UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

UNIDAD DE PSICOLOGÍA
Dirección de Bienestar Universitario

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres : ………………………………………………………… Edad: …...............
DNI : .................................................................
Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………………………………
Dirección : ……………………………………………………………………………….
Escuela : …………………………………………... Año de Ingreso: ……………….
Código de matrícula : ……………………………………………………………………………….
Número de teléfonos : Fijo: ……………………………… Móvil:………………………………….
Correo electrónico : ……………………………………………………………………………….
Estado civil : ………………………………………………………………………………
Fecha actual : ……………………………………………………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

III. PROBLEMA ACTUAL:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

IV. DATOS RELEVANTES:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
UNIDAD DE PSICOLOGÍA
Dirección de Bienestar Universitario

V. CONCLUSIONES:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

VI. ACTIVIDADES A REALIZAR:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

RESPONSABLE :