadap obat tersebut (obat murah dan

sederhan) jeleknya dia nephrotoksik jadi jarang dipake

C. PATOGENESIS

- Hematogen

- Ascending infection

10 | U r i n a r y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya

 D. KLINIS

- Panas tinggi, mengigil, nyeri pinggang bilateral/unilateral, urin berwarna keruh,

mual/muntah. Kalo unilateral tergantung ginjal mana yang terinfeksi, kalo dari buli-

buli ada ascending bisa kena kedua ginjal

- Nyeri palpasi dalam / nyeri ketok daerah lumbal (angulus kostovertebral)

E. LAB

- Lekosuri berat, bisa hematuria (kalo emang merusak pembuluh darah), lekositosis

(ini kita periksa darah, sel darah putihnya banyak karena terjadi proses inflamasi)

 kita periksa urine lengkap kita temukan leukosit yang banyak

- Bakteriuri bermakna

F. RADIOLOGIS

- Tidak spesifik
- Untuk mencari faktor predisposisi (obstruksi/batu?)  bisa kita USG untuk tau ada

obstruksi atau ada hidronephrosis

G. DIAGNOSIS BANDING

- Pankreatitis akut  misalnya diatas itu kan deket dengan ginjal, yaa disana ada

ginjal ada pankreas, ada ujung bawah dari paru

- Pneumoni lobaris
- Apendisitis akut  ini bisa akibat ascending

- Bisa colesititis atau cholelitiasis

H. TERAPI
- Simtomatik (antipiritik, analgetik)

- Antibiotik sesuai dengan hasil kultur & tes sensitifitas diberikan selama 7 - 14

hari diberikan sampe bakteriurianya negatif, 2 hari setelah bebas AB lakukan kultur
ulang. Jadi misalnya ada kasus dia curiga ISK terus kejadiannya malem dan

pasiennya gawat jadi dikasi AB terus besok paginya di kultur biasanya hasilnya

negatif

11 | U r i n a r y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya

 I. KOMPLIKASI

- Sepsis (urosepsis) - merupakan hal yang serius  kalo infeksi pada ginjal emang
risiko terjadi sepsis atau urosepsis

- Pionefrosis

- Pielonefritis kronik - gagal ginal kronik  **cerita ibu pejabat yang ginjal kronik**

kalo dibiarin sampe kronis sampe fibrosis yaudah udah gak bisa reversible lagi,
sehingga jumlah nephrone menurun dan fungsi ginjalnya menurun, SC naik

ISK BAWAH SISTITIS

A. INTRODUCTION
- Infeksi pada vesika urinaria

- Bentuk-bentuk klinis

 Akut

 Kronik  tidak pernah mengalami periode sembuh

 Berulang

B. SISTITIS AKUT
- Etiologi : paling sering bakteri gram negatif

- Patogenesis :

 kontak langsung

 hematogen
- Klinis : disuri, stranguri, hematuri, subfebril nyeri tekan suprapubik  nyerinya nyeri

lokal, dan subfebril itu karena infeksi pada mukosa

- Laboratoris : leukosuri, hematuri, umumnya tidak ada lekositosis, bakteriuri

bermakna

C. DIAGNOSIS BANDING

- Apendisitis akut
- Pelvic infection disease (pada wanita)  bedain berdasarkan urinalisis, USG, biakan

kencing

12 | U r i n a r y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya

 D. TERAPI

- Antibiotik sesuai hasil kultur & sensitifitas

- Pemberian jangka pendek ( 3- 5 hari )

E. KOMPLIKASI

- Batu saluran kemih

- Pielonefritis (karena refluks)

F. SISTITIS

- Sistitis kronik : infeksi berkelanjutan lebih dari 6 bl tanpa pernah mengalami

periode sembuh (bakteruri negatif)  dominan gram negatif karena dekat dengan

anus

- Pada umumnya terkomplikasi atau oleh kuman yang sudah resisten

- Sistitis berulang : mengalami sistitis lebih dari 2 X dalam waktu 6 bulan, disertai
periode sembuh diantaranya  jadi tetep periksa ada kemungkinan

terkomplikasi apa enggak misalnya ada obstruksi apa enggak

- Terapi :
 koreksi faktor predisposisi (batu, DM, prostat hipertrofi) prostat hipertrofi ini

menyebabkan obstruksi

 antibiotik berkepanjangan

13 | U r i n a r y and Male Genital System and Disorders |Kristian Dwi Cahya