Problema clínico

Infección intestinal aguda
B. Roca
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Castellón. Castellón. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Escenario actual
Puntos clave • La infección intestinal aguda es la
segunda enfermedad más frecuente, después de la infección respiratoria aguda. La infección intestinal aguda (IIA) es un proceso muy frecuente, que se caracteriza por un cuadro clínico de intensidad ampliamente variable, que puede ir desde unas mínimas molestias abdominales hasta severos cuadros de diarrea, náuseas, vómitos y deshidratación. La IIA es la segunda enfermedad más frecuente después de la infección respiratoria aguda. En los países subdesarrollados es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En los países desarrollados la incidencia media aproximada es de un episodio anual por cada persona, y ocasiona aproximadamente un ingreso hospitalario anual por cada 1.000 personas. Es más frecuente en los niños que en los adultos. Esta infección se transmite fundamentalmente a través de alimentos y agua contaminados, pero también puede transmitirse de modo directo de persona a persona, sobre todo por vía fecal u oral, y de animal a persona. En ocasiones se presenta en forma de brotes e incluso de epidemias, especialmente cuando el contagio se produce a través de agua contaminada. La IIA puede estar producida por numerosos microorganismos, entre los que figuran virus, bacterias y protozoos (tabla I). La importancia de cada grupo de patógenos varía sustancialmente con las circunstancias epidemiológicas concretas, pero globalmente son los virus los principales responsables. Entre ellos destacan, por este orden, los norovirus (virus Norwalk) y los rotavirus. Las bacterias también son agentes etiológicos importantes. Entre ellas destacan Salmonella spp. y Campylobacter spp., aunque son muchas otras las que también pueden producirla. Por último, entre los protozoos causantes de IIA destacan Cryptosporidium spp. y Giardia spp. Los factores más importantes en la patogenia de la IIA son: las eterminadas características de los microorganismos, como el número ingerido de éstos, su capacidad invasiva y las toxinas que producen. Asimismo determinadas factores protectoras del huésped, como la flora intestinal normal y la inmunidad, finalmente, la sintomatología que caracteriza la IIA depende, en buena medida, de la región del intestino predominantemente afectada (tabla II) y del agente etiológico responsable (tabla III).

• Puede estar producida por numerosos
microorganismos, entre los que figuran, por orden de frecuencia, virus, bacterias y protozoos.

• La mayoría de casos son banales
y no requieren prácticamente ningún procedimiento diagnóstico.

• La presencia de leucocitos o de sangre
en las heces sugiere que la infección intestinal aguda está producida por bacterias.

• La hidratación, siempre que sea posible
por vía oral, es la medida terapéutica fundamental.

• En las infecciones por cepas
enterohemorrágicas de Escherichia coli es fundamental evitar los antibióticos, ya que aumentan el riesgo de síndrome hemoliticourémico.

• Los fármacos que disminuyen la
motilidad intestinal, como loperamida, deben usarse con precaución.

¿Cómo diagnosticar una infección intestinal aguda?
La mayoría de casos de IIA son banales y no requieren prácticamente ningún procedimiento diagnóstico. Por el contrario, cuando la sintomatología es más importante, sí que es adecuado un correcto abordaje diagnóstico (fig. 1). Entre los datos clínicos que aconsejan esta última actitud figuran: – Diarrea profusa acompañada de signos de deshidratación. – Presencia de sangre, moco y pus en las heces. – Temperatura corporal superior a 38,5 ºC. – Persistencia del cuadro más allá de los 2 días.
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º 1. sin embargo. mientras que una IIA en viajeros con frecuencia está producida por cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli.. – Edad avanzada del paciente. ya que la mayoría de cuadros de IIA están producidos por virus y además son autolimitados. el posible contacto con animales. Giardia spp. En los medios de cultivo convencionales crecen sin dificultad las bacterias más habitualmente productoras de IIA. cuando – Dolor abdominal intenso.es/jano . Cyclospora cayetanensis Isospora belli Cyclosporidium spp. sí que es recomendable su realización en casos como los siguientes: – Cuadros severos o prolongados. Escherichia coli enterohemorrágica Clostridium difficile Vibrio parahemolyticus Plesiomonas shigelloides Protozoos Cryptosporidium spp. la realización de viajes recientes.Problema clínico Infección intestinal aguda B.662 . Shigella spp. Vibrio cholerae Clostridium difficile Staphylococcus aureus Escherichia coli enterotoxigénica Cryptosporidium spp. La determinación de lactoferrina en las heces posee un significado similar al de la determinación de leucocitos. www. Yersinia spp. La utilidad del cultivo de heces es bastante limitada. y en muchos casos orientan acerca de la etiología. con presencia de leucocitos o sangre en las heces. y parte del intestino que afectan predominantemente Intestino delgado Intestino grueso Tabla III. Shigella spp. Salmonella spp. Roca Tabla I. el número y las características de las deposi40 JANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007. según la región del intestino predominantemente afectada Intestino delgado Diarrea acuosa y abundante Vómitos Dolor abdominal tipo cólico Intestino grueso Diarrea poco voluminosa Tenesmo rectal Dolor abdominal coincidiendo con las deposiciones Suele haber fiebre Meteorismo No suele haber fiebre No suele haber sangre o pus en las heces Las enterotoxinas juegan un papel fundamental en la patogenia Suele haber sangre y pus en las heces La invasión de la pared intestinal por los microorganismos es fundamental en la patogenia Estudios complementarios La presencia de leucocitos o de sangre oculta en las heces sugiere que la IIA está producida por bacterias. N. Anamnesis y exploración La evaluación de una IIA debe incluir: – Una anamnesis que incluya detalles acerca de la duración de los síntomas. como Salmonella spp. – Hospitalización reciente. Por su parte. la posible utilización de antibióticos u otros fármacos. Sintomatología que caracteriza a la infección intestinal aguda. – Inmunodeficiencias. la posible presencia de fiebre y de signos de irritación peritoneal. reacciones leucemoides..doyma. Escherichia coli enterohemorrágicas Yersinia spp. – Una exploración física que incluya la valoración del estado de hidratación. Pese a ello. pero sin fiebre. y Campylobacter spp. Campylobacter spp. la presentación clínica en las primeras 6 h después de la ingesta de alimentos sospechosos sugiere que el cuadro está provocado por las toxinas de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. síndrome hemoliticourémico (serogrupo O157:H7) Adenitis mesentérica Epidemias en países subdesarrollados Colitis seudomembranosa (tras tomar antibióticos) Predominio de los vómitos (toxina) Diarrea del viajero Cuadro muy intenso pero autolimitado Agente etiológico Norovirus Virus Norovirus Rotavirus Astrovirus Bacterias Adenovirus Citomegalovirus Virus del herpes simple Rotavirus Salmonella spp. Escherichia coli enterotoxigénica Clostridium perfringens Vibrio cholerae Staphylococcus aureus Bacillus cereus Listeria monocytogenes Aeromonas hydrophila Brachyspira spp. según el agente etiológico Sintomatología fundamental Cuadro muy intenso pero autolimitado Afectan casi exclusivamente a niños Sepsis. como Salmonella spp. Principales microorganismos causantes de infección intestinal aguda. Campylobacter spp. la ingesta de determinados alimentos. – Empleo reciente de antibióticos. la presencia de fiebre sugiere infección por microorganismos enteroinvasivos. insuficiencia renal Artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré Convulsiones. Tabla II. Sintomatología que caracteriza a la infección intestinal aguda. – Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Microsporidia Entamoeba histolytica ciones. en los que es importante diferenciar la IIA de la reactivación de la enfermedad. Por ejemplo. – Pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades. artritis reactivas Diarrea con sangre. Esos datos permiten saber si el proceso afecta al intestino delgado o al grueso.

