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Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
taquicardia similar a la del ritmo sinusal, que en general es un • Otras poco frecuentes:
QRS estrecho 0,08 segundos, no obstante pueden diferir en - Reentrada en el Nodo Sinusal (RNS)
su mecanismo de producción, forma de presentación, etiología, - Reentrada auricular (RA)
riesgo para la vida o la respuesta a la terapéutica médica. - Reentrada aurículo-ventricular que involucra una
vía accesoria en sentido anterógrado
Clasificación
(Taquicardia antidrómica)
Existen varias y la nomenclatura es confusa;
- Reentrada que involucra una vía accesoria tipo
respondiendo al sentido práctico de esta revisión asumiremos:
Mahaim
TPSV reentrante
Las dos primeras representan más del 90 % de todas TPSV no reentrante (Automáticas)
las TPSVs. Frecuentemente asociadas a enfermedad cardiaca o
• Reentrada en el Nodo Auriculoventricular (RNAV). pulmonar importante, intoxicación digitálica, hipotasemia,
La más común. El fármaco de elección es la administración de Teofilina o drogas adrenérgicas.
Adenosina o el Verapamilo, otras alternativas son los • Taquicardia auricular multifocal (TAM)
beta bloqueadores, la Digoxina y la Procainamida, • Taquicardia auricular automática (TAA), con y sin
responde a la CVE (Cardioversión eléctrica) bloqueo auriculoventricular (BAV)
• Reentrada en el Nodo Auriculoventricular que Por tener un manejo diferente, consideramos hacer un
involucra una vía accesoria oculta en sentido breve comentario sobre la taquicardia antidrómica o
retrógrado (Taquicardia ortodrómica). Los fármacos preexcitada (TMC 1b). En el ECG se observa un QRS ancho
a utilizar son el Verapamilo, los beta bloqueadores mayor de 0,12 seg. pudiéndose confundir con una taquicardia
(Metoprolol, Atenolol o Propranolol), ventricular, la FC puede estar entre 150-240 l/min. y en el ECG
Procainamida, Propafenona, Flecainida, Ajmalina basal se encuentra casi siempre una preexcitación. Conducta:
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Los fármacos utilizados son: Propafenona, Flecainida, Manejo práctico de las Taquicardias Paroxísticas
Ajmalina, Procainamida. No se recomiendan los fármacos Supraventriculares: Aunque desde el punto de vista
que frenen la conducción AV como en Verapamilo, betas diagnóstico hemos explicado toda la variedad de
bloqueadores, Digoxina y la Amiodarona. Estos arritmias englobadas dentro de las TPSV, el manejo
antiarrítmicos pueden desencadenar una fibrilación de ellas con algunas diferencias terapéuticas ya
ventricular en este tipo de arritmia. enunciadas es similar. La gran diferencia en su
abordaje lo define la repercusión clínica (si está
Diagnóstico inestable o no).
Anamnesis: Normalmente se trata de un paciente con
antecedentes de la arritmia que acude con palpitaciones, Medidas generales ante todo paciente con arritmia
nerviosismo, presíncope, síncope, angina, otros signos de
deterioro hemodinámico o de enfermedad subyacente. • Valorar la estabilidad clínica:
Examen físico: Taquicardia regular con frecuencia TPSV estable hemodinámicamente
mayor de 150 latidos/min. En dependencia del compromiso • Maniobras vagales: Exitosas en un 80 % en las TPSV
hemodinámico podrá existir sudoración, hipotensión y hasta reentrantes. La más efectiva es el masaje del seno
trastornos de conciencia; si existen patologías asociadas carotídeo. Precauciones: Monitorización, realizarla solo
pueden apreciarse sus manifestaciones en especial signos unilateral de 6 a 8 segundos, detenerlas si variación
de insuficiencia cardiaca. Debemos recordar que uno de los brusca de la frecuencia cardiaca. Complicaciones:
criterios diagnósticos es el inicio súbito del cuadro. Fibrilación ventricular y daño cerebral
Electrocardiograma: Las características electrocar- • Adenosina (Ámp. 6 mg) 1 Ámp. i.v. administrada
diográficas típicas de una TPSV se muestran en el siguiente trazado: de forma rápida, esperar 5 minutos. Si no hay
Taquicardia regular con QRS estrecho (FC 150 l/min.). respuesta satisfactoria segunda dosis de adenosina
12 mg i.v. de igual forma
• Si no existe respuesta: Emplee el Verapamilo 2,5-5
mg i.v., puede repetirse una segunda o tercera dosis
de igual forma. Si continúa con la taquicardia, evalúe
el diagnóstico diferencial de las TPSV, puede ser
que no se trate de una reentrada intranodal a pesar
de ser el 75 % de todas las TPSV
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• Control de la frecuencia cardiaca, con: Verapamilo 5 ventrículos de 230 l/min. como máximo, después existen
mg i.v., Propranolol 1 mg i.v. o Digoxina 0,50 mg i.v. diferentes grados de bloqueo AV que regulan la frecuencia
El 50 % revierte espontáneamente antes de las ventricular, pero cuando estos impulsos son conducidos por
primeras 24 horas una vía accesoria no existe obstáculo para ser conducidos a
• Cardioversión farmacológica: Cuando la respuesta los ventrículos, teniendo en cuenta que la frecuencia auricular
ventricular sea adecuada realice la cardioversión en una FA puede ser entre 400-600 l/min. Todos estos impulsos
farmacológica con alguno de los siguientes fármacos pueden ser conducidos a los ventrículos provocando una FV.
que tenga disponible: Conducta: Están contraindicados todos los fármacos que
- Donfetilide125-500 mg VO repetir a las 12 horas de disminuyen la conducción AV, como Verapamilo, Digoxina y
ser necesario beta bloqueadores. Tampoco se recomienda la Amiodarona.
- Propafenona 600 mg VO o 1mg/kg/dosis en una Debe emplearse la Procainamida, Propafenona, Flecainida o
infusión de 20 min. Ajmalina. La magnitud del problema justifica la CVE en primera
- Procainamida 20 mg/h i.v. opción, aunque no exista inestabilidad hemodinámica. Una
- Amiodarona 5 mg/kg/dosis en una infusión de 20 vez estabilizado el paciente, este debe trasladarse para un
min. hospital donde exista laboratorio de electrofisiología para
- Quinidina 400 mg VO ablación de la vía accesoria.
• CVE si inestabilidad hemodinámica. Iniciar con 200 Otro punto de interés de la Fibrilación auricular y válido
J para los desfibriladores monofásicos y de 120 a también para el Flúter auricular es su alta asociación con los
150 J para los bifásicos. La intensidad puede fenómenos cardioembólicos, hasta en un 30 % en pacientes
aumentarse hasta lograr el efecto deseado mayores de 75 años. Es indispensable definir a quiénes se
• No se recomienda tratamiento para evitar recurrencia les indica el tratamiento anticoagulante o antiagregante
(Warfarina o Aspirina).
FA recurrente (que permanece en ritmo sinusal por
períodos de más de tres meses) Pautas para el tratamiento antitrombótico
• Identificar los posibles factores desencadenantes • Anticoagulantes (Warfarina)
• Cardiovensión farmacológica igual que el primer - Mayores de 75 años
episodio - Antecedentes de ATI (Accidente transitorio
• CVE si inestabilidad hemodinámica isquémico) o infarto cerebral
• Es discutido el tratamiento profiláctico para evitar - Otros fenómenos embolicos
la recurrencia. Se sugiere el uso de fármacos que - Insuficiencia cardiaca congestiva
controlen la FC (betas bloqueadores, Digoxina o - Cardiopatía isquémica crónica
Verapamilo) - Estenosis mitral
• Manejo según tratamiento profiláctico: - Otras patologías con crecimiento de la aurícula
A) Sin tratamiento profiláctico para la recurrencia: izquierda
- Cardioversión farmacológica o CVE de igual forma - Valvulopatías protésicas
- Está indicado el tratamiento antiarrítmico para la - Hipertiroidismo
recurrencia con Sotalol, Amiodarona o Propafenona • Antiagregantes plaquetarios (Aspirina)
B) Con tratamiento profiláctico previo para la - Menores de 65 años sin factores de riesgo
recurrencia • Tratamiento individualizado (Warfarina o
- No está indicada la cardioversión farmacológica Aspirina)
ni eléctrica - Paciente de 65-75 años sin factores de riesgo
- Solo control de la frecuencia cardiaca • No requiere tratamiento antitrombótico
- Se suspende el antiarrítmico que usaba para la - FA aislada sin factores de riesgo
profilaxis de la recurrencia
Tratamiento del Flúter auricular
FA crónica Esta arritmia es muy sensible a la CVE con energías
No se realiza cardioversión de la arritmia, solo el control muy bajas. Puede ser una primera opción comenzar con 25-
de la FC con los fármacos habituales. 50 J e ir aumentando gradualmente 100 J 200 J.
Si se escoge la cardioversión farmacologíca los
FA asociada al síndrome de Wolf Parkinson White fármacos de elección serían:
Esta situación constituye una verdadera urgencia • Amiodarona 5/mg/kg/dosis en infusión de 20 min.
médica pues existe un riesgo potencial de muerte súbita por (elección en cardiopatías estructurales)
fibrilación ventricular. El nódulo AV solo permite el paso a los • Procainamida 20 mg/h i.v.
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BRADIARRITMIAS
Son varias las formas de bradiarritmias sintomáticas
que se observan en la práctica clínica, las más frecuentes
son los bloqueos AV.
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