Hoja de Supervisión

 Nombre del paciente:

 Edad:
 Escuela:
 Presencia de gabinete escolar:
 Datos relevantes de los padres (separación; ocupación; tipo de vínculo; etc):
 Grupo Familiar:
 Red de contención del paciente:

-Evaluaciones y tratamientos anteriores (quiénes; duración):

-Informes previos (profesionales, escuela):

-Internaciones por intentos suicidas o conductas parasuicidas:

-Tiempo y tipo de tratamiento (actual):

-Otros profesionales tratantes (actualmente):

-Medicación actual y dosis:

ANAMNESIS

 Embarazo:
 Medicación durante el mismo:
 Parto:
 Caminar:
 Primeras palabras:
 Control de esfínteres:
 Involución en alguno de estos hitos madurativos luego de adquiridos:

IMPRESIÓN E INFORMACIÓN DESTACADA DE LA PRIMERA ENTREVISTA A

PADRES:

-
PRIMERA ENTREVISTA CON EL NIÑO/A:

 Si el paciente hace referencia:

 Cuánto tiempo refiere padecer su malestar:

 Cómo refiere haber enfrentado esos malestares:
 Qué considera que opinan los demás sobre el paciente:
 Qué proyectos, metas e intereses refiere:

 Qué Motivo de Consulta ha pactado con su paciente y con qué estrategias (en
caso de no haber pactado un motivo de consulta aún, sobre qué han trabajado
hasta ahora y con qué estrategias):

 Motivo de consulta:
 Estrategias:

 Por qué motivo necesita supervisar a su paciente:

 Cómo se siente en el plano profesional ante su paciente:

 Cómo se siente en el plano personal ante su paciente: