PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA
Alamat Kantor :Jalan. H. Mistar Cokrokusumo RT 29 RW 09 Kelurahan Sungai Tiung
Kecamatan. Cempaka Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 70734
Telepon:. 08115139346 / 08115139347 Email : puskesmascempaka.bjb@gmail.com

Cempaka, 31 Maret 2019

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum

PROJUSTICIA
VISUM ET REPERTUM

Memenuhi surat permintaan Kepala Kepolisisan Sektor Banjarbaru Timur tanggal 31 Maret
2019. Nomor B / 09 / I / 2019 / KALSEL / RES BJB yang ditandatangani oleh Nama Iwan,
Pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 74040402 Jabatan atas nama Kepala
Kepolisian Resort Banjarbaru KANIT I SPKT maka kami yang bertanda tangan dibawah ini,
Dokter Rosni Yuniarti NIP. 198202052010012012 dokter pemerintah selaku dokter pada
Puskesmas Rawat Inap Cempaka Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru, menerangkan bahwa kami
pada hari Sabtu tanggal 26 Januari 2019 pukul 02.20 Waktu Indonesia Tengah bertempat di
Puskesmas Rawat Inap Cempaka Jl Mistar Cokrokusumo Kel. Sei Tiung Kec. Cempaka Kota
Banjarbaru telah melakukan pemeriksaan terhadap korban sesuai dengan permintaan surat
tersebut di atas---
Nama : AHMAD RIADI------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki---------------------------------------------------------------------------
Umur : 29 Tahun----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Wiraswasta--------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Jl. Mistar Cokrokusumo RT 022/008 Kel. Cempaka Kec. Cempaka Kota
Banjarbaru----------------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan Luar:

1. Korban datang dengan keadaan sadar dan keadaan umum baik.------------------------------------
2. Pada korban ditemukan:----------------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat dua luka iris pada dahi kiri dengan panjang dua sentimeter dan kedalaman satu
sentimeter, sejajar dengan lipatan kelopak mata.-------------------------------------------------
b. Terdapat luka memar tidak beraturan di kelopak mata kiri atas berwarna kebiruan.--------
c. Terdapat bekas darah pada lubang hidung kanan.------------------------------------------------
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CEMPAKA
Alamat Kantor :Jalan. H. Mistar Cokrokusumo RT 29 RW 09 Kelurahan Sungai Tiung
Kecamatan. Cempaka Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 70734
Telepon:. 08115139346 / 08115139347 Email : puskesmascempaka.bjb@gmail.com

3. Terhadap luka korban dilakukan tindakan pembersihan dan penjahitan pada luka iris di dahi
kiri pasien.--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dan sadar penuh.-----------------------------------------

Kesimpulan:
1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluih sembilan tahun dalam keadaan sadar
dan keadaan umum baik----------------------------------------------------------------------------------
2. Terdapat luka iris pada kelopak mata kanan akibat persentuhan benda tajam--------------------
3. Terdapat luka memar pada pipi kanan akibat persentuhan benda tumpul -------------------------
4. Terdapat luka terbuka pada alis mata kanan akibat pesentuhan benda tajam----------------------
5. Luka yang ditimbulkan tidak mengganggu aktivitas dan pekerjaan sehari-hari korban---------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHAP.

Dokter yang memeriksa,

dr. IMARTHA
NIP. 19820205 201001 2 012