toxina de Clostridium difficile Escherichia coli enterohemorrágica posible (ausencia de fiebre. es fundamental advertírselo al laboratorio. También es recomendable que los pacientes con IIA. 3 días. en general. N. el síndrome carcinoide. La Organización Mundial de la Salud recomienda administrar la siguiente solución rehidratante: 1 l de agua. sangre en las heces) Sí Segir con el tratamiento sintomático Evitar antibióticos No Considerar antibióticos La mayoría de casos leves o moderados de IIA no requiere tratamiento antibiótico. trimetoprim con sulfametoxazol 160 y 800 mg. 7 días. Evaluación del paciente con infección intestinal aguda. 5 días. ya que éste no proporciona beneficio alguno. ya que se ha comprobado que la capacidad de absorción en el intestino delgado sigue presente en los pacientes con Giardia spp. especialmente si hay deshidratación. Siempre que sea posible es preferible utilizar la vía oral.5 g de cloruro sódico. Roca se sospecha infección por otras bacterias. El diagnóstico de la IIA por Clostridium difficile se realiza habitualmente mediante la detección en las heces de alguna de las toxinas que produce el germen. vancomicina 125 mg/6 h. En estos casos. productos de repostería. La determinación de protozoos en las heces puede estar indicada en algunos casos de IIA. respectivamente. pero es mucho más útil en el diagnóstico de la diarrea prolongada. Diagnóstico diferencial La IIA debe diferenciarse de otras causas de diarrea aguda. Tabla IV. por vía oral.es/jano 41 . doxiciclina 100 mg/12 h. azitromicina 500 mg/día. Campylobacter spp. Antibióticos Cultivo. siempre que en el intestino haya suficiente cantidad de agua. nitazoxanida 500 mg/12 h. glucosa y electrolitos. Por tanto.Problema clínico Infección intestinal aguda B. Tratamiento de elección para los principales microorganismos causantes de infección intestinal aguda Microorganismos Virus Tratamiento antimicrobiano* La mayoría no requiere ninguno Ninguno o ciprofloxacino Azitromicina o ciprofloxacino Ninguno Ninguno Ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol Ciprofloxacino o doxiciclina Metronidazol o vancomicina Ninguno Ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol Ciprofloxacino o doxiciclina (una dosis) Metronidazol Metronidazol Nitazoxanida Salmonella spp.). estos fármacos dificultan la eliminación del microorganismo del tubo digestivo y en las infecciones por cepas enterohemorrágicas de Escherichia coli aumentan el riesgo de síndrome hemoliticourémico. 1. Todos ellos. para que utilice las técnicas más adecuadas. Náuseas. vómitos. consistente en productos como arroz hervido. 20 g de glucosa o 40 g sacarosa.9 g de citrato trisódico o 2. aunque en los casos más graves debe administrarse metronidazol o vancomicina. 2.5 g de bicarbonato sódico. 3 días.º 1.doyma. En pacientes con sospecha de IIA por Clostridium difficile también deben evitarse los antibióticos. los efectos secundarios de los fármacos. diarrea Tratamiento sintomático: rehidratación Resolución en 1 o 2 días Sí No Según anamnesis: exploración y análisis de heces Diarrea no inflamatoria (intestino delgado) Diarrea inflamatoria (intestino grueso) IIA. e incluso en determinados casos es contraproducente: en las infecciones por Salmonella spp. la alergia a los alimentos. tomen una dieta fácil de digerir. ya que en la IIA es común la malabsorción de lactosa. aparte de la solución rehidratante. debe recurrirse a las perfusiones intravenosas. como la enfermedad inflamatoria intestinal. cuando se sospeche que la IIA está producida por alguna de esas 2 bacterias. JANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007. Yersinia spp.5 g de cloruro potásico. www. Cryptosporidium spp. Figura 1. deben evitarse los antibióticos. Pero es especialmente importante que eviten los alimentos que contienen lactosa (leche y derivados. Clostridium difficile Escherichia coli enterohemorrágica Escherichia coli enterotoxigénica Vibrio cholerae Entamoeba histolytica ¿Cuál es el abordaje terapéutico de una infección intestinal aguda? La rehidratación es la medida fundamental en el tratamiento de la IIA. incluida vancomicina.662 . diversas enfermedades del aparato digestivo. *Posologías más habituales: ciprofloxacino 500 mg/12 h. 3. caldos vegetales. la tirotoxicosis. metronidazol 250-500 mg/6 h. entre las que destacan: algunas toxinas de pescados y otros alimentos. También pueden ser útiles otras soluciones similares. como Escherichia coli O157:H7. 3 días. Staphylococcus aureus (toxina) Bacillus cereus (toxina) Shigella spp. 10 días. 10 días. En pacientes con vómitos o con náuseas importantes no resulta factible la rehidratación oral ni la ingesta oral de cualquier tipo. etc. etc.

foodborne disease. Los antieméticos.74:991-6. Clin Infect Dis. ya que pueden enmascarar la cantidad de fluidos perdidos. dificultar la eliminación de microorganismos al inhibir el peristaltismo. The rate of acute gastrointestinal illness in developed countries. presencia de sangre o pus en las heces (excepto si se sospecha infección por cepas enterohemorrágicas de E.35:275-90. 2006.41:698-704. debe utilizarse el antibiótico más adecuado para cada microorganismo (tabla IV). como metoclopramida. et al. Profilaxis Entre las medidas para prevenir las IIA destaca el cumplimiento de las normas higiénicas básicas. Atmar RL. Am Fam Physician. J Water Health. Cuando logra establecerse la etiología. Estes MK. como loperamida o difenoxilato. favorecer el desarrollo del síndrome hemoliticourémico en pacientes con infección por Escherichia coli enterohemorrágica y ocasionar un íleo paralítico. Angulo FJ. Braun P. En la mayoría de estos casos puede emplearse como tratamiento empírico ciprofloxacino a la dosis de 500 mg cada 12 h durante 4 o 5 días. en los que se da alguna de las siguientes circunstancias: 8 o más deposiciones al día. ingesta de comidas correctamente cocinadas. si se presenta con fiebre y más de 4 deposiciones diarreicas al día. 2005. deshidratación. coli). Roca En determinados cuadros. 2006. 2006. pueden aliviar la diarrea propia de la IIA. pero deben usarse con precaución. and pathogens commonly transmitted by food: an international review. Van Duynhoven YT. – Pacientes con inmunodeficiencias. . The epidemiologic and clinical importance of norovirus infection. Scallan E. importante sintomatología sistémica. J Bibliografía recomendada Otros tratamientos Los fármacos que disminuyen la motilidad intestinal. Beach MJ. presencia de sangre en las heces. Razzaq S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk.4 Suppl 2:31-69. los antibióticos sí que están indicados: – Cuadros de IIA de intensidad moderada o severa. como lavado de manos antes de las comidas y después de manipular productos posiblemente contaminados. por tanto su empleo rutinario no parece recomendable. Estimating the burden of acute gastroenteritis. Por tanto. ingesta de agua potable o hervida. – “Diarrea del viajero”. esos medicamentos no deben utilizarse en pacientes que tienen fiebre alta. duración superior a una semana. DeLong SM. pero probablemente prolongan la duración de la diarrea. Kirk M. Gastroenterol Clin North Am. Flint JA. Roy SL. sugestivos de infecciones bacterianas. pueden aliviar los vómitos.Problema clínico Infección intestinal aguda B.

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