SEÑOR NOTARIO:

Agradeceré se sirva elevar a escritura pública la DECLARACIÓN

JURAMENTADA contenida en las siguientes cláusulas:

PRIMERA.- COMPARECIENTE: Comparece a la suscripción de la presente

declaración juramentada el señor ………, de estado civil ………….., de
profesión ………………, titular de la cédula de ciudadanía número
…………………. guión …….., mayor de edad, domiciliado en la ciudad de
………, Cantón ………….., de nacionalidad ……………, hábil y capaz para
contratar y obligarse.

SEGUNDA.- DECLARACIÓN JURAMENTADA: El compareciente consiente

del acto que va a practicar, advertido de la obligación que tiene de decir la
verdad y conocedor de las penas que acarrea el perjurio, debidamente
juramentado, declara que: …………….. (especificar , por ejemplo: que no tiene
parentela en afinidad ni consanguinidad con tal funcionario).

TERCERA.- CUANTÍA: La cuantía por su naturaleza es indeterminada.

Usted Señor Notario se servirá agregar las demás cláusulas necesarias para
dar plena validez a la presente declaración juramentada.

Atentamente.

Ab. ……………………………………….

Mat. ….-……..-…… CNJ